引用本文： 程冬冬, 周征兵, 林子煊, 劉慧, 楊帆, 王津, 郭上. 可吸收錨釘結合克氏針在陳舊性錘狀指伸指功能重建中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(4): 443-446. doi: 10.7507/1002-1892.202212039 復制
錘狀指是伸肌腱Ⅰ區的創傷性損傷，常伴有遠端指骨基部撕脫骨折，占全身所有肌腱和韌帶損傷的9.3%，占手腕所有肌腱損傷的5.6%[1]。若發病早期未及時治療，常轉化為陳舊性錘狀指，并發近側指間關節過伸畸形，即鵝頸樣屈曲畸形，大多數患者需要手術治療[2]。臨床上錘狀指手術治療方式多種多樣，如抽出鋼絲法[3]、肌腱移植縫合法[4]、克氏針固定[5-6]等。然而，部分手術方式治療效果欠佳，尤其是對于陳舊性錘狀指患者，術后更容易出現皮膚壞死、切口愈合不良或感染、指甲畸形等并發癥[7-9]。2020年1月—2022年1月，我們采用可吸收錨釘結合克氏針固定治療23例陳舊性錘狀指患者，取得了較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 陳舊性錘狀指，傷后4周以上腱性錘狀指（Doyle Ⅰ型）或僅小塊骨片撕脫（Wehbe ⅠA型）；② 指背局部無皮膚感染和壞死；③ 遠側指關節間隙正常，影像學檢查無骨關節炎改變；④ 患者要求行重建手術，并了解可能出現的術后并發癥。排除標準：① 指伸肌腱部分缺損需行肌腱移植修復；② 指關節出現創傷性關節炎；③ 無法配合治療者。
本組男17例，女6例；年齡18～70歲，平均42歲。左手8例，右手15例。21例為閉合性損傷，致傷原因：運動撞擊傷12例，扭傷9例；2例為指背切割傷導致遠側指伸肌腱斷裂，但切口已愈合的漏診、漏治者。患指指別：示指4例、中指5例、環指9例、小指5例。腱性錘狀指（Doyle Ⅰ型）18例，僅小塊骨片撕脫（Wehbe ⅠA型）5例。受傷至手術時間45～120 d，平均67 d。
1.2 手術方法
采用臂叢麻醉，取患指遠側指間關節背側縱向Z形或弧形切口，顯露指伸肌腱及止點。如遠節指骨基底部肌腱止點撕脫，則行止點處骨面清理，直至露出新鮮骨組織（本組7例）；如止點未撕脫，為指伸肌腱止點以近斷裂，則行肌腱斷端清理，清除受損肌腱的瘢痕組織，并松解肌腱近端（本組16例）。適當松解遠側指間關節，直至關節被動屈伸活動度正常。復位遠側指間關節，稍背伸約10°，以1.2 mm或1.0 mm克氏針縱形固定遠側指間關節。用1.3 mm限深鉆頭在遠節指骨指伸肌腱止點處鉆引導孔，然后順引導孔插入1.6 mm可吸收錨釘至完全沒入骨面以下，去除植入器后輕提拉錨釘尾部縫線，使錨釘在骨道旋轉鎖定。確認錨釘固定可靠后，將指伸肌腱拉至止點處，錨釘尾部的2根縫線在肌腱內Z形交叉縫合2～3次后，于近端肌腱下方打結固定。以5-0可吸收縫線將肌腱止點端與周圍骨膜等軟組織加固縫合。清洗創口后，5-0縫線間斷全層縫合皮膚。見圖1。
圖1
手術步驟
a. 克氏針固定遠側指間關節；b. 限深鉆打孔；c. 將錨釘插入引導孔；d. 錨釘縫線行肌腱縫合固定；e. 皮膚全層間斷縫合
Figure1. Operative processa. Fixation of distal interphalangeal joint with Kirschner wire; b. Limited depth drilling; c. Anchor insertion; d. Tendon suture with the anchor; e. Intermittent suture of the whole layer of skin
1.3 術后處理及療效評價
術后2周切口拆線；術后6周拔除克氏針，并開始逐步行關節功能鍛煉，休息期間仍以遠側指間關節伸指位支具繼續保護3周。
術后2周及1、2、3個月定期隨訪1次，以后每半年隨訪1次。指導患者康復訓練，記錄并發癥發生情況，采用Crawford功能評定標準對患指功能進行評定。
