引用本文： 郭斯翊, 朱以明, 魯誼, 鄭峒, 張璞, 覃其煌, 姜春巖. 止點內移修復大型及巨大肩袖撕裂臨床與影像學隨訪研究. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(4): 391-397. doi: 10.7507/1002-1892.202212019 復制
大型及巨大肩袖撕裂（large to massive rotator cuff tears，L/MRCT）占肩袖撕裂總數的10%～40%[1-2]。慢性L/MRCT通常伴有肩袖肌肉萎縮、脂肪浸潤與肌腱回縮，因而可修復性較差，肩袖肌腱通常難以修復至原止點[3-5]。將肩袖肌肉止點內移至肱骨解剖頸[6-7]或肱骨頭[8-9]，是一種簡單有效的解決方案。
生物力學研究結果顯示，岡上肌腱止點內移超過10 mm將顯著減小肩關節活動度（range of motion，ROM）[10]。盡管既往臨床研究結果顯示[11-14]，止點內移修復肩袖撕裂具有良好療效，但內移長度對術后肩關節功能的影響尚無臨床研究報道。而且研究表明，止點內移修復肩袖撕裂術后存在6.7%～23.8%再撕裂率[13-16]，而再撕裂對術后肩關節功能的影響目前亦不明確。本研究回顧性分析了關節鏡下止點內移修復L/MRCT患者的臨床與影像學資料，旨在評估止點內移修復的臨床效果，并探究內移長度與再撕裂對肩關節功能的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 未累及肩胛下肌的L/MRCT，L/MRCT診斷標準為術中所見肩袖撕裂的前后方向長度>3 cm；② 采用關節鏡下止點內移技術行肩袖撕裂修復術；③ 隨訪時間>2年，有術前及術后至少1年的MRI資料。排除標準：① 撕裂未累及岡上肌；② 部分修復；③ 患肩存在既往手術史。
2015年10月—2019年6月共46例患者符合選擇標準納入研究。其中男26例，女20例；年齡40～75歲，平均57.7歲。主力側受累38例，非主力側受累8例。大型肩袖撕裂（肩袖撕裂直徑3～5 cm[17]）20例，巨大肩袖撕裂（肩袖撕裂直徑>5 cm或累及至少2條肩袖肌腱[4，17]）26例。術前Goutallier分級[3，18-19]：岡上肌≤1級21例、2級23例、≥3級2例；岡下肌分別為20、26、0例；肩胛下肌分別為43、3、0例。改良Patte分級[5]：Ⅰ級37例，Ⅱ級9例。肩峰肱骨頭間距（acromiohumeral distance，AHD）[5]為1.6～10.5 mm，平均5.67 mm。岡上肌切線征[20]陽性4例。有吸煙史3例、糖尿病史3例。
1.2 手術方法
患者于全身麻醉下取沙灘椅位或側臥牽引體位。術中采用肩關節后方主通道、肩峰下外側通道、肩峰下后外側輔助通道及肩峰下前外側輔助通道修復肩袖肌腱；根據手術需要可增加其他輔助通道。術中首先檢查肩袖損傷累及肌腱范圍，并測量肌腱撕裂大小。
全面評估后，徹底松解回縮肌腱（包括肌腱上、下表面以及喙肱韌帶），然后試行復位回縮肌腱。肌腱僅能覆蓋肱骨頭軟骨邊緣而無法復位至足印區，故采用止點內移技術。使用環形刮匙刮除肱骨頭表面軟骨，至肌腱能充足覆蓋骨面，以備植入錨釘；采用單排或雙排縫合固定。見圖1。對肱二頭肌長頭腱行切斷（34例）或切斷后固定（12例）。撤除關節鏡及操作器械，直接縫合皮膚，關閉入路。
圖1
右側巨大肩袖撕裂行關節鏡下岡上肌腱止點內移修復
a. 刮除肱骨頭表面軟骨；b. 植入錨釘；c. 單排縫合固定；d. 雙排縫合固定
Figure1. Medialization of the supraspinatus tendon insertion in a case of massive rotator cuff tear repair in a right shoulder under arthroscopea. The cartilage of the humeral head was decorticated; b. Anchor placement; c. Single-row repair; d. Double-row repair
1.3 術后處理
