引用本文： 許健, 康運康, 畢文智, 冀云聰, 馬煒, 楊東強, 崔紅林, 付鵬飛, 王家亮, 姜濟世, 于海洋, 郭標. TightRope聯合Locking-Loop雙平面解剖重建技術治療急性肩鎖關節脫位. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(3): 257-263. doi: 10.7507/1002-1892.202212069 復制
急性肩鎖關節脫位占肩關節損傷的9%[1]，大多為跌倒時肩部著地引起。RockwoodⅠ、Ⅱ型肩鎖關節脫位保守治療效果良好，Ⅲ～Ⅴ型因喙鎖韌帶和肩鎖韌帶完全斷裂，肩鎖關節無法處于正常解剖位置，失去穩定性，導致肩關節疼痛、功能受限，需手術治療[2-4]。
目前，用于修復肩鎖關節脫位的內固定物較多，但尚無“金標準”[5]。傳統手術方式為以鎖骨鉤鋼板、克氏針等為代表的硬性固定，因消除了肩鎖關節微動，術后易發生內固定物相關的肩部疼痛、骨吸收等并發癥，部分患者在拆除內固定物后會發生再次脫位[2, 6-7]。以帶袢鈕扣鈦板為代表的彈性固定，具有微創、縫線鈦板生物相容性好、對肩鎖關節解剖結構影響小、有利于關節囊及韌帶修復愈合、無需二次手術取出內固定物，以及患者術后關節功能好、疼痛輕等優點[2, 4, 7-8]。
肩鎖關節的穩定性包括垂直和水平方向穩定兩方面。單純喙鎖韌帶重建是臨床常用的治療肩鎖關節脫位術式，但是為單平面重建，只能恢復肩鎖關節垂直方向穩定性，水平方向穩定性差，且內固定物所受應力大，存在鎖骨骨道擴大、鈕扣鈦板下骨溶解、縫線斷裂、復位丟失或鎖骨及喙突骨折等風險[6, 9-12]。所以，我們提出“雙平面解剖重建技術”，即采用彈性固定材料同時重建喙鎖韌帶和肩鎖韌帶，恢復垂直和水平方向穩定性，更符合肩鎖關節生物力學特征[13-15]。2018年6月—2021年12月，我們使用TightRope聯合Locking-Loop雙平面解剖重建治療28例急性肩鎖關節脫位，獲得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 患者存在肩部畸形、疼痛以及肩關節活動受限癥狀，病程<3周； ② 術前X線片及三維CT確診為Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關節脫位；③ 使用TightRope聯合Locking-Loop雙平面解剖重建技術治療；④ 術后隨訪12個月。
排除標準：① 既往有肩部骨折、肩袖損傷或肩關節手術史；② 患有肩關節類風濕性關節炎；③ 合并臂叢或腋神經損傷。
2018年6月—2021年12 月共28例患者符合選擇標準，納入研究。男18例，女10例；年齡22～72歲，平均47.7歲。致傷原因：摔傷13例，交通事故傷15例。左側18例，右側10例。肩鎖關節脫位Rockwood Ⅲ型7 例，Ⅳ型16例，Ⅴ型5 例。 受傷至手術時間4～13 d，平均9.5 d。術前肩關節疼痛視覺模擬評分（VAS）、肩關節功能Constant-Murley評分以及肩關節主動前屈上舉、外展上舉、外旋活動度見表1。
表1
手術前后肩關節疼痛及功能評價指標比較（n=28，
）
Table1.
