引用本文： 王新樂, 周波, 呂春柳. 半荷包縫合法消除腹壁下動脈穿支皮瓣供區切口“貓耳”畸形的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(3): 383-384. doi: 10.7507/1002-1892.202211024 復制
腹壁下動脈穿支皮瓣（deep interior epigastric perforator flap，DIEP）是由傳統腹直肌肌皮瓣改良而來，2000年國內開始將其用于乳房再造[1]。Chun等[2]報道DIEP乳房再造后，供區常遺留“貓耳”畸形，影響患者腹部外觀。該畸形矯正需再次手術，將“貓耳”隆起皮膚和皮下組織切除后二次縫合切口，但效果大多不理想，僅從“大貓耳”矯正為“小貓耳”。針對該畸形形成原因，湖南省腫瘤醫院乳腺腫瘤整形外科提出在DIEP乳房再造術中，采用半荷包縫合法縫合腹部供區切口，2022年5月—10月臨床應用5例患者獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為女性，年齡39～56歲，平均48.2歲。一期乳房再造4例，均確診為乳腺浸潤癌；其中左乳2例，右乳1例，雙乳1例；病程18～30 d，平均21.1 d。二期再造1例，1年前因右乳腺浸潤癌行改良根治術。
1.2 手術方法
全身麻醉后，患者取平臥位。4例一期乳房再造患者均行保留乳頭乳暈的乳房皮下腺體切除術+前哨淋巴結活檢術+DIEP全乳再造術[3]，1例二期乳房再造患者行右胸壁瘢痕切除術+DIEP全乳再造術。皮瓣切取范圍28 cm×10 cm～36 cm×14 cm。
取瓣完畢縫合供區切口時，患者體位更改為折刀位，以降低切口張力。切口兩側髂嵴端采用不可吸收外科縫線1號線進行半荷包縫合。第1針，由末端上部切口腹外斜肌筋膜層進針，斜形走行，脂肪層深層出針；第2針，由脂肪層淺層進針，斜形走行，真皮層出針；第3針，在真皮層內環髂嵴端上、下切口半環形縫合；第4針，由末端下部切口真皮層進針，斜形走行，脂肪層淺層出針；第5針，由脂肪層深層進針，斜形走行，由腹外斜肌筋膜層出針。在腹外斜肌筋膜層進行縫線打結，打結緊張度以切口皮膚保持平整為度。見圖1。
圖1
切口半荷包縫合操作示意圖
1.3 術后處理
術后患者取折刀位，屈膝、屈髖，上身抬高50°～70°，下肢抬高45°、膝關節下墊軟枕，以減小腹部張力。腹部供區應用彈力腹帶加壓包扎3月余，防止張力過大導致切口裂開。術后7～8 d患者可以下床活動，3周后開始康復鍛煉。
2 結果
5例患者術后1個月隨訪，皮瓣均順利成活。腹部供區切口均Ⅰ期愈合，切口兩側髂嵴端皮膚平整，無“貓耳”畸形外觀，未發現局部凹陷、感染等并發癥。見圖2。
圖2
患者，女，48歲，DIEP乳房再造供區外觀
a. 術前；b. 術后即刻；c. 術后1個月
3 討論
“貓耳”畸形是指切口縫合后在末端形成的“小鼓包”，通常是因為切口兩末端皮膚切除量過大，導致切口邊緣皮膚縫合時皮膚堆疊而形成[4]。供區切口“貓耳”畸形是影響DIEP乳房再造術后患者滿意度的主要并發癥之一[5]。既往主要通過二次手術矯正，以一定角度切除多余皮膚后調整縫合[6]，存在額外增加切口、產生新瘢痕以及操作較繁瑣等問題。王成龍等[7]采用脂肪抽吸法來修整供區“貓耳”畸形，主要是通過負壓吸除“貓耳”內一定量脂肪組織，聯合后期適度加壓，使其局部平整，達到改善供區外觀的目的。該方法雖然取得不錯效果，但是仍然需要二次入院治療。