2 結果
術后23例患者均獲隨訪，隨訪時間4～24個月，平均9個月。術后切口均Ⅰ期愈合，未發生切口感染、皮膚壞死及指甲畸形等。遠節指間關節無僵硬，關節間隙良好，未出現疼痛、骨關節炎等并發癥。末次隨訪時，根據Crawford功能評定標準評定患指功能，獲優12例、良9例、可2例，優良率91.3%。見圖2。
圖2
患者，男，18歲，打籃球時撞擊傷致左環指陳舊性錘狀指（腱性錘狀指，Doyle Ⅰ型）
a. 術前患指外觀；b. 術前左環指側位X線片；c. 克氏針固定遠側指間關節術后即刻正側位X線片；d. 術中采用錨釘縫線縫合固定肌腱；e. 術后3個月正側位X線片；f～h. 術后3個月左環指屈曲、伸直功能及指背側皮膚外觀
Figure2. An 18-year-old male patient suffered from old mallet finger of the left ring finger due to impact injury while playing basketball (tendinous mallet finger, Doyle type Ⅰ)a. Preoperative appearance of mallet finger; b. Preoperative lateral X-ray film of left ring finger; c. Anteroposterior and lateral X-ray films immediately after fixation of distal interphalangeal joint with Kirschner wire; d. Tendon was fixed and sutured with the anchor; e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation; f-h. Flexion and extension function and appearance of dorsal skin of left ring finger at 3 months after operation
3 討論
3.1 陳舊性錘狀指的治療現狀及難點
指伸肌腱遠端鄰近止點處的肌腱菲薄，位置表淺，損傷容易導致指伸肌腱斷裂或者從止點處撕脫，使患指遠側指間關節主動背伸功能受限，形成錘狀指。恢復指間關節的主動背伸和防止鵝頸樣畸形是治療錘狀指的關鍵。對于切割傷導致的錘狀指可行一期縫合；而對于閉合性損傷導致的不伴有末節基底骨折的腱性錘狀指，文獻報道以保守治療為主，即采用夾板或支具將遠側指間關節固定于過伸位6周，一般可獲較好療效[10]。但保守治療存在以下問題：① 周期較長，患者難以堅持佩戴支具；② 外固定支具長時間佩戴后出現松動問題；③ 指伸肌腱回縮使肌腱斷端難以緊密接觸，影響愈合；④ 漏診或者誤診延誤治療。一般認為傷后4周手指畸形未得到有效糾正，則為陳舊性錘狀指[11]。
手術治療陳舊性錘狀指的方法較多。楊晨松等[12]對8例閉合性腱性錘狀指患者采用微型錨釘重建指伸肌腱止點，術后輔以6～8周鋁片支具固定，術后未出現內固定物松動、失效等并發癥。施海峰等[13]針對19例陳舊性錘狀指患者，采用克氏針過伸位固定遠側指間關節聯合指伸肌腱縫合或掌長肌腱移植治療，術后近節指間關節屈曲位支具固定6周，根據Patel評定法評定患指功能，優良率達75%。近年來也有采用抽出鋼絲法止點重建術及Thompson法[14]治療錘狀指的報道，每種手術方式都有優缺點。劉斌等[15]比較了Thompson法與抽出鋼絲法治療陳舊性錘狀指的療效，發現相較于抽出鋼絲法，Thompson法并發癥少，且能糾正鵝頸樣畸形，但需切除掌長肌腱，且前臂遺留瘢痕。
