引用本文： 周洪翔, 鐘林, 何亮, 黃俊, 周濤, 周定, 王子富, 尹東, 金哲, 牛楊, 周昱揚. Flow-through橋式股前外側皮瓣修復復雜小腿軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(4): 482-487. doi: 10.7507/1002-1892.202212073 復制
臨床上小腿損傷常伴隨大面積軟組織缺損，治療棘手，處理不當會導致截肢等嚴重并發癥[1-4]。顯微外科皮瓣技術的發展給軟組織缺損修復帶來革命性進步[5-6]。特別是股前外側皮瓣因具備諸多優點，被廣泛應用于小腿軟組織缺損修復[7-9]。但部分復雜性小腿軟組織缺損合并血管損傷或閉塞，甚至小腿僅存1根主要血管。因此，橋式皮瓣技術應運而生，它是利用健側小腿血管跨越至患肢供養移植皮瓣的一種保肢技術，自誕生以來挽救了許多瀕臨截肢患者的肢體[10-11]。尤其是橋式股前外側皮瓣的運用，進一步推廣了該項技術[12-14]。但因其犧牲健側脛后動脈，一部分患者術后出現了健側足部冰涼及麻木等不適癥狀[15]。
鑒于此，自2014年1月起，我們在運用橋式股前外側皮瓣修復復雜性小腿軟組織缺損時，采用Flow-through技術重建健側脛后動脈連續性，在修復小腿軟組織缺損的同時不破壞健足血供，從而減少健足術后并發癥，取得了滿意臨床療效。現回顧分析2008年1月—2022年1月采用該技術治療的復雜小腿軟組織缺損患者臨床資料，與同期采用單純橋式股前外側皮瓣治療的患者進行療效比較，分析Flow-through技術重建脛后動脈的優勢，并總結該技術的操作要點。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 清創術后小腿大面積軟組缺損，無法用局部皮瓣覆蓋；② 皮瓣血管蒂長度不夠，或者長度足夠，但血管蒂部與受區血管管徑相差極大，不能完成端端吻合；③ 患側小腿僅有1條主要動脈，或沒有可與游離皮瓣蒂動脈吻合的動脈。排除標準：① 無保肢要求；② 不能接受橋式皮瓣特殊體位；③ 隨訪時間不足6個月或失訪者。
2008年1月—2022年1月共46例患者符合選擇標準納入研究，其中23例采用Flow-through技術結合橋式股前外側皮瓣修復（研究組），23例采用單純橋式股前外側皮瓣修復（對照組）。
1.2 一般資料
研究組：男18例，女5例；年齡10～68歲，平均38.9歲。左側13例，右側10例。均為外傷所致，其中2例為外傷后發展為慢性骨髓炎。致傷原因：交通事故傷22例，重物砸傷1例。小腿軟組織缺損范圍為10 cm×8 cm～35 cm×10 cm。受傷至手術時間1 h～3個月，中位時間14 d。
對照組：男21例，女2例；年齡13～64歲，平均40.2歲。左側11例，右側12例。均為外傷所致，其中3例為外傷后發展為慢性骨髓炎。致傷原因：交通事故傷20例，重物砸傷3例。小腿軟組織缺損范圍為12 cm×6 cm～33 cm×11 cm。受傷至手術時間2 h～5個月，中位時間17 d。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、小腿軟組織缺損范圍及受傷至手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
1.3.1 術前準備
完善常規術前檢查，包括血常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸部X線片及下肢血管造影等。常規應用彩色多普勒超聲探測股前外側皮瓣穿支點，并根據軟組織缺損大小及形狀進行皮瓣設計。
1.3.2 受區準備
對于急診外傷患者，首先用聚維酮碘溶液、雙氧水等反復清洗創面，徹底切除失活組織；如患者生命體征欠平穩，用封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術覆蓋創面，二期行皮瓣修復；對于慢性骨髓炎患者，術前常規根據細菌培養結果選擇敏感抗生素治療，術中徹底切除竇道和不健康組織，并進行徹底清創，根據術中情況決定行一期或二期皮瓣手術。
1.3.3 皮瓣切取
