引用本文： 裴璇, 汪國棟, 錢勝龍, 程翼鵬, 方志勛, 柯烯, 劉曦明. 經外側平臺非核心負重區截骨復位內固定治療伴后外側柱塌陷的脛骨平臺骨折. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(4): 410-416. doi: 10.7507/1002-1892.202301019 復制
伴后外側柱塌陷的脛骨平臺骨折臨床上并不少見，占脛骨平臺骨折的44.2%，近年呈上升趨勢，常由交通事故傷、高處墜落傷所致[1-2]。后外側柱塌陷骨折的良好復位，對遠期膝關節功能恢復以及屈曲狀態下膝關節穩定性至關重要。但由于腓骨頭及膝關節后外側角周圍組織結構對脛骨平臺后外側柱骨折塊的遮擋，以及毗鄰重要血管、神經等結構（腘動靜脈、脛后神經）[3]，術中顯露、復位、充分植骨及固定存在一定困難。因Schatzker分型及AO分型未涉及后外側柱，越來越多學者采用羅從風等提出的三柱分型[4]評估其骨折形態和損傷機制，并建議采用后外側入路支撐鋼板固定后外側骨折。但隨著研究的深入，我們發現后外側入路存在以下缺點：① 該入路需要在俯臥位下完成，對其他柱骨折處理較困難，尤其是前外側柱骨折，術中需變換體位，增加了感染風險及手術、麻醉時間。② 該入路血管、神經損傷風險高，對術者術中操作要求高，且不能直視關節面復位；在后壁完整情況下無法直視骨折處，且塌陷骨折塊復位困難。③ 該入路對后外側角剝離較大，有時需要切除部分腘肌及后外側復合體部分結構，影響后外側區域穩定性。④ 后外側角結構位置深，切口向遠端延伸困難，加上脛骨近端表面明顯傾斜，后側鋼板的放置、螺釘的排布及植入存在困難[5-7]。其他用于治療后外側柱塌陷骨折的手術入路，如后正中入路、腓骨頭截骨入路，雖可獲得滿意療效，但也存在一定不足，因此目前對手術入路的選擇仍存在爭議[5，7]。
近年，越來越多學者提出采用脛骨平臺關節內截骨復位治療伴后外側柱塌陷的脛骨平臺骨折，并取得滿意療效[8-10]。但部分骨科醫師認為脛骨平臺關節內截骨會加重關節面損傷，以致該截骨方式尚未廣泛用于臨床。2021年，張英澤團隊[11]提出“脛骨平臺核心負重區”概念，即指膝關節在日常行走和跑步過程中股骨髁與脛骨平臺的接觸區域，并認為脛骨平臺核心負重區骨折患者術后膝關節功能恢復相對較差，且遠期關節炎發生概率高；而非負重區骨折即使復位效果一般，膝關節功能也很少甚至完全不受影響。因此，我們在不增加關節面核心負重區損傷的情況下，對截骨方式及適應證進行補充和完善，提出了采用經外側平臺非核心負重區截骨復位內固定治療伴后外側柱塌陷的脛骨平臺骨折。現回顧分析2015年1月—2021年6月我們采用該方法治療的23例伴后外側柱塌陷脛骨平臺骨折患者臨床資料，分析其臨床療效及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 伴后外側柱塌陷的脛骨平臺骨折（Schatzker Ⅴ、Ⅵ型）；② 后外側柱關節塌陷>3 mm[12]；③ 骨折至手術時間<2周；④ 年齡18～75歲。排除標準：① 合并前外側柱劈裂骨折，并可通過前外側柱骨折線顯露后外側柱骨折；② 開放性或病理性脛骨平臺骨折；③ 合并腘血管、神經損傷或出現骨筋膜室綜合征；④ 一般資料不全，隨訪時間<1年。
本組男14例，女9例；年齡26～62歲，平均42.6歲。左側14例，右側9例。致傷原因：交通事故傷16例，高處墜落傷5例，其他傷2例。骨折按Schatzker分型：Ⅴ型15例，Ⅵ型8例。5例患者合并腓骨頭、頸骨折且均無腓總神經損傷癥狀，6例合并脛骨髁間嵴骨折，5例合并前、后交叉韌帶損傷，17例合并外側半月板損傷。術前完善膝關節X線片、CT平掃及三維重建檢查。受傷至手術時間4～8 d，平均5.9 d。
1.2 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉或神經阻滯麻醉下取平臥位，墊高患側臀部及膝關節。先復位移位相對較小的內或外側脛骨平臺。通常先采用內側切口復位內固定恢復下肢力線；再以復位后的內側脛骨平臺作為解剖標志和參照依據復位外側脛骨平臺。外側切口采用腓骨頭上入路，切開皮膚、皮下組織（可及髂脛束），向前方銳性剝離髂脛束止點，切口下段沿脛骨外側骨面剝離脛前肌群止點。橫向切開外側半月板下方冠狀韌帶與關節囊，絲線縫合后向近端牽拉暴露關節面，向后牽開外側副韌帶、腘肌腱，便于放置鋼板。膝關節屈曲60° 并內翻、內旋，暴露整個外側關節面及后外側柱骨折。探查外側關節腔，進一步明確骨折損傷程度、骨折線位置及半月板韌帶損傷情況，修復半月板損傷。利用薄骨刀于外側平臺非核心負重區前緣縱行截骨，關節內截骨線位于脛骨髁間嵴外側，不累及核心負重區。再根據后外側主要骨折塊凹陷程度進行水平方向截骨，通常截骨水平面位于關節面下方2.0 cm左右，便于整體撬撥復位骨折塊及鋼板固定截骨骨塊。保留截骨塊后外側軟組織附著，外翻截骨骨塊，顯露塌陷區域，經截骨窗參照未受累關節面以及內側關節面，用骨刀于塌陷關節面下1～2 cm撬撥抬高塌陷骨折塊，直至關節面平整。經截骨窗對復位后骨缺損處行自體髂骨或同種異體骨（湖北聯結生物材料有限公司）充分支撐植骨后復位截骨骨塊，克氏針臨時固定。C臂X線機正側位透視膝關節確定復位滿意后，將脛骨平臺外側鎖定鋼板于腓骨頭上方盡量靠后放置，使用至少2枚排筏螺釘固定后外側柱骨折塊。脛骨平臺后外側嚴重粉碎性骨折或骨折塊較小（本組4例）時，加用1～2枚由前向后的螺釘或于鋼板后側加用1～2枚克氏針或螺釘固定，增加骨折塊穩定性。見圖1。檢查膝關節穩定性良好后放置引流管，逐層關閉切口。