術后患肢以外展位護具固定于外展45° 位約6周。3周后在理療師指導下開始肩關節被動活動練習；6周后開始輔助主動活動練習，并嘗試使用患肢完成日常生活動作，但避免負重；術后4～6個月在理療師指導下進行肌力練習。
1.4 臨床及影像學指標
1.4.1 臨床指標
術后3、6周及3、6、12個月定期隨訪，此后每年隨訪1次。手術前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國肩肘外科協會（ASES）評分[21]評估肩關節功能。記錄患肩手術前后前屈上舉、體側外旋與內旋活動度；其中內旋活動度檢測方法：手從后下方向上方摸背，保持手心向后，外展拇指，以拇指尖能觸及到的最高脊椎棘突表示。以電子測力計測量肩關節前屈上舉90° 時對抗下壓的最大抗阻力，記為前屈上舉肌力。肌力分級標準：0級，肌肉無收縮；Ⅰ級，肌肉有收縮，但不能抬起上肢；Ⅱ級，能夠抬起上肢，但不能抵抗自身重力；Ⅲ級，上肢能夠對抗自身重力，但不能抵抗阻力；Ⅳ級，上肢能夠對抗10磅以下阻力；Ⅳ+級，上肢能夠對抗10～25磅阻力；Ⅴ級，上肢能夠對抗25磅以上阻力。
1.4.2 影像學評估指標
① 術前肩袖肌肉脂肪浸潤程度：使用斜矢狀位MRI T1加權像評估。選取肩胛岡與肩胛骨體相連的最外側層面，即Y層面，以Goutallier分級[3，18]分別對岡上肌、岡下肌與肩胛下肌進行評價。0級，肌肉內無脂肪；Ⅰ級，肌肉內可見極少線狀脂肪條；Ⅱ級，肌肉內或肌肉周圍脂肪組織明顯，但脂肪面積小于肌肉面積；Ⅲ級，脂肪組織面積等于肌肉面積；Ⅳ級，脂肪組織面積大于肌肉面積。以Fuchs等[19]改良的三等級（≤1，2，≥3）分類對Goutallier分級進行簡化分級。
② 術前肩袖肌腱回縮：使用斜冠狀位壓脂T2加權像評估，以改良Patte分級[5]進行評價：Ⅰ級，內側殘端在A平面（喙突與肩胛骨體剛分離的層面）和P平面（肩胛岡與肩胛骨體剛分離的層面）中均位于肩盂外側；Ⅱ級，內側殘端在A或P平面中位于肩盂邊緣或以內；Ⅲ級，內側殘端在A、P平面中均位于肩盂邊緣或以內。見圖2。
圖2
右側肩袖撕裂肌腱回縮（改良PatteⅢ級）
a. 在A平面中，肌腱回縮至肩盂內側（虛線圈示喙突與肩胛骨體分離）；b. 在P平面中，肌腱回縮至肩盂內側（虛線圈示肩胛岡與肩胛骨體分離）
Figure2. Rotator cuff tear with tendon retraction in a right shoulder (modified Patte stage PatteⅢ)a. In the A plane, the tendon was retracted to the medial glenoid (dotted circle indicated separation of the coracoid process from the scapular body); b. In the P plane, the tendon was retracted to the medial glenoid (dotted circle indicated separation of the spina scapulae from the scapular body)
③ 術前岡上肌萎縮程度：于斜矢狀位MRI T1加權像的Y層面中，以岡上肌切線征[20]評估。見圖3。
圖3
岡上肌切線征評估（虛線示經過肩胛骨上緣與肩胛岡后緣的切線）
a. 切線征陰性；b. 切線征陽性
Figure3. Supraspinatus tangent sign (The dotted line showed the tangent through superior border of scapular and posterior border of spinae scapulae)a. Negative sign; b. Positive sign
④ 術前AHD：于斜冠狀位MRI T1加權像中，選取肩峰下緣與肱骨頭切線距離最小的層面，測量肩峰下緣切線與其切肱骨頭上緣平行線間的垂直距離[5]。
⑤ 內移長度：于術后斜冠狀位MRI測量岡上肌足印區內緣至內排錨釘中心點的直線距離[15-16]。見圖4。
圖4
右肩術后岡上肌腱止點內移長度測量
Figure4.