以髂前上棘與髕骨外上緣連線為軸線，結合術前彩色超聲多普勒定位及小腿缺損大小與形狀切取皮瓣，皮瓣長寬較軟組織缺損適當擴大。在中線內側作弧形切口，于深筋膜層將皮瓣向外側游離至股直肌與股外側肌間隙，顯露旋股外側血管束，并沿皮瓣尋找穿支，根據旋股外側血管束及皮瓣穿支方向分離肌肉，完整顯露穿支血管，見穿支點與術前定位一致。再沿旋股外側血管束向近端鈍性分離至合適長度，研究組保護沿途橫形分支，將降支、橫形分支及分叉組成Y形血管叉；對照組則不需保留橫形分支。再于中線外側作弧形切口，分離至穿支點，血管夾夾閉觀察皮瓣血運情況，如皮瓣滲血良好，結扎旋股外側血管束及附近橫形分支，切取皮瓣。研究組皮瓣切取范圍為11 cm×9 cm～36 cm×11 cm，對照組為13 cm×7 cm～34 cm×12 cm。見圖1a。
1.3.4 皮瓣移植
于健肢內踝后上方作一長約10 cm縱形切口，逐層分離，顯露脛后動、靜脈。研究組將皮瓣Y形血管叉嵌于脛后動、靜脈斷端，鏡下吻合成功后，松開血管夾，觀察皮瓣邊緣滲血情況。如滲血良好，全層縫合于患側小腿創面，形成由健側血管給養患側小腿皮瓣的橋式皮瓣。取出外固定支架，于雙側脛骨遠、近端各豎直植入1枚外固定螺釘，抬高雙側小腿至同一水平面，安裝連接桿，保持血管橋處于微松弛無張力狀態。取游離中厚皮片打孔拉網包裹皮瓣血管橋，間斷縫合，保證血管橋通暢。見圖1b[15]。對照組則直接吻合脛后動、靜脈斷端近側，結扎遠端。41例大腿皮瓣供區予以直接縫合，5例切口張力過大無法縫合；則行游離植皮修復。
1.4 術后處理
術后常規抗感染、抗凝血、抗痙攣等對癥治療，烤燈保溫，嚴禁吸煙。適度抬高雙下肢，指導患者行足踝功能鍛煉，定期清潔換藥至術后2周余拆線。密切觀察皮瓣血運、色澤、皮溫、毛細血管反應、血管橋搏動情況。術后4周左右行血管橋阻斷試驗，超過6 h皮瓣狀態無變化即可斷蒂。
1.5 療效評價指標
① 健側腘動脈血液流速：術后1個月待皮瓣斷蒂穩定成活后，采用彩色多普勒超聲檢測健側腘動脈血液流速，間接判斷Flow-through橋式股前外側皮瓣對足部血供的影響。② 健側趾甲毛細血管充盈時間：術后1個月用筆蓋壓住趾甲直至變白后，抬起筆蓋觀察趾甲恢復紅色所需時間。恢復越快說明末梢血運越好，用以直接判斷末梢血運情況。③ 健側足部溫度及足趾血氧飽和度：術后1個月對患者健側足趾、足背內外側分別進行皮溫檢測，計算均值代表足部溫度；同時用血氧儀對健側足趾進行血氧檢測，比較兩種手術方式對患者健足末梢血氧水平的影響。④ 健側末梢血液循環狀態評價：術后1個月參照中華醫學會手外科學會斷肢再植功能評定試用標準[16]對健側末梢血液循環狀態進行評價。根據皮膚色澤、溫度及是否怕冷進行綜合評分，分值越高，說明血液循環越通暢。⑤ 健側末梢感覺評價：術后1個月采用Weber定量法[17]檢測靜態兩點辨別覺（static 2-point discrimi-nation，S2PD）評價足部感覺功能，兩點區分距離越小，表示皮膚的感覺神經纖維越佳。⑥ 患側下肢功能評價：術后6個月采用下肢功能評價量表（LEFS）[18]評價患者患側下肢功能恢復情況，分值越高說明下肢功能恢復越好。
1.6 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術中未發生血管及神經損傷。兩組各發生1例皮瓣部分壞死，經游離植皮后愈合；其余皮瓣完全成活。46例患者均獲隨訪，隨訪時間6個月～8年，中位時間26個月。兩組患者患側肢體功能恢復滿意，皮瓣血運良好、質地柔軟、外觀尚可；供區切口僅留一線性瘢痕，植皮區與周圍正常皮膚色澤相近，取皮處可見一長方形瘢痕，外觀滿意。健側遠端肢體血運良好，色澤及皮溫未見明顯異常，活動時肢體血液供應無異常。術后1個月斷蒂后研究組健側腘動脈血液流速快于對照組，足部溫度、足趾血氧飽和度、S2PD、趾甲毛細血管充盈時間、末梢血液循環評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后對照組發生健側足部冰涼8例、麻木2例，研究組僅發生3例足部冰涼，兩組并發癥發生率比較（43.47% vs. 13.04%）差異有統計學意義（χ2=3.860，P=0.049）。術后6個月兩組患側LEFS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1、圖2。
表1
兩組患者各臨床指標比較（n=23，
）
Table1.