文獻報道錘狀指手術治療的并發癥發生率為14.5%[16]，主要包括感染、皮膚壞死、指甲畸形、內固定物松動、骨關節炎、關節僵硬以及肌腱再次斷裂等。陳舊性錘狀指的手術治療難度更大，由于肌腱斷端已形成陳舊瘢痕，肌腱修補后愈合更困難，愈合時間更長；且患者一般存在手指鵝頸樣畸形及指間關節僵硬，手術治療時均需一并矯正。
3.2 可吸收錨釘結合克氏針在陳舊性錘狀指伸指功能重建中的優勢
① 微型可吸收錨釘體積小但抓握力強，能提供穩定的止點重建固定效果。② 末節指骨基底操作空間有限，微型錨釘更便于植入，并且不容易損傷鄰近甲基質造成指甲畸形。③ 錨釘后期可吸收，避免了患者體內存留金屬內植物的顧慮。④ 尾部攜帶的縫線堅韌，固定及修復肌腱可靠，對周圍組織刺激小，達到堅強固定的同時可減少皮下內容物，有利于切口愈合并減少并發癥。⑤ 陳舊性損傷較新鮮損傷愈合慢，克氏針早期固定為前期肌腱愈合提供條件，6周后拔除克氏針植入錨釘能繼續提供很好的肌腱及止點固定效果，有利于早期開始康復訓練。⑥ 相較于其他固定方法操作簡單。
3.3 本術式注意事項
① 注意保護切口周圍皮膚，避免鉗夾或暴力牽拉皮膚，以縫線牽拉皮膚顯露術野，降低術后皮膚壞死發生率。② 掀起的皮膚不能太薄，應包括皮膚和皮下組織，直至肌腱層面，以保護皮膚血供。③ 錨釘植入位置定位在指伸肌腱止點、遠節指骨基底部，防止在遠端損傷甲基質導致指甲畸形。④ 固定遠側指間關節的克氏針直徑以1.2 mm為宜，適當避開錨釘植入位置，先固定遠側指間關節后再植入錨釘。⑤ 縫線不宜過多，線結不宜過大，線結盡量置于肌腱下方，防止皮下出現大的線節或露出皮膚。⑥ 克氏針固定6周后拔除，患者開始手指功能鍛煉，但非鍛煉期間建議繼續支具保護3周。⑦ 手指關節后期鍛煉需循序漸進，切忌暴力鍛煉。
綜上述，可吸收錨釘結合克氏針固定治療陳舊性錘狀指能獲得較好療效，具有手術操作簡便、并發癥少的優點。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經上海交通大學附屬第六人民醫院倫理委員會批準（2020-145）
作者貢獻聲明 周征兵：研究設計實施，對文章審閱修改；程冬冬：參與研究實施，文章撰寫；林子煊、劉慧：參與研究實施，資料收集；楊帆、王津、郭上：數據收集整理及統計分析
錘狀指是伸肌腱Ⅰ區的創傷性損傷，常伴有遠端指骨基部撕脫骨折，占全身所有肌腱和韌帶損傷的9.3%，占手腕所有肌腱損傷的5.6%[1]。若發病早期未及時治療，常轉化為陳舊性錘狀指，并發近側指間關節過伸畸形，即鵝頸樣屈曲畸形，大多數患者需要手術治療[2]。臨床上錘狀指手術治療方式多種多樣，如抽出鋼絲法[3]、肌腱移植縫合法[4]、克氏針固定[5-6]等。然而，部分手術方式治療效果欠佳，尤其是對于陳舊性錘狀指患者，術后更容易出現皮膚壞死、切口愈合不良或感染、指甲畸形等并發癥[7-9]。2020年1月—2022年1月，我們采用可吸收錨釘結合克氏針固定治療23例陳舊性錘狀指患者，取得了較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 陳舊性錘狀指，傷后4周以上腱性錘狀指（Doyle Ⅰ型）或僅小塊骨片撕脫（Wehbe ⅠA型）；② 指背局部無皮膚感染和壞死；③ 遠側指關節間隙正常，影像學檢查無骨關節炎改變；④ 患者要求行重建手術，并了解可能出現的術后并發癥。排除標準：① 指伸肌腱部分缺損需行肌腱移植修復；② 指關節出現創傷性關節炎；③ 無法配合治療者。
本組男17例，女6例；年齡18～70歲，平均42歲。左手8例，右手15例。21例為閉合性損傷，致傷原因：運動撞擊傷12例，扭傷9例；2例為指背切割傷導致遠側指伸肌腱斷裂，但切口已愈合的漏診、漏治者。患指指別：示指4例、中指5例、環指9例、小指5例。腱性錘狀指（Doyle Ⅰ型）18例，僅小塊骨片撕脫（Wehbe ⅠA型）5例。受傷至手術時間45～120 d，平均67 d。
1.2 手術方法
