引用本文： 湯鵬, 魏建偉, 董忠根, 劉立宏, 申澳, 王建華. 前臂屈肌病變致手指屈曲攣縮的診斷與治療. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(4): 447-451. doi: 10.7507/1002-1892.202211065 復制
手指屈曲畸形臨床較常見，但前臂屈肌病變引起的手指屈曲攣縮并不多見，且病因多樣[1]。現回顧分析2008年12月—2021年8月收治的17例手指屈曲攣縮患者，旨在探討前臂缺血性肌攣縮、假性缺血性肌攣縮以及前臂屈肌病變或解剖變異引起的手指屈曲攣縮的臨床特點、鑒別要點和治療方法，以提高臨床上這3種疾病的確診率和治愈率。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女9例；年齡5～42歲，中位年齡16歲。左側8例，右側9例。病程1.5個月～30年，中位時間13年。
病因：① 缺血性肌攣縮6例，均為第2～5指屈曲畸形，伴拇指背伸受限3例，腕關節背伸受限3例。其中Holden Ⅰ型4例，包括肱骨髁上骨折2例、肱骨髁間骨折1例、前臂骨折1例，骨折后出現前臂筋膜室綜合征引起手指屈曲攣縮。Holden Ⅱ型2例，1例為石塊砸傷前臂后于當地醫院行前臂骨折開放復位內固定術、尺橈動脈斷裂吻合術及尺神經、正中神經斷裂吻合術，術后出現手指屈曲攣縮；1例為30年前因前臂膿腫于當地醫院行膿腫切開引流術，術后逐漸出現手指屈曲攣縮。按缺血性肌攣縮嚴重程度的津下分型，輕度1例、中度4例、重度1例。
② 假性缺血性肌攣縮（即前臂骨折后屈肌卡壓、粘連于骨折端內引起手指屈曲畸形[2]）3例。3例均為前臂雙骨折患者，其中1例于當地醫院行手法復位長臂石膏外固定術，2例于當地醫院行骨折開放復位內固定術。術后2例患者表現為中、環、小指屈曲畸形，1例為環、小指屈曲畸形。根據王海華等[3]的手功能評級標準，輕度2例，重度1例。
③ 前臂屈肌病變或解剖變異引起的尺側手指屈曲攣縮[4]8 例。5例無明顯外傷史或產傷史；3例有兒童期摔傷史，傷后逐漸出現手指屈曲癥狀；但所有患者均無骨折。患者均表現為中、環、小指指間關節屈曲畸形，根據王海華等[3]的手功能評級標準，中度4例，重度4例。8例患者腕關節中立位時，中、環、小指均不能主動或被動伸直；腕關節背伸位時，屈曲畸形加重；腕關節掌屈位時，受累手指均可主動伸直。手指感覺及手內在肌功能均正常。前臂及手部X線片檢查示2例可見尺骨近端一骨性凸起。
1.2 手術方法
根據患者術前查體，對于在腕關節掌屈位時受累手指可主動伸直的前臂屈肌病變或解剖變異患者、假性缺血性肌攣縮患者及輕度缺血性肌攣縮患者，作前臂掌側中上2/3縱形或小S形切口，并根據術中具體情況適當延長切口；對于中、重度缺血性肌攣縮患者，作大S形切口，近端至肱骨內髁水平。8例前臂屈肌病變或解剖變異患者均在術中發現部分指深屈肌肌束異常纖維化及瘢痕形成，未見明顯肌肉缺血壞死表現。其中2例患者部分指淺屈肌也出現異常纖維化；2例術中探查見尺骨近端有一骨刺/凸起，有類似于肌腱的異常纖維帶起源于骨刺/凸起，并向遠端延伸與部分指深屈肌肌腹相連，牽拉纖維帶可見中、環、小指屈曲，切斷該纖維帶后，中、環、小指可幾乎完全被動伸直。3例假性缺血性肌攣縮患者，術中見部分指深屈肌（腱）卡壓粘連在骨折端內，未見明顯指深屈肌缺血壞死表現，松解卡壓的指深屈肌（腱）后受累手指可基本伸直。對于中、重度缺血性肌攣縮患者行屈肌及旋前圓肌起點滑移手術。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規支具固定患肢于功能位，每日功能訓練3次；3周后白天去除支具功能鍛煉，夜間佩戴；6～8周后徹底去除支具。
術后采用王海華等[3]的手功能評級標準對前臂屈肌病變或解剖變異及假性缺血性肌攣縮患者手功能進行評級；采用改良Buck-Gramcko分型標準[5]對缺血性肌攣縮患者手功能進行評級。參照英國醫學研究會（MRC）肌力分級標準評價術后肌力。