Comparison of clinical indicators between two groups (n=23, 
)
圖2
研究組患者，男，55歲，右小腿開放傷后慢性潰瘍35年
a. 術前小腿外觀；b、c. 術前右脛腓骨正側位X線片；d. 術前右小腿血管造影；e. 術中切取的股前外側皮瓣及清創后小腿受區；f. 術中健肢脛后血管；g. 術中橋式皮瓣；h. 術后4周橋式皮瓣；i. 斷蒂后皮瓣情況；j. 術后6個月小腿外觀
Figure2. A 55-year-old male patient with chronic ulcer of the right lower limb after open injury for 35 years in the study groupa. Appearance of the lower limb before operation; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films of right tibia and fibula before operation; d. Angiography of right leg before operation; e. Anterolateral thigh flap and the leg recipient site after debridement; f. Posttibial vessels of healthy limbs during operation; g. Bridge flap during operation; h. Bridge flap at 4 weeks after operation; i. Flap condition after pedicle amputation; j. Leg appearance at 6 months after operation
3 討論
小腿軟組織菲薄，外傷或感染后常發生軟組織缺損，極易累及深部組織，伴有肌腱、血管、神經等祼露，更甚者累及骨組織，導致骨質缺損及感染，臨床處理十分困難[19]。皮瓣移植技術是現階段臨床修復軟組織缺損的常規方案，大多采用游離皮瓣、帶蒂皮瓣、分葉皮瓣、局部皮瓣進行修復[20-23]。但嚴重暴力導致的小腿開放傷或者慢性骨髓炎，常伴有小腿血供破壞，局部僅存1根主干血管或沒有能與皮瓣相吻合的血管，這時常規皮瓣則難以滿足缺損修復需求。橋式皮瓣技術在此基礎上應運而生，其利用健側小腿脛后動脈給養皮瓣，修復患側軟組織缺損。但因該技術破壞了健側脛后血管，臨床上應用橋式皮瓣的患者術后常感到足部麻木、冰涼等癥狀[15，24]。
為此，我們改進股前外側皮瓣的切取及吻合方法，于斷蒂處分離形成一Y形血管叉，將該血管叉置于脛后血管之間，利用Flow-through技術在吻合皮瓣蒂動脈的同時重建了脛后動脈。本研究結果顯示兩種手術方式均可有效修復復雜性小腿軟組織創面，術后患側LEFS評分差異無統計學意義。但研究組術后足部冰涼及麻木發生率明顯低于對照組，健側趾甲毛細血管充盈時間、足部溫度、足趾血氧飽和度及末梢血液循環狀態也優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結果表明Flow-through橋式股前外側皮瓣在修復復雜性小腿軟組織缺損的同時重建了脛后動脈血供，顯著降低了修復術后健足并發癥發生率，改善了患者術后不適感。
Flow-through橋式股前外側皮瓣修復軟組織缺損的優勢：① 股前外側皮瓣供區隱蔽，血管蒂位置恒定，方便切取且可切取面積大，可修復較大創面；② 該皮瓣因穿支豐富，可設計分葉或嵌合皮瓣修復特殊創面；③ 皮瓣血管蒂較長，皮瓣位置容易調整，可跨越至健側形成橋式皮瓣，修復復雜性小腿軟組織缺損；④ 因切取股前外側皮瓣時可攜帶闊筋膜，可用于修復合并的肌腱與韌帶缺損；⑤ 對于外傷或骨感染導致的空腔，切取皮瓣時可攜帶肌瓣，達到填塞空腔和抗感染的目的[25]；⑥ 通過Flow-through技術，在吻合皮瓣血供的同時重建脛后動脈連續性，對健足血供影響小，減少術后并發癥；⑦ 提高皮瓣成活率，因其雙吻合特性，即使近端血供通暢，也可通過遠端吻合口逆行供血，保證皮瓣血液供應。
