引用本文： 黃華桂, 王金佐, 劉鑫, 張警, 孫天澤, 李忠海. 富血小板血漿治療椎間盤源性腰痛的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(3): 377-382. doi: 10.7507/1002-1892.202211047 復制
腰痛是全球生產力損失和導致殘疾的主要原因之一[1]，其中椎間盤源性腰痛（discogenic low back pain，DLBP）占腰痛患者的26%～40%[2]，是臨床常見疾病。DLBP不僅導致疼痛、患者行動受限、生活質量下降，還給其帶來巨大經濟負擔[3-4]。有研究表明，DLBP的發生與椎間盤退變密切相關[5]。隨著椎間盤退變的發生，髓核脫水甚至萎縮、細胞外基質合成與分解代謝失衡以及伴隨的炎癥反應等因素，會導致椎間盤結構變形、高度降低以及脊柱節段穩定性降低，最終導致DLBP的產生[6-9]。
DLBP的傳統治療方法主要包括保守治療、介入治療和手術治療，均能起到緩解疼痛的作用，但無法減緩或逆轉細胞外基質減少及髓核細胞丟失，起不到修復患者椎間盤組織的作用。近年來，基于再生椎間盤的生物療法為DLBP治療提供了新思路。生物療法主要包括干細胞療法、富血小板血漿 （platelet-rich plasma，PRP）療法等[10-11]。其中PRP因再生能力較強、取材及制備便利、排斥反應小和不良反應少等優點[12-13]，引起了研究者的注意。探究PRP臨床治療的安全性和可行性并解決當前存在的問題具有重要意義。本文就PRP的分類、治療DLBP的機制和體內外研究進展進行綜述，以期為PRP治療DLBP提供參考。
1 PRP的分類
PRP是自體全血通過離心方式提取的血小板濃縮物, 制備可分為兩個主要步驟。首先，將自體全血離心分離成3層：頂層的貧血小板血漿層，中間的PRP層及底部的紅細胞層。隨后，去除紅細胞后進行第2次離心，收獲包含大于1 000×103血小板/μL的中間層作為PRP[14]。隨著對PRP的制備方法及成分與性狀等研究的深入，PRP制品出現了多種分類系統。
既往研究在制備PRP時通常依據經驗進行操作，產物往往在成分及理化性質上存在較大差異。Dohan Ehrenfest等[15]首次提出根據PRP制品中白細胞及纖維蛋白含量，將其分為以下4類：① 白細胞缺乏或純PRP（pure PRP，P-PRP）：含高濃度血小板并伴有少量或不含白細胞；② 富含白細胞的PRP（leucocyte PRP，L-PRP）：含高濃度血小板及大量白細胞；③ 白細胞缺乏或純富血小板纖維蛋白（pure platelet-rich fibrin，P-PRF）：含豐富循環纖維蛋白并伴有少量或不含白細胞；④ 富含白細胞和血小板的纖維蛋白（leucocyte- and platelet-rich fibrin，L-PRF）：含豐富循環纖維蛋白及大量白細胞。在肌肉骨骼疾病治療中常使用P-PRP和L-PRP兩種低密度纖維蛋白制劑，P-PRF和L-PRF因含有大量纖維蛋白往往呈凝膠狀。
DeLong等[16]以PRP各成分的絕對定量分析為重點，以中性粒細胞可能在組織修復過程中產生的不良影響為前提[17]，將中性粒細胞含量單獨列為一項分類標準，提出了PAW分類方法。Mautner等[18]將白細胞含量及中性粒細胞占總白細胞的百分比兩項指標納入PRP分類中，以強調白細胞特別是中性粒細胞對PRP修復效果的影響，同時提出以到達目標部位的血小板數量作為分類標準更能準確反映實際情況。Magalon等[19]引入了“血小板劑量”這一概念來替代血小板數量，血小板劑量=PRP中血小板濃度×PRP體積，更加準確地反映了到達目標部位的血小板數量。Lana等[20]將制備方法、旋轉次數、圖像引導和光活化等新概念引入到PRP分類標準中，進一步完善了分類標準。