圖1
經外側平臺非核心負重區截骨復位內固定治療伴后外側柱塌陷的脛骨平臺骨折示意圖
a. 左側脛骨平臺后外側柱塌陷骨折，實線為截骨位置，紅圈范圍為外側平臺核心負重區；b. 截骨骨折塊向外翻轉，充分顯露骨折位置，骨刀撬起塌陷的骨折塊；c. 骨折復位后行脛骨平臺外側鎖定鋼板固定，2 枚螺釘固定塌陷的骨折塊
Figure1. Schematic diagram of osteotomy of non-core weight-bearing area of the lateral tibial plateau, reduction, and internal fixation for treating tibial plateau fracture involving postero-lateral column collapsea. The collapse fracture of the postero-lateral column of the left tibial plateau, and the solid line showed the position of osteotomy, the red circle area was the core weight-bearing area of the lateral tibial plateau; b. The osteotomy fragment was turned outward to fully display the fracture position, and the bone knife pries up the collapsed fragment; c. After reduction, the fracture was fixed with a lateral tibial plateau plate, and the colla-psed fracture fragment was fixed with 2 screws
1.3 術后處理及療效評價指標
術后予以抗生素預防感染，術后24 h引流量<30 mL時拔除引流管，復查膝關節正側位X線片及CT三維重建。術后次日服用利伐沙班預防下肢深靜脈血栓形成，直至術后35 d。術后第1天指導患者開始股四頭肌等長收縮等功能鍛煉；之后逐漸加大膝關節屈曲活動度，術后6周應達到正常活動范圍；同時重視膝關節伸直功能鍛煉，待X線片檢查證實骨折較堅強愈合后患肢逐漸負重行走鍛煉，直至完全負重。
記錄患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及并發癥。術后1、2、3、6、12個月定期隨訪，復查膝關節正側位X線片（必要時行CT三維重建），測量后外側柱關節面塌陷深度及脛骨平臺后傾角（posterior inclination angle，PSA）。采用Rasmussen解剖評分[13]評估脛骨平臺骨折復位情況，美國特種外科醫院（HSS）評分[12]評價膝關節功能恢復情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov法行正態性檢驗，如符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后多個時間點間比較采用單因素重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；術后2個時間點間比較采用配對t檢驗。如不符合正態分布，數據以M（Q1，Q3）表示，各時間點間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗，兩兩比較采用Friedman秩和檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
23例患者均順利完成手術。手術時間120～195 min，平均152.8 min；術中出血量50～175 mL，平均109.5 mL。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16.7個月。術后1例出現切口淺表感染，經換藥后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。骨折均愈合，愈合時間12～18周，平均13.7周。無內固定失效，無膝關節內、外翻畸形及膝關節不穩等并發癥發生。1例55歲女性患者因未遵醫囑定期門診復查及早期功能鍛煉，出現關節僵硬，膝關節活動度10°～100°；其余患者膝關節活動度0°～125°。術后2 d及6個月的后外側柱關節面塌陷深度、PSA及Rasmussen解剖評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后2個時間點間差異無統計學意義（P>0.05）。術后6個月HSS評分顯著高于術后2 d，差異有統計學意義（P<0.05）；獲優19例、良3例、可1例，優良率95.6%。見表1、圖2。
表1
患者手術前后各臨床指標比較（n=23）
Table1.
