引用本文： 崔路寬, 劉浩, 王江靜, 范煥煥, 王大鵬, 王樹輝, 宋馳. 股骨轉子間骨折新綜合分類法有效性驗證. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(4): 417-422. doi: 10.7507/1002-1892.202211117 復制
股骨轉子間骨折（intertrochanteric fracture，ITF）占低能量外傷致髖部骨折的50%，據預測至2050年世界范圍內ITF年發病人數可達600萬[1]，其中骨質疏松老年人群占比較高[2]。ITF理想的手術方式應具有操作時間較短、術后并發癥發生率及死亡率較低、術后內固定穩定性較好等特點[3]。
決定手術方式的重要因素之一是對ITF準確分型。既往研究針對ITF提出的分型多達10余種，但各種分型方法都不盡完善。近來，張世民等[4]在深入回顧ITF分型發展史，并對國際內固定協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）各ITF分型版本進行深入分析的基礎上，結合目前臨床對ITF患者應用CT平掃及三維重建進行檢查逐漸普及的現狀，提出了一種“ITF新綜合分類法”，包括A1～A4 4型，每型進一步分為4種亞型及更細的亞組，共22種類型。該分類法指標詳細、分型具體，同時納入了部分AO/OTA未能納入的ITF類型，因此更加全面、細化、實用。但該方法提出時間較短，對其有效性的驗證尚未見報道。由于該方法是在總結1996/2007版及2018版AO/OTA分型基礎上提出的，因此本研究擬分析該ITF新綜合分類法與1996/2007版及2018版AO/OTA分型對ITF患者CT影像分型的一致性，以明確ITF新綜合分類法的有效性。
1 資料與方法
1.1 研究對象
通過電子病歷系統檢索2021年10月1日—2022年9月30日于我院住院的ITF患者，排除病理性骨折、年齡<18歲骨骼未成熟、無CT影像資料等患者后，共616例ITF患者納入研究。其中男279例（45.29%），女337例（54.71%）；年齡23～100歲，平均72.5歲。左側315例（51.14%），右側301例（48.86%）。
1.2 研究方法
研究開始前，對4名不同經驗的骨科醫師（2名住院醫師、1名副高級職稱高年資醫師及1名正高級職稱高年資醫師，分別記為觀察者Ⅰ～Ⅳ）提供3種分型方法資料并進行分型訓練。
由1名未參與分型的作者以Excel表格登記患者一般信息，由第一作者通過PACS系統調取經隨機數字表編號并隱去患者信息的CT圖像。分別由4名觀察者按照1996/2007版AO/OTA分型、2018版AO/OTA分型及ITF新綜合分類法的順序進行分型，并由第一作者記錄；給予觀察者充足時間考慮，過程中可瀏覽CT二維平掃及三維重建圖像。經初次評估后間隔1個月，4名觀察者再次同上法進行分型，由另1名副高級職稱骨科醫師記錄。
1.3 統計學方法
將兩次分型結果整合入Excel表格并導入SPSS22.0統計軟件行Kappa一致性檢驗，計算κ值，以評估3種ITF分型方法在進行亞組分型時的觀察者內及觀察者間一致性。κ值取值0～1，當κ值<0.2時，一致性較差；0.2～0.4，一致性一般；0.4～0.6，具有中等程度一致性；0.6～0.8，具有較強一致性；0.8～1，具有非常強的一致性。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 觀察者間一致性
4名觀察者兩次評估3種分型方法的觀察者間一致性結果見表1、2。結果顯示，3種分型方法均具有較強的觀察者間一致性；其中，新綜合分類法κ值高于1996/2007版及2018版AO/OTA分型，且觀察者的經驗對分型結果有一定影響，低年資較高年資骨科醫師觀察者間一致性稍好。
表1
第1次評估時4名觀察者之間一致性（95%CI）
Table1.
Inter-observer consistency among 4 observers at the first evaluation (95%CI)
表2
第2次評估時4名觀察者之間一致性（95%CI）
Table2.
Inter-observer consistency among 4 observers at the second evaluation (95%CI)
2.2 觀察者內一致性
4名觀察者對3種分型方法兩次評估的觀察者內一致性結果見表3。除觀察者Ⅳ在2018版AO/OTA分型中一致性略高于新綜合分類法外，其他3名觀察者新綜合分類法一致性更好。說明新綜合分類法有較高可重復性，且高年資骨科醫師的觀察者內一致性較低年資者更好。
表3
4名觀察者對3種分型方法兩次評估的觀察者內一致性（95%CI）
Table3.