Comparison of shoulder joint pain and functional evaluation indexes before and after operation (n=28, 
)
1.2 手術方法
手術均由同一組醫師完成。術前30 min 給予抗生素預防感染。全身麻醉下，患者取沙灘椅體位。標記鎖骨、肩峰及喙突體表投影。取鎖骨外側體表投影切口，長5～6 cm。切開皮膚及皮下組織，顯露肩鎖關節，確定肩鎖關節脫位、不穩定，肩鎖韌帶完全斷裂；清理肩鎖關節間軟組織，注意保護三角肌及斜方肌鎖骨止點，不額外切斷肌肉止點。直視下復位肩鎖關節，C臂X線機透視下確定復位滿意后，經肩峰外側端鉆入直徑2.0 mm克氏針臨時固定肩鎖關節。
取喙突體表投影切口，長2～3 cm。切開皮膚及皮下組織，定位喙突，在肱二頭肌短頭和喙肱肌喙突止點附近經肌間隙鈍性分離進入喙突基底部。C臂X線機透視下，以錐狀韌帶止點錐狀結節為參考、喙突轉角處中心為方向，自鎖骨向喙突鉆入1枚直徑1.6 mm導向克氏針；透視確認其位置良好后，用直徑3.2 mm空心鉆鉆取骨道，引入牽引線；在鎖骨遠端斜方韌帶止點處，以斜方韌帶喙突止點為方向，鉆取鎖骨骨道后引入牽引線。
然后在TightRope滑動鎖扣鈦板系統內穿入TigerTape線帶，制作超強彈性固定系統，調整袢環長度為15 cm，并自鎖骨端引入錐狀韌帶骨道；以Dog Bone Button固定喙突端，收緊TightRope滑動鎖扣鈦板系統后收緊TigerTape線帶，兩組線編織交替打6個結固定。在喙突斜方韌帶喙突止點處引入TigerTape線帶以Locking-Loop方式固定，穿入鎖骨骨道內在鎖骨上表面采用TightRope鈕扣鈦板打結固定，透視檢查位置良好后，在鎖骨及肩峰端鉆孔引入高強度FiberWire縫線，以“8”字縫合方式打結固定重建肩鎖韌帶，被動前屈及外展肩關節檢查肩鎖關節穩定性。本組內固定相關器械均購自美國Arthrex公司。術中直視下見肩鎖關節復位滿意、穩定性良好，對三角肌及斜方肌筋膜鎖骨止點進行縫合修復。生理鹽水沖洗術區創口，徹底止血后逐層縫合，無菌包扎。見圖1、2。
圖1
手術操作示意圖
a. 肩鎖關節脫位；b. 肩鎖關節復位后克氏針固定，鉆取鎖骨側錐狀韌帶及斜方韌帶骨道、喙突側錐狀韌帶骨道；c. 于錐狀韌帶骨道引入TightRope滑動鎖扣鈦板系統和TigerTape線帶（藍色）彈性固定系統；d. 用TigerTape線帶以Locking-Loop方式固定喙突，引入鎖骨側斜方韌帶止點骨道，將線帶穿入鈕扣鈦板（黑色虛線示線帶端穿線方式）；e. 收緊TightRope 滑動鎖扣鈦板系統和TigerTape線帶，尾線打結，去除穿肩鎖關節克氏針；f. FiberWire縫線以“8”字形重建肩鎖韌帶
Figure1. Diagram of surgical operationa. Dislocation of the acromioclavicular joint; b. After the acromioclavicular joint was reduced, Kirschner wire was used to fix the joint, the conical ligament and trapezoid ligament bone canals on the clavicle sides, and the conical ligament bone canal on the coracoid side were drilled; c. The TightRope system and TigerTape wire tape (blue) were introduced into the conical ligament bone canal; d. TigerTape wire tape was used to fix the coracoid process by the Locking-Loop mode, which was introduced into the bone canal of the trapezoid ligament on the clavicle side, and then threaded into the button titanium plate (Black dotted line for the threading mode of the wire tape); e. Tighten the TightRope system and TigerTape wire tape, tied the end wire and removed the Kirschner wire through the acromioclavicular joint; f. FiberWire suture for acromioclavicular ligament reconstruction in “8” shape