盡管目前已經相繼提出了5種PRP制品分類系統，但不同種類PRP制品存在異質性較大、命名方式多樣、循證制備指南的標準化程度不高等缺陷，極大地阻礙了解釋單個臨床研究、比較同類研究、將調查結果轉化為臨床實踐的能力。最為關鍵的是PRP參數不一致可能導致有關PRP有效性及安全性研究結論相互矛盾。因此，對使用的PRP制品制備方法及成分進行系統闡述至關重要。
2 PRP治療DLBP的機制
PRP治療DLBP的機制與PRP富含各種不同類型的生長因子、細胞因子、溶酶體和黏附蛋白密切相關。他們通過內分泌、旁分泌、自分泌和胞內分泌等機制，在組織修復過程的所有階段發揮最基本的細胞功能。常見生長因子包括PDGF、TGF-β、VEGF、EGF和IGF等[21-24]。在治療DLBP時，注射通過外源性激活劑活化后的PRP，10 min內血小板發生聚集并在椎間盤內凝結，近95%的α顆粒在1 h內分泌大量細胞因子及生長因子[25]。這些因子通過以下機制發揮治療DLBP的作用：① 促進椎間盤內血管內皮細胞遷移、增殖、分化、成熟，幫助椎間盤內組織的血管重建，改善微環境；② 幫助遷移、增殖和激活成纖維細胞，促進Ⅱ型膠原合成，恢復受損結締組織，促進細胞外基質的合成代謝；③ 促進MSCs向髓核細胞表型分化；④ α顆粒釋放的5-羥色胺通過特定的5-羥色胺受體干擾椎間盤的痛覺傳遞；⑤ 協助募集和激活免疫細胞，釋放抗菌肽、活性氧及髓過氧化物酶等物質，在防御病原體中發揮重要作用[26-29]。
3 PRP治療DLBP的體內外研究進展
PRP及其衍生物表現出再生及修復損傷組織的潛力，為探究PRP治療DLBP的可行性與安全性，學者們開展了多項體內外研究。
3.1 體外研究
多項體外研究探討了PRP的再生修復功能，他們將椎間盤細胞置于含PRP的培養基中進行培養，觀察到PRP可溶性釋放物對椎間盤細胞增殖具有溫和的刺激作用，并能增加蛋白聚糖和膠原蛋白合成[30-33]。為探討PRP治療DLBP的具體機制，Yang等[34]開展了進一步研究，發現PRP釋放的TGF-β1通過刺激Ⅱ型膠原、聚集蛋白聚糖和Sox-9基因表達，抑制Ⅹ型膠原基因表達，顯示出刺激髓核細胞增殖的能力。近年來，有研究發現擁有脂質雙分子層結構的血小板衍生外泌體富含參與細胞通訊的各類生物活性因子[35]。外泌體通過增強NLRP3蛋白的泛素化并加速其降解，外泌體內含的miR-141/25-3p能減少椎間盤內IL-1β表達，降低炎癥反應導致的細胞凋亡，從而延緩椎間盤變性[36-38]。在驗證了PRP的再生及修復能力后，一些學者提出了一種以水凝膠作為支架，聯合MSCs及PRP培養的模式，驗證了PRP釋放的TGF-β可誘導MSCs分化為髓核樣細胞，幫助椎間盤再生[39-40]。這種通過聯合細胞及生物材料用于組織再生的組織工程技術，為PRP體內外研究及臨床試驗提供了新思路。
上述結果表明PRP通過刺激椎間盤內細胞的增殖、增強細胞外基質代謝、促進MSCs增殖和分化及發揮抗炎作用，可以減緩或逆轉椎間盤退變。然而，PRP治療DLBP的確切機制及生長因子在炎癥反應中的作用等方面，仍需進一步研究加以驗證。同時，體外模型不能完全模擬體內復雜微環境，這也是未來研究需要克服的重要挑戰。
3.2 動物實驗
在體外研究基礎上，為進一步探究PRP在體內的作用，近年來部分學者進行了相關動物實驗。2016年，Hou等[41]研究發現BMP-2聯合PRP可促進BMSCs向軟骨細胞分化。2019年，Ma等[42]建立了兔椎間盤退變早期模型，隨后分別用PRP、脂肪干細胞（adipose-derived mesenchymal stem cells，ADSCs）或PRP-ADSCs混合物注射至模型中，影像學檢查結果證明PRP和ADSCs均可促進椎間盤修復和重建，并且兩者聯合效果最佳。2019年，Gelalis等[43]在退變的兔椎間盤內注射PRP， 6周后結果顯示兔椎間盤無論是纖維環還是髓核的變性程度均顯著降低，Ⅱ型膠原表達明顯增強，椎間盤再生得到明顯改善。上述結果為我們開展相應臨床研究提供了理論支持。