2 結果
17例患者均獲隨訪，隨訪時間1～10年，中位時間1.5年。末次隨訪時，8例前臂屈肌病變或解剖變異患者及3例假性缺血性肌攣縮患者功能評級均為優，肌力M5級6例、M4級5例；1例輕度缺血性肌攣縮患者及3例不伴有嚴重神經損害的中度缺血性肌攣縮患者手功能評級為優2例、良2例，肌力M5級1例、M4級3例；2例伴有嚴重神經損害的中度或重度缺血性肌攣縮患者手功能評級為差，肌力M3級1例、M2級1例，較術前有所改善。手功能總體優良率以及肌力M4級及以上患者比例均為88.2%（15/17）。見圖1、2。
圖1
患者，女，24歲，前臂屈肌病變致左手中、環、小指伸直受限20余年
a、b. 術前腕關節中立位及掌屈位外觀；c. 術中見尺骨近端骨性凸起及異常纖維帶；d. 術中切除異常纖維帶；e、f. 術后13個月左腕關節中立位時可完全伸直左中、環、小指，但遠端指間關節屈曲稍受限
Figure1. A 24-year-old female patient with flexion deformity of left middle, ring, and little fingers for more than 20 years caused by forearm flexor diseasea, b. Preoperative appearance in the neutral position and flexion of the wrist; c. Intraoperative bony prominance of the proximal ulna and abnormal fibrous cord; d. Excision of abnormal fibrous band during operation; e, f. The middle, ring, and little fingers extended in the neutral position of the wrist, but the distal interphalangeal joint was slightly limited in flexion at 13 months after operation
圖2
患者，女，25歲，前臂骨折后肌肉（腱）卡壓骨折端致右環、小指伸直受限13年
a、b. 術前腕關節背伸位及掌屈位外觀；c、d. 術中見部分指深屈肌肌腱卡壓在尺骨骨折端內，將其切斷； e、f. 術后1年右手環、小指在腕關節中立位及背伸位時完全伸直
Figure2. A 25-year-old female patient with flexion deformity of right ring and little fingers for 13 years due to muscle (tendon) entrapment after forearm fracturea, b. Preoperative appearance of the wrist joint in flexion and extension; c, d. The flexor digitorum profundus was entrapped in the fracture site and was cut off; e, f. The ring and little fingers fully extended in the neutral and dorsal extension positions of the wrist joint at 1 year after operation
3 討論