圖2
喙鎖韌帶重建內植物
紅色箭頭示Dog Bone Button、黃色箭頭示TightRope 滑動鎖扣鈦板系統、藍色箭頭示TigerTape線帶 a. 重建錐狀韌帶使用的3種內植物；b. TigerTape線帶穿入TightRope滑動鎖扣鈦板系統（灰色圈）；c. 將3種內植物組合后調整袢環長度為15 cm備用
Figure2. Implants of coracoclavicular ligament reconstructionRed arrow showed the Dog Bone Button, yellow arrow showed the TightRope system, and the blue arrow showed the TigerTape wire band a. Three implants used in reconstruction of conical ligaments; b. The TigerTape wire band was threaded into the TightRope system (grey circle); c. Adjusted the loop length to 15 cm after combining the 3 implants
1.3 術后處理及療效評價指標
術后患肩冰敷48 h，前臂吊帶固定4～6周。術后即可進行伸腕、伸肘功能鍛煉，1周后開始進行肩關節鐘擺運動；2～4周在90° 范圍內進行肩關節俯身前屈運動；4周后開始肩關節全范圍內被動活動鍛煉；6周后進行肩關節主動活動鍛煉，根據患者主觀感受程度循序漸進增加活動范圍，包括前屈、外展、外旋及內旋；8周后逐步開始肩部力量訓練；術后3個月內禁止完全負重活動；3～6個月逐步進行非接觸性體育運動；6個月后可從事體力勞動及接觸性體育運動。
記錄手術時間及并發癥發生情況。術前及術后12個月時采用VAS評分、Constant-Murley評分以及肩關節主動前屈上舉、外展上舉、外旋活動度，評估患者肩關節疼痛及功能。術后3 d內與12個月攝肩關節正位X線片，測量喙鎖間距離（coracoclavicular distance，CCD），評估關節復位丟失情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗，如符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；如不符合正態分布，數據以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間58～100 min，中位時間85 min。術后切口均Ⅰ期愈合。所有患者均獲隨訪12個月。隨訪期間2例患者出現肩關節粘連，經康復鍛煉后功能恢復。與術前比較，術后12個月VAS 評分降低，Constant-Murley評分提高，肩關節主動前屈上舉、外展上舉及外旋活動度增大，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。X線片復查示術后3 d以及12個月時CCD分別為8.4（7.3，9.4）、9.2（8.1，10.1）mm，差異有統計學意義（Z=?4.665，P<0.001）。本組均無感染、鈦板下陷、骨折、內固定失效及再脫位等并發癥發生。見圖3。
圖3
患者，男，52歲，左側肩鎖關節脫位（Rockwood Ⅳ型）
a. 術前肩關節正位X線片；b. 術前CT三維重建示鎖骨遠端向后側脫位；c. 術前體表標記，黃色箭頭示喙突側切口，紅色箭頭示肩鎖關節切口；d. 術中C臂X線機透視確認肩鎖關節復位滿意，鎖骨側及喙突側錐狀韌帶骨道位置滿意；e. 術后3 d肩關節正位X線片示肩鎖關節復位及內固定位置滿意，CCD為8.4 mm；f. 術后12個月肩關節正位X線片示CCD為8.9 mm
