引用本文： 寧梓文, 施政良, 楊光, 董開顏, 范廣濤, 金鑫, 王國梁, 李彥林. 關節鏡下單、雙排縫合技術修復中型肩袖撕裂的早期療效比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(3): 264-271. doi: 10.7507/1002-1892.202212026 復制
肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌所組成的袖套狀結構[1]。肩袖部分撕裂在普通人群中的發病率為13%～37%，而在超過60歲人群中，肩袖完全撕裂發病率達30.3%[2]，其中岡上肌腱損傷占90%以上[3-4]。
DeOrio等[5]依據肩袖撕裂斷端與肱骨頭附著點的距離，將肩袖撕裂分為小型撕裂（<1 cm）、中型撕裂（1～3 cm）、大型撕裂（3～5 cm）和巨大型撕裂（>5 cm）。對于保守治療無效者，于關節鏡下行肩袖損傷修復術是臨床首選治療方法。目前，針對肩袖撕裂的手術方法主要分為單排縫合與雙排縫合，對于小型撕裂，使用單排縫合法即可取得良好手術效果；對于大型或巨大型撕裂，則需使用雙排縫合法擴大縫合面積，才能取得滿意效果。但對于中型撕裂的手術方法選擇仍存在很大爭議。部分學者認為與單排縫合相比，雙排縫合可增大肩袖與腱骨區的接觸面積，從而增大撕裂肌腱的腱-骨愈合面積，獲得良好生物力學性能[6]；同時一項Meta分析指出[7]，雙排縫合法術后療效更好、再撕裂率更低；但兩種縫合法的術后功能評分差異無統計學意義[8-10]。然而上述臨床研究未進行長期隨訪，且僅有臨床評分，缺少影像學定量評估的客觀評價指標。現回顧分析2021年1月—2022年5月我科分別采用單排改良Mason-Allen技術與雙排縫線橋技術修復的中型肩袖撕裂患者臨床資料，比較兩種縫合技術的臨床療效及MRI定量評價結果，為臨床選擇治療方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 肩袖撕裂大小為1～3 cm，且僅為岡上肌肌腱撕裂者；② 患側肩關節被動活動不受限；③ 依從性較好，可配合術后隨訪者；④ 術后隨訪時間≥12個月。排除標準：① 合并高血壓、糖尿病、嚴重骨質疏松等基礎疾病；② 合并凍結肩、岡下肌肌腱損傷、肩關節上盂唇從前到后損傷、鈣化性肌腱炎等其他肩關節疾病；③ 既往肩關節手術史需翻修者；④ 術后出現外傷或其他原因再次撕裂者。
2021年1月—2022年5月共40例患者符合選擇標準納入研究，其中20例采用單排改良Mason-Allen技術修復肩袖撕裂（單排組），20例采用雙排縫線橋技術修復肩袖撕裂（雙排組）。
1.2 一般資料
單排組：男8例，女12例；年齡22～56歲，平均47.6歲。病程1～19個月，平均8.4個月。肩袖撕裂大小1～3 cm，平均2.3 cm。
雙排組：男9例，女11例；年齡34～58歲，平均48.5歲。病程1～20個月，平均8.6個月。肩袖撕裂大小1～3 cm，平均2.2 cm。
兩組患者性別、年齡、病程、肩袖撕裂大小及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Constant-Murley評分、T2* 值等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
手術均由同一位高年資醫生完成。患者于全身麻醉下取側臥位，常規消毒后使用肩關節手術吊臂將肩關節外展45°。以肩關節后側入路置入關節鏡，進入盂肱關節后探查關節腔內的各個結構，包括前、后、上、下盂唇，肩胛下肌腱，肱二頭肌長頭肌腱及岡上肌肌腱下表面；建立肩關節鏡前方入路，使用動力刨削系統對盂肱關節內增生炎性滑膜進行清理，使用等離子射頻刀頭對附著于肱二頭肌長頭肌腱的增生炎性滑膜進行射頻消融；隨后進入肩峰下間隙，視情況使用磨鉆行肩峰下減壓成形術。清理滑膜組織，使用探鉤探查岡上肌肌腱撕裂區域，對岡上肌肌腱撕裂的大小和形狀進行評估，隨后使用磨鉆于岡上肌肌腱足印區新鮮化處理。
置入關節鏡確認岡上肌肌腱為中型撕裂并建立輔助入路后，在岡上肌肌腱足印區緊貼軟骨緣植入1枚雙固定螺釘（Smith&Nephew公司，美國）。單排組通過縫合鉤對肩袖進行單排改良Mason-Allen縫合（圖1）；對肩袖撕裂≤2 cm者（11例）使用1枚錨釘，>2 cm者（9例）最多使用2枚錨釘。雙排組距撕裂邊緣約1 cm處使用縫合鉤均勻依次將4股縫線穿過肩袖組織，于大結節外側1 cm處植入1枚復合可吸收骨錨釘（復合可吸收旋入式免打結錨釘）（Smith&Nephew公司，美國），使用抓線器將4股縫線均固定于外排錨釘上（圖2）。