我們提出的半荷包縫合法是直接針對“貓耳”畸形形成原因，術中對切口末端行半環形縫合，縫線打結時環形收縮可使髂嵴端切口周圍組織向心性收縮，避免突起。該方法既避免了患者二次入院，又無額外切口瘢痕。經過5例患者臨床應用，我們對縫合操作總結了以下5點經驗。① 半荷包縫合第1針很關鍵，其進針位置決定最終縫線打結位置。② 第2針要注意縫針方向，呈斜向上方走行。③ 第3針呈半環形縫合，可適當調整縫合深度，最終深部打結時縫線可使周圍組織向下、向中心收縮，是消除貓耳畸形的最主要針次。④ 第4針則是第2針的逆向操作，亦要注意縫針斜形走行。⑤ 第5針一定要從腹外斜肌筋膜出針，才能保證縫線線結位于腹外斜肌筋膜，由于線結位于組織深部，并且在打結的同時可以牽拉周圍組織向下收縮固定，從而有效消除組織突起，最終達到消除“貓耳”畸形的目的。我們認為該方法尤其適用于供區切口末端角度過大患者，因為當該角度超過40° 時，切口末端就類似圓形，縫線打結時可使切口周圍組織向心性收縮力更均勻，髂嵴端切口表面更平整。
綜上述，半荷包縫合法操作簡便、快捷，并能在乳房再造術中針對形成原因消除“貓耳”畸形，術后加用彈力腹帶持續加壓包扎，最終達到皮瓣供區切口髂嵴端平整的目標。后續我們將開展前瞻性臨床試驗，與目前主流治療“貓耳”畸形的方式進行對比研究，進一步驗證該方法的療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經湖南省腫瘤醫院醫學倫理委員會批準（KYJJ-2022-174）
作者貢獻聲明 王新樂：文章構思、論文撰寫、文獻查閱；呂春柳：手術照片整理；周波：研究設計與實施，對文章內容進行審閱和指導
腹壁下動脈穿支皮瓣（deep interior epigastric perforator flap，DIEP）是由傳統腹直肌肌皮瓣改良而來，2000年國內開始將其用于乳房再造[1]。Chun等[2]報道DIEP乳房再造后，供區常遺留“貓耳”畸形，影響患者腹部外觀。該畸形矯正需再次手術，將“貓耳”隆起皮膚和皮下組織切除后二次縫合切口，但效果大多不理想，僅從“大貓耳”矯正為“小貓耳”。針對該畸形形成原因，湖南省腫瘤醫院乳腺腫瘤整形外科提出在DIEP乳房再造術中，采用半荷包縫合法縫合腹部供區切口，2022年5月—10月臨床應用5例患者獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為女性，年齡39～56歲，平均48.2歲。一期乳房再造4例，均確診為乳腺浸潤癌；其中左乳2例，右乳1例，雙乳1例；病程18～30 d，平均21.1 d。二期再造1例，1年前因右乳腺浸潤癌行改良根治術。
1.2 手術方法
全身麻醉后，患者取平臥位。4例一期乳房再造患者均行保留乳頭乳暈的乳房皮下腺體切除術+前哨淋巴結活檢術+DIEP全乳再造術[3]，1例二期乳房再造患者行右胸壁瘢痕切除術+DIEP全乳再造術。皮瓣切取范圍28 cm×10 cm～36 cm×14 cm。