前臂屈肌病變引起手指屈曲攣縮最常見于缺血性肌攣縮。缺血性肌攣縮作為筋膜室綜合征最嚴重的后果之一，可引起所有手指屈曲畸形。引起筋膜室綜合征的病因很多，最常見的是創傷導致的肱骨遠端骨折、前臂骨折以及動脈損傷[6]。蛇咬傷、前臂感染等引起前臂筋膜室綜合征的病例近年也有報道[7]。本組6例缺血性肌攣縮患者中，主要是由骨折引起的Holden Ⅰ型（4例），另2例為Holden Ⅱ型。文獻報道的治療方式較多，主要術式包括切除壞死肌肉、肌腱松解、肌腱延長、肌腱轉位、游離肌肉移植等[8-9]。既往通常推薦傷后觀察3～6個月再行手術治療，近期研究發現早期（3周內）手術能更好地恢復手內在肌功能及感覺[10]。本組中5例患者行屈肌及旋前圓肌起點滑移手術，另外1例僅行肌肉肌腱松解術。術后4例效果較好，手功能評級優2例、良2例；2例合并嚴重神經損害的中、重度缺血性肌攣縮患者，因肌肉失神經支配，屈肌起點下移后手功能較術前改善不明顯。
前臂骨折后屈肌腱卡壓是一種罕見的骨折后并發癥，也可以引起手指屈曲攣縮[11]。1976年Jeffery[12]報道了2例前臂雙骨折患者，術后均出現尺側手指（特別是環指）屈曲畸形，手術治療時發現環指指深屈肌卡壓在尺骨骨折端，松解后緩解；1979年Baudet等[13]將此情況稱為假性缺血性肌攣縮。自1976年以來，文獻報道此類情況患者共32例。患者受傷時無筋膜室綜合征，臨床表現與輕度缺血性肌攣縮患者相似，通過術中探查見屈肌卡壓在骨折端內才能最終確診。其發生機制可能有兩種，其一是骨折發生或復位時部分指深屈肌肌腱或肌腹卡壓在骨折端內；其二是在骨折愈合過程中部分指深屈肌粘連在骨痂上[12]。因此，我們建議在骨折復位時積極檢查腕關節背伸位時手指的主動及被動活動，及時發現卡壓癥狀，如前臂骨折后出現類似癥狀則要考慮到此種類型，盡早手術探查松解。本組3例該類型患者中，1例在骨折后13年才明確診斷并得到正確治療，術后效果較好。
由前臂屈肌解剖變異或屈肌病變引起的尺側手指屈曲攣縮在臨床上相對少見。1974年，O’Brien等[14]報道了1例因中、環指異常肌腱起點引起的屈曲畸形，將該異常肌腱切斷后畸形即得以糾正；此后30余年未見類似病例報道。2007年Takagi治療1例先天性中指屈曲畸形時，發現其指深屈肌肌腹較正常短縮，術中將中指肌腱切斷后與環指指深屈肌腱并聯縫合，取得較好效果[15]。2020年Li等[16]和2022年Xiong等[4]分別總結了10例和8例此類患者，均行異常肌肉攣縮帶切除、肌肉松解手術，術后效果較好。不同于缺血性肌攣縮或假性缺血性肌攣縮，該類患者往往無明顯外傷史或僅有輕微外傷史（不伴有骨折），畸形往往隨著年齡增長逐漸加重。本組8例患者自發現屈曲攣縮到本次手術治療平均時間為14.3年；6例術中發現指深屈肌的中、環、小指部分異常纖維化。對于病程較長的患者，單純切除纖維化肌肉組織及肌肉松解往往效果不佳，有時需要配合屈肌起點下移；但行屈肌起點下移術式可能會引起術后手指抓握力下降等并發癥。另2例患者術中探查見一起源于尺骨近端骨刺/凸起的異常纖維帶，該纖維帶向遠端延伸與指深屈肌的中、環、小指部分相連。Xiong等[4]報道過相似病例，認為這種屈曲畸形均為先天性。本組這2例患者均有幼兒時摔傷史，但臨床表現和影像學檢查均未證實受傷時前臂有明顯骨折。可能患者摔傷引起尺骨部分骨皮質青枝骨折，骨折端骨皮質形成一骨刺樣改變，骨刺與指深屈肌部分肌纖維形成了攣縮帶，引起肌纖維攣縮，最終手指逐漸出現屈曲攣縮。
綜上述，由于前臂屈肌病變引起的手指屈曲攣縮最常見于缺血性肌攣縮患者；前臂屈肌病變或解剖變異和假性缺血性肌攣縮這兩種較少見的前臂屈肌病變引起的手指屈曲攣縮，在臨床上易誤診為輕度缺血性肌攣縮。臨床上通過仔細詢問病史，結合體格檢查及影像學檢查可以進行鑒別診斷，經攣縮帶切除、卡壓肌肉（腱）松解、屈肌起點下移手術松解治療后效果較好。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目經費支持不影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中南大學湘雅二醫院醫學倫理委員會批準［2022倫審【臨研】第（K071）號］