Measurement of medialization length of supraspinatus tendon insertion of a right shoulder
⑥ 肌腱完整性評估：隨訪期間若懷疑出現肌腱再撕裂，再次行MRI檢查，由不參與本研究的影像科醫師采用Sugaya分型[22]評估術后肩袖肌腱完整性，Ⅳ型和Ⅴ型定義為再撕裂。
1.5 統計學方法
根據術后MRI所示肌腱完整性，將患者分為肌腱完整組與再撕裂組，比較兩組患者基線資料及術后臨床療效指標；根據術后MRI所示內移長度將患者分為A組（內移長度≤10 mm）與B組（內移長度>10 mm），比較兩組患者術后臨床療效指標。
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料組間比較及手術前后比較均采用Mann-Whitney U檢驗；無序分類變量組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
術后患者均獲隨訪，隨訪時間24～56個月，平均31.8個月。術后1年MRI示岡上肌腱內移長度為5～15 mm，平均10.26 mm；A組33例，B組13例。11例（23.91%）出現再撕裂，其中Sugaya Ⅳ型5例（45.45%），Ⅴ型6例（54.55%）。末次隨訪時VAS評分、ASES評分及肩關節前屈上舉、體側外旋活動度、前屈上舉肌力均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；內旋活動度與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
患者手術前后臨床功能指標比較（n=46）
Table1.
Comparison of clinical functional indexes before and after operation (n=46)
肌腱再撕裂組岡上肌Goutallier分級與改良Patte分級高于肌腱完整組，AHD小于肌腱完整組，差異有統計學意義（P<0.05）；其他基線資料兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。除ASES評分肌腱完整組高于再撕裂組，差異有統計學意義（P<0.05）外，兩組其余術后臨床療效指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。根據術后不同內移長度分組，A、B組在再撕裂發生情況、VAS評分、ASES評分、肩關節活動度與前屈上舉肌力方面，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。
表2
肌腱完整組與再撕裂組患者臨床資料比較
Table2.
Comparison of clinical data between intact tendon group and re-teared group
表3
不同內移長度患者術后臨床指標比較
Table3.
Comparison of postoperative clinical data of groups with different medialization length
3 討論
對L/MRCT進行修復時，肩袖肌腱往往難以復位至原止點，且常伴較高的縫合張力。而縫合張力較高通常與術后臨床功能差和再撕裂相關[23-24]。止點內移是一種犧牲部分肩袖力臂，以換取低縫合張力與高腱-骨接觸面積的方法。肩關節功能是評價L/MRCT修復術后療效的基本指標。既往研究表明，止點內移修復L/MRCT術后可獲得良好的肩關節功能[15-16，25]。本研究采用關節鏡下止點內移修復L/MRCT，結果顯示患者術后VAS評分、ASES評分、肩關節前屈上舉活動度、體側外旋活動度與前屈上舉肌力均較術前顯著改善，與既往文獻報道相符。
除肩關節功能外，術后再撕裂也是評估L/MRCT修復術成功與否的參考指標之一。本研究止點內移修復L/MRCT術后再撕裂率為23.91%（11/46），與既往文獻報道的再撕裂率大致相似[13-16]。既往研究顯示，嚴重的脂肪浸潤、肌腱回縮和AHD減小是L/MRCT術后再撕裂的危險因素[5，26-27]。本研究結果顯示，再撕裂組的岡上肌脂肪浸潤與肌腱回縮程度高于肌腱完整組，AHD小于肌腱完整組，與既往研究結論一致。另外，本研究中再撕裂組術后肩關節功能較術前顯著改善，并且與肌腱完整組比較差異無統計學意義，亦與既往文獻[16]結果相似。以上結果提示，即使止點內移修復L/MRCT術后具有較高的再撕裂率，依然可以獲得肩關節功能改善，并且改善程度可能與術后肌腱完整性無顯著相關性。但本研究僅進行了單因素分析，且樣本量有限，該結論尚需進一步研究明確。