Intra-observer consistency of two evaluations of three classification systems by 4 observers (95%CI)
3 討論
骨折的準確分型是骨折獲得良好治療的基礎[5]。理想骨折分型方法應具有簡便實用、易于掌握的特點，利于術者快速準確診斷、指導手術治療并預測預后；同時應盡可能包含該骨折所有類型、具有較高的觀察者內及觀察者間一致性，以利于不同研究人員之間的交流和對治療效果的評價[6-8]。
既往研究中有多種ITF分型方法，但由于ITF的復雜性，尚無一種可適用于ITF所有情況，各種分型方法各有優缺點。臨床應用較早且較 廣泛的Evans分型是根據ITF骨折線走行進行分型，簡便實用，同時強調了內側皮質支撐的重要性，對指導ITF的穩定復位、預測術后穩定性具有一定意義，但未考慮到大、小轉子及外側皮質支撐等。隨后，Jensen對Evans分型進行了改良，將轉子骨塊及內、外側皮質支撐納入分型，形成了Evans- Jensen ITF分型系統，有研究認為該分型系統對術后穩定性的判斷及預測骨折復位后移位情況可靠性最高[9]。
另一種常用的ITF分型方法為AO/OTA分型，該分型自提出以來經歷了幾次修訂，基本上都延續了將ITF分為3個大類型、每個大類型再進一步分為3個亞型和繼續細化為3個亞組的方法；經多年推廣，該分型方法得到了廣泛認同，但各研究對該分型在實際應用中的有效性觀點并不一致[7，10-11]。隨著ITF患者日漸增多及研究逐步深入，外側壁完整性對ITF穩定性及預測預后效果的重要價值受到研究者的重視[12]。因此，2018年提出的新版AO/OTA分型納入了Hsu等[13]提出的判斷外側壁完整性方法，將單純大轉子骨折歸為A1.1型，將簡單的合并小轉子骨折的ITF歸為A1.3型，從而彌補了1996/2007版分型對此型ITF不能歸類的缺點。
雖然2018版AO/OTA分型結合新的研究成果對1996/2007年版進行了改進，力求包羅所有ITF類型，但也正是由于其包含亞組過多，導致該分型在使用者間及使用者內部的一致性不理想。多項研究結果認為，在使用2018版AO/OTA分型的3個大類方法時其有效性及一致性較高，而當進一步分為亞型和亞組時，其有效性降低。如Busato等[14]對100例髖部骨折X線片采用2018版AO/OTA分型進行分型，結果顯示研究人員在使用大型和亞型分型時其觀察者間一致性較高，使用亞組時有效性明顯降低。Klaber等[7]通過對68例ITF患者1996/2007版及2018版AO/OTA分型結果進行比較發現，雖然2018版分型的觀察者間一致性較1996/2007版分型更好，但也不高。因此，作者只推薦在將ITF分為穩定（即2018版AO/OTA 分型中的A1.1、A1.2、A1.3及A2.1型）與不穩定（其他亞型）兩型時使用2018版分型，而在不同學者間交流方面，2018版AO/OTA分型沒有足夠可信度。Y?ld?r?m等[15]通過評估60例ITF患者X線片后發現，在Evans、Evans/Jensen、Boyd-Griffin、AO/OTA及Tronzo 5種分型方法中，觀察者內及觀察者間一致性最高的是AO/OTA分為3型的方法，而一致性最差的是其亞型分型；但采用X線片進行分型存在不足，如患者因疼痛不能獲得理想正側位X線片，可能影響醫師對骨折類型的判定，而且X線片可能遺漏隱匿性或無移位ITF。
此外，2018版AO/OTA分型也未考慮對術后頭頸部骨折塊起重要支撐作用的股骨轉子部前內下角處的骨皮質情況，而該部位是手術重建轉子部穩定性的關鍵結構。而且對小轉子連于頭頸部的兩部分骨折，1996/2007版AO/OTA分型將其歸為A1.3型，而不同使用者在采用2018版AO/OTA分型時可能將其歸于A1.2或A1.3型，因此在進行交流時可能造成評價不準確。同時，2018版分型方法在A2.1亞型上存在空缺，CT檢查尤其是三維CT在ITF患者中應用的普及，使得對骨折分型有了更高要求。三維CT可較二維X線片更清晰顯示骨折情況，明顯提高ITF等復雜骨折的診斷準確率。因此，張世民等[4]在對ITF分型發展史進行回顧，并對AO/OTA各版本優缺點進行總結的基礎上，根據550例ITF患者三維CT資料總結出了一種新綜合分類法。該方法首先依據骨折線走行及骨折塊數量、小轉子及外側壁骨塊情況、前內下角部骨質粉碎情況等將ITF分為A1～A4 4個大型，每一型內再依據大小轉子骨折情況、后壁冠狀面骨塊情況等進一步分為4個亞型，部分亞型再根據移位情況、小轉子連接等細分為不同亞組；同時針對不同類型的ITF列出了可供選擇的治療方法。作者認為此ITF新綜合分類法更加細致地描繪了ITF骨折的形態特征，同時納入了更多罕見和復雜的骨折類型，可為使用者提供更多亞型選擇。