圖1
改良Mason-Allen縫合技術
a. 關節鏡下確定岡上肌肌腱撕裂為中型撕裂；b. 關節鏡下完整暴露撕裂部位，對骨面進行新鮮化處理；c. 關節鏡下于足印區植入1枚帶線錨釘；d、e. 關節鏡下抓取白、藍線完成“十”字縫合；f. 縫合后的岡上肌肌腱；g～i. 手術操作示意圖
Figure1. Modified Mason-Allen suture techniquea. Determination of supraspinatus tendon tear as moderate tear under arthroscopy; b. Completely exposed the tear site and freshened the bone surface under arthroscopy; c. Inserted a thread anchor in the footprint area under arthroscopy; d, e. Grabbed the white and blue threads to complete the “cross” suture; f. Supraspinatus tendon after being sutured; g-i. Schematic diagram of operation
圖2
雙排縫線橋技術
a. 關節鏡下確定岡上肌肌腱撕裂為中型撕裂；b. 關節鏡下完整暴露撕裂部位，對骨面進行新鮮化處理；c. 關節鏡下于足印區緊貼軟骨處植入1枚內排釘；d. 關節鏡下使用縫合鉤與過線技術完成縫合；e. 關節鏡下于肱骨大結節外側使用1枚外排釘固定縫線；f. 縫合后的岡上肌肌腱；g、h. 手術操作示意圖
Figure2. Double-row suture bridge techniquea. Determination of supraspinatus tendon tear as moderate tear under arthroscopy; b. Completely exposed the tear site and freshened the bone surface under arthroscopy; c. Inserted the inner row nail in the footprint area close to the cartilage under arthroscopy; d. Used suture hook and cross-stitch technique to complete suture under arthroscopy; e. The suture was fixed with an efferent nail on the outside of the great tubercle of humerus under arthroscopy; f. Supraspinatus tendon after suture; g, h. Schematic diagram of operation
1.4 術后處理
術后兩組患者均采用肩關節外展支具保護；第2天開始肩關節被動活動及腕關節、肘關節主動活動，要求患者家屬盡可能將患側肩關節被動外展至90°；術后6周進行主動前屈及外展功能鍛煉；術后3個月行上肢主動肌力訓練，增加肩關節靈活性和穩定性練習；術后6個月經復查決定是否進行投擲類活動練習。
1.5 療效評價指標
比較兩組患者術前，術后6周及3、6、12個月的VAS評分、Constant-Murley評分（包括主觀影響、疼痛、前屈、內旋、外旋、外展、肌力評分）；各時間點行功能MRI檢查，將超短回波時間（ultrashort-echo-time，UTE）-T2* 技術用于計算T2* 值行定量評估，直觀反映組織的含水量及膠原纖維的空間排列，從而體現肩袖組織愈合情況（圖3）。術后12個月使用常規MRI序列進行復查，通過Sugaya分型標準[11]評價肩袖愈合情況。其中，Ⅰ型：岡上肌肌腱厚度正常，肌腱走行區呈均勻低信號；Ⅱ型：岡上肌肌腱厚度正常，但肌腱走行區出現部分高信號影；Ⅲ型：岡上肌肌腱厚度變薄，但走行區信號無中斷；Ⅳ型：岡上肌肌腱走行區信號出現部分不連續；Ⅴ型：岡上肌肌腱走行區信號完全中斷，岡上肌肌腱再撕裂。見圖4。
圖3
UTE-T2* 技術示意圖
a. 功能MRI序列成像圖；b. 計算機處理后UTE-T2* 圖
Figure3. Schematic diagram of UTE-T2* techniquea. Functional MRI imaging; b. The UTE-T2* image processed by computer