作者貢獻聲明 所有作者均參與研究設計及實施；湯鵬：數據收集整理、撰寫文章；魏建偉：手術實施、指導文章寫作并修改審閱；董忠根、劉立宏：手術實施；申澳：數據收集整理；王建華：文章審閱修改
手指屈曲畸形臨床較常見，但前臂屈肌病變引起的手指屈曲攣縮并不多見，且病因多樣[1]。現回顧分析2008年12月—2021年8月收治的17例手指屈曲攣縮患者，旨在探討前臂缺血性肌攣縮、假性缺血性肌攣縮以及前臂屈肌病變或解剖變異引起的手指屈曲攣縮的臨床特點、鑒別要點和治療方法，以提高臨床上這3種疾病的確診率和治愈率。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女9例；年齡5～42歲，中位年齡16歲。左側8例，右側9例。病程1.5個月～30年，中位時間13年。
病因：① 缺血性肌攣縮6例，均為第2～5指屈曲畸形，伴拇指背伸受限3例，腕關節背伸受限3例。其中Holden Ⅰ型4例，包括肱骨髁上骨折2例、肱骨髁間骨折1例、前臂骨折1例，骨折后出現前臂筋膜室綜合征引起手指屈曲攣縮。Holden Ⅱ型2例，1例為石塊砸傷前臂后于當地醫院行前臂骨折開放復位內固定術、尺橈動脈斷裂吻合術及尺神經、正中神經斷裂吻合術，術后出現手指屈曲攣縮；1例為30年前因前臂膿腫于當地醫院行膿腫切開引流術，術后逐漸出現手指屈曲攣縮。按缺血性肌攣縮嚴重程度的津下分型，輕度1例、中度4例、重度1例。
② 假性缺血性肌攣縮（即前臂骨折后屈肌卡壓、粘連于骨折端內引起手指屈曲畸形[2]）3例。3例均為前臂雙骨折患者，其中1例于當地醫院行手法復位長臂石膏外固定術，2例于當地醫院行骨折開放復位內固定術。術后2例患者表現為中、環、小指屈曲畸形，1例為環、小指屈曲畸形。根據王海華等[3]的手功能評級標準，輕度2例，重度1例。
③ 前臂屈肌病變或解剖變異引起的尺側手指屈曲攣縮[4]8 例。5例無明顯外傷史或產傷史；3例有兒童期摔傷史，傷后逐漸出現手指屈曲癥狀；但所有患者均無骨折。患者均表現為中、環、小指指間關節屈曲畸形，根據王海華等[3]的手功能評級標準，中度4例，重度4例。8例患者腕關節中立位時，中、環、小指均不能主動或被動伸直；腕關節背伸位時，屈曲畸形加重；腕關節掌屈位時，受累手指均可主動伸直。手指感覺及手內在肌功能均正常。前臂及手部X線片檢查示2例可見尺骨近端一骨性凸起。
1.2 手術方法
根據患者術前查體，對于在腕關節掌屈位時受累手指可主動伸直的前臂屈肌病變或解剖變異患者、假性缺血性肌攣縮患者及輕度缺血性肌攣縮患者，作前臂掌側中上2/3縱形或小S形切口，并根據術中具體情況適當延長切口；對于中、重度缺血性肌攣縮患者，作大S形切口，近端至肱骨內髁水平。8例前臂屈肌病變或解剖變異患者均在術中發現部分指深屈肌肌束異常纖維化及瘢痕形成，未見明顯肌肉缺血壞死表現。其中2例患者部分指淺屈肌也出現異常纖維化；2例術中探查見尺骨近端有一骨刺/凸起，有類似于肌腱的異常纖維帶起源于骨刺/凸起，并向遠端延伸與部分指深屈肌肌腹相連，牽拉纖維帶可見中、環、小指屈曲，切斷該纖維帶后，中、環、小指可幾乎完全被動伸直。3例假性缺血性肌攣縮患者，術中見部分指深屈肌（腱）卡壓粘連在骨折端內，未見明顯指深屈肌缺血壞死表現，松解卡壓的指深屈肌（腱）后受累手指可基本伸直。對于中、重度缺血性肌攣縮患者行屈肌及旋前圓肌起點滑移手術。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規支具固定患肢于功能位，每日功能訓練3次；3周后白天去除支具功能鍛煉，夜間佩戴；6～8周后徹底去除支具。
術后采用王海華等[3]的手功能評級標準對前臂屈肌病變或解剖變異及假性缺血性肌攣縮患者手功能進行評級；采用改良Buck-Gramcko分型標準[5]對缺血性肌攣縮患者手功能進行評級。參照英國醫學研究會（MRC）肌力分級標準評價術后肌力。
2 結果