Figure3. A 52-year-old male patient with the left acromioclavicular joint dislocation (Rockwood type Ⅳ)a. Preoperative anteroposterior X-ray film of the shoulder joint; b. Preoperative CT of three-dimensional reconstruction showed the distal clavicle dislocation to the posterior side; c. Preoperative body surface marks, yellow arrow for the incision on the coracoid side, red arrow for the acromioclavicular joint incision; d. During operation, the C-arm X-ray machine confirmed the satisfactory reduction of acromioclavicular joint and the satisfactory location of the bone canal of conical ligament on the clavicle and coracoid process sides; e. At 3 days after operation, the anteroposterior X-ray film of shoulder joint showed the satisfactory reduction and fixation of acromioclavicular joint with CCD of 8.4 mm; f. At 12 months after operation, the anteroposterior X-ray film of shoulder joint showed the CCD of 8.9 mm
3 討論
3.1 肩鎖關節脫位單平面重建弊端
肩鎖關節脫位手術治療目標是解剖復位和恢復肩鎖關節正常運動學，而單平面非解剖重建不能有效恢復肩鎖關節正常運動[6]。急性肩鎖關節脫位治療時不應將喙鎖韌帶視為單一簡單結構，單一錐狀韌帶或斜方韌帶重建只能穩定鎖骨一個方向上的活動[16]。Venjakob等[6]介紹了一種通過兩個獨立的袢環系統來雙束解剖重建喙鎖韌帶的方法，臨床應用治療23例肩鎖關節脫位患者，其中2例出現內固定失效，8例影像學檢查示內固定治療失敗，1例出現鎖骨遠端骨折。這可能與單平面重建喙鎖韌帶導致內固定物應力集中和肩鎖關節不穩定有關[17]。此外，該技術在喙突和鎖骨各鉆了2個直徑為3.5 mm的骨道，增加了喙突和鎖骨骨折風險。Thangaraju等[12]的回顧性研究發現，單平面重建喙鎖韌帶術后喙突發生骨折的風險持續存在，特別是當肩關節再次受到直接外力時。
為此，我們提出肩鎖關節脫位“雙平面解剖重建技術”。肩鎖韌帶和喙鎖韌帶共同維持肩關節的穩定性，該技術在解剖重建喙鎖韌帶同時重建肩鎖韌帶，以恢復肩鎖關節垂直以及水平兩個方向的穩定性。
3.2 TightRope聯合Locking-Loop雙平面解剖重建療效分析
錐狀韌帶在肩關節冠狀面活動中起對抗作用，是肩鎖關節脫位修復的一個重要任務，而斜方韌帶缺失會導致鎖骨遠端后移增加[14]。研究表明，鎖骨處雙骨道技術喙鎖韌帶重建較單骨道技術能獲得更高的垂直及水平方向穩定性[18]，因此雙束解剖重建喙鎖韌帶不僅提高了肩鎖關節垂直及水平穩定性，也降低了應力集中導致的骨溶解和骨折風險。
肩鎖韌帶對肩鎖關節的穩定性有顯著貢獻，僅肩鎖韌帶撕裂即可導致鎖骨上移[19]。Cho等[20]認為肩鎖韌帶固定有助于保護早期肩鎖關節復位和促進瘢痕愈合形成。Jordan等[11]的研究表明與單獨喙鎖韌帶重建相比，聯合肩鎖韌帶重建術后肩關節水平方向穩定性更高。因此，我們在雙束解剖重建喙鎖韌帶同時，增加了肩鎖韌帶縫合修復重建。三角肌及斜方肌參與維持肩鎖關節的動態結構穩定性，其與肩鎖關節關節囊密切相連[21-22]。我們采用的雙平面重建技術，術中不額外損傷三角肌及斜方肌的鎖骨處止點，而且能在直視下修復三角肌和斜方肌止點，利于恢復肩鎖關節動態穩定性。
喙突處鉆孔直徑越小、鉆孔數越少，對骨的穩定性影響就越小，發生喙突骨折的概率則越低[5，12]。我們提出的雙平面解剖重建技術僅在喙突處鉆取1個骨道，引入TightRope滑動鎖扣鈦板系統和TigerTape線帶，彈性固定重建錐狀韌帶；用無骨道技術將TigerTape線帶以Locking-Loop方式重建斜方韌帶，最大程度降低了喙突骨折發生風險，其中喙突側線帶Locking-Loop為非滑動鎖定環，因肩鎖關節持續存在垂直方向的應力，故該環為持續收緊鎖定狀態，理論上不會在喙突上產生滑動，可減小對周圍軟組織的切割效應，與Marsalli等[9]術后復位丟失平均2.7 mm相比，本研究復位丟失平均0.8 mm，最大程度避免了復位丟失。