Comparison of clinical indicators before and after operation (n=23)
圖2
患者，男，48歲，交通事故傷致左側伴后外側柱塌陷的脛骨平臺骨折（Schatzker Ⅴ型）
a、b. 術前正側位X線片；c～f. 術前CT平掃及三維重建（紅線示三柱分型，綠線示關節內非負重區截骨線）；g. 術中截骨后充分顯露塌陷的骨折塊；h、i. 術后2 d正側位X線片示骨折復位滿意，內固定物位置良好；j～m. 術后2 d CT平掃及三維重建示塌陷的關節面解剖復位；n、o. 術后6個月正側位X線片示骨折愈合良好；p. 術后1年膝關節功能滿意
Figure2. A 48-year-old male patient with tibial plateau fracture involving the posterolateral column collapse on the left side (Schatzker type Ⅴ) caused by traffic accidenta, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c-f. Preoperative CT scan and three-dimensional reconstruction (The red line represented the three-column classification, and the green line represented the osteotomy line in the non-weight-bearing area of the joint); g. Sufficient exposure of collapsed fracture fragment after osteotomy during operation; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation showed that the fracture reduction was good and the location of internal fixator was satisfactory; j-m. CT scan and three-dimensional reconstruction at 2 days after operation showed that the reduction of collapsed articular surface was good; n, o. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed that the fracture healed well; p. Knee function was satisfactory at 1 year after operation
3 討論
2013年，Sciadini等[14]提出脛骨近端關節內截骨復位治療復雜脛骨平臺骨折伴關節塌陷患者，成功實現了關節面解剖復位，恢復下肢力線，同時修復外側半月板撕裂損傷，獲得了滿意功能，隨訪時未發生截骨相關并發癥。2018年，Zhang等[2]提出了通過膝關節前外側切口在腓骨頭和Gerdy結節間截骨復位治療屈曲外翻型單純脛骨平臺塌陷骨折，通過采用骨科醫師熟悉的簡單手術入路截骨直視后外側骨折塊，降低了后外側復合體和神經、血管損傷風險。近年，國內學者[9-10]提出聯合3D打印或數字化術前規劃截骨路線，減少創傷，取得了滿意效果。無論采用何種改進方法，目的均在于完全暴露骨折處，方便復位及充分植骨的同時不加重關節面損傷程度。
對于伴后外側柱塌陷的脛骨平臺骨折，塌陷的關節面若不能解剖復位將影響下肢力線，加重術后創傷關節炎發生概率，影響膝關節功能[3]。根據膝關節完全負重時的應力分布，我們發現脛骨平臺髁間嵴外側緣為脛骨平臺非核心負重區，且存在足夠的截骨區域。由于關節內骨折線位于脛骨髁間嵴外側，截骨線未涉及負重區，不參與膝關節負荷摩擦，同時截骨后可解剖復位截骨塊，因此其預后較佳。并且前外側平臺截骨人為制造了一個Schatzker Ⅰ型脛骨平臺骨折，該型脛骨平臺骨折經手術治療后預后良好。基于此，我們采用經外側平臺非核心負重區截骨復位內固定治療伴外側柱塌陷的脛骨平臺骨折。結果顯示骨折均愈合，愈合時間為12～18周，平均13.7周。