我們的研究結果顯示，該ITF新綜合分類法按亞型分類具有較高一致性，優于1996/2007版及2018版AO/OTA分型，可適用于不同經驗的醫師對ITF進行分型，但其也存在少許不足之處。例如我們在研究過程中發現有少部分患者為股骨大轉子移位骨折，同時轉子間無移位或合并不完全骨折（圖1）。將此類患者如歸為A1.1型不合適，術者按此分型治療時可能誤認為是單純大轉子骨折而行簡單的大轉子固定術，忽略了容易出現移位等后果的轉子間部骨折；如按嚴重程度宜歸為A1.2亞型中的隱匿性（A1.2.1型）或無移位型（A1.2.2型），但又同時合并對髓內釘入釘點可能產生影響的大轉子骨折，如行髓外固定轉子間骨折還應同時考慮大轉子骨折固定方式；而看似更符合的A1.4亞型分型的依據是“二部分移位+后側冠狀面骨折”，理論上不能歸為此型。因此，我們建議可否在該新綜合分類法中增加A1.2.3型，即合并大轉子骨折的隱匿或無移位型ITF。這雖然對指導內植物方式的選擇不會造成較大影響，但可提高不同學者間交流的準確性。
圖1
患者，男，63歲，轉子間無移位骨折合并大轉子移位骨折術前三維CT
a. 前面觀示左側股骨轉子間骨折無移位（箭頭）；b、c. 后面及側面觀示大轉子骨折并輕度移位（箭頭）
Figure1. Preoperative three-dimensional CT of a 63-year-old male patient with undisplaced intertrochanteric fracture combined with displaced greater trochanteric fracturea. Anterior view of left intertrochanteric fracture without displacement (arrow); b, c. Posterior and lateral views of greater trochanteric fracture with slight displacement (arrow)
由于AO/OTA分型方法使用較廣泛、認可度較高[16]，且此新綜合分類法亦借鑒了AO/OTA分型系統，我們僅將該新方法與1996/2007版及2018版AO/OTA兩種分型方法進行了比較，而未對以X線片為基礎的Evans、Evans/Jensen分型及其他普及程度不高的分型方法，如Kyle分型[17]、Shoda分型[18]、Kijima分型[19]等進行比較。在未來研究中，我們擬進一步擴大樣本量，同時納入其他分型系統進行比較，以更準確地評估新綜合分類法的有效性。此外，本研究也未對不同類型骨折的手術方式選擇、患者失血情況[20]及預后等進行對比。需在后續研究中納入上述因素，以進一步明確該新綜合分類法對ITF治療的指導意義。
綜上述，ITF新綜合分類法具有較高的觀察者內和觀察者間一致性，是一種較為詳實的ITF分型方法，具有較高可信度，且使用者的經驗對一致性具有一定影響。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究課題方案獲河北省滄州中西醫結合醫院醫學倫理委員會批準（2019025）
作者貢獻聲明 崔路寬：文章構思、研究整體設計及論文撰寫、對4名觀察者進行分型介紹并記錄第1次分型評估結果；范煥煥：參與研究設計并篩選研究對象、整理研究數據；王江靜：對4名觀察者進行第2次分型記錄，對最終數據進行統計分析；劉浩、王大鵬、王樹輝、宋馳：作為觀察人員對骨折進行分型