采用臂叢麻醉，取患指遠側指間關節背側縱向Z形或弧形切口，顯露指伸肌腱及止點。如遠節指骨基底部肌腱止點撕脫，則行止點處骨面清理，直至露出新鮮骨組織（本組7例）；如止點未撕脫，為指伸肌腱止點以近斷裂，則行肌腱斷端清理，清除受損肌腱的瘢痕組織，并松解肌腱近端（本組16例）。適當松解遠側指間關節，直至關節被動屈伸活動度正常。復位遠側指間關節，稍背伸約10°，以1.2 mm或1.0 mm克氏針縱形固定遠側指間關節。用1.3 mm限深鉆頭在遠節指骨指伸肌腱止點處鉆引導孔，然后順引導孔插入1.6 mm可吸收錨釘至完全沒入骨面以下，去除植入器后輕提拉錨釘尾部縫線，使錨釘在骨道旋轉鎖定。確認錨釘固定可靠后，將指伸肌腱拉至止點處，錨釘尾部的2根縫線在肌腱內Z形交叉縫合2～3次后，于近端肌腱下方打結固定。以5-0可吸收縫線將肌腱止點端與周圍骨膜等軟組織加固縫合。清洗創口后，5-0縫線間斷全層縫合皮膚。見圖1。
圖1
手術步驟
a. 克氏針固定遠側指間關節；b. 限深鉆打孔；c. 將錨釘插入引導孔；d. 錨釘縫線行肌腱縫合固定；e. 皮膚全層間斷縫合
Figure1. Operative processa. Fixation of distal interphalangeal joint with Kirschner wire; b. Limited depth drilling; c. Anchor insertion; d. Tendon suture with the anchor; e. Intermittent suture of the whole layer of skin
1.3 術后處理及療效評價
術后2周切口拆線；術后6周拔除克氏針，并開始逐步行關節功能鍛煉，休息期間仍以遠側指間關節伸指位支具繼續保護3周。
術后2周及1、2、3個月定期隨訪1次，以后每半年隨訪1次。指導患者康復訓練，記錄并發癥發生情況，采用Crawford功能評定標準對患指功能進行評定。
2 結果
術后23例患者均獲隨訪，隨訪時間4～24個月，平均9個月。術后切口均Ⅰ期愈合，未發生切口感染、皮膚壞死及指甲畸形等。遠節指間關節無僵硬，關節間隙良好，未出現疼痛、骨關節炎等并發癥。末次隨訪時，根據Crawford功能評定標準評定患指功能，獲優12例、良9例、可2例，優良率91.3%。見圖2。
圖2
患者，男，18歲，打籃球時撞擊傷致左環指陳舊性錘狀指（腱性錘狀指，Doyle Ⅰ型）
a. 術前患指外觀；b. 術前左環指側位X線片；c. 克氏針固定遠側指間關節術后即刻正側位X線片；d. 術中采用錨釘縫線縫合固定肌腱；e. 術后3個月正側位X線片；f～h. 術后3個月左環指屈曲、伸直功能及指背側皮膚外觀
Figure2. An 18-year-old male patient suffered from old mallet finger of the left ring finger due to impact injury while playing basketball (tendinous mallet finger, Doyle type Ⅰ)a. Preoperative appearance of mallet finger; b. Preoperative lateral X-ray film of left ring finger; c. Anteroposterior and lateral X-ray films immediately after fixation of distal interphalangeal joint with Kirschner wire; d. Tendon was fixed and sutured with the anchor; e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation; f-h. Flexion and extension function and appearance of dorsal skin of left ring finger at 3 months after operation