該術式的優點：① 通過此截骨方法可直接到達骨折塊前方，便于將骨刀置于關節面下1～2 cm整體抬高關節面，避免了局部抬高某點導致的關節面爆裂，對塌陷骨折有明顯優勢。② Oeckenp?hler等[15]認為當脛骨平臺外側關節面塌陷超過2 mm時，關節內壓力將明顯增加，導致脛骨平臺增寬、下肢力線異常、膝關節穩定性及活動范圍下降，遠期發生創傷性關節炎，因此脛骨平臺外側骨折必須解剖復位。本研究采用的截骨方法可完全暴露后外側塌陷骨折處，方便直視下解剖復位骨折后對骨缺損區域充分植骨，避免關節面再次塌陷。結果顯示，術后2 d及6個月的脛骨平臺關節面塌陷深度、PSA和Rasmussen解剖評分均明顯優于術前。③ 與既往關節內截骨方法相比，此截骨方法的關節內骨折線未涉及負重區，不加重關節面損傷。本研究中術后6個月HSS評分明顯高于術后2 d，優良率達95.6%。④ 對于伴有半月板損傷、髁間嵴骨折、脛骨近段骨折等需前外側切口處理的伴后外側柱塌陷骨折，后外側入路及經腓骨頸截骨入路需前方另作切口及鋼板固定[16]，增加手術創傷。我們采用腓骨頭上入路外側平臺非核心負重區截骨，骨折復位后采用外側L型鎖定鋼板固定脛骨近端骨折，同時處理半月板損傷及髁間嵴骨折，無需更換體位。⑤ 患者采用仰臥位便于術中判斷下肢力線，直視關節腔，避免螺釘進入關節，同時一期處理合并損傷。⑥ 切口位于膝關節外側，避免了切口瘢痕影響膝關節屈伸功能。⑦ 骨折愈合后內固定物取出簡便、安全。缺點：經外側平臺截骨屬于關節內截骨，操作不當會增加手術創傷，因此應嚴格遵守截骨注意事項。
該手術適應證：① 伴后外側柱塌陷的脛骨平臺Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折，不伴有外側柱劈裂骨折；② 合并后內側柱剪切骨折的后中央和后外側柱骨折，外側柱無劈裂骨折；③ 伴有半月板損傷、髁間嵴骨折、脛骨近段骨折等需前外側切口處理的伴后外側柱塌陷骨折；④ 伴有外側平臺核心負重區骨折需要固定的后外側柱塌陷骨折。禁忌證：① 脛骨平臺后外側髁粉碎性骨折，無法手術重建者；② 冠狀位骨折線偏后的后外柱骨折。
術中注意事項：① Sohn等[1]通過測量得出脛骨平臺后外側骨折范圍占整個脛骨平臺面積的14.5%，發現少數患者外側鎖定鋼板固定后外側骨折塊存在困難。因此外側鎖定鋼板固定后外側骨折塊時，應盡量放置于腓骨頭上方偏后，使更多螺釘有效固定后外側骨折塊，同時鋼板緊貼于關節面，使排筏螺釘有效固定塌陷骨折塊，避免術后關節面再塌陷。孔祥如等[17]認為脛骨近端外側鎖定接骨板排筏螺釘聯合Jail螺釘治療脛骨平臺外側塌陷骨折，可有效防止關節面繼發性塌陷，增加關節穩定性。為確保后外側柱塌陷骨折塊固定的可靠性，可于骨折塊下方加用1～2枚由前向后的螺釘。② 截骨高度應高于水平方向鋼板高度，確保外側鎖定鋼板能對截骨骨塊良好固定，注意保護脛腓關節及其韌帶。③ 術中截骨需用較薄的骨刀，防止截骨及撬撥復位時壓縮周圍骨質，避免截骨骨塊復位不良及外側平臺增寬；在后外側骨折塊獲得良好復位后，需對后外側骨質缺損明顯的區域充分植骨，增強關節面穩定性及避免骨折不愈合。④ 外側平臺截骨時需注意避免加重后外側骨折塊粉碎程度，同時注意保護截骨骨塊軟組織鉸鏈。
綜上述，對于伴后外側柱塌陷的脛骨平臺骨折，經外側平臺非核心負重區截骨復位具有術中視野清楚、關節面復位效果佳、術中充分植骨及術后并發癥少等優點，有利于膝關節功能恢復。由于此截骨方法不涉及脛骨平臺核心負重區，故截骨不增加關節面損傷程度；但需要嚴格遵守截骨手術適應證及注意事項。本研究不足之處在于，作為回顧性研究，病例數較少，隨訪時間較短，缺少與其他內固定方式的對照研究。以后需收集更多病例資料，進一步驗證經外側平臺非核心負重區截骨復位治療伴后外側柱塌陷脛骨平臺骨折的療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍中部戰區總醫院醫學倫理委員會批準（［2022］027-01號）
作者貢獻聲明 裴璇、汪國棟：研究設計及實施、文章撰寫；錢勝龍、程翼鵬、方志勛：研究實施；柯烯：數據收集整理；劉曦明：研究設計、實施與總結
伴后外側柱塌陷的脛骨平臺骨折臨床上并不少見，占脛骨平臺骨折的44.2%，近年呈上升趨勢，常由交通事故傷、高處墜落傷所致[1-2]。后外側柱塌陷骨折的良好復位，對遠期膝關節功能恢復以及屈曲狀態下膝關節穩定性至關重要。但由于腓骨頭及膝關節后外側角周圍組織結構對脛骨平臺后外側柱骨折塊的遮擋，以及毗鄰重要血管、神經等結構（腘動靜脈、脛后神經）[3]，術中顯露、復位、充分植骨及固定存在一定困難。因Schatzker分型及AO分型未涉及后外側柱，越來越多學者采用羅從風等提出的三柱分型[4]評估其骨折形態和損傷機制，并建議采用后外側入路支撐鋼板固定后外側骨折。但隨著研究的深入，我們發現后外側入路存在以下缺點：① 該入路需要在俯臥位下完成，對其他柱骨折處理較困難，尤其是前外側柱骨折，術中需變換體位，增加了感染風險及手術、麻醉時間。② 該入路血管、神經損傷風險高，對術者術中操作要求高，且不能直視關節面復位；在后壁完整情況下無法直視骨折處，且塌陷骨折塊復位困難。③ 該入路對后外側角剝離較大，有時需要切除部分腘肌及后外側復合體部分結構，影響后外側區域穩定性。④ 后外側角結構位置深，切口向遠端延伸困難，加上脛骨近端表面明顯傾斜，后側鋼板的放置、螺釘的排布及植入存在困難[5-7]。其他用于治療后外側柱塌陷骨折的手術入路，如后正中入路、腓骨頭截骨入路，雖可獲得滿意療效，但也存在一定不足，因此目前對手術入路的選擇仍存在爭議[5，7]。