股骨轉子間骨折（intertrochanteric fracture，ITF）占低能量外傷致髖部骨折的50%，據預測至2050年世界范圍內ITF年發病人數可達600萬[1]，其中骨質疏松老年人群占比較高[2]。ITF理想的手術方式應具有操作時間較短、術后并發癥發生率及死亡率較低、術后內固定穩定性較好等特點[3]。
決定手術方式的重要因素之一是對ITF準確分型。既往研究針對ITF提出的分型多達10余種，但各種分型方法都不盡完善。近來，張世民等[4]在深入回顧ITF分型發展史，并對國際內固定協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）各ITF分型版本進行深入分析的基礎上，結合目前臨床對ITF患者應用CT平掃及三維重建進行檢查逐漸普及的現狀，提出了一種“ITF新綜合分類法”，包括A1～A4 4型，每型進一步分為4種亞型及更細的亞組，共22種類型。該分類法指標詳細、分型具體，同時納入了部分AO/OTA未能納入的ITF類型，因此更加全面、細化、實用。但該方法提出時間較短，對其有效性的驗證尚未見報道。由于該方法是在總結1996/2007版及2018版AO/OTA分型基礎上提出的，因此本研究擬分析該ITF新綜合分類法與1996/2007版及2018版AO/OTA分型對ITF患者CT影像分型的一致性，以明確ITF新綜合分類法的有效性。
1 資料與方法
1.1 研究對象
通過電子病歷系統檢索2021年10月1日—2022年9月30日于我院住院的ITF患者，排除病理性骨折、年齡<18歲骨骼未成熟、無CT影像資料等患者后，共616例ITF患者納入研究。其中男279例（45.29%），女337例（54.71%）；年齡23～100歲，平均72.5歲。左側315例（51.14%），右側301例（48.86%）。
1.2 研究方法
研究開始前，對4名不同經驗的骨科醫師（2名住院醫師、1名副高級職稱高年資醫師及1名正高級職稱高年資醫師，分別記為觀察者Ⅰ～Ⅳ）提供3種分型方法資料并進行分型訓練。
由1名未參與分型的作者以Excel表格登記患者一般信息，由第一作者通過PACS系統調取經隨機數字表編號并隱去患者信息的CT圖像。分別由4名觀察者按照1996/2007版AO/OTA分型、2018版AO/OTA分型及ITF新綜合分類法的順序進行分型，并由第一作者記錄；給予觀察者充足時間考慮，過程中可瀏覽CT二維平掃及三維重建圖像。經初次評估后間隔1個月，4名觀察者再次同上法進行分型，由另1名副高級職稱骨科醫師記錄。
1.3 統計學方法
將兩次分型結果整合入Excel表格并導入SPSS22.0統計軟件行Kappa一致性檢驗，計算κ值，以評估3種ITF分型方法在進行亞組分型時的觀察者內及觀察者間一致性。κ值取值0～1，當κ值<0.2時，一致性較差；0.2～0.4，一致性一般；0.4～0.6，具有中等程度一致性；0.6～0.8，具有較強一致性；0.8～1，具有非常強的一致性。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 觀察者間一致性
4名觀察者兩次評估3種分型方法的觀察者間一致性結果見表1、2。結果顯示，3種分型方法均具有較強的觀察者間一致性；其中，新綜合分類法κ值高于1996/2007版及2018版AO/OTA分型，且觀察者的經驗對分型結果有一定影響，低年資較高年資骨科醫師觀察者間一致性稍好。
表1
第1次評估時4名觀察者之間一致性（95%CI）
Table1.
Inter-observer consistency among 4 observers at the first evaluation (95%CI)
表2
第2次評估時4名觀察者之間一致性（95%CI）
Table2.
Inter-observer consistency among 4 observers at the second evaluation (95%CI)
2.2 觀察者內一致性
4名觀察者對3種分型方法兩次評估的觀察者內一致性結果見表3。除觀察者Ⅳ在2018版AO/OTA分型中一致性略高于新綜合分類法外，其他3名觀察者新綜合分類法一致性更好。說明新綜合分類法有較高可重復性，且高年資骨科醫師的觀察者內一致性較低年資者更好。
表3
4名觀察者對3種分型方法兩次評估的觀察者內一致性（95%CI）
Table3.