操作注意事項：① 因本研究患者均為復雜性復合組織缺損，缺損面積大，術前常規用彩色多普勒超聲進行穿支定位，指導皮瓣設計與規劃，避免切取皮瓣時穿支偏向一側；② 沿皮瓣蒂部血管向近端分離時，注意避免損傷旋股外側動脈降支的橫形分支，保護蒂部的Y形血管叉，利于后期重建脛后動脈；③ 游離股外側動脈降支時，保證切取足夠長度，避免因長度不夠導致橋式皮瓣血管橋張力過大；④ 切取Y形血管叉時，選擇鈍性角的血管叉，角度不宜過大或過小，從而保證皮瓣和脛后動脈的血供；⑤ 取皮時要充分預估中厚皮片大小，保證皮片完整，避免因取皮過少需二次取皮后實施拼接縫合；⑥ 打孔拉網植皮時，充分預估中厚皮片面積，打孔間隙需適中，不可因過密造成血管橋祼露過多，也不宜因過疏造成皮片可調節性差，導致覆蓋血管橋張力過大，壓迫血管橋。
綜上述，Flow-through橋式股前外側皮瓣移植可重建健側脛后動脈，并降低術后健足并發癥，是修復復雜小腿軟組織缺損的可靠方法之一。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經安徽醫科大學第一附屬醫院臨床醫學研究倫理委員會批準（PJ20220212）
作者貢獻聲明 周洪翔：研究設計與文章審閱；鐘林：手術操作及文章撰寫；周昱揚：數據收集整理及統計分析；何亮、尹東、金哲、牛楊、王子富、黃俊、周濤、周定：手術操作
臨床上小腿損傷常伴隨大面積軟組織缺損，治療棘手，處理不當會導致截肢等嚴重并發癥[1-4]。顯微外科皮瓣技術的發展給軟組織缺損修復帶來革命性進步[5-6]。特別是股前外側皮瓣因具備諸多優點，被廣泛應用于小腿軟組織缺損修復[7-9]。但部分復雜性小腿軟組織缺損合并血管損傷或閉塞，甚至小腿僅存1根主要血管。因此，橋式皮瓣技術應運而生，它是利用健側小腿血管跨越至患肢供養移植皮瓣的一種保肢技術，自誕生以來挽救了許多瀕臨截肢患者的肢體[10-11]。尤其是橋式股前外側皮瓣的運用，進一步推廣了該項技術[12-14]。但因其犧牲健側脛后動脈，一部分患者術后出現了健側足部冰涼及麻木等不適癥狀[15]。
鑒于此，自2014年1月起，我們在運用橋式股前外側皮瓣修復復雜性小腿軟組織缺損時，采用Flow-through技術重建健側脛后動脈連續性，在修復小腿軟組織缺損的同時不破壞健足血供，從而減少健足術后并發癥，取得了滿意臨床療效。現回顧分析2008年1月—2022年1月采用該技術治療的復雜小腿軟組織缺損患者臨床資料，與同期采用單純橋式股前外側皮瓣治療的患者進行療效比較，分析Flow-through技術重建脛后動脈的優勢，并總結該技術的操作要點。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 清創術后小腿大面積軟組缺損，無法用局部皮瓣覆蓋；② 皮瓣血管蒂長度不夠，或者長度足夠，但血管蒂部與受區血管管徑相差極大，不能完成端端吻合；③ 患側小腿僅有1條主要動脈，或沒有可與游離皮瓣蒂動脈吻合的動脈。排除標準：① 無保肢要求；② 不能接受橋式皮瓣特殊體位；③ 隨訪時間不足6個月或失訪者。
2008年1月—2022年1月共46例患者符合選擇標準納入研究，其中23例采用Flow-through技術結合橋式股前外側皮瓣修復（研究組），23例采用單純橋式股前外側皮瓣修復（對照組）。
1.2 一般資料
研究組：男18例，女5例；年齡10～68歲，平均38.9歲。左側13例，右側10例。均為外傷所致，其中2例為外傷后發展為慢性骨髓炎。致傷原因：交通事故傷22例，重物砸傷1例。小腿軟組織缺損范圍為10 cm×8 cm～35 cm×10 cm。受傷至手術時間1 h～3個月，中位時間14 d。