雖然PRP在動物模型中能很好地延緩甚至逆轉椎間盤退變，但仍存在以下問題：① 動物模型與人類模型研究的相關性僅有70%左右[44]，并不能完全代表腰痛患者的椎間盤退變；② 未將臨床患者可能存在的相關并發癥考慮在內；③ 術后觀察時間過短。
3.3 臨床試驗
PRP及其衍生物在臨床應用呈多樣化且發展迅速，已被證明可解決多種臨床疾患，包括潰瘍、燒傷、肌肉骨骼疾病和手術后組織修復等[27]。
2017年，Akeda等[45]進行了一項初步前瞻性臨床試驗，對14例慢性腰痛超過3個月且有1個或多個節段腰椎間盤退變的患者注射P-PRP，平均隨訪10個月。結果顯示與治療前相比，71%患者疼痛視覺模擬評分（VAS）顯著降低，79%患者身體殘疾評分（RDQ）改善相對優于VAS評分；此外，隨訪期內無不良反應或椎間盤高度明顯改變。這些結果初步證實了PRP臨床治療椎間盤退變的安全性、可行性和有效性。為進一步驗證PRP治療DLBP的遠期效果，該團隊于2022年對16例DLBP患者椎間盤注射PRP或皮質類固醇，隨后進行為期60周的隨訪[46]。在有效性方面，結果顯示使用PRP治療后DLBP患者的臨床癥狀得到顯著改善，8周時注射PRP與注射糖皮質激素患者癥狀改善效果相似，而PRP組遠期效果優于糖皮質激素組；在安全性方面，PRP注射后1例患者產生嚴重疼痛，該團隊認為可能與注射手法相關。2020年，Ruiz-Lopez等[47]在隨機對照試驗中將50例復雜慢性退行性腰痛患者隨機分為兩組，在透視引導下行硬膜外注射類固醇或L-PRP。治療后第1、3、6個月對患者進行評估，結果顯示與治療前基線相比，兩組VAS評分均顯著降低，1個月時類固醇組改善情況優于L-PRP組；然而隨著隨訪時間延長，L-PRP組患者的疼痛緩解及身體機能改善程度優于類固醇組。2021年，Xu等[48]將124例因腰椎間盤突出導致神經根性疼痛的患者隨機分為兩組，在超聲引導下經椎間孔注射PRP和類固醇，術前和術后1周，1、3、6、12個月行VAS評分評估，發現兩組患者術后12個月VAS評分較術前下降了66%，且兩組差異無統計學意義，無并發癥或不良反應發生。
然而，最近Zielinski等[49]開展的研究卻得出了相反結果，他們將26例診斷為DLBP的患者根據治療方法分為PRP組和生理鹽水組，并將治療8周時的Oswestry功能障礙指數（ODI）和VAS評分結果與治療前基線做對比，結果顯示PRP組17%患者臨床癥狀改善顯著、5%患者臨床癥狀顯著惡化，生理鹽水組13%患者臨床癥狀改善顯著且無臨床癥狀顯著惡化患者。上述結果表明PRP與生理鹽水治療在治療DLBP的效果上無明顯差異，與既往相關研究結果有所不同，研究者認為可能原因包括強烈的安慰劑效應、生理鹽水對于DLBP治療潛在療效、納入患者過少等，仍需進一步探究。
此外，部分學者通過前瞻性試驗探究PRP臨床應用的可行性。2022年，Zhang等[50]對DLBP患者椎間盤注射PRP，結果顯示與注射前相比，注射48周后患者的疼痛與腰椎功能明顯改善。Jain等[51]進一步探究了不同血小板濃度的PRP對治療效果的影響，結果顯示高濃度PRP往往能獲得更好治療效果。同樣，最近一些回顧性研究也表明經PRP治療后，患者疼痛癥狀、腰椎功能和治療滿意度均有明顯提高[52-54]。
總之，上述研究證明PRP能明顯改善DLBP患者的疼痛及延緩椎間盤高度降低，且遠期療效優于類固醇治療。在安全性方面，血腫、感染、全身副作用是類固醇注射的主要并發癥[55]，而PRP來源于患者自體，且血小板中存在抗菌蛋白[29]，使得自體PRP注射可能更安全。然而，考慮到各項研究中使用的不同成分及性狀PRP制品，可能會導致結論產生偏差，同時無法排除臨床研究納入病例過少的影響，且對于PRP最佳注射部位也存在爭議，所以目前對使用PRP治療DLBP還無法達成共識。下一步有必要進行多中心及更大病例數量的雙盲隨機對照臨床試驗，以對PRP治療DLBP的遠期療效進行更加系統的驗證。PRP治療DLBP的相關臨床研究總結見表1。
表1
PRP應用于DLBP的臨床研究
Table1.