Intra-observer consistency of two evaluations of three classification systems by 4 observers (95%CI)
3 討論
骨折的準確分型是骨折獲得良好治療的基礎[5]。理想骨折分型方法應具有簡便實用、易于掌握的特點，利于術者快速準確診斷、指導手術治療并預測預后；同時應盡可能包含該骨折所有類型、具有較高的觀察者內及觀察者間一致性，以利于不同研究人員之間的交流和對治療效果的評價[6-8]。
既往研究中有多種ITF分型方法，但由于ITF的復雜性，尚無一種可適用于ITF所有情況，各種分型方法各有優缺點。臨床應用較早且較 廣泛的Evans分型是根據ITF骨折線走行進行分型，簡便實用，同時強調了內側皮質支撐的重要性，對指導ITF的穩定復位、預測術后穩定性具有一定意義，但未考慮到大、小轉子及外側皮質支撐等。隨后，Jensen對Evans分型進行了改良，將轉子骨塊及內、外側皮質支撐納入分型，形成了Evans- Jensen ITF分型系統，有研究認為該分型系統對術后穩定性的判斷及預測骨折復位后移位情況可靠性最高[9]。
另一種常用的ITF分型方法為AO/OTA分型，該分型自提出以來經歷了幾次修訂，基本上都延續了將ITF分為3個大類型、每個大類型再進一步分為3個亞型和繼續細化為3個亞組的方法；經多年推廣，該分型方法得到了廣泛認同，但各研究對該分型在實際應用中的有效性觀點并不一致[7，10-11]。隨著ITF患者日漸增多及研究逐步深入，外側壁完整性對ITF穩定性及預測預后效果的重要價值受到研究者的重視[12]。因此，2018年提出的新版AO/OTA分型納入了Hsu等[13]提出的判斷外側壁完整性方法，將單純大轉子骨折歸為A1.1型，將簡單的合并小轉子骨折的ITF歸為A1.3型，從而彌補了1996/2007版分型對此型ITF不能歸類的缺點。
雖然2018版AO/OTA分型結合新的研究成果對1996/2007年版進行了改進，力求包羅所有ITF類型，但也正是由于其包含亞組過多，導致該分型在使用者間及使用者內部的一致性不理想。多項研究結果認為，在使用2018版AO/OTA分型的3個大類方法時其有效性及一致性較高，而當進一步分為亞型和亞組時，其有效性降低。如Busato等[14]對100例髖部骨折X線片采用2018版AO/OTA分型進行分型，結果顯示研究人員在使用大型和亞型分型時其觀察者間一致性較高，使用亞組時有效性明顯降低。Klaber等[7]通過對68例ITF患者1996/2007版及2018版AO/OTA分型結果進行比較發現，雖然2018版分型的觀察者間一致性較1996/2007版分型更好，但也不高。因此，作者只推薦在將ITF分為穩定（即2018版AO/OTA 分型中的A1.1、A1.2、A1.3及A2.1型）與不穩定（其他亞型）兩型時使用2018版分型，而在不同學者間交流方面，2018版AO/OTA分型沒有足夠可信度。Y?ld?r?m等[15]通過評估60例ITF患者X線片后發現，在Evans、Evans/Jensen、Boyd-Griffin、AO/OTA及Tronzo 5種分型方法中，觀察者內及觀察者間一致性最高的是AO/OTA分為3型的方法，而一致性最差的是其亞型分型；但采用X線片進行分型存在不足，如患者因疼痛不能獲得理想正側位X線片，可能影響醫師對骨折類型的判定，而且X線片可能遺漏隱匿性或無移位ITF。
此外，2018版AO/OTA分型也未考慮對術后頭頸部骨折塊起重要支撐作用的股骨轉子部前內下角處的骨皮質情況，而該部位是手術重建轉子部穩定性的關鍵結構。而且對小轉子連于頭頸部的兩部分骨折，1996/2007版AO/OTA分型將其歸為A1.3型，而不同使用者在采用2018版AO/OTA分型時可能將其歸于A1.2或A1.3型，因此在進行交流時可能造成評價不準確。同時，2018版分型方法在A2.1亞型上存在空缺，CT檢查尤其是三維CT在ITF患者中應用的普及，使得對骨折分型有了更高要求。三維CT可較二維X線片更清晰顯示骨折情況，明顯提高ITF等復雜骨折的診斷準確率。