圖4
部分Sugaya分型示意圖
a. Ⅰ型；b. Ⅱ型；c、d. Ⅲ型
Figure4. Schematic diagram of some Sugaya classificationa. Type Ⅰ; b. TypeⅡ; c, d. Type Ⅲ
1.6 統計學方法
采用R version 4.0.5統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間各時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲1年隨訪，無肌肉萎縮、關節僵硬、術后肩袖再撕裂等并發癥發生。組內比較示，兩組術后各時間點Constant-Murley評分中的疼痛、主觀影響、前屈、外展、肌力評分均較術前增加，VAS評分較術前下降，差異均有統計學意義（P<0.05）；由于術后6周內患者外展位制動，兩組Constant-Murley評分中的內旋、外旋及總分于6周時較低，6周后逐步升高，術后3、6、12個月與術前及術后6周比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組T2* 值隨時間延長均呈下降趨勢，除單排組術后6、12個月間以及雙排組術后3、6、12個月間差異無統計學意義（P>0.05）外，兩組其余時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）。
組間比較示，術后6周及3、6、12個月雙排組VAS評分和T2* 值均低于單排組，差異有統計學意義（P<0.05）。雙排組Constant-Murley評分中的主觀影響、前屈、外展、內旋功能評分在術后6周和3個月明顯優于單排組，外旋評分和總分在術后3個月時明顯優于單排組，差異均有統計學意義（P<0.05），術后6、12個月差異則無統計學意義（P>0.05）；術后6周及3、6、12個月肌力與疼痛評分兩組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖5。
圖5
兩組各臨床指標變化趨勢
a～h. 分別為Constant-Murley評分中疼痛、主觀影響、前屈、內旋、外旋、外展、肌力評分及總分；i. VAS評分；j. T2* 值
Figure5. The change trend of each clinical index in the two groupsa-h. Constant-Murley scores of pain, subjective influence, flexion, internal rotation, external rotation, abduction, muscle strength, and total scores, respectively; i. VAS score; j. T2* value
術后12個月肩袖愈合Sugaya分型，單排組Ⅱ型19例、Ⅲ型1例，雙排組Ⅰ型1例、Ⅱ型18例、Ⅲ型1例，差異無統計學意義（Z=1.060，P=0.289）。
3 討論
3.1 肩袖損傷縫合術式選擇
關節鏡下肩袖損傷修復術是解決保守治療無效的岡上肌肌腱損傷的有效方法，臨床上肩袖損傷修復主要采用單排與雙排縫合手術[12]。傳統單排縫合技術優勢在于手術費用和難度較低，但由于其僅在內側植入錨釘且使用縫線打結固定肩袖，存在腱-骨愈合面積較小、應力集中縫線易產生切割效應、線結位于韌帶止點處易發生撞擊的問題。而雙排縫合技術是對單排縫合技術的改良，它通過添加外排固定可使腱-骨愈合面積增大，并且改善了單排縫合術式中縫線應力集中的問題，增加了下壓應力，減少了愈合末端縫合間隙的形成[13]；同時在靜態應力下，雙排縫合技術較單排縫合技術擁有更好的抗縫合間隙形成能力[14]。
然而，目前對中型肩袖撕裂手術方式的選擇仍存在爭議，盡管生物力學方面雙排縫合技術具有獨特優勢，足印區覆蓋率比單排縫合技術更高[15-16]，但許多臨床研究認為單、雙排縫合技術均可取得良好的臨床功能評分[17-18]。這是由于既往研究僅籠統地進行單、雙排縫合療效對比，并未對具體術式進行規定。因此本研究選擇了單排縫合技術中具有較好生物力學效果的改良Mason-Allen技術以及雙排縫合技術中的無結雙錨釘縫線橋技術[19]進行比較。其中，單排改良Mason-Allen技術是一種肌腱修復縫合方法，經改進后用于關節鏡下肩袖損傷修復，是較為簡單的單排縫合技術，其中水平縫合不僅可以加強下壓應力，也可減少垂直縫合帶來的縫線切割效應，是一種較為簡單且能達到理想效果的縫合方法。而針對雙排術式中錨釘數量的選擇及是否進行打結的問題，Ng等[20]以豬作為模型進行動物實驗，認為三錨釘系統可獲得與四錨釘系統相近的足印區覆蓋率；Senju等[21]通過對比4種雙排縫線橋技術，認為就生物力學方面而言，無結技術優于有結技術，單路徑單線技術優于單路徑雙線技術。因此，無結雙錨釘縫線橋技術是目前生物力學研究中較為理想的雙排縫合技術。