Clinical studies of PRP applied to DLBP
4 總結與展望
PRP在再生醫學中擁有廣闊的應用前景，在椎間盤修復與重建研究中取得了令人鼓舞的結果。然而，不同研究之間的PRP異質性使得相關研究無法得出明確結論。PRP的制備方法及標準混亂仍是阻礙其應用于臨床的主要原因，并且椎間盤內多次注射PRP的安全性，PRP治療的不良反應、最適濃度、治療持續時間及具體機制等問題仍需進一步研究明確。更為重要的是，對于注射到椎間盤內的PRP來說，惡劣的椎間盤微環境及來自脊柱的機械負荷使得血小板很難在椎間盤內成活，這可能會影響PRP的治療效果。近年來，為了解決這一困境，研究者相繼提出使用PRP聯合生物材料支架的組織工程技術，以及提取血小板衍生外泌體的無細胞療法用于椎間盤的再生治療，這些治療方法可能是未來研究的重點。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及報道
作者貢獻聲明 黃華桂：綜述構思及設計，文獻收集，文章撰寫；劉鑫、王金佐、張警、孫天澤：文章修改整理、分析總結；李忠海：對文章進行審閱并提出重要參考意見
腰痛是全球生產力損失和導致殘疾的主要原因之一[1]，其中椎間盤源性腰痛（discogenic low back pain，DLBP）占腰痛患者的26%～40%[2]，是臨床常見疾病。DLBP不僅導致疼痛、患者行動受限、生活質量下降，還給其帶來巨大經濟負擔[3-4]。有研究表明，DLBP的發生與椎間盤退變密切相關[5]。隨著椎間盤退變的發生，髓核脫水甚至萎縮、細胞外基質合成與分解代謝失衡以及伴隨的炎癥反應等因素，會導致椎間盤結構變形、高度降低以及脊柱節段穩定性降低，最終導致DLBP的產生[6-9]。
DLBP的傳統治療方法主要包括保守治療、介入治療和手術治療，均能起到緩解疼痛的作用，但無法減緩或逆轉細胞外基質減少及髓核細胞丟失，起不到修復患者椎間盤組織的作用。近年來，基于再生椎間盤的生物療法為DLBP治療提供了新思路。生物療法主要包括干細胞療法、富血小板血漿 （platelet-rich plasma，PRP）療法等[10-11]。其中PRP因再生能力較強、取材及制備便利、排斥反應小和不良反應少等優點[12-13]，引起了研究者的注意。探究PRP臨床治療的安全性和可行性并解決當前存在的問題具有重要意義。本文就PRP的分類、治療DLBP的機制和體內外研究進展進行綜述，以期為PRP治療DLBP提供參考。
1 PRP的分類
PRP是自體全血通過離心方式提取的血小板濃縮物, 制備可分為兩個主要步驟。首先，將自體全血離心分離成3層：頂層的貧血小板血漿層，中間的PRP層及底部的紅細胞層。隨后，去除紅細胞后進行第2次離心，收獲包含大于1 000×103血小板/μL的中間層作為PRP[14]。隨著對PRP的制備方法及成分與性狀等研究的深入，PRP制品出現了多種分類系統。
既往研究在制備PRP時通常依據經驗進行操作，產物往往在成分及理化性質上存在較大差異。Dohan Ehrenfest等[15]首次提出根據PRP制品中白細胞及纖維蛋白含量，將其分為以下4類：① 白細胞缺乏或純PRP（pure PRP，P-PRP）：含高濃度血小板并伴有少量或不含白細胞；② 富含白細胞的PRP（leucocyte PRP，L-PRP）：含高濃度血小板及大量白細胞；③ 白細胞缺乏或純富血小板纖維蛋白（pure platelet-rich fibrin，P-PRF）：含豐富循環纖維蛋白并伴有少量或不含白細胞；④ 富含白細胞和血小板的纖維蛋白（leucocyte- and platelet-rich fibrin，L-PRF）：含豐富循環纖維蛋白及大量白細胞。在肌肉骨骼疾病治療中常使用P-PRP和L-PRP兩種低密度纖維蛋白制劑，P-PRF和L-PRF因含有大量纖維蛋白往往呈凝膠狀。