近年，越來越多學者提出采用脛骨平臺關節內截骨復位治療伴后外側柱塌陷的脛骨平臺骨折，并取得滿意療效[8-10]。但部分骨科醫師認為脛骨平臺關節內截骨會加重關節面損傷，以致該截骨方式尚未廣泛用于臨床。2021年，張英澤團隊[11]提出“脛骨平臺核心負重區”概念，即指膝關節在日常行走和跑步過程中股骨髁與脛骨平臺的接觸區域，并認為脛骨平臺核心負重區骨折患者術后膝關節功能恢復相對較差，且遠期關節炎發生概率高；而非負重區骨折即使復位效果一般，膝關節功能也很少甚至完全不受影響。因此，我們在不增加關節面核心負重區損傷的情況下，對截骨方式及適應證進行補充和完善，提出了采用經外側平臺非核心負重區截骨復位內固定治療伴后外側柱塌陷的脛骨平臺骨折。現回顧分析2015年1月—2021年6月我們采用該方法治療的23例伴后外側柱塌陷脛骨平臺骨折患者臨床資料，分析其臨床療效及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 伴后外側柱塌陷的脛骨平臺骨折（Schatzker Ⅴ、Ⅵ型）；② 后外側柱關節塌陷>3 mm[12]；③ 骨折至手術時間<2周；④ 年齡18～75歲。排除標準：① 合并前外側柱劈裂骨折，并可通過前外側柱骨折線顯露后外側柱骨折；② 開放性或病理性脛骨平臺骨折；③ 合并腘血管、神經損傷或出現骨筋膜室綜合征；④ 一般資料不全，隨訪時間<1年。
本組男14例，女9例；年齡26～62歲，平均42.6歲。左側14例，右側9例。致傷原因：交通事故傷16例，高處墜落傷5例，其他傷2例。骨折按Schatzker分型：Ⅴ型15例，Ⅵ型8例。5例患者合并腓骨頭、頸骨折且均無腓總神經損傷癥狀，6例合并脛骨髁間嵴骨折，5例合并前、后交叉韌帶損傷，17例合并外側半月板損傷。術前完善膝關節X線片、CT平掃及三維重建檢查。受傷至手術時間4～8 d，平均5.9 d。
1.2 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉或神經阻滯麻醉下取平臥位，墊高患側臀部及膝關節。先復位移位相對較小的內或外側脛骨平臺。通常先采用內側切口復位內固定恢復下肢力線；再以復位后的內側脛骨平臺作為解剖標志和參照依據復位外側脛骨平臺。外側切口采用腓骨頭上入路，切開皮膚、皮下組織（可及髂脛束），向前方銳性剝離髂脛束止點，切口下段沿脛骨外側骨面剝離脛前肌群止點。橫向切開外側半月板下方冠狀韌帶與關節囊，絲線縫合后向近端牽拉暴露關節面，向后牽開外側副韌帶、腘肌腱，便于放置鋼板。膝關節屈曲60° 并內翻、內旋，暴露整個外側關節面及后外側柱骨折。探查外側關節腔，進一步明確骨折損傷程度、骨折線位置及半月板韌帶損傷情況，修復半月板損傷。利用薄骨刀于外側平臺非核心負重區前緣縱行截骨，關節內截骨線位于脛骨髁間嵴外側，不累及核心負重區。再根據后外側主要骨折塊凹陷程度進行水平方向截骨，通常截骨水平面位于關節面下方2.0 cm左右，便于整體撬撥復位骨折塊及鋼板固定截骨骨塊。保留截骨塊后外側軟組織附著，外翻截骨骨塊，顯露塌陷區域，經截骨窗參照未受累關節面以及內側關節面，用骨刀于塌陷關節面下1～2 cm撬撥抬高塌陷骨折塊，直至關節面平整。經截骨窗對復位后骨缺損處行自體髂骨或同種異體骨（湖北聯結生物材料有限公司）充分支撐植骨后復位截骨骨塊，克氏針臨時固定。C臂X線機正側位透視膝關節確定復位滿意后，將脛骨平臺外側鎖定鋼板于腓骨頭上方盡量靠后放置，使用至少2枚排筏螺釘固定后外側柱骨折塊。脛骨平臺后外側嚴重粉碎性骨折或骨折塊較小（本組4例）時，加用1～2枚由前向后的螺釘或于鋼板后側加用1～2枚克氏針或螺釘固定，增加骨折塊穩定性。見圖1。檢查膝關節穩定性良好后放置引流管，逐層關閉切口。
圖1
經外側平臺非核心負重區截骨復位內固定治療伴后外側柱塌陷的脛骨平臺骨折示意圖
a. 左側脛骨平臺后外側柱塌陷骨折，實線為截骨位置，紅圈范圍為外側平臺核心負重區；b. 截骨骨折塊向外翻轉，充分顯露骨折位置，骨刀撬起塌陷的骨折塊；c. 骨折復位后行脛骨平臺外側鎖定鋼板固定，2 枚螺釘固定塌陷的骨折塊