因此，張世民等[4]在對ITF分型發展史進行回顧，并對AO/OTA各版本優缺點進行總結的基礎上，根據550例ITF患者三維CT資料總結出了一種新綜合分類法。該方法首先依據骨折線走行及骨折塊數量、小轉子及外側壁骨塊情況、前內下角部骨質粉碎情況等將ITF分為A1～A4 4個大型，每一型內再依據大小轉子骨折情況、后壁冠狀面骨塊情況等進一步分為4個亞型，部分亞型再根據移位情況、小轉子連接等細分為不同亞組；同時針對不同類型的ITF列出了可供選擇的治療方法。作者認為此ITF新綜合分類法更加細致地描繪了ITF骨折的形態特征，同時納入了更多罕見和復雜的骨折類型，可為使用者提供更多亞型選擇。
我們的研究結果顯示，該ITF新綜合分類法按亞型分類具有較高一致性，優于1996/2007版及2018版AO/OTA分型，可適用于不同經驗的醫師對ITF進行分型，但其也存在少許不足之處。例如我們在研究過程中發現有少部分患者為股骨大轉子移位骨折，同時轉子間無移位或合并不完全骨折（圖1）。將此類患者如歸為A1.1型不合適，術者按此分型治療時可能誤認為是單純大轉子骨折而行簡單的大轉子固定術，忽略了容易出現移位等后果的轉子間部骨折；如按嚴重程度宜歸為A1.2亞型中的隱匿性（A1.2.1型）或無移位型（A1.2.2型），但又同時合并對髓內釘入釘點可能產生影響的大轉子骨折，如行髓外固定轉子間骨折還應同時考慮大轉子骨折固定方式；而看似更符合的A1.4亞型分型的依據是“二部分移位+后側冠狀面骨折”，理論上不能歸為此型。因此，我們建議可否在該新綜合分類法中增加A1.2.3型，即合并大轉子骨折的隱匿或無移位型ITF。這雖然對指導內植物方式的選擇不會造成較大影響，但可提高不同學者間交流的準確性。
圖1
患者，男，63歲，轉子間無移位骨折合并大轉子移位骨折術前三維CT
a. 前面觀示左側股骨轉子間骨折無移位（箭頭）；b、c. 后面及側面觀示大轉子骨折并輕度移位（箭頭）
Figure1. Preoperative three-dimensional CT of a 63-year-old male patient with undisplaced intertrochanteric fracture combined with displaced greater trochanteric fracturea. Anterior view of left intertrochanteric fracture without displacement (arrow); b, c. Posterior and lateral views of greater trochanteric fracture with slight displacement (arrow)
由于AO/OTA分型方法使用較廣泛、認可度較高[16]，且此新綜合分類法亦借鑒了AO/OTA分型系統，我們僅將該新方法與1996/2007版及2018版AO/OTA兩種分型方法進行了比較，而未對以X線片為基礎的Evans、Evans/Jensen分型及其他普及程度不高的分型方法，如Kyle分型[17]、Shoda分型[18]、Kijima分型[19]等進行比較。在未來研究中，我們擬進一步擴大樣本量，同時納入其他分型系統進行比較，以更準確地評估新綜合分類法的有效性。此外，本研究也未對不同類型骨折的手術方式選擇、患者失血情況[20]及預后等進行對比。需在后續研究中納入上述因素，以進一步明確該新綜合分類法對ITF治療的指導意義。
綜上述，ITF新綜合分類法具有較高的觀察者內和觀察者間一致性，是一種較為詳實的ITF分型方法，具有較高可信度，且使用者的經驗對一致性具有一定影響。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究課題方案獲河北省滄州中西醫結合醫院醫學倫理委員會批準（2019025）
作者貢獻聲明 崔路寬：文章構思、研究整體設計及論文撰寫、對4名觀察者進行分型介紹并記錄第1次分型評估結果；范煥煥：參與研究設計并篩選研究對象、整理研究數據；王江靜：對4名觀察者進行第2次分型記錄，對最終數據進行統計分析；劉浩、王大鵬、王樹輝、宋馳：作為觀察人員對骨折進行分型