盡管研究結果提示止點內移修復L/MRCT具有良好療效，但止點內移理論上會造成肩袖力臂縮短，可能對肩關節功能造成不良影響，因此探討止點內移長度對肩關節功能的影響具有重要臨床意義。Liu等[28]的生物力學研究表明，止點內移3 mm或10 mm對肩袖力臂無顯著影響，內移17 mm會顯著減小肩袖力臂。Yamamoto等[10]的生物力學研究表明，止點內移超過10 mm會對肩關節活動度造成顯著影響，內移17 mm對于老年及低功能要求患者依然是可選方案。本研究納入患者的止點內移長度平均為10.26 mm，所有患者內移長度均在17 mm以內。結果顯示，內移長度≤10 mm與>10 mm兩組術后的再撕裂率和肩關節功能評分、活動度及前屈上舉肌力差異均無統計學意義，提示止點內移長度可能與術后肩關節功能無顯著相關性。該結論與既往生物力學研究結果存在一定差異，當止點內移長度超過10 mm時，肩袖力臂縮短對臨床功能并無顯著影響。造成這一差異的原因可能與肌肉的代償功能有關，患者可能通過肌肉力量增強來彌補力臂縮短，這是生物力學試驗無法模擬的因素。
綜上述，止點內移修復L/MRCT術后肩關節功能恢復良好，未發現術后肌腱完整性或止點內移長度與術后肩關節功能之間存在顯著相關性。但本研究存在以下局限性，首先，本研究為回顧性研究且樣本量較小，同時僅進行了單因素分析，難以準確評估止點內移對肩袖撕裂修復術后效果的影響以及術后肩袖再撕裂的影響因素；其次，本研究患者納入條件對臨床及影像學隨訪時間和資料完整性進行了限制，存在選擇偏倚；第三，斜冠狀位MRI測量內移長度無法真實反映實際的內移距離。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經北京積水潭醫院倫理委員會批準（積倫科審字第202104-19號）
作者貢獻聲明 郭斯翊；論文寫作、數據測量及分析；朱以明、魯誼：完成手術、數據測量；鄭峒、張璞、覃其煌：數據測量及收集；姜春巖：完成手術、論文審閱
大型及巨大肩袖撕裂（large to massive rotator cuff tears，L/MRCT）占肩袖撕裂總數的10%～40%[1-2]。慢性L/MRCT通常伴有肩袖肌肉萎縮、脂肪浸潤與肌腱回縮，因而可修復性較差，肩袖肌腱通常難以修復至原止點[3-5]。將肩袖肌肉止點內移至肱骨解剖頸[6-7]或肱骨頭[8-9]，是一種簡單有效的解決方案。
生物力學研究結果顯示，岡上肌腱止點內移超過10 mm將顯著減小肩關節活動度（range of motion，ROM）[10]。盡管既往臨床研究結果顯示[11-14]，止點內移修復肩袖撕裂具有良好療效，但內移長度對術后肩關節功能的影響尚無臨床研究報道。而且研究表明，止點內移修復肩袖撕裂術后存在6.7%～23.8%再撕裂率[13-16]，而再撕裂對術后肩關節功能的影響目前亦不明確。本研究回顧性分析了關節鏡下止點內移修復L/MRCT患者的臨床與影像學資料，旨在評估止點內移修復的臨床效果，并探究內移長度與再撕裂對肩關節功能的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 未累及肩胛下肌的L/MRCT，L/MRCT診斷標準為術中所見肩袖撕裂的前后方向長度>3 cm；② 采用關節鏡下止點內移技術行肩袖撕裂修復術；③ 隨訪時間>2年，有術前及術后至少1年的MRI資料。排除標準：① 撕裂未累及岡上肌；② 部分修復；③ 患肩存在既往手術史。
2015年10月—2019年6月共46例患者符合選擇標準納入研究。其中男26例，女20例；年齡40～75歲，平均57.7歲。主力側受累38例，非主力側受累8例。大型肩袖撕裂（肩袖撕裂直徑3～5 cm[17]）20例，巨大肩袖撕裂（肩袖撕裂直徑>5 cm或累及至少2條肩袖肌腱[4，17]）26例。術前Goutallier分級[3，18-19]：岡上肌≤1級21例、2級23例、≥3級2例；岡下肌分別為20、26、0例；肩胛下肌分別為43、3、0例。改良Patte分級[5]：Ⅰ級37例，Ⅱ級9例。肩峰肱骨頭間距（acromiohumeral distance，AHD）[5]為1.6～10.5 mm，平均5.67 mm。岡上肌切線征[20]陽性4例。有吸煙史3例、糖尿病史3例。