Figure1. Schematic diagram of osteotomy of non-core weight-bearing area of the lateral tibial plateau, reduction, and internal fixation for treating tibial plateau fracture involving postero-lateral column collapsea. The collapse fracture of the postero-lateral column of the left tibial plateau, and the solid line showed the position of osteotomy, the red circle area was the core weight-bearing area of the lateral tibial plateau; b. The osteotomy fragment was turned outward to fully display the fracture position, and the bone knife pries up the collapsed fragment; c. After reduction, the fracture was fixed with a lateral tibial plateau plate, and the colla-psed fracture fragment was fixed with 2 screws
1.3 術后處理及療效評價指標
術后予以抗生素預防感染，術后24 h引流量<30 mL時拔除引流管，復查膝關節正側位X線片及CT三維重建。術后次日服用利伐沙班預防下肢深靜脈血栓形成，直至術后35 d。術后第1天指導患者開始股四頭肌等長收縮等功能鍛煉；之后逐漸加大膝關節屈曲活動度，術后6周應達到正常活動范圍；同時重視膝關節伸直功能鍛煉，待X線片檢查證實骨折較堅強愈合后患肢逐漸負重行走鍛煉，直至完全負重。
記錄患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及并發癥。術后1、2、3、6、12個月定期隨訪，復查膝關節正側位X線片（必要時行CT三維重建），測量后外側柱關節面塌陷深度及脛骨平臺后傾角（posterior inclination angle，PSA）。采用Rasmussen解剖評分[13]評估脛骨平臺骨折復位情況，美國特種外科醫院（HSS）評分[12]評價膝關節功能恢復情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov法行正態性檢驗，如符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后多個時間點間比較采用單因素重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；術后2個時間點間比較采用配對t檢驗。如不符合正態分布，數據以M（Q1，Q3）表示，各時間點間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗，兩兩比較采用Friedman秩和檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
23例患者均順利完成手術。手術時間120～195 min，平均152.8 min；術中出血量50～175 mL，平均109.5 mL。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16.7個月。術后1例出現切口淺表感染，經換藥后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。骨折均愈合，愈合時間12～18周，平均13.7周。無內固定失效，無膝關節內、外翻畸形及膝關節不穩等并發癥發生。1例55歲女性患者因未遵醫囑定期門診復查及早期功能鍛煉，出現關節僵硬，膝關節活動度10°～100°；其余患者膝關節活動度0°～125°。術后2 d及6個月的后外側柱關節面塌陷深度、PSA及Rasmussen解剖評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后2個時間點間差異無統計學意義（P>0.05）。術后6個月HSS評分顯著高于術后2 d，差異有統計學意義（P<0.05）；獲優19例、良3例、可1例，優良率95.6%。見表1、圖2。
表1
患者手術前后各臨床指標比較（n=23）
Table1.