17例患者均獲隨訪，隨訪時間1～10年，中位時間1.5年。末次隨訪時，8例前臂屈肌病變或解剖變異患者及3例假性缺血性肌攣縮患者功能評級均為優，肌力M5級6例、M4級5例；1例輕度缺血性肌攣縮患者及3例不伴有嚴重神經損害的中度缺血性肌攣縮患者手功能評級為優2例、良2例，肌力M5級1例、M4級3例；2例伴有嚴重神經損害的中度或重度缺血性肌攣縮患者手功能評級為差，肌力M3級1例、M2級1例，較術前有所改善。手功能總體優良率以及肌力M4級及以上患者比例均為88.2%（15/17）。見圖1、2。
圖1
患者，女，24歲，前臂屈肌病變致左手中、環、小指伸直受限20余年
a、b. 術前腕關節中立位及掌屈位外觀；c. 術中見尺骨近端骨性凸起及異常纖維帶；d. 術中切除異常纖維帶；e、f. 術后13個月左腕關節中立位時可完全伸直左中、環、小指，但遠端指間關節屈曲稍受限
Figure1. A 24-year-old female patient with flexion deformity of left middle, ring, and little fingers for more than 20 years caused by forearm flexor diseasea, b. Preoperative appearance in the neutral position and flexion of the wrist; c. Intraoperative bony prominance of the proximal ulna and abnormal fibrous cord; d. Excision of abnormal fibrous band during operation; e, f. The middle, ring, and little fingers extended in the neutral position of the wrist, but the distal interphalangeal joint was slightly limited in flexion at 13 months after operation
圖2
患者，女，25歲，前臂骨折后肌肉（腱）卡壓骨折端致右環、小指伸直受限13年
a、b. 術前腕關節背伸位及掌屈位外觀；c、d. 術中見部分指深屈肌肌腱卡壓在尺骨骨折端內，將其切斷； e、f. 術后1年右手環、小指在腕關節中立位及背伸位時完全伸直
Figure2. A 25-year-old female patient with flexion deformity of right ring and little fingers for 13 years due to muscle (tendon) entrapment after forearm fracturea, b. Preoperative appearance of the wrist joint in flexion and extension; c, d. The flexor digitorum profundus was entrapped in the fracture site and was cut off; e, f. The ring and little fingers fully extended in the neutral and dorsal extension positions of the wrist joint at 1 year after operation
3 討論