肩鎖關節的前后運動可能會使縫線與骨道摩擦，最終導致縫線斷裂[17]。為增加重建的喙鎖韌帶力學強度，我們使用了高強度不可吸收縫線（TightRope滑動鎖扣袢環和TigerTape線帶）進行彈性固定，這可能是本組術后隨訪未出現再次脫位的原因之一。
肩鎖關節活動過程中高強度不可吸收縫線在骨道內也會產生微動，隨著時間推移，骨道骨性愈合被阻止，縫合材料周圍的骨磨損不斷進展，骨道直徑逐漸變大[10]，這種導致骨折的風險因素術后會一直存在。喙鎖韌帶重建技術存在鈕扣鈦板下骨溶解，導致復位丟失的現象[10]。本組患者隨訪過程中均未出現骨折、鎖骨側鈕扣鈦板下陷現象，這可能與雙平面解剖重建分散了應力有關。
綜上述，TightRope聯合Locking-Loop雙平面解剖重建技術治療急性肩鎖關節脫位切口小，能在開放直視下復位，TightRope聯合線帶增強重建固定強度，術后并發癥發生率低，可有效緩解患者肩關節疼痛，提高肩關節功能，初步評估臨床功能和影像學結果滿意。但本研究為回顧性研究，納入患者樣本量偏小，缺少對照，需要前瞻性、隨機、對照臨床試驗以及進一步隨訪評估。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經阜陽市人民醫院醫學倫理委員會批準（醫倫理審查［2022］94號）
作者貢獻聲明 許健、康運康：文章撰寫及修改；馬煒、楊東強、崔紅林、付鵬飛、姜濟世、于海洋、郭標：試驗設計及實施；許健、康運康、畢文智、冀云聰、王家亮：臨床數據收集及統計分析；于海洋、郭標：對文章的知識性內容作批評性審閱
急性肩鎖關節脫位占肩關節損傷的9%[1]，大多為跌倒時肩部著地引起。RockwoodⅠ、Ⅱ型肩鎖關節脫位保守治療效果良好，Ⅲ～Ⅴ型因喙鎖韌帶和肩鎖韌帶完全斷裂，肩鎖關節無法處于正常解剖位置，失去穩定性，導致肩關節疼痛、功能受限，需手術治療[2-4]。
目前，用于修復肩鎖關節脫位的內固定物較多，但尚無“金標準”[5]。傳統手術方式為以鎖骨鉤鋼板、克氏針等為代表的硬性固定，因消除了肩鎖關節微動，術后易發生內固定物相關的肩部疼痛、骨吸收等并發癥，部分患者在拆除內固定物后會發生再次脫位[2, 6-7]。以帶袢鈕扣鈦板為代表的彈性固定，具有微創、縫線鈦板生物相容性好、對肩鎖關節解剖結構影響小、有利于關節囊及韌帶修復愈合、無需二次手術取出內固定物，以及患者術后關節功能好、疼痛輕等優點[2, 4, 7-8]。
肩鎖關節的穩定性包括垂直和水平方向穩定兩方面。單純喙鎖韌帶重建是臨床常用的治療肩鎖關節脫位術式，但是為單平面重建，只能恢復肩鎖關節垂直方向穩定性，水平方向穩定性差，且內固定物所受應力大，存在鎖骨骨道擴大、鈕扣鈦板下骨溶解、縫線斷裂、復位丟失或鎖骨及喙突骨折等風險[6, 9-12]。所以，我們提出“雙平面解剖重建技術”，即采用彈性固定材料同時重建喙鎖韌帶和肩鎖韌帶，恢復垂直和水平方向穩定性，更符合肩鎖關節生物力學特征[13-15]。2018年6月—2021年12月，我們使用TightRope聯合Locking-Loop雙平面解剖重建治療28例急性肩鎖關節脫位，獲得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 患者存在肩部畸形、疼痛以及肩關節活動受限癥狀，病程<3周； ② 術前X線片及三維CT確診為Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關節脫位；③ 使用TightRope聯合Locking-Loop雙平面解剖重建技術治療；④ 術后隨訪12個月。
排除標準：① 既往有肩部骨折、肩袖損傷或肩關節手術史；② 患有肩關節類風濕性關節炎；③ 合并臂叢或腋神經損傷。
2018年6月—2021年12 月共28例患者符合選擇標準，納入研究。男18例，女10例；年齡22～72歲，平均47.7歲。致傷原因：摔傷13例，交通事故傷15例。左側18例，右側10例。肩鎖關節脫位Rockwood Ⅲ型7 例，Ⅳ型16例，Ⅴ型5 例。 受傷至手術時間4～13 d，平均9.5 d。術前肩關節疼痛視覺模擬評分（VAS）、肩關節功能Constant-Murley評分以及肩關節主動前屈上舉、外展上舉、外旋活動度見表1。
表1
手術前后肩關節疼痛及功能評價指標比較（n=28，）
Table1.