Comparison of clinical indicators before and after operation (n=23)
圖2
患者，男，48歲，交通事故傷致左側伴后外側柱塌陷的脛骨平臺骨折（Schatzker Ⅴ型）
a、b. 術前正側位X線片；c～f. 術前CT平掃及三維重建（紅線示三柱分型，綠線示關節內非負重區截骨線）；g. 術中截骨后充分顯露塌陷的骨折塊；h、i. 術后2 d正側位X線片示骨折復位滿意，內固定物位置良好；j～m. 術后2 d CT平掃及三維重建示塌陷的關節面解剖復位；n、o. 術后6個月正側位X線片示骨折愈合良好；p. 術后1年膝關節功能滿意
Figure2. A 48-year-old male patient with tibial plateau fracture involving the posterolateral column collapse on the left side (Schatzker type Ⅴ) caused by traffic accidenta, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c-f. Preoperative CT scan and three-dimensional reconstruction (The red line represented the three-column classification, and the green line represented the osteotomy line in the non-weight-bearing area of the joint); g. Sufficient exposure of collapsed fracture fragment after osteotomy during operation; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation showed that the fracture reduction was good and the location of internal fixator was satisfactory; j-m. CT scan and three-dimensional reconstruction at 2 days after operation showed that the reduction of collapsed articular surface was good; n, o. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed that the fracture healed well; p. Knee function was satisfactory at 1 year after operation
3 討論
2013年，Sciadini等[14]提出脛骨近端關節內截骨復位治療復雜脛骨平臺骨折伴關節塌陷患者，成功實現了關節面解剖復位，恢復下肢力線，同時修復外側半月板撕裂損傷，獲得了滿意功能，隨訪時未發生截骨相關并發癥。2018年，Zhang等[2]提出了通過膝關節前外側切口在腓骨頭和Gerdy結節間截骨復位治療屈曲外翻型單純脛骨平臺塌陷骨折，通過采用骨科醫師熟悉的簡單手術入路截骨直視后外側骨折塊，降低了后外側復合體和神經、血管損傷風險。近年，國內學者[9-10]提出聯合3D打印或數字化術前規劃截骨路線，減少創傷，取得了滿意效果。無論采用何種改進方法，目的均在于完全暴露骨折處，方便復位及充分植骨的同時不加重關節面損傷程度。
對于伴后外側柱塌陷的脛骨平臺骨折，塌陷的關節面若不能解剖復位將影響下肢力線，加重術后創傷關節炎發生概率，影響膝關節功能[3]。根據膝關節完全負重時的應力分布，我們發現脛骨平臺髁間嵴外側緣為脛骨平臺非核心負重區，且存在足夠的截骨區域。由于關節內骨折線位于脛骨髁間嵴外側，截骨線未涉及負重區，不參與膝關節負荷摩擦，同時截骨后可解剖復位截骨塊，因此其預后較佳。并且前外側平臺截骨人為制造了一個Schatzker Ⅰ型脛骨平臺骨折，該型脛骨平臺骨折經手術治療后預后良好。基于此，我們采用經外側平臺非核心負重區截骨復位內固定治療伴外側柱塌陷的脛骨平臺骨折。結果顯示骨折均愈合，愈合時間為12～18周，平均13.7周。