對照組：男21例，女2例；年齡13～64歲，平均40.2歲。左側11例，右側12例。均為外傷所致，其中3例為外傷后發展為慢性骨髓炎。致傷原因：交通事故傷20例，重物砸傷3例。小腿軟組織缺損范圍為12 cm×6 cm～33 cm×11 cm。受傷至手術時間2 h～5個月，中位時間17 d。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、小腿軟組織缺損范圍及受傷至手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
1.3.1 術前準備
完善常規術前檢查，包括血常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸部X線片及下肢血管造影等。常規應用彩色多普勒超聲探測股前外側皮瓣穿支點，并根據軟組織缺損大小及形狀進行皮瓣設計。
1.3.2 受區準備
對于急診外傷患者，首先用聚維酮碘溶液、雙氧水等反復清洗創面，徹底切除失活組織；如患者生命體征欠平穩，用封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術覆蓋創面，二期行皮瓣修復；對于慢性骨髓炎患者，術前常規根據細菌培養結果選擇敏感抗生素治療，術中徹底切除竇道和不健康組織，并進行徹底清創，根據術中情況決定行一期或二期皮瓣手術。
1.3.3 皮瓣切取
以髂前上棘與髕骨外上緣連線為軸線，結合術前彩色超聲多普勒定位及小腿缺損大小與形狀切取皮瓣，皮瓣長寬較軟組織缺損適當擴大。在中線內側作弧形切口，于深筋膜層將皮瓣向外側游離至股直肌與股外側肌間隙，顯露旋股外側血管束，并沿皮瓣尋找穿支，根據旋股外側血管束及皮瓣穿支方向分離肌肉，完整顯露穿支血管，見穿支點與術前定位一致。再沿旋股外側血管束向近端鈍性分離至合適長度，研究組保護沿途橫形分支，將降支、橫形分支及分叉組成Y形血管叉；對照組則不需保留橫形分支。再于中線外側作弧形切口，分離至穿支點，血管夾夾閉觀察皮瓣血運情況，如皮瓣滲血良好，結扎旋股外側血管束及附近橫形分支，切取皮瓣。研究組皮瓣切取范圍為11 cm×9 cm～36 cm×11 cm，對照組為13 cm×7 cm～34 cm×12 cm。見圖1a。
1.3.4 皮瓣移植
于健肢內踝后上方作一長約10 cm縱形切口，逐層分離，顯露脛后動、靜脈。研究組將皮瓣Y形血管叉嵌于脛后動、靜脈斷端，鏡下吻合成功后，松開血管夾，觀察皮瓣邊緣滲血情況。如滲血良好，全層縫合于患側小腿創面，形成由健側血管給養患側小腿皮瓣的橋式皮瓣。取出外固定支架，于雙側脛骨遠、近端各豎直植入1枚外固定螺釘，抬高雙側小腿至同一水平面，安裝連接桿，保持血管橋處于微松弛無張力狀態。取游離中厚皮片打孔拉網包裹皮瓣血管橋，間斷縫合，保證血管橋通暢。見圖1b[15]。對照組則直接吻合脛后動、靜脈斷端近側，結扎遠端。41例大腿皮瓣供區予以直接縫合，5例切口張力過大無法縫合；則行游離植皮修復。
1.4 術后處理
術后常規抗感染、抗凝血、抗痙攣等對癥治療，烤燈保溫，嚴禁吸煙。適度抬高雙下肢，指導患者行足踝功能鍛煉，定期清潔換藥至術后2周余拆線。密切觀察皮瓣血運、色澤、皮溫、毛細血管反應、血管橋搏動情況。術后4周左右行血管橋阻斷試驗，超過6 h皮瓣狀態無變化即可斷蒂。
1.5 療效評價指標
