引用本文： 林煒怡, 陳潔, 譚秋雯. 乳房胸肌前假體重建的復興：理論依據及研究現狀. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(2): 233-239. doi: 10.7507/1002-1892.202210100 復制
乳腺癌是女性發病率最高的惡性腫瘤類型[1]。乳房重建因能保留乳房外形、提高患者生活質量，成為乳腺癌患者全程管理的重要部分[2]。近年來，作為乳房重建的主要方式之一，假體重建在臨床上的應用呈快速上升趨勢[3-4]。在假體重建術式中，假體植入平面因直接影響術后美容效果及不良反應的發生，一直是乳腺外科及整形外科醫生討論的焦點。
在20世紀60年代首次報道的臨床應用假體重建乳房術中，因為直接使用假體替代切除的乳腺組織操作簡單，所以術者選擇將假體植入到皮下平面完成乳房重建[5]。但后續臨床報道，皮下植入假體后包膜攣縮、假體外露、皮瓣壞死、感染和波紋征等并發癥發生率較高，故該植入方式被迅速淘汰[6]。80年代，醫生開始探討胸肌后假體植入，通過增加假體的軟組織覆蓋以獲得更理想的美學效果[7]，但術中需要分離胸大肌，存在與此相關的并發癥發生風險，包括術后疼痛和運動畸形等。隨著對乳腺腫瘤生物學研究的深入、乳房切除技術的優化及材料學的發展，學者們再次探索在胸肌前平面植入假體重建乳房的可行性，成為目前乳房重建領域的研究熱點[8]。本文在廣泛回顧文獻基礎上，總結梳理乳房胸肌前假體重建復興的理論依據及研究現狀，分析在胸肌前植入假體的優勢和存在問題，為臨床醫生合理選擇乳房重建方法與時機提供參考。
1 乳房胸肌前假體重建復興的理論依據
1.1 乳腺腫瘤生物學研究及外科手術進展
外科手術是臨床治療乳腺癌的主要手段。自1894年Halsted首創乳腺癌根治術以來，隨著乳腺腫瘤生物學研究進展，乳腺癌外科手術治療理念從最大程度耐受治療逐漸轉化為最小的有效治療[9]。保留皮膚的乳房切除術、保留乳頭乳暈的乳腺切除術的出現，為早期乳腺癌一期乳房重建提供了基礎。除此之外，減少皮膚的乳腺切除術也被用于治療乳房體積較大的乳腺癌患者[10-11]。這些術式為不同形態乳房一期假體重建奠定了基礎。在保證腫瘤學安全性的前提下盡量保留乳房皮膚和軟組織，對女性患者的身體形象和治療后的心理健康具有重大意義。2009年，意大利學者Nava首次提出“保守性乳房切除術”這一概念，以強調保留乳房美容結構的重要性[12]。
放療是乳腺腫瘤綜合治療的一部分，亦為影響乳房重建術后效果的重要因素之一。對接受乳房胸肌后假體重建的患者，放療可導致胸肌異常軟組織纖維化、疼痛和假體移位[13]。同時，相較于乳房胸肌前假體重建，乳房胸肌后假體重建患者在放療后包膜攣縮風險增加了3倍以上，且Baker 3級和4級嚴重包膜攣縮比例顯著增加[14]。然而，目前尚無高質量研究探討假體植入平面與放療后不良反應的相關性。近年來，新輔助放療技術的出現和發展，可能會進一步影響乳房假體植入平面的選擇[15-16]。
1.2 假體相關研究進展
假體重建因無供區損傷、手術操作便捷、不良反應可控，成為最常用乳房重建手術方式[17-20]。假體制造工藝的發展為乳房胸肌前假體重建奠定了重要基礎。歷史上用于制備乳房假體的材料有多種，其中硅膠因具有良好生物相容性成為目前使用最廣泛的假體材料。自20世紀60年代第1代乳房假體發明至今，為模擬更自然的術后乳房形態、降低術后假體破裂和包膜攣縮風險，乳房硅膠假體的內容物及外殼制造工藝等經歷了數次迭代更新。假體表面紋理化（毛面假體）的出現有效降低了包膜攣縮率以及假體移位風險[21]。解剖型假體的出現在滿足乳房下極體積量的同時兼顧了乳房上極體積，理論上對乳房胸肌前假體重建塑造外形有積極作用。目前尚未見臨床采用圓形假體行乳房胸肌前假體重建的報道。輕量級假體因能減少乳房切除術后皮瓣壓力，可能有利于術后早期切口愈合和長期預防假體“觸底”的情況，更適用于乳房胸肌前假體重建[22]。
1.3 補片研究進展
充分的軟組織覆蓋是假體重建術獲得良好效果的重要先決條件。乳房胸肌前假體重建臨床應用需要解決的首要問題是軟組織覆蓋不足。同時，乳腺切除術后皮瓣薄弱，局部軟組織控制不足也是限制乳房胸肌前假體重建廣泛應用的重要因素。補片的研發及臨床應用是促成乳房胸肌前假體重建復興的重要因素。如圖1所示，在乳房胸肌前假體重建術中，補片通過全包裹或半包裹假體，代替胸大肌提供軟組織覆蓋及支撐。補片的使用亦可以減少假體對乳房切除術后皮瓣壓力、術后早期缺血性切口并發癥發生風險，以及假體隨著時間推移出現的“觸底”情況。