Comparison of shoulder joint pain and functional evaluation indexes before and after operation (n=28, )
1.2 手術方法
手術均由同一組醫師完成。術前30 min 給予抗生素預防感染。全身麻醉下，患者取沙灘椅體位。標記鎖骨、肩峰及喙突體表投影。取鎖骨外側體表投影切口，長5～6 cm。切開皮膚及皮下組織，顯露肩鎖關節，確定肩鎖關節脫位、不穩定，肩鎖韌帶完全斷裂；清理肩鎖關節間軟組織，注意保護三角肌及斜方肌鎖骨止點，不額外切斷肌肉止點。直視下復位肩鎖關節，C臂X線機透視下確定復位滿意后，經肩峰外側端鉆入直徑2.0 mm克氏針臨時固定肩鎖關節。
取喙突體表投影切口，長2～3 cm。切開皮膚及皮下組織，定位喙突，在肱二頭肌短頭和喙肱肌喙突止點附近經肌間隙鈍性分離進入喙突基底部。C臂X線機透視下，以錐狀韌帶止點錐狀結節為參考、喙突轉角處中心為方向，自鎖骨向喙突鉆入1枚直徑1.6 mm導向克氏針；透視確認其位置良好后，用直徑3.2 mm空心鉆鉆取骨道，引入牽引線；在鎖骨遠端斜方韌帶止點處，以斜方韌帶喙突止點為方向，鉆取鎖骨骨道后引入牽引線。
然后在TightRope滑動鎖扣鈦板系統內穿入TigerTape線帶，制作超強彈性固定系統，調整袢環長度為15 cm，并自鎖骨端引入錐狀韌帶骨道；以Dog Bone Button固定喙突端，收緊TightRope滑動鎖扣鈦板系統后收緊TigerTape線帶，兩組線編織交替打6個結固定。在喙突斜方韌帶喙突止點處引入TigerTape線帶以Locking-Loop方式固定，穿入鎖骨骨道內在鎖骨上表面采用TightRope鈕扣鈦板打結固定，透視檢查位置良好后，在鎖骨及肩峰端鉆孔引入高強度FiberWire縫線，以“8”字縫合方式打結固定重建肩鎖韌帶，被動前屈及外展肩關節檢查肩鎖關節穩定性。本組內固定相關器械均購自美國Arthrex公司。術中直視下見肩鎖關節復位滿意、穩定性良好，對三角肌及斜方肌筋膜鎖骨止點進行縫合修復。生理鹽水沖洗術區創口，徹底止血后逐層縫合，無菌包扎。見圖1、2。
圖1
手術操作示意圖
a. 肩鎖關節脫位；b. 肩鎖關節復位后克氏針固定，鉆取鎖骨側錐狀韌帶及斜方韌帶骨道、喙突側錐狀韌帶骨道；c. 于錐狀韌帶骨道引入TightRope滑動鎖扣鈦板系統和TigerTape線帶（藍色）彈性固定系統；d. 用TigerTape線帶以Locking-Loop方式固定喙突，引入鎖骨側斜方韌帶止點骨道，將線帶穿入鈕扣鈦板（黑色虛線示線帶端穿線方式）；e. 收緊TightRope 滑動鎖扣鈦板系統和TigerTape線帶，尾線打結，去除穿肩鎖關節克氏針；f. FiberWire縫線以“8”字形重建肩鎖韌帶
Figure1. Diagram of surgical operationa. Dislocation of the acromioclavicular joint; b. After the acromioclavicular joint was reduced, Kirschner wire was used to fix the joint, the conical ligament and trapezoid ligament bone canals on the clavicle sides, and the conical ligament bone canal on the coracoid side were drilled; c. The TightRope system and TigerTape wire tape (blue) were introduced into the conical ligament bone canal; d. TigerTape wire tape was used to fix the coracoid process by the Locking-Loop mode, which was introduced into the bone canal of the trapezoid ligament on the clavicle side, and then threaded into the button titanium plate (Black dotted line for the threading mode of the wire tape); e. Tighten the TightRope system and TigerTape wire tape, tied the end wire and removed the Kirschner wire through the acromioclavicular joint; f. FiberWire suture for acromioclavicular ligament reconstruction in “8” shape
圖2
喙鎖韌帶重建內植物