1.2 手術方法
患者于全身麻醉下取沙灘椅位或側臥牽引體位。術中采用肩關節后方主通道、肩峰下外側通道、肩峰下后外側輔助通道及肩峰下前外側輔助通道修復肩袖肌腱；根據手術需要可增加其他輔助通道。術中首先檢查肩袖損傷累及肌腱范圍，并測量肌腱撕裂大小。
全面評估后，徹底松解回縮肌腱（包括肌腱上、下表面以及喙肱韌帶），然后試行復位回縮肌腱。肌腱僅能覆蓋肱骨頭軟骨邊緣而無法復位至足印區，故采用止點內移技術。使用環形刮匙刮除肱骨頭表面軟骨，至肌腱能充足覆蓋骨面，以備植入錨釘；采用單排或雙排縫合固定。見圖1。對肱二頭肌長頭腱行切斷（34例）或切斷后固定（12例）。撤除關節鏡及操作器械，直接縫合皮膚，關閉入路。
圖1
右側巨大肩袖撕裂行關節鏡下岡上肌腱止點內移修復
a. 刮除肱骨頭表面軟骨；b. 植入錨釘；c. 單排縫合固定；d. 雙排縫合固定
Figure1. Medialization of the supraspinatus tendon insertion in a case of massive rotator cuff tear repair in a right shoulder under arthroscopea. The cartilage of the humeral head was decorticated; b. Anchor placement; c. Single-row repair; d. Double-row repair
1.3 術后處理
術后患肢以外展位護具固定于外展45° 位約6周。3周后在理療師指導下開始肩關節被動活動練習；6周后開始輔助主動活動練習，并嘗試使用患肢完成日常生活動作，但避免負重；術后4～6個月在理療師指導下進行肌力練習。
1.4 臨床及影像學指標
1.4.1 臨床指標
術后3、6周及3、6、12個月定期隨訪，此后每年隨訪1次。手術前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國肩肘外科協會（ASES）評分[21]評估肩關節功能。記錄患肩手術前后前屈上舉、體側外旋與內旋活動度；其中內旋活動度檢測方法：手從后下方向上方摸背，保持手心向后，外展拇指，以拇指尖能觸及到的最高脊椎棘突表示。以電子測力計測量肩關節前屈上舉90° 時對抗下壓的最大抗阻力，記為前屈上舉肌力。肌力分級標準：0級，肌肉無收縮；Ⅰ級，肌肉有收縮，但不能抬起上肢；Ⅱ級，能夠抬起上肢，但不能抵抗自身重力；Ⅲ級，上肢能夠對抗自身重力，但不能抵抗阻力；Ⅳ級，上肢能夠對抗10磅以下阻力；Ⅳ+級，上肢能夠對抗10～25磅阻力；Ⅴ級，上肢能夠對抗25磅以上阻力。
1.4.2 影像學評估指標
① 術前肩袖肌肉脂肪浸潤程度：使用斜矢狀位MRI T1加權像評估。選取肩胛岡與肩胛骨體相連的最外側層面，即Y層面，以Goutallier分級[3，18]分別對岡上肌、岡下肌與肩胛下肌進行評價。0級，肌肉內無脂肪；Ⅰ級，肌肉內可見極少線狀脂肪條；Ⅱ級，肌肉內或肌肉周圍脂肪組織明顯，但脂肪面積小于肌肉面積；Ⅲ級，脂肪組織面積等于肌肉面積；Ⅳ級，脂肪組織面積大于肌肉面積。以Fuchs等[19]改良的三等級（≤1，2，≥3）分類對Goutallier分級進行簡化分級。
② 術前肩袖肌腱回縮：使用斜冠狀位壓脂T2加權像評估，以改良Patte分級[5]進行評價：Ⅰ級，內側殘端在A平面（喙突與肩胛骨體剛分離的層面）和P平面（肩胛岡與肩胛骨體剛分離的層面）中均位于肩盂外側；Ⅱ級，內側殘端在A或P平面中位于肩盂邊緣或以內；Ⅲ級，內側殘端在A、P平面中均位于肩盂邊緣或以內。見圖2。
圖2
右側肩袖撕裂肌腱回縮（改良PatteⅢ級）
a. 在A平面中，肌腱回縮至肩盂內側（虛線圈示喙突與肩胛骨體分離）；b. 在P平面中，肌腱回縮至肩盂內側（虛線圈示肩胛岡與肩胛骨體分離）