圖1
胸肌前假體植入與補片包裹示意圖
a. 半包裹式補片輔助乳房胸肌前假體重建；b. 全包裹式補片輔助乳房胸肌前假體重建
Figure1. Schematic diagram of prepectoral implant and mesh-based breast reconstructiona. Prepectoral implant and mesh-based breast reconstruction with anterior coverage; b. Prepectoral implant and mesh-based breast reconstruction with full coverage
按照來源不同，目前已被批準用于乳房整形重建的補片材料主要分為生物源性補片及合成補片兩類，兩者在生物學特性、臨床應用效果、不良反應及價格等方面有較大差異。
作為生物源性補片的代表，脫細胞真皮基質（acellular dermal matrix，ADM）可來源于人、豬、牛皮膚及牛心包組織等，保留了軟組織骨架，去除高免疫原性細胞成分，極大降低了免疫排斥風險[23]。同時，ADM良好的厚度不僅能增加假體的軟組織覆蓋，還可以在與宿主整合后為后續自體脂肪移植（autologous fat transplantation，AFG）提供血管化良好的受體組織[24]。ADM的出現不僅解決了假體重建術中軟組織覆蓋不足的問題，還能支撐假體、降低乳房皮膚承受壓力，并改善乳房下皺襞外觀[25-26]。但有研究報道，與擴張器-假體二期重建患者相比，ADM輔助假體一期重建在患者報告結局方面并無明顯差異[27-28]。
生物源性補片作為一種外來異物，依然存在發生不良反應的風險，目前報道的并發癥包括感染、血清腫和紅乳房綜合征。相關研究報道ADM輔助乳房重建相關并發癥發生率為5%～50%[29]。但因回顧性研究性質、患者隊列規模較小、非標準化并發癥評估等因素，對于臨床應用ADM是否會增加術后并發癥并無統一結論。Wagner等[30]綜述了27項乳房切除術后行乳房胸肌前假體重建的研究，結果提示ADM輔助重建術后總體并發癥和包膜攣縮發生率均較低。但Safran等[31]的研究亦提示，在術前接受放療、皮瓣較薄或皮瓣血運不良的患者中使用ADM會增加血清腫風險，增加需要再次入院處理的主要并發癥發生率。
包膜攣縮是假體重建最為關注的不良事件之一，也是歷史上假體植入平面從胸肌前更改為胸肌后的一個重要因素。多項研究表明ADM對降低假體植入術后包膜攣縮發生率有積極影響[32-35]。Salzberg等[25]的研究顯示即使在接受放療的患者中，ADM補片輔助假體植入乳房重建術后包膜攣縮的累積發生率仍然很低。然而，不同研究納入標準不一致，且存在選擇偏倚、回顧性研究證據等級不足等干擾因素，ADM能否降低包膜攣縮風險目前仍未達成一致結論，還需要更高質量研究明確。
作為合成網片的代表，鍍鈦聚丙烯網片（titanium-coated polypropylene mesh，TCPM）于2008年被批準用于乳房重建手術，2016年進入中國市場，并在臨床得到廣泛應用[36]。TCPM具有良好的延展度及強度，能發揮固定支撐假體作用[37]。對比二期假體重建，TCPM在一期假體重建中的效果更好，且術后并發癥發生率在可接受范圍內[38]。一項前瞻性研究提示，TCPM輔助假體重建術后再手術率為2.4%，假體取出率為1.2%，包膜攣縮率為2%[6]。多中心回顧性研究顯示TCPM輔助假體重建的總體感染率為6.1%，但需要處理的患者僅占1.7%，積液發生率為4.8%，皮瓣壞死率為0.4%，假體取出率為8.7%[38]。目前尚無TCPM與ADM頭對頭對比研究的高質量證據，但有研究提示TCPM輔助假體重建在美容效果方面與ADM相當[39-40]，但血清腫發生率較低[41]。
基于早年臨床實踐中乳房胸肌前假體重建的并發癥發生率和假體取出率均較高，部分醫生認為無補片輔助的乳房胸肌前假體重建并不安全，臨床研究中招募不使用補片的對照組可能存在倫理問題。然而，在外科技術和假體制備工藝取得了較大進展的今天，補片使用是否是乳房胸肌前假體重建的必須項及其能否降低術后并發癥發生風險尚不清楚[35]。一項納入了58項研究、涵蓋3 120例患者的系統評價顯示，目前研究數據尚不能確定補片在乳房胸肌前假體重建中的益處，建議可以在沒有補片情況下進行該重建術式[35]。Manrique等[42]也認為在皮瓣厚度均勻且血運良好的患者中，二期乳房胸肌前假體重建不一定要通過使用ADM來獲得良好的美學效果。由于乳房胸肌前假體重建入組患者規模較小以及療效受專業外科醫生的經驗和技術等影響，關于補片在乳房胸肌前假體重建中的價值研究結果應謹慎解讀。目前迫切需要進一步研究評估補片在乳房胸肌前假體重建中扮演的角色，包括是否增加重建術后效果及是否減少術后不良反應風險。