DeLong等[16]以PRP各成分的絕對定量分析為重點，以中性粒細胞可能在組織修復過程中產生的不良影響為前提[17]，將中性粒細胞含量單獨列為一項分類標準，提出了PAW分類方法。Mautner等[18]將白細胞含量及中性粒細胞占總白細胞的百分比兩項指標納入PRP分類中，以強調白細胞特別是中性粒細胞對PRP修復效果的影響，同時提出以到達目標部位的血小板數量作為分類標準更能準確反映實際情況。Magalon等[19]引入了“血小板劑量”這一概念來替代血小板數量，血小板劑量=PRP中血小板濃度×PRP體積，更加準確地反映了到達目標部位的血小板數量。Lana等[20]將制備方法、旋轉次數、圖像引導和光活化等新概念引入到PRP分類標準中，進一步完善了分類標準。
盡管目前已經相繼提出了5種PRP制品分類系統，但不同種類PRP制品存在異質性較大、命名方式多樣、循證制備指南的標準化程度不高等缺陷，極大地阻礙了解釋單個臨床研究、比較同類研究、將調查結果轉化為臨床實踐的能力。最為關鍵的是PRP參數不一致可能導致有關PRP有效性及安全性研究結論相互矛盾。因此，對使用的PRP制品制備方法及成分進行系統闡述至關重要。
2 PRP治療DLBP的機制
PRP治療DLBP的機制與PRP富含各種不同類型的生長因子、細胞因子、溶酶體和黏附蛋白密切相關。他們通過內分泌、旁分泌、自分泌和胞內分泌等機制，在組織修復過程的所有階段發揮最基本的細胞功能。常見生長因子包括PDGF、TGF-β、VEGF、EGF和IGF等[21-24]。在治療DLBP時，注射通過外源性激活劑活化后的PRP，10 min內血小板發生聚集并在椎間盤內凝結，近95%的α顆粒在1 h內分泌大量細胞因子及生長因子[25]。這些因子通過以下機制發揮治療DLBP的作用：① 促進椎間盤內血管內皮細胞遷移、增殖、分化、成熟，幫助椎間盤內組織的血管重建，改善微環境；② 幫助遷移、增殖和激活成纖維細胞，促進Ⅱ型膠原合成，恢復受損結締組織，促進細胞外基質的合成代謝；③ 促進MSCs向髓核細胞表型分化；④ α顆粒釋放的5-羥色胺通過特定的5-羥色胺受體干擾椎間盤的痛覺傳遞；⑤ 協助募集和激活免疫細胞，釋放抗菌肽、活性氧及髓過氧化物酶等物質，在防御病原體中發揮重要作用[26-29]。
3 PRP治療DLBP的體內外研究進展
PRP及其衍生物表現出再生及修復損傷組織的潛力，為探究PRP治療DLBP的可行性與安全性，學者們開展了多項體內外研究。
3.1 體外研究
多項體外研究探討了PRP的再生修復功能，他們將椎間盤細胞置于含PRP的培養基中進行培養，觀察到PRP可溶性釋放物對椎間盤細胞增殖具有溫和的刺激作用，并能增加蛋白聚糖和膠原蛋白合成[30-33]。為探討PRP治療DLBP的具體機制，Yang等[34]開展了進一步研究，發現PRP釋放的TGF-β1通過刺激Ⅱ型膠原、聚集蛋白聚糖和Sox-9基因表達，抑制Ⅹ型膠原基因表達，顯示出刺激髓核細胞增殖的能力。近年來，有研究發現擁有脂質雙分子層結構的血小板衍生外泌體富含參與細胞通訊的各類生物活性因子[35]。外泌體通過增強NLRP3蛋白的泛素化并加速其降解，外泌體內含的miR-141/25-3p能減少椎間盤內IL-1β表達，降低炎癥反應導致的細胞凋亡，從而延緩椎間盤變性[36-38]。在驗證了PRP的再生及修復能力后，一些學者提出了一種以水凝膠作為支架，聯合MSCs及PRP培養的模式，驗證了PRP釋放的TGF-β可誘導MSCs分化為髓核樣細胞，幫助椎間盤再生[39-40]。這種通過聯合細胞及生物材料用于組織再生的組織工程技術，為PRP體內外研究及臨床試驗提供了新思路。