3.2 兩種縫合技術修復術后療效比較
肩關節疼痛及活動受限是肩袖損傷患者最常見臨床表現，采用臨床評價指標評估患者肩關節功能恢復情況具有重要意義。目前肩關節手術臨床療效評價主要包括VAS評分、美國肩與肘協會評分系統（ASES）評分、Constant-Murley評分、美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分和關節活動度（ROM）評分。UCLA評分是最早臨床廣泛用于評估肩關節功能的評分之一，但其可行性及信度較差[22]。而Constant-Murley評分系統包含了肩關節外旋、內旋及前屈功能評分，覆蓋了ROM評分評價范圍；同時，Constant-Murley評分系統與ASES評分方法基本相似，且Constant-Murley評分系統的評分標準更細，是肩袖損傷術后療效評價的首選評分標準[23]，故本研究采用Constant-Murley評分系統進行評價。由于肩關節術后持續性疼痛可能是因肩袖組織周圍血流重建情況異常導致的“灼燒征”，因此本研究將VAS評分也作為一個單獨的疼痛評價指標納入討論[24-25]。
既往相關研究通常只針對術前及術后1年的臨床療效進行比較，未進行多時間點定期隨訪，不能準確評價兩種術式修復肩袖損傷后的早期療效。本研究患者均獲隨訪1年，分別于術前、術后6周及3、6、12個月進行Constant-Murley評分及VAS評分。結果發現兩組患者術后兩種評分多較術前顯著改善，而在術后6周及3個月時雙排組患者Constant-Murley評分優于單排組，其中前屈、內旋、外旋評分差異有統計學意義。我們認為這是由于雙排縫合技術通過縫線下壓的方法增加了腱-骨愈合面積，避免了縫合間隙形成，同時縫線應力分散，避免了縫線切割等不良效應，術后早期可提供良好支撐，加快肩袖撕裂愈合。因此對于中型肩袖撕裂患者，雙排縫線橋技術可獲得更好的早期療效，患者可更早進行功能康復鍛煉，減少術后肩關節僵硬的發生。
3.3 肩袖損傷修復術后的影像學評價
常規MRI被廣泛應用于岡上肌肌腱損傷的診斷和術后肩袖組織愈合的評估。Sugaya等[11]提出的MRI診斷分型被臨床廣泛運用于評估岡上肌肌腱損傷術后的完整性，但該分型僅為一種半定量評估方法，且在目前研究中Sugaya分型中的Ⅲ型應歸于愈合組還是再撕裂組仍存在很大爭議[26-29]。常規MRI序列因其回波時間較長，往往不能準確捕捉如肌腱、韌帶、半月板等短T2* 值組織的弛豫情況[29]，而T2* 值能夠直觀反映組織的含水量及膠原纖維的空間排列，從而體現肩袖組織愈合情況，因此近年來國內外學者開始將UTE-T2* 技術用于岡上肌肌腱損傷術后的療效評估。Xie等[30]同時使用Sugaya分型及UTE-T2* 技術對患者術后愈合情況進行評估，認為UTE-T2* 技術具有更高的可重復性，且其定量數據更利于患者術后愈合情況分型。因此本研究在納入Sugaya分型進行預后評估同時，也對T2* 值進行了分析。結果顯示，隨時間延長，兩組T2* 值逐漸改善，術后各時間點雙排組T2* 值均優于單排組，表明雙排縫線橋技術的生物力學優勢對于肩袖損傷術后愈合有著積極意義。而術后12個月Sugaya分型兩組間差異無統計學意義，這是由于本研究選擇了手術流程更復雜但生物力學更好的單排改良Mason-Allen縫合技術，其水平縫合可起到類似于縫線橋技術所帶來的下壓應力，減少縫合間隙，增強愈合效果，減少再撕裂發生風險。
3.4 研究展望和局限性
本研究通過比較中型肩袖撕裂關節鏡下改良Mason-Allen縫合技術與無結雙錨釘縫線橋技術術后的臨床療效及影像學結果，提示無論是單排縫合還是雙排縫合，術后1年均可獲得較好臨床療效，但雙排縫合在術后早期康復期間存在明顯優勢，且在組織愈合情況方面有更好表現，對于中型肩袖撕裂患者，雙排縫合手術應為更佳選擇。
然而，本研究主要針對術后1年內的早期療效進行比較，樣本量較小，存在一定局限性，雙排縫合技術加強的肩袖組織強度能否降低術后再撕裂概率尚不清楚。因此，后期仍需增大樣本量進行更長隨訪周期的研究，分析單、雙排縫合術后的遠期臨床療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經昆明醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準（2020倫審L第21號）