該術式的優點：① 通過此截骨方法可直接到達骨折塊前方，便于將骨刀置于關節面下1～2 cm整體抬高關節面，避免了局部抬高某點導致的關節面爆裂，對塌陷骨折有明顯優勢。② Oeckenp?hler等[15]認為當脛骨平臺外側關節面塌陷超過2 mm時，關節內壓力將明顯增加，導致脛骨平臺增寬、下肢力線異常、膝關節穩定性及活動范圍下降，遠期發生創傷性關節炎，因此脛骨平臺外側骨折必須解剖復位。本研究采用的截骨方法可完全暴露后外側塌陷骨折處，方便直視下解剖復位骨折后對骨缺損區域充分植骨，避免關節面再次塌陷。結果顯示，術后2 d及6個月的脛骨平臺關節面塌陷深度、PSA和Rasmussen解剖評分均明顯優于術前。③ 與既往關節內截骨方法相比，此截骨方法的關節內骨折線未涉及負重區，不加重關節面損傷。本研究中術后6個月HSS評分明顯高于術后2 d，優良率達95.6%。④ 對于伴有半月板損傷、髁間嵴骨折、脛骨近段骨折等需前外側切口處理的伴后外側柱塌陷骨折，后外側入路及經腓骨頸截骨入路需前方另作切口及鋼板固定[16]，增加手術創傷。我們采用腓骨頭上入路外側平臺非核心負重區截骨，骨折復位后采用外側L型鎖定鋼板固定脛骨近端骨折，同時處理半月板損傷及髁間嵴骨折，無需更換體位。⑤ 患者采用仰臥位便于術中判斷下肢力線，直視關節腔，避免螺釘進入關節，同時一期處理合并損傷。⑥ 切口位于膝關節外側，避免了切口瘢痕影響膝關節屈伸功能。⑦ 骨折愈合后內固定物取出簡便、安全。缺點：經外側平臺截骨屬于關節內截骨，操作不當會增加手術創傷，因此應嚴格遵守截骨注意事項。
該手術適應證：① 伴后外側柱塌陷的脛骨平臺Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折，不伴有外側柱劈裂骨折；② 合并后內側柱剪切骨折的后中央和后外側柱骨折，外側柱無劈裂骨折；③ 伴有半月板損傷、髁間嵴骨折、脛骨近段骨折等需前外側切口處理的伴后外側柱塌陷骨折；④ 伴有外側平臺核心負重區骨折需要固定的后外側柱塌陷骨折。禁忌證：① 脛骨平臺后外側髁粉碎性骨折，無法手術重建者；② 冠狀位骨折線偏后的后外柱骨折。
術中注意事項：① Sohn等[1]通過測量得出脛骨平臺后外側骨折范圍占整個脛骨平臺面積的14.5%，發現少數患者外側鎖定鋼板固定后外側骨折塊存在困難。因此外側鎖定鋼板固定后外側骨折塊時，應盡量放置于腓骨頭上方偏后，使更多螺釘有效固定后外側骨折塊，同時鋼板緊貼于關節面，使排筏螺釘有效固定塌陷骨折塊，避免術后關節面再塌陷。孔祥如等[17]認為脛骨近端外側鎖定接骨板排筏螺釘聯合Jail螺釘治療脛骨平臺外側塌陷骨折，可有效防止關節面繼發性塌陷，增加關節穩定性。為確保后外側柱塌陷骨折塊固定的可靠性，可于骨折塊下方加用1～2枚由前向后的螺釘。② 截骨高度應高于水平方向鋼板高度，確保外側鎖定鋼板能對截骨骨塊良好固定，注意保護脛腓關節及其韌帶。③ 術中截骨需用較薄的骨刀，防止截骨及撬撥復位時壓縮周圍骨質，避免截骨骨塊復位不良及外側平臺增寬；在后外側骨折塊獲得良好復位后，需對后外側骨質缺損明顯的區域充分植骨，增強關節面穩定性及避免骨折不愈合。④ 外側平臺截骨時需注意避免加重后外側骨折塊粉碎程度，同時注意保護截骨骨塊軟組織鉸鏈。
綜上述，對于伴后外側柱塌陷的脛骨平臺骨折，經外側平臺非核心負重區截骨復位具有術中視野清楚、關節面復位效果佳、術中充分植骨及術后并發癥少等優點，有利于膝關節功能恢復。由于此截骨方法不涉及脛骨平臺核心負重區，故截骨不增加關節面損傷程度；但需要嚴格遵守截骨手術適應證及注意事項。本研究不足之處在于，作為回顧性研究，病例數較少，隨訪時間較短，缺少與其他內固定方式的對照研究。以后需收集更多病例資料，進一步驗證經外側平臺非核心負重區截骨復位治療伴后外側柱塌陷脛骨平臺骨折的療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍中部戰區總醫院醫學倫理委員會批準（［2022］027-01號）
作者貢獻聲明 裴璇、汪國棟：研究設計及實施、文章撰寫；錢勝龍、程翼鵬、方志勛：研究實施；柯烯：數據收集整理；劉曦明：研究設計、實施與總結