Figure2. Rotator cuff tear with tendon retraction in a right shoulder (modified Patte stage PatteⅢ)a. In the A plane, the tendon was retracted to the medial glenoid (dotted circle indicated separation of the coracoid process from the scapular body); b. In the P plane, the tendon was retracted to the medial glenoid (dotted circle indicated separation of the spina scapulae from the scapular body)
③ 術前岡上肌萎縮程度：于斜矢狀位MRI T1加權像的Y層面中，以岡上肌切線征[20]評估。見圖3。
圖3
岡上肌切線征評估（虛線示經過肩胛骨上緣與肩胛岡后緣的切線）
a. 切線征陰性；b. 切線征陽性
Figure3. Supraspinatus tangent sign (The dotted line showed the tangent through superior border of scapular and posterior border of spinae scapulae)a. Negative sign; b. Positive sign
④ 術前AHD：于斜冠狀位MRI T1加權像中，選取肩峰下緣與肱骨頭切線距離最小的層面，測量肩峰下緣切線與其切肱骨頭上緣平行線間的垂直距離[5]。
⑤ 內移長度：于術后斜冠狀位MRI測量岡上肌足印區內緣至內排錨釘中心點的直線距離[15-16]。見圖4。
圖4
右肩術后岡上肌腱止點內移長度測量
Figure4.
Measurement of medialization length of supraspinatus tendon insertion of a right shoulder
⑥ 肌腱完整性評估：隨訪期間若懷疑出現肌腱再撕裂，再次行MRI檢查，由不參與本研究的影像科醫師采用Sugaya分型[22]評估術后肩袖肌腱完整性，Ⅳ型和Ⅴ型定義為再撕裂。
1.5 統計學方法
根據術后MRI所示肌腱完整性，將患者分為肌腱完整組與再撕裂組，比較兩組患者基線資料及術后臨床療效指標；根據術后MRI所示內移長度將患者分為A組（內移長度≤10 mm）與B組（內移長度>10 mm），比較兩組患者術后臨床療效指標。
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料組間比較及手術前后比較均采用Mann-Whitney U檢驗；無序分類變量組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
術后患者均獲隨訪，隨訪時間24～56個月，平均31.8個月。術后1年MRI示岡上肌腱內移長度為5～15 mm，平均10.26 mm；A組33例，B組13例。11例（23.91%）出現再撕裂，其中Sugaya Ⅳ型5例（45.45%），Ⅴ型6例（54.55%）。末次隨訪時VAS評分、ASES評分及肩關節前屈上舉、體側外旋活動度、前屈上舉肌力均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；內旋活動度與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
患者手術前后臨床功能指標比較（n=46）
Table1.
Comparison of clinical functional indexes before and after operation (n=46)
肌腱再撕裂組岡上肌Goutallier分級與改良Patte分級高于肌腱完整組，AHD小于肌腱完整組，差異有統計學意義（P<0.05）；其他基線資料兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。除ASES評分肌腱完整組高于再撕裂組，差異有統計學意義（P<0.05）外，兩組其余術后臨床療效指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。根據術后不同內移長度分組，A、B組在再撕裂發生情況、VAS評分、ASES評分、肩關節活動度與前屈上舉肌力方面，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。
表2
肌腱完整組與再撕裂組患者臨床資料比較
Table2.