作者貢獻聲明 王國梁：研究設計；李彥林：手術實施；范廣濤、金鑫：影像學數據收集；寧梓文：文章撰寫、數據分析；施政良、楊光、董開顏：臨床數據收集
肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌所組成的袖套狀結構[1]。肩袖部分撕裂在普通人群中的發病率為13%～37%，而在超過60歲人群中，肩袖完全撕裂發病率達30.3%[2]，其中岡上肌腱損傷占90%以上[3-4]。
DeOrio等[5]依據肩袖撕裂斷端與肱骨頭附著點的距離，將肩袖撕裂分為小型撕裂（<1 cm）、中型撕裂（1～3 cm）、大型撕裂（3～5 cm）和巨大型撕裂（>5 cm）。對于保守治療無效者，于關節鏡下行肩袖損傷修復術是臨床首選治療方法。目前，針對肩袖撕裂的手術方法主要分為單排縫合與雙排縫合，對于小型撕裂，使用單排縫合法即可取得良好手術效果；對于大型或巨大型撕裂，則需使用雙排縫合法擴大縫合面積，才能取得滿意效果。但對于中型撕裂的手術方法選擇仍存在很大爭議。部分學者認為與單排縫合相比，雙排縫合可增大肩袖與腱骨區的接觸面積，從而增大撕裂肌腱的腱-骨愈合面積，獲得良好生物力學性能[6]；同時一項Meta分析指出[7]，雙排縫合法術后療效更好、再撕裂率更低；但兩種縫合法的術后功能評分差異無統計學意義[8-10]。然而上述臨床研究未進行長期隨訪，且僅有臨床評分，缺少影像學定量評估的客觀評價指標。現回顧分析2021年1月—2022年5月我科分別采用單排改良Mason-Allen技術與雙排縫線橋技術修復的中型肩袖撕裂患者臨床資料，比較兩種縫合技術的臨床療效及MRI定量評價結果，為臨床選擇治療方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 肩袖撕裂大小為1～3 cm，且僅為岡上肌肌腱撕裂者；② 患側肩關節被動活動不受限；③ 依從性較好，可配合術后隨訪者；④ 術后隨訪時間≥12個月。排除標準：① 合并高血壓、糖尿病、嚴重骨質疏松等基礎疾病；② 合并凍結肩、岡下肌肌腱損傷、肩關節上盂唇從前到后損傷、鈣化性肌腱炎等其他肩關節疾病；③ 既往肩關節手術史需翻修者；④ 術后出現外傷或其他原因再次撕裂者。
2021年1月—2022年5月共40例患者符合選擇標準納入研究，其中20例采用單排改良Mason-Allen技術修復肩袖撕裂（單排組），20例采用雙排縫線橋技術修復肩袖撕裂（雙排組）。
1.2 一般資料
單排組：男8例，女12例；年齡22～56歲，平均47.6歲。病程1～19個月，平均8.4個月。肩袖撕裂大小1～3 cm，平均2.3 cm。
雙排組：男9例，女11例；年齡34～58歲，平均48.5歲。病程1～20個月，平均8.6個月。肩袖撕裂大小1～3 cm，平均2.2 cm。
兩組患者性別、年齡、病程、肩袖撕裂大小及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Constant-Murley評分、T2* 值等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
手術均由同一位高年資醫生完成。患者于全身麻醉下取側臥位，常規消毒后使用肩關節手術吊臂將肩關節外展45°。以肩關節后側入路置入關節鏡，進入盂肱關節后探查關節腔內的各個結構，包括前、后、上、下盂唇，肩胛下肌腱，肱二頭肌長頭肌腱及岡上肌肌腱下表面；建立肩關節鏡前方入路，使用動力刨削系統對盂肱關節內增生炎性滑膜進行清理，使用等離子射頻刀頭對附著于肱二頭肌長頭肌腱的增生炎性滑膜進行射頻消融；隨后進入肩峰下間隙，視情況使用磨鉆行肩峰下減壓成形術。清理滑膜組織，使用探鉤探查岡上肌肌腱撕裂區域，對岡上肌肌腱撕裂的大小和形狀進行評估，隨后使用磨鉆于岡上肌肌腱足印區新鮮化處理。
置入關節鏡確認岡上肌肌腱為中型撕裂并建立輔助入路后，在岡上肌肌腱足印區緊貼軟骨緣植入1枚雙固定螺釘（Smith&Nephew公司，美國）。單排組通過縫合鉤對肩袖進行單排改良Mason-Allen縫合（圖1）；對肩袖撕裂≤2 cm者（11例）使用1枚錨釘，>2 cm者（9例）最多使用2枚錨釘。雙排組距撕裂邊緣約1 cm處使用縫合鉤均勻依次將4股縫線穿過肩袖組織，于大結節外側1 cm處植入1枚復合可吸收骨錨釘（復合可吸收旋入式免打結錨釘）（Smith&Nephew公司，美國），使用抓線器將4股縫線均固定于外排錨釘上（圖2）。
圖1
改良Mason-Allen縫合技術
a. 關節鏡下確定岡上肌肌腱撕裂為中型撕裂；b. 關節鏡下完整暴露撕裂部位，對骨面進行新鮮化處理；c. 關節鏡下于足印區植入1枚帶線錨釘；d、e. 關節鏡下抓取白、藍線完成“十”字縫合；f. 縫合后的岡上肌肌腱；g～i. 手術操作示意圖