紅色箭頭示Dog Bone Button、黃色箭頭示TightRope 滑動鎖扣鈦板系統、藍色箭頭示TigerTape線帶 a. 重建錐狀韌帶使用的3種內植物；b. TigerTape線帶穿入TightRope滑動鎖扣鈦板系統（灰色圈）；c. 將3種內植物組合后調整袢環長度為15 cm備用
Figure2. Implants of coracoclavicular ligament reconstructionRed arrow showed the Dog Bone Button, yellow arrow showed the TightRope system, and the blue arrow showed the TigerTape wire band a. Three implants used in reconstruction of conical ligaments; b. The TigerTape wire band was threaded into the TightRope system (grey circle); c. Adjusted the loop length to 15 cm after combining the 3 implants
1.3 術后處理及療效評價指標
術后患肩冰敷48 h，前臂吊帶固定4～6周。術后即可進行伸腕、伸肘功能鍛煉，1周后開始進行肩關節鐘擺運動；2～4周在90° 范圍內進行肩關節俯身前屈運動；4周后開始肩關節全范圍內被動活動鍛煉；6周后進行肩關節主動活動鍛煉，根據患者主觀感受程度循序漸進增加活動范圍，包括前屈、外展、外旋及內旋；8周后逐步開始肩部力量訓練；術后3個月內禁止完全負重活動；3～6個月逐步進行非接觸性體育運動；6個月后可從事體力勞動及接觸性體育運動。
記錄手術時間及并發癥發生情況。術前及術后12個月時采用VAS評分、Constant-Murley評分以及肩關節主動前屈上舉、外展上舉、外旋活動度，評估患者肩關節疼痛及功能。術后3 d內與12個月攝肩關節正位X線片，測量喙鎖間距離（coracoclavicular distance，CCD），評估關節復位丟失情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗，如符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；如不符合正態分布，數據以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間58～100 min，中位時間85 min。術后切口均Ⅰ期愈合。所有患者均獲隨訪12個月。隨訪期間2例患者出現肩關節粘連，經康復鍛煉后功能恢復。與術前比較，術后12個月VAS 評分降低，Constant-Murley評分提高，肩關節主動前屈上舉、外展上舉及外旋活動度增大，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。X線片復查示術后3 d以及12個月時CCD分別為8.4（7.3，9.4）、9.2（8.1，10.1）mm，差異有統計學意義（Z=?4.665，P<0.001）。本組均無感染、鈦板下陷、骨折、內固定失效及再脫位等并發癥發生。見圖3。
圖3
患者，男，52歲，左側肩鎖關節脫位（Rockwood Ⅳ型）
a. 術前肩關節正位X線片；b. 術前CT三維重建示鎖骨遠端向后側脫位；c. 術前體表標記，黃色箭頭示喙突側切口，紅色箭頭示肩鎖關節切口；d. 術中C臂X線機透視確認肩鎖關節復位滿意，鎖骨側及喙突側錐狀韌帶骨道位置滿意；e. 術后3 d肩關節正位X線片示肩鎖關節復位及內固定位置滿意，CCD為8.4 mm；f. 術后12個月肩關節正位X線片示CCD為8.9 mm
Figure3. A 52-year-old male patient with the left acromioclavicular joint dislocation (Rockwood type Ⅳ)a. Preoperative anteroposterior X-ray film of the shoulder joint; b. Preoperative CT of three-dimensional reconstruction showed the distal clavicle dislocation to the posterior side; c. Preoperative body surface marks, yellow arrow for the incision on the coracoid side, red arrow for the acromioclavicular joint incision; d. During operation, the C-arm X-ray machine confirmed the satisfactory reduction of acromioclavicular joint and the satisfactory location of the bone canal of conical ligament on the clavicle and coracoid process sides; e. At 3 days after operation, the anteroposterior X-ray film of shoulder joint showed the satisfactory reduction and fixation of acromioclavicular joint with CCD of 8.4 mm; f. At 12 months after operation, the anteroposterior X-ray film of shoulder joint showed the CCD of 8.9 mm