① 健側腘動脈血液流速：術后1個月待皮瓣斷蒂穩定成活后，采用彩色多普勒超聲檢測健側腘動脈血液流速，間接判斷Flow-through橋式股前外側皮瓣對足部血供的影響。② 健側趾甲毛細血管充盈時間：術后1個月用筆蓋壓住趾甲直至變白后，抬起筆蓋觀察趾甲恢復紅色所需時間。恢復越快說明末梢血運越好，用以直接判斷末梢血運情況。③ 健側足部溫度及足趾血氧飽和度：術后1個月對患者健側足趾、足背內外側分別進行皮溫檢測，計算均值代表足部溫度；同時用血氧儀對健側足趾進行血氧檢測，比較兩種手術方式對患者健足末梢血氧水平的影響。④ 健側末梢血液循環狀態評價：術后1個月參照中華醫學會手外科學會斷肢再植功能評定試用標準[16]對健側末梢血液循環狀態進行評價。根據皮膚色澤、溫度及是否怕冷進行綜合評分，分值越高，說明血液循環越通暢。⑤ 健側末梢感覺評價：術后1個月采用Weber定量法[17]檢測靜態兩點辨別覺（static 2-point discrimi-nation，S2PD）評價足部感覺功能，兩點區分距離越小，表示皮膚的感覺神經纖維越佳。⑥ 患側下肢功能評價：術后6個月采用下肢功能評價量表（LEFS）[18]評價患者患側下肢功能恢復情況，分值越高說明下肢功能恢復越好。
1.6 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術中未發生血管及神經損傷。兩組各發生1例皮瓣部分壞死，經游離植皮后愈合；其余皮瓣完全成活。46例患者均獲隨訪，隨訪時間6個月～8年，中位時間26個月。兩組患者患側肢體功能恢復滿意，皮瓣血運良好、質地柔軟、外觀尚可；供區切口僅留一線性瘢痕，植皮區與周圍正常皮膚色澤相近，取皮處可見一長方形瘢痕，外觀滿意。健側遠端肢體血運良好，色澤及皮溫未見明顯異常，活動時肢體血液供應無異常。術后1個月斷蒂后研究組健側腘動脈血液流速快于對照組，足部溫度、足趾血氧飽和度、S2PD、趾甲毛細血管充盈時間、末梢血液循環評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后對照組發生健側足部冰涼8例、麻木2例，研究組僅發生3例足部冰涼，兩組并發癥發生率比較（43.47% vs. 13.04%）差異有統計學意義（χ2=3.860，P=0.049）。術后6個月兩組患側LEFS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1、圖2。
表1
兩組患者各臨床指標比較（n=23，）
Table1.
Comparison of clinical indicators between two groups (n=23, )
圖2
研究組患者，男，55歲，右小腿開放傷后慢性潰瘍35年
a. 術前小腿外觀；b、c. 術前右脛腓骨正側位X線片；d. 術前右小腿血管造影；e. 術中切取的股前外側皮瓣及清創后小腿受區；f. 術中健肢脛后血管；g. 術中橋式皮瓣；h. 術后4周橋式皮瓣；i. 斷蒂后皮瓣情況；j. 術后6個月小腿外觀
Figure2. A 55-year-old male patient with chronic ulcer of the right lower limb after open injury for 35 years in the study groupa. Appearance of the lower limb before operation; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films of right tibia and fibula before operation; d. Angiography of right leg before operation; e. Anterolateral thigh flap and the leg recipient site after debridement; f. Posttibial vessels of healthy limbs during operation; g. Bridge flap during operation; h. Bridge flap at 4 weeks after operation; i. Flap condition after pedicle amputation; j. Leg appearance at 6 months after operation