3 討論
3.1 陳舊性錘狀指的治療現狀及難點
指伸肌腱遠端鄰近止點處的肌腱菲薄，位置表淺，損傷容易導致指伸肌腱斷裂或者從止點處撕脫，使患指遠側指間關節主動背伸功能受限，形成錘狀指。恢復指間關節的主動背伸和防止鵝頸樣畸形是治療錘狀指的關鍵。對于切割傷導致的錘狀指可行一期縫合；而對于閉合性損傷導致的不伴有末節基底骨折的腱性錘狀指，文獻報道以保守治療為主，即采用夾板或支具將遠側指間關節固定于過伸位6周，一般可獲較好療效[10]。但保守治療存在以下問題：① 周期較長，患者難以堅持佩戴支具；② 外固定支具長時間佩戴后出現松動問題；③ 指伸肌腱回縮使肌腱斷端難以緊密接觸，影響愈合；④ 漏診或者誤診延誤治療。一般認為傷后4周手指畸形未得到有效糾正，則為陳舊性錘狀指[11]。
手術治療陳舊性錘狀指的方法較多。楊晨松等[12]對8例閉合性腱性錘狀指患者采用微型錨釘重建指伸肌腱止點，術后輔以6～8周鋁片支具固定，術后未出現內固定物松動、失效等并發癥。施海峰等[13]針對19例陳舊性錘狀指患者，采用克氏針過伸位固定遠側指間關節聯合指伸肌腱縫合或掌長肌腱移植治療，術后近節指間關節屈曲位支具固定6周，根據Patel評定法評定患指功能，優良率達75%。近年來也有采用抽出鋼絲法止點重建術及Thompson法[14]治療錘狀指的報道，每種手術方式都有優缺點。劉斌等[15]比較了Thompson法與抽出鋼絲法治療陳舊性錘狀指的療效，發現相較于抽出鋼絲法，Thompson法并發癥少，且能糾正鵝頸樣畸形，但需切除掌長肌腱，且前臂遺留瘢痕。
文獻報道錘狀指手術治療的并發癥發生率為14.5%[16]，主要包括感染、皮膚壞死、指甲畸形、內固定物松動、骨關節炎、關節僵硬以及肌腱再次斷裂等。陳舊性錘狀指的手術治療難度更大，由于肌腱斷端已形成陳舊瘢痕，肌腱修補后愈合更困難，愈合時間更長；且患者一般存在手指鵝頸樣畸形及指間關節僵硬，手術治療時均需一并矯正。
3.2 可吸收錨釘結合克氏針在陳舊性錘狀指伸指功能重建中的優勢
① 微型可吸收錨釘體積小但抓握力強，能提供穩定的止點重建固定效果。② 末節指骨基底操作空間有限，微型錨釘更便于植入，并且不容易損傷鄰近甲基質造成指甲畸形。③ 錨釘后期可吸收，避免了患者體內存留金屬內植物的顧慮。④ 尾部攜帶的縫線堅韌，固定及修復肌腱可靠，對周圍組織刺激小，達到堅強固定的同時可減少皮下內容物，有利于切口愈合并減少并發癥。⑤ 陳舊性損傷較新鮮損傷愈合慢，克氏針早期固定為前期肌腱愈合提供條件，6周后拔除克氏針植入錨釘能繼續提供很好的肌腱及止點固定效果，有利于早期開始康復訓練。⑥ 相較于其他固定方法操作簡單。
3.3 本術式注意事項
① 注意保護切口周圍皮膚，避免鉗夾或暴力牽拉皮膚，以縫線牽拉皮膚顯露術野，降低術后皮膚壞死發生率。② 掀起的皮膚不能太薄，應包括皮膚和皮下組織，直至肌腱層面，以保護皮膚血供。③ 錨釘植入位置定位在指伸肌腱止點、遠節指骨基底部，防止在遠端損傷甲基質導致指甲畸形。④ 固定遠側指間關節的克氏針直徑以1.2 mm為宜，適當避開錨釘植入位置，先固定遠側指間關節后再植入錨釘。⑤ 縫線不宜過多，線結不宜過大，線結盡量置于肌腱下方，防止皮下出現大的線節或露出皮膚。⑥ 克氏針固定6周后拔除，患者開始手指功能鍛煉，但非鍛煉期間建議繼續支具保護3周。⑦ 手指關節后期鍛煉需循序漸進，切忌暴力鍛煉。
綜上述，可吸收錨釘結合克氏針固定治療陳舊性錘狀指能獲得較好療效，具有手術操作簡便、并發癥少的優點。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經上海交通大學附屬第六人民醫院倫理委員會批準（2020-145）
作者貢獻聲明 周征兵：研究設計實施，對文章審閱修改；程冬冬：參與研究實施，文章撰寫；林子煊、劉慧：參與研究實施，資料收集；楊帆、王津、郭上：數據收集整理及統計分析