取瓣完畢縫合供區切口時，患者體位更改為折刀位，以降低切口張力。切口兩側髂嵴端采用不可吸收外科縫線1號線進行半荷包縫合。第1針，由末端上部切口腹外斜肌筋膜層進針，斜形走行，脂肪層深層出針；第2針，由脂肪層淺層進針，斜形走行，真皮層出針；第3針，在真皮層內環髂嵴端上、下切口半環形縫合；第4針，由末端下部切口真皮層進針，斜形走行，脂肪層淺層出針；第5針，由脂肪層深層進針，斜形走行，由腹外斜肌筋膜層出針。在腹外斜肌筋膜層進行縫線打結，打結緊張度以切口皮膚保持平整為度。見圖1。
圖1
切口半荷包縫合操作示意圖
1.3 術后處理
術后患者取折刀位，屈膝、屈髖，上身抬高50°～70°，下肢抬高45°、膝關節下墊軟枕，以減小腹部張力。腹部供區應用彈力腹帶加壓包扎3月余，防止張力過大導致切口裂開。術后7～8 d患者可以下床活動，3周后開始康復鍛煉。
2 結果
5例患者術后1個月隨訪，皮瓣均順利成活。腹部供區切口均Ⅰ期愈合，切口兩側髂嵴端皮膚平整，無“貓耳”畸形外觀，未發現局部凹陷、感染等并發癥。見圖2。
圖2
患者，女，48歲，DIEP乳房再造供區外觀
a. 術前；b. 術后即刻；c. 術后1個月
3 討論
“貓耳”畸形是指切口縫合后在末端形成的“小鼓包”，通常是因為切口兩末端皮膚切除量過大，導致切口邊緣皮膚縫合時皮膚堆疊而形成[4]。供區切口“貓耳”畸形是影響DIEP乳房再造術后患者滿意度的主要并發癥之一[5]。既往主要通過二次手術矯正，以一定角度切除多余皮膚后調整縫合[6]，存在額外增加切口、產生新瘢痕以及操作較繁瑣等問題。王成龍等[7]采用脂肪抽吸法來修整供區“貓耳”畸形，主要是通過負壓吸除“貓耳”內一定量脂肪組織，聯合后期適度加壓，使其局部平整，達到改善供區外觀的目的。該方法雖然取得不錯效果，但是仍然需要二次入院治療。
我們提出的半荷包縫合法是直接針對“貓耳”畸形形成原因，術中對切口末端行半環形縫合，縫線打結時環形收縮可使髂嵴端切口周圍組織向心性收縮，避免突起。該方法既避免了患者二次入院，又無額外切口瘢痕。經過5例患者臨床應用，我們對縫合操作總結了以下5點經驗。① 半荷包縫合第1針很關鍵，其進針位置決定最終縫線打結位置。② 第2針要注意縫針方向，呈斜向上方走行。③ 第3針呈半環形縫合，可適當調整縫合深度，最終深部打結時縫線可使周圍組織向下、向中心收縮，是消除貓耳畸形的最主要針次。④ 第4針則是第2針的逆向操作，亦要注意縫針斜形走行。⑤ 第5針一定要從腹外斜肌筋膜出針，才能保證縫線線結位于腹外斜肌筋膜，由于線結位于組織深部，并且在打結的同時可以牽拉周圍組織向下收縮固定，從而有效消除組織突起，最終達到消除“貓耳”畸形的目的。我們認為該方法尤其適用于供區切口末端角度過大患者，因為當該角度超過40° 時，切口末端就類似圓形，縫線打結時可使切口周圍組織向心性收縮力更均勻，髂嵴端切口表面更平整。
綜上述，半荷包縫合法操作簡便、快捷，并能在乳房再造術中針對形成原因消除“貓耳”畸形，術后加用彈力腹帶持續加壓包扎，最終達到皮瓣供區切口髂嵴端平整的目標。后續我們將開展前瞻性臨床試驗，與目前主流治療“貓耳”畸形的方式進行對比研究，進一步驗證該方法的療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經湖南省腫瘤醫院醫學倫理委員會批準（KYJJ-2022-174）
作者貢獻聲明 王新樂：文章構思、論文撰寫、文獻查閱；呂春柳：手術照片整理；周波：研究設計與實施，對文章內容進行審閱和指導