Figure1. Modified Mason-Allen suture techniquea. Determination of supraspinatus tendon tear as moderate tear under arthroscopy; b. Completely exposed the tear site and freshened the bone surface under arthroscopy; c. Inserted a thread anchor in the footprint area under arthroscopy; d, e. Grabbed the white and blue threads to complete the “cross” suture; f. Supraspinatus tendon after being sutured; g-i. Schematic diagram of operation
圖2
雙排縫線橋技術
a. 關節鏡下確定岡上肌肌腱撕裂為中型撕裂；b. 關節鏡下完整暴露撕裂部位，對骨面進行新鮮化處理；c. 關節鏡下于足印區緊貼軟骨處植入1枚內排釘；d. 關節鏡下使用縫合鉤與過線技術完成縫合；e. 關節鏡下于肱骨大結節外側使用1枚外排釘固定縫線；f. 縫合后的岡上肌肌腱；g、h. 手術操作示意圖
Figure2. Double-row suture bridge techniquea. Determination of supraspinatus tendon tear as moderate tear under arthroscopy; b. Completely exposed the tear site and freshened the bone surface under arthroscopy; c. Inserted the inner row nail in the footprint area close to the cartilage under arthroscopy; d. Used suture hook and cross-stitch technique to complete suture under arthroscopy; e. The suture was fixed with an efferent nail on the outside of the great tubercle of humerus under arthroscopy; f. Supraspinatus tendon after suture; g, h. Schematic diagram of operation
1.4 術后處理
術后兩組患者均采用肩關節外展支具保護；第2天開始肩關節被動活動及腕關節、肘關節主動活動，要求患者家屬盡可能將患側肩關節被動外展至90°；術后6周進行主動前屈及外展功能鍛煉；術后3個月行上肢主動肌力訓練，增加肩關節靈活性和穩定性練習；術后6個月經復查決定是否進行投擲類活動練習。
1.5 療效評價指標
比較兩組患者術前，術后6周及3、6、12個月的VAS評分、Constant-Murley評分（包括主觀影響、疼痛、前屈、內旋、外旋、外展、肌力評分）；各時間點行功能MRI檢查，將超短回波時間（ultrashort-echo-time，UTE）-T2* 技術用于計算T2* 值行定量評估，直觀反映組織的含水量及膠原纖維的空間排列，從而體現肩袖組織愈合情況（圖3）。術后12個月使用常規MRI序列進行復查，通過Sugaya分型標準[11]評價肩袖愈合情況。其中，Ⅰ型：岡上肌肌腱厚度正常，肌腱走行區呈均勻低信號；Ⅱ型：岡上肌肌腱厚度正常，但肌腱走行區出現部分高信號影；Ⅲ型：岡上肌肌腱厚度變薄，但走行區信號無中斷；Ⅳ型：岡上肌肌腱走行區信號出現部分不連續；Ⅴ型：岡上肌肌腱走行區信號完全中斷，岡上肌肌腱再撕裂。見圖4。
圖3
UTE-T2* 技術示意圖
a. 功能MRI序列成像圖；b. 計算機處理后UTE-T2* 圖
Figure3. Schematic diagram of UTE-T2* techniquea. Functional MRI imaging; b. The UTE-T2* image processed by computer
圖4
部分Sugaya分型示意圖
a. Ⅰ型；b. Ⅱ型；c、d. Ⅲ型