上述結果表明PRP通過刺激椎間盤內細胞的增殖、增強細胞外基質代謝、促進MSCs增殖和分化及發揮抗炎作用，可以減緩或逆轉椎間盤退變。然而，PRP治療DLBP的確切機制及生長因子在炎癥反應中的作用等方面，仍需進一步研究加以驗證。同時，體外模型不能完全模擬體內復雜微環境，這也是未來研究需要克服的重要挑戰。
3.2 動物實驗
在體外研究基礎上，為進一步探究PRP在體內的作用，近年來部分學者進行了相關動物實驗。2016年，Hou等[41]研究發現BMP-2聯合PRP可促進BMSCs向軟骨細胞分化。2019年，Ma等[42]建立了兔椎間盤退變早期模型，隨后分別用PRP、脂肪干細胞（adipose-derived mesenchymal stem cells，ADSCs）或PRP-ADSCs混合物注射至模型中，影像學檢查結果證明PRP和ADSCs均可促進椎間盤修復和重建，并且兩者聯合效果最佳。2019年，Gelalis等[43]在退變的兔椎間盤內注射PRP， 6周后結果顯示兔椎間盤無論是纖維環還是髓核的變性程度均顯著降低，Ⅱ型膠原表達明顯增強，椎間盤再生得到明顯改善。上述結果為我們開展相應臨床研究提供了理論支持。
雖然PRP在動物模型中能很好地延緩甚至逆轉椎間盤退變，但仍存在以下問題：① 動物模型與人類模型研究的相關性僅有70%左右[44]，并不能完全代表腰痛患者的椎間盤退變；② 未將臨床患者可能存在的相關并發癥考慮在內；③ 術后觀察時間過短。
3.3 臨床試驗
PRP及其衍生物在臨床應用呈多樣化且發展迅速，已被證明可解決多種臨床疾患，包括潰瘍、燒傷、肌肉骨骼疾病和手術后組織修復等[27]。
2017年，Akeda等[45]進行了一項初步前瞻性臨床試驗，對14例慢性腰痛超過3個月且有1個或多個節段腰椎間盤退變的患者注射P-PRP，平均隨訪10個月。結果顯示與治療前相比，71%患者疼痛視覺模擬評分（VAS）顯著降低，79%患者身體殘疾評分（RDQ）改善相對優于VAS評分；此外，隨訪期內無不良反應或椎間盤高度明顯改變。這些結果初步證實了PRP臨床治療椎間盤退變的安全性、可行性和有效性。為進一步驗證PRP治療DLBP的遠期效果，該團隊于2022年對16例DLBP患者椎間盤注射PRP或皮質類固醇，隨后進行為期60周的隨訪[46]。在有效性方面，結果顯示使用PRP治療后DLBP患者的臨床癥狀得到顯著改善，8周時注射PRP與注射糖皮質激素患者癥狀改善效果相似，而PRP組遠期效果優于糖皮質激素組；在安全性方面，PRP注射后1例患者產生嚴重疼痛，該團隊認為可能與注射手法相關。2020年，Ruiz-Lopez等[47]在隨機對照試驗中將50例復雜慢性退行性腰痛患者隨機分為兩組，在透視引導下行硬膜外注射類固醇或L-PRP。治療后第1、3、6個月對患者進行評估，結果顯示與治療前基線相比，兩組VAS評分均顯著降低，1個月時類固醇組改善情況優于L-PRP組；然而隨著隨訪時間延長，L-PRP組患者的疼痛緩解及身體機能改善程度優于類固醇組。2021年，Xu等[48]將124例因腰椎間盤突出導致神經根性疼痛的患者隨機分為兩組，在超聲引導下經椎間孔注射PRP和類固醇，術前和術后1周，1、3、6、12個月行VAS評分評估，發現兩組患者術后12個月VAS評分較術前下降了66%，且兩組差異無統計學意義，無并發癥或不良反應發生。