3 討論
3.1 肩鎖關節脫位單平面重建弊端
肩鎖關節脫位手術治療目標是解剖復位和恢復肩鎖關節正常運動學，而單平面非解剖重建不能有效恢復肩鎖關節正常運動[6]。急性肩鎖關節脫位治療時不應將喙鎖韌帶視為單一簡單結構，單一錐狀韌帶或斜方韌帶重建只能穩定鎖骨一個方向上的活動[16]。Venjakob等[6]介紹了一種通過兩個獨立的袢環系統來雙束解剖重建喙鎖韌帶的方法，臨床應用治療23例肩鎖關節脫位患者，其中2例出現內固定失效，8例影像學檢查示內固定治療失敗，1例出現鎖骨遠端骨折。這可能與單平面重建喙鎖韌帶導致內固定物應力集中和肩鎖關節不穩定有關[17]。此外，該技術在喙突和鎖骨各鉆了2個直徑為3.5 mm的骨道，增加了喙突和鎖骨骨折風險。Thangaraju等[12]的回顧性研究發現，單平面重建喙鎖韌帶術后喙突發生骨折的風險持續存在，特別是當肩關節再次受到直接外力時。
為此，我們提出肩鎖關節脫位“雙平面解剖重建技術”。肩鎖韌帶和喙鎖韌帶共同維持肩關節的穩定性，該技術在解剖重建喙鎖韌帶同時重建肩鎖韌帶，以恢復肩鎖關節垂直以及水平兩個方向的穩定性。
3.2 TightRope聯合Locking-Loop雙平面解剖重建療效分析
錐狀韌帶在肩關節冠狀面活動中起對抗作用，是肩鎖關節脫位修復的一個重要任務，而斜方韌帶缺失會導致鎖骨遠端后移增加[14]。研究表明，鎖骨處雙骨道技術喙鎖韌帶重建較單骨道技術能獲得更高的垂直及水平方向穩定性[18]，因此雙束解剖重建喙鎖韌帶不僅提高了肩鎖關節垂直及水平穩定性，也降低了應力集中導致的骨溶解和骨折風險。
肩鎖韌帶對肩鎖關節的穩定性有顯著貢獻，僅肩鎖韌帶撕裂即可導致鎖骨上移[19]。Cho等[20]認為肩鎖韌帶固定有助于保護早期肩鎖關節復位和促進瘢痕愈合形成。Jordan等[11]的研究表明與單獨喙鎖韌帶重建相比，聯合肩鎖韌帶重建術后肩關節水平方向穩定性更高。因此，我們在雙束解剖重建喙鎖韌帶同時，增加了肩鎖韌帶縫合修復重建。三角肌及斜方肌參與維持肩鎖關節的動態結構穩定性，其與肩鎖關節關節囊密切相連[21-22]。我們采用的雙平面重建技術，術中不額外損傷三角肌及斜方肌的鎖骨處止點，而且能在直視下修復三角肌和斜方肌止點，利于恢復肩鎖關節動態穩定性。
喙突處鉆孔直徑越小、鉆孔數越少，對骨的穩定性影響就越小，發生喙突骨折的概率則越低[5，12]。我們提出的雙平面解剖重建技術僅在喙突處鉆取1個骨道，引入TightRope滑動鎖扣鈦板系統和TigerTape線帶，彈性固定重建錐狀韌帶；用無骨道技術將TigerTape線帶以Locking-Loop方式重建斜方韌帶，最大程度降低了喙突骨折發生風險，其中喙突側線帶Locking-Loop為非滑動鎖定環，因肩鎖關節持續存在垂直方向的應力，故該環為持續收緊鎖定狀態，理論上不會在喙突上產生滑動，可減小對周圍軟組織的切割效應，與Marsalli等[9]術后復位丟失平均2.7 mm相比，本研究復位丟失平均0.8 mm，最大程度避免了復位丟失。
肩鎖關節的前后運動可能會使縫線與骨道摩擦，最終導致縫線斷裂[17]。為增加重建的喙鎖韌帶力學強度，我們使用了高強度不可吸收縫線（TightRope滑動鎖扣袢環和TigerTape線帶）進行彈性固定，這可能是本組術后隨訪未出現再次脫位的原因之一。
肩鎖關節活動過程中高強度不可吸收縫線在骨道內也會產生微動，隨著時間推移，骨道骨性愈合被阻止，縫合材料周圍的骨磨損不斷進展，骨道直徑逐漸變大[10]，這種導致骨折的風險因素術后會一直存在。喙鎖韌帶重建技術存在鈕扣鈦板下骨溶解，導致復位丟失的現象[10]。本組患者隨訪過程中均未出現骨折、鎖骨側鈕扣鈦板下陷現象，這可能與雙平面解剖重建分散了應力有關。
綜上述，TightRope聯合Locking-Loop雙平面解剖重建技術治療急性肩鎖關節脫位切口小，能在開放直視下復位，TightRope聯合線帶增強重建固定強度，術后并發癥發生率低，可有效緩解患者肩關節疼痛，提高肩關節功能，初步評估臨床功能和影像學結果滿意。但本研究為回顧性研究，納入患者樣本量偏小，缺少對照，需要前瞻性、隨機、對照臨床試驗以及進一步隨訪評估。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經阜陽市人民醫院醫學倫理委員會批準（醫倫理審查［2022］94號）
作者貢獻聲明 許健、康運康：文章撰寫及修改；馬煒、楊東強、崔紅林、付鵬飛、姜濟世、于海洋、郭標：試驗設計及實施；許健、康運康、畢文智、冀云聰、王家亮：臨床數據收集及統計分析；于海洋、郭標：對文章的知識性內容作批評性審閱