前臂屈肌病變引起手指屈曲攣縮最常見于缺血性肌攣縮。缺血性肌攣縮作為筋膜室綜合征最嚴重的后果之一，可引起所有手指屈曲畸形。引起筋膜室綜合征的病因很多，最常見的是創傷導致的肱骨遠端骨折、前臂骨折以及動脈損傷[6]。蛇咬傷、前臂感染等引起前臂筋膜室綜合征的病例近年也有報道[7]。本組6例缺血性肌攣縮患者中，主要是由骨折引起的Holden Ⅰ型（4例），另2例為Holden Ⅱ型。文獻報道的治療方式較多，主要術式包括切除壞死肌肉、肌腱松解、肌腱延長、肌腱轉位、游離肌肉移植等[8-9]。既往通常推薦傷后觀察3～6個月再行手術治療，近期研究發現早期（3周內）手術能更好地恢復手內在肌功能及感覺[10]。本組中5例患者行屈肌及旋前圓肌起點滑移手術，另外1例僅行肌肉肌腱松解術。術后4例效果較好，手功能評級優2例、良2例；2例合并嚴重神經損害的中、重度缺血性肌攣縮患者，因肌肉失神經支配，屈肌起點下移后手功能較術前改善不明顯。
前臂骨折后屈肌腱卡壓是一種罕見的骨折后并發癥，也可以引起手指屈曲攣縮[11]。1976年Jeffery[12]報道了2例前臂雙骨折患者，術后均出現尺側手指（特別是環指）屈曲畸形，手術治療時發現環指指深屈肌卡壓在尺骨骨折端，松解后緩解；1979年Baudet等[13]將此情況稱為假性缺血性肌攣縮。自1976年以來，文獻報道此類情況患者共32例。患者受傷時無筋膜室綜合征，臨床表現與輕度缺血性肌攣縮患者相似，通過術中探查見屈肌卡壓在骨折端內才能最終確診。其發生機制可能有兩種，其一是骨折發生或復位時部分指深屈肌肌腱或肌腹卡壓在骨折端內；其二是在骨折愈合過程中部分指深屈肌粘連在骨痂上[12]。因此，我們建議在骨折復位時積極檢查腕關節背伸位時手指的主動及被動活動，及時發現卡壓癥狀，如前臂骨折后出現類似癥狀則要考慮到此種類型，盡早手術探查松解。本組3例該類型患者中，1例在骨折后13年才明確診斷并得到正確治療，術后效果較好。
由前臂屈肌解剖變異或屈肌病變引起的尺側手指屈曲攣縮在臨床上相對少見。1974年，O’Brien等[14]報道了1例因中、環指異常肌腱起點引起的屈曲畸形，將該異常肌腱切斷后畸形即得以糾正；此后30余年未見類似病例報道。2007年Takagi治療1例先天性中指屈曲畸形時，發現其指深屈肌肌腹較正常短縮，術中將中指肌腱切斷后與環指指深屈肌腱并聯縫合，取得較好效果[15]。2020年Li等[16]和2022年Xiong等[4]分別總結了10例和8例此類患者，均行異常肌肉攣縮帶切除、肌肉松解手術，術后效果較好。不同于缺血性肌攣縮或假性缺血性肌攣縮，該類患者往往無明顯外傷史或僅有輕微外傷史（不伴有骨折），畸形往往隨著年齡增長逐漸加重。本組8例患者自發現屈曲攣縮到本次手術治療平均時間為14.3年；6例術中發現指深屈肌的中、環、小指部分異常纖維化。對于病程較長的患者，單純切除纖維化肌肉組織及肌肉松解往往效果不佳，有時需要配合屈肌起點下移；但行屈肌起點下移術式可能會引起術后手指抓握力下降等并發癥。另2例患者術中探查見一起源于尺骨近端骨刺/凸起的異常纖維帶，該纖維帶向遠端延伸與指深屈肌的中、環、小指部分相連。Xiong等[4]報道過相似病例，認為這種屈曲畸形均為先天性。本組這2例患者均有幼兒時摔傷史，但臨床表現和影像學檢查均未證實受傷時前臂有明顯骨折。可能患者摔傷引起尺骨部分骨皮質青枝骨折，骨折端骨皮質形成一骨刺樣改變，骨刺與指深屈肌部分肌纖維形成了攣縮帶，引起肌纖維攣縮，最終手指逐漸出現屈曲攣縮。
綜上述，由于前臂屈肌病變引起的手指屈曲攣縮最常見于缺血性肌攣縮患者；前臂屈肌病變或解剖變異和假性缺血性肌攣縮這兩種較少見的前臂屈肌病變引起的手指屈曲攣縮，在臨床上易誤診為輕度缺血性肌攣縮。臨床上通過仔細詢問病史，結合體格檢查及影像學檢查可以進行鑒別診斷，經攣縮帶切除、卡壓肌肉（腱）松解、屈肌起點下移手術松解治療后效果較好。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目經費支持不影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經中南大學湘雅二醫院醫學倫理委員會批準［2022倫審【臨研】第（K071）號］
作者貢獻聲明 所有作者均參與研究設計及實施；湯鵬：數據收集整理、撰寫文章；魏建偉：手術實施、指導文章寫作并修改審閱；董忠根、劉立宏：手術實施；申澳：數據收集整理；王建華：文章審閱修改