然而，最近Zielinski等[49]開展的研究卻得出了相反結果，他們將26例診斷為DLBP的患者根據治療方法分為PRP組和生理鹽水組，并將治療8周時的Oswestry功能障礙指數（ODI）和VAS評分結果與治療前基線做對比，結果顯示PRP組17%患者臨床癥狀改善顯著、5%患者臨床癥狀顯著惡化，生理鹽水組13%患者臨床癥狀改善顯著且無臨床癥狀顯著惡化患者。上述結果表明PRP與生理鹽水治療在治療DLBP的效果上無明顯差異，與既往相關研究結果有所不同，研究者認為可能原因包括強烈的安慰劑效應、生理鹽水對于DLBP治療潛在療效、納入患者過少等，仍需進一步探究。
此外，部分學者通過前瞻性試驗探究PRP臨床應用的可行性。2022年，Zhang等[50]對DLBP患者椎間盤注射PRP，結果顯示與注射前相比，注射48周后患者的疼痛與腰椎功能明顯改善。Jain等[51]進一步探究了不同血小板濃度的PRP對治療效果的影響，結果顯示高濃度PRP往往能獲得更好治療效果。同樣，最近一些回顧性研究也表明經PRP治療后，患者疼痛癥狀、腰椎功能和治療滿意度均有明顯提高[52-54]。
總之，上述研究證明PRP能明顯改善DLBP患者的疼痛及延緩椎間盤高度降低，且遠期療效優于類固醇治療。在安全性方面，血腫、感染、全身副作用是類固醇注射的主要并發癥[55]，而PRP來源于患者自體，且血小板中存在抗菌蛋白[29]，使得自體PRP注射可能更安全。然而，考慮到各項研究中使用的不同成分及性狀PRP制品，可能會導致結論產生偏差，同時無法排除臨床研究納入病例過少的影響，且對于PRP最佳注射部位也存在爭議，所以目前對使用PRP治療DLBP還無法達成共識。下一步有必要進行多中心及更大病例數量的雙盲隨機對照臨床試驗，以對PRP治療DLBP的遠期療效進行更加系統的驗證。PRP治療DLBP的相關臨床研究總結見表1。
表1
PRP應用于DLBP的臨床研究
Table1.
Clinical studies of PRP applied to DLBP
4 總結與展望
PRP在再生醫學中擁有廣闊的應用前景，在椎間盤修復與重建研究中取得了令人鼓舞的結果。然而，不同研究之間的PRP異質性使得相關研究無法得出明確結論。PRP的制備方法及標準混亂仍是阻礙其應用于臨床的主要原因，并且椎間盤內多次注射PRP的安全性，PRP治療的不良反應、最適濃度、治療持續時間及具體機制等問題仍需進一步研究明確。更為重要的是，對于注射到椎間盤內的PRP來說，惡劣的椎間盤微環境及來自脊柱的機械負荷使得血小板很難在椎間盤內成活，這可能會影響PRP的治療效果。近年來，為了解決這一困境，研究者相繼提出使用PRP聯合生物材料支架的組織工程技術，以及提取血小板衍生外泌體的無細胞療法用于椎間盤的再生治療，這些治療方法可能是未來研究的重點。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及報道
作者貢獻聲明 黃華桂：綜述構思及設計，文獻收集，文章撰寫；劉鑫、王金佐、張警、孫天澤：文章修改整理、分析總結；李忠海：對文章進行審閱并提出重要參考意見