Figure4. Schematic diagram of some Sugaya classificationa. Type Ⅰ; b. TypeⅡ; c, d. Type Ⅲ
1.6 統計學方法
采用R version 4.0.5統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間各時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲1年隨訪，無肌肉萎縮、關節僵硬、術后肩袖再撕裂等并發癥發生。組內比較示，兩組術后各時間點Constant-Murley評分中的疼痛、主觀影響、前屈、外展、肌力評分均較術前增加，VAS評分較術前下降，差異均有統計學意義（P<0.05）；由于術后6周內患者外展位制動，兩組Constant-Murley評分中的內旋、外旋及總分于6周時較低，6周后逐步升高，術后3、6、12個月與術前及術后6周比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組T2* 值隨時間延長均呈下降趨勢，除單排組術后6、12個月間以及雙排組術后3、6、12個月間差異無統計學意義（P>0.05）外，兩組其余時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）。
組間比較示，術后6周及3、6、12個月雙排組VAS評分和T2* 值均低于單排組，差異有統計學意義（P<0.05）。雙排組Constant-Murley評分中的主觀影響、前屈、外展、內旋功能評分在術后6周和3個月明顯優于單排組，外旋評分和總分在術后3個月時明顯優于單排組，差異均有統計學意義（P<0.05），術后6、12個月差異則無統計學意義（P>0.05）；術后6周及3、6、12個月肌力與疼痛評分兩組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖5。
圖5
兩組各臨床指標變化趨勢
a～h. 分別為Constant-Murley評分中疼痛、主觀影響、前屈、內旋、外旋、外展、肌力評分及總分；i. VAS評分；j. T2* 值
Figure5. The change trend of each clinical index in the two groupsa-h. Constant-Murley scores of pain, subjective influence, flexion, internal rotation, external rotation, abduction, muscle strength, and total scores, respectively; i. VAS score; j. T2* value
術后12個月肩袖愈合Sugaya分型，單排組Ⅱ型19例、Ⅲ型1例，雙排組Ⅰ型1例、Ⅱ型18例、Ⅲ型1例，差異無統計學意義（Z=1.060，P=0.289）。
3 討論
3.1 肩袖損傷縫合術式選擇
關節鏡下肩袖損傷修復術是解決保守治療無效的岡上肌肌腱損傷的有效方法，臨床上肩袖損傷修復主要采用單排與雙排縫合手術[12]。傳統單排縫合技術優勢在于手術費用和難度較低，但由于其僅在內側植入錨釘且使用縫線打結固定肩袖，存在腱-骨愈合面積較小、應力集中縫線易產生切割效應、線結位于韌帶止點處易發生撞擊的問題。而雙排縫合技術是對單排縫合技術的改良，它通過添加外排固定可使腱-骨愈合面積增大，并且改善了單排縫合術式中縫線應力集中的問題，增加了下壓應力，減少了愈合末端縫合間隙的形成[13]；同時在靜態應力下，雙排縫合技術較單排縫合技術擁有更好的抗縫合間隙形成能力[14]。
然而，目前對中型肩袖撕裂手術方式的選擇仍存在爭議，盡管生物力學方面雙排縫合技術具有獨特優勢，足印區覆蓋率比單排縫合技術更高[15-16]，但許多臨床研究認為單、雙排縫合技術均可取得良好的臨床功能評分[17-18]。這是由于既往研究僅籠統地進行單、雙排縫合療效對比，并未對具體術式進行規定。因此本研究選擇了單排縫合技術中具有較好生物力學效果的改良Mason-Allen技術以及雙排縫合技術中的無結雙錨釘縫線橋技術[19]進行比較。其中，單排改良Mason-Allen技術是一種肌腱修復縫合方法，經改進后用于關節鏡下肩袖損傷修復，是較為簡單的單排縫合技術，其中水平縫合不僅可以加強下壓應力，也可減少垂直縫合帶來的縫線切割效應，是一種較為簡單且能達到理想效果的縫合方法。而針對雙排術式中錨釘數量的選擇及是否進行打結的問題，Ng等[20]以豬作為模型進行動物實驗，認為三錨釘系統可獲得與四錨釘系統相近的足印區覆蓋率；Senju等[21]通過對比4種雙排縫線橋技術，認為就生物力學方面而言，無結技術優于有結技術，單路徑單線技術優于單路徑雙線技術。因此，無結雙錨釘縫線橋技術是目前生物力學研究中較為理想的雙排縫合技術。