3 討論
小腿軟組織菲薄，外傷或感染后常發生軟組織缺損，極易累及深部組織，伴有肌腱、血管、神經等祼露，更甚者累及骨組織，導致骨質缺損及感染，臨床處理十分困難[19]。皮瓣移植技術是現階段臨床修復軟組織缺損的常規方案，大多采用游離皮瓣、帶蒂皮瓣、分葉皮瓣、局部皮瓣進行修復[20-23]。但嚴重暴力導致的小腿開放傷或者慢性骨髓炎，常伴有小腿血供破壞，局部僅存1根主干血管或沒有能與皮瓣相吻合的血管，這時常規皮瓣則難以滿足缺損修復需求。橋式皮瓣技術在此基礎上應運而生，其利用健側小腿脛后動脈給養皮瓣，修復患側軟組織缺損。但因該技術破壞了健側脛后血管，臨床上應用橋式皮瓣的患者術后常感到足部麻木、冰涼等癥狀[15，24]。
為此，我們改進股前外側皮瓣的切取及吻合方法，于斷蒂處分離形成一Y形血管叉，將該血管叉置于脛后血管之間，利用Flow-through技術在吻合皮瓣蒂動脈的同時重建了脛后動脈。本研究結果顯示兩種手術方式均可有效修復復雜性小腿軟組織創面，術后患側LEFS評分差異無統計學意義。但研究組術后足部冰涼及麻木發生率明顯低于對照組，健側趾甲毛細血管充盈時間、足部溫度、足趾血氧飽和度及末梢血液循環狀態也優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結果表明Flow-through橋式股前外側皮瓣在修復復雜性小腿軟組織缺損的同時重建了脛后動脈血供，顯著降低了修復術后健足并發癥發生率，改善了患者術后不適感。
Flow-through橋式股前外側皮瓣修復軟組織缺損的優勢：① 股前外側皮瓣供區隱蔽，血管蒂位置恒定，方便切取且可切取面積大，可修復較大創面；② 該皮瓣因穿支豐富，可設計分葉或嵌合皮瓣修復特殊創面；③ 皮瓣血管蒂較長，皮瓣位置容易調整，可跨越至健側形成橋式皮瓣，修復復雜性小腿軟組織缺損；④ 因切取股前外側皮瓣時可攜帶闊筋膜，可用于修復合并的肌腱與韌帶缺損；⑤ 對于外傷或骨感染導致的空腔，切取皮瓣時可攜帶肌瓣，達到填塞空腔和抗感染的目的[25]；⑥ 通過Flow-through技術，在吻合皮瓣血供的同時重建脛后動脈連續性，對健足血供影響小，減少術后并發癥；⑦ 提高皮瓣成活率，因其雙吻合特性，即使近端血供通暢，也可通過遠端吻合口逆行供血，保證皮瓣血液供應。
操作注意事項：① 因本研究患者均為復雜性復合組織缺損，缺損面積大，術前常規用彩色多普勒超聲進行穿支定位，指導皮瓣設計與規劃，避免切取皮瓣時穿支偏向一側；② 沿皮瓣蒂部血管向近端分離時，注意避免損傷旋股外側動脈降支的橫形分支，保護蒂部的Y形血管叉，利于后期重建脛后動脈；③ 游離股外側動脈降支時，保證切取足夠長度，避免因長度不夠導致橋式皮瓣血管橋張力過大；④ 切取Y形血管叉時，選擇鈍性角的血管叉，角度不宜過大或過小，從而保證皮瓣和脛后動脈的血供；⑤ 取皮時要充分預估中厚皮片大小，保證皮片完整，避免因取皮過少需二次取皮后實施拼接縫合；⑥ 打孔拉網植皮時，充分預估中厚皮片面積，打孔間隙需適中，不可因過密造成血管橋祼露過多，也不宜因過疏造成皮片可調節性差，導致覆蓋血管橋張力過大，壓迫血管橋。
綜上述，Flow-through橋式股前外側皮瓣移植可重建健側脛后動脈，并降低術后健足并發癥，是修復復雜小腿軟組織缺損的可靠方法之一。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經安徽醫科大學第一附屬醫院臨床醫學研究倫理委員會批準（PJ20220212）
作者貢獻聲明 周洪翔：研究設計與文章審閱；鐘林：手術操作及文章撰寫；周昱揚：數據收集整理及統計分析；何亮、尹東、金哲、牛楊、王子富、黃俊、周濤、周定：手術操作