Comparison of clinical data between intact tendon group and re-teared group
表3
不同內移長度患者術后臨床指標比較
Table3.
Comparison of postoperative clinical data of groups with different medialization length
3 討論
對L/MRCT進行修復時，肩袖肌腱往往難以復位至原止點，且常伴較高的縫合張力。而縫合張力較高通常與術后臨床功能差和再撕裂相關[23-24]。止點內移是一種犧牲部分肩袖力臂，以換取低縫合張力與高腱-骨接觸面積的方法。肩關節功能是評價L/MRCT修復術后療效的基本指標。既往研究表明，止點內移修復L/MRCT術后可獲得良好的肩關節功能[15-16，25]。本研究采用關節鏡下止點內移修復L/MRCT，結果顯示患者術后VAS評分、ASES評分、肩關節前屈上舉活動度、體側外旋活動度與前屈上舉肌力均較術前顯著改善，與既往文獻報道相符。
除肩關節功能外，術后再撕裂也是評估L/MRCT修復術成功與否的參考指標之一。本研究止點內移修復L/MRCT術后再撕裂率為23.91%（11/46），與既往文獻報道的再撕裂率大致相似[13-16]。既往研究顯示，嚴重的脂肪浸潤、肌腱回縮和AHD減小是L/MRCT術后再撕裂的危險因素[5，26-27]。本研究結果顯示，再撕裂組的岡上肌脂肪浸潤與肌腱回縮程度高于肌腱完整組，AHD小于肌腱完整組，與既往研究結論一致。另外，本研究中再撕裂組術后肩關節功能較術前顯著改善，并且與肌腱完整組比較差異無統計學意義，亦與既往文獻[16]結果相似。以上結果提示，即使止點內移修復L/MRCT術后具有較高的再撕裂率，依然可以獲得肩關節功能改善，并且改善程度可能與術后肌腱完整性無顯著相關性。但本研究僅進行了單因素分析，且樣本量有限，該結論尚需進一步研究明確。
盡管研究結果提示止點內移修復L/MRCT具有良好療效，但止點內移理論上會造成肩袖力臂縮短，可能對肩關節功能造成不良影響，因此探討止點內移長度對肩關節功能的影響具有重要臨床意義。Liu等[28]的生物力學研究表明，止點內移3 mm或10 mm對肩袖力臂無顯著影響，內移17 mm會顯著減小肩袖力臂。Yamamoto等[10]的生物力學研究表明，止點內移超過10 mm會對肩關節活動度造成顯著影響，內移17 mm對于老年及低功能要求患者依然是可選方案。本研究納入患者的止點內移長度平均為10.26 mm，所有患者內移長度均在17 mm以內。結果顯示，內移長度≤10 mm與>10 mm兩組術后的再撕裂率和肩關節功能評分、活動度及前屈上舉肌力差異均無統計學意義，提示止點內移長度可能與術后肩關節功能無顯著相關性。該結論與既往生物力學研究結果存在一定差異，當止點內移長度超過10 mm時，肩袖力臂縮短對臨床功能并無顯著影響。造成這一差異的原因可能與肌肉的代償功能有關，患者可能通過肌肉力量增強來彌補力臂縮短，這是生物力學試驗無法模擬的因素。
綜上述，止點內移修復L/MRCT術后肩關節功能恢復良好，未發現術后肌腱完整性或止點內移長度與術后肩關節功能之間存在顯著相關性。但本研究存在以下局限性，首先，本研究為回顧性研究且樣本量較小，同時僅進行了單因素分析，難以準確評估止點內移對肩袖撕裂修復術后效果的影響以及術后肩袖再撕裂的影響因素；其次，本研究患者納入條件對臨床及影像學隨訪時間和資料完整性進行了限制，存在選擇偏倚；第三，斜冠狀位MRI測量內移長度無法真實反映實際的內移距離。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經北京積水潭醫院倫理委員會批準（積倫科審字第202104-19號）
作者貢獻聲明 郭斯翊；論文寫作、數據測量及分析；朱以明、魯誼：完成手術、數據測量；鄭峒、張璞、覃其煌：數據測量及收集；姜春巖：完成手術、論文審閱