3.2 兩種縫合技術修復術后療效比較
肩關節疼痛及活動受限是肩袖損傷患者最常見臨床表現，采用臨床評價指標評估患者肩關節功能恢復情況具有重要意義。目前肩關節手術臨床療效評價主要包括VAS評分、美國肩與肘協會評分系統（ASES）評分、Constant-Murley評分、美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分和關節活動度（ROM）評分。UCLA評分是最早臨床廣泛用于評估肩關節功能的評分之一，但其可行性及信度較差[22]。而Constant-Murley評分系統包含了肩關節外旋、內旋及前屈功能評分，覆蓋了ROM評分評價范圍；同時，Constant-Murley評分系統與ASES評分方法基本相似，且Constant-Murley評分系統的評分標準更細，是肩袖損傷術后療效評價的首選評分標準[23]，故本研究采用Constant-Murley評分系統進行評價。由于肩關節術后持續性疼痛可能是因肩袖組織周圍血流重建情況異常導致的“灼燒征”，因此本研究將VAS評分也作為一個單獨的疼痛評價指標納入討論[24-25]。
既往相關研究通常只針對術前及術后1年的臨床療效進行比較，未進行多時間點定期隨訪，不能準確評價兩種術式修復肩袖損傷后的早期療效。本研究患者均獲隨訪1年，分別于術前、術后6周及3、6、12個月進行Constant-Murley評分及VAS評分。結果發現兩組患者術后兩種評分多較術前顯著改善，而在術后6周及3個月時雙排組患者Constant-Murley評分優于單排組，其中前屈、內旋、外旋評分差異有統計學意義。我們認為這是由于雙排縫合技術通過縫線下壓的方法增加了腱-骨愈合面積，避免了縫合間隙形成，同時縫線應力分散，避免了縫線切割等不良效應，術后早期可提供良好支撐，加快肩袖撕裂愈合。因此對于中型肩袖撕裂患者，雙排縫線橋技術可獲得更好的早期療效，患者可更早進行功能康復鍛煉，減少術后肩關節僵硬的發生。
3.3 肩袖損傷修復術后的影像學評價
常規MRI被廣泛應用于岡上肌肌腱損傷的診斷和術后肩袖組織愈合的評估。Sugaya等[11]提出的MRI診斷分型被臨床廣泛運用于評估岡上肌肌腱損傷術后的完整性，但該分型僅為一種半定量評估方法，且在目前研究中Sugaya分型中的Ⅲ型應歸于愈合組還是再撕裂組仍存在很大爭議[26-29]。常規MRI序列因其回波時間較長，往往不能準確捕捉如肌腱、韌帶、半月板等短T2* 值組織的弛豫情況[29]，而T2* 值能夠直觀反映組織的含水量及膠原纖維的空間排列，從而體現肩袖組織愈合情況，因此近年來國內外學者開始將UTE-T2* 技術用于岡上肌肌腱損傷術后的療效評估。Xie等[30]同時使用Sugaya分型及UTE-T2* 技術對患者術后愈合情況進行評估，認為UTE-T2* 技術具有更高的可重復性，且其定量數據更利于患者術后愈合情況分型。因此本研究在納入Sugaya分型進行預后評估同時，也對T2* 值進行了分析。結果顯示，隨時間延長，兩組T2* 值逐漸改善，術后各時間點雙排組T2* 值均優于單排組，表明雙排縫線橋技術的生物力學優勢對于肩袖損傷術后愈合有著積極意義。而術后12個月Sugaya分型兩組間差異無統計學意義，這是由于本研究選擇了手術流程更復雜但生物力學更好的單排改良Mason-Allen縫合技術，其水平縫合可起到類似于縫線橋技術所帶來的下壓應力，減少縫合間隙，增強愈合效果，減少再撕裂發生風險。
3.4 研究展望和局限性
本研究通過比較中型肩袖撕裂關節鏡下改良Mason-Allen縫合技術與無結雙錨釘縫線橋技術術后的臨床療效及影像學結果，提示無論是單排縫合還是雙排縫合，術后1年均可獲得較好臨床療效，但雙排縫合在術后早期康復期間存在明顯優勢，且在組織愈合情況方面有更好表現，對于中型肩袖撕裂患者，雙排縫合手術應為更佳選擇。
然而，本研究主要針對術后1年內的早期療效進行比較，樣本量較小，存在一定局限性，雙排縫合技術加強的肩袖組織強度能否降低術后再撕裂概率尚不清楚。因此，后期仍需增大樣本量進行更長隨訪周期的研究，分析單、雙排縫合術后的遠期臨床療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經昆明醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準（2020倫審L第21號）
作者貢獻聲明 王國梁：研究設計；李彥林：手術實施；范廣濤、金鑫：影像學數據收集；寧梓文：文章撰寫、數據分析；施政良、楊光、董開顏：臨床數據收集