1.4 AFG
AFG是軟組織缺損修復的常用整形手段之一，已廣泛用于修復手術后乳房凹陷畸形、乳房術后缺損、隆乳以及全乳房重建[43]。在輔助乳房假體重建方面，AFG可通過增加假體軟組織覆蓋厚度，減少波紋征和假體輪廓畸形等并發癥，改善乳房胸肌前假體重建的美容效果[44-45]。除了增加組織體積外，AFG還可以改善組織質量[46-47]。從這一方面來說，接受放療的患者可以從AFG中特別受益[48]。同時，AFG可與多項技術聯合使用以加強重建效果。在ADM輔助的胸肌前假體植入術中，ADM可以為AFG提供血管化良好的受體組織[24]。近年來有學者提出采用“反向擴張”技術擴張乳房皮膚，同時輔助多次AFG以增加皮下脂肪層厚度，以實現較小的假體體積和較厚的軟組織覆蓋這一理想比例[49]。目前乳腺癌術后AFG的腫瘤安全性已經得到證實[50-52]，AFG聯合乳房胸肌前假體重建技術是具有應用潛力的乳房重建策略。
1.5 組織灌注評估及提升相關技術進展
皮瓣缺血引發的切口相關并發癥是假體重建術后主要不良事件之一。對于乳房胸肌前假體重建，當皮膚與假體之間沒有血管化良好的胸肌界面存在時，必須更仔細評估乳房皮瓣的血供狀態，并且重建乳房形態要求術中根據假體體積情況協調包膜順應性和乳頭位置。目前臨床上通過多種臨床指標判斷組織灌注情況，包括皮膚顏色、毛細血管充盈時間、創緣真皮流血情況等。
近年來，有多項研究關注術中評估皮瓣灌注情況的新技術。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是一種對血漿蛋白具有高親和力的水溶性惰性化合物。2007年，美國食品和藥品監督管理局（FDA）批準ICG血管造影（ICG angiography，ICGA）在整形及顯微外科領域中應用，用于各種類型皮瓣的血流灌注評價[53-54]。術中即刻評估乳腺切除后皮瓣灌注情況可指導術者切除灌注不足的區域，改善臨床效果。充分評估皮瓣灌注，防止皮瓣壞死或切口裂開，是安全實施乳房胸肌前假體重建的關鍵技術之一。組織灌注評估技術已被證明是乳房重建手術的有效工具，但其有效性仍缺乏大規模隨機臨床試驗支持[55]。同時亦有研究證實多項技術可提升皮瓣活性，如局部熱預處理、高壓氧療、干細胞治療、注射富血小板血漿等[56-58]。
2 乳房胸肌前假體重建的優勢及存在問題
假體植入平面一直是整形外科和乳腺外科醫生的關注焦點，對于其選擇需權衡獲益和風險。胸肌前假體植入因植入層面更符合器官自然腔隙，具有能避免乳房運動畸形及肩關節功能受損、創傷范圍小、術后康復快、外形更加自然且持久以及操作簡單等優勢[59-61]，再次成為研究熱點。在假體乳房重建領域出現了革命性創新和進步的今天，重新評估乳房胸肌前假體重建的風險是必須的。Abbate等[62]對33項研究（共3 014例患者4 692 側乳房）進行薈萃分析，乳房胸肌前假體重建術后常見并發癥包括波紋征（8.7%）、血清腫（3.84%）和皮瓣壞死（3.77%）。其中在4項調查運動畸形的研究中，492例胸肌前假體重建的乳房均沒有發生運動畸形。與乳房胸肌后假體重建相比，乳房胸肌前假體重建的皮瓣壞死（3.3% vs.5.9%）和包膜攣縮（4.2% vs.7.6%）發生率顯著降低，可能與接受此類術式的患者往往皮瓣狀態更好相關。
對任何一種整形重建術式，嚴格選擇患者都是手術成功的前提。皮瓣厚度和血運情況是選擇乳房胸肌前假體重建最重要的考慮因素。對于皮膚微循環不好、皮下脂肪層薄、腫瘤位置表淺、腫瘤負荷大、胸壁復發風險高的患者，需謹慎選擇乳房胸肌前假體重建。一些會增加皮瓣壞死風險的危險因素也應視為乳房胸肌前假體重建的禁忌證，如肥胖、控制不佳的糖尿病、吸煙和既往放療史[63]。
亞洲人群在乳房形態、審美等方面區別于歐美地區。同時，不同地區經濟情況及產品可及性也限制了手術方式的選擇。目前也有少量亞洲人群接受乳房胸肌前假體重建的報道。高國璇等[64]報道了7例接受單孔充氣法腔鏡胸肌前一期假體植入乳房重建術的患者，術后無1例出現胸壁疼痛、運動畸形、上肢功能障礙及包膜攣縮。四川大學華西醫院乳腺外科自創的腋窩入路腔鏡下乳腺癌皮下腺體切除聯合胸肌前假體+補片的乳房重建術，具有創傷小、手術安全性高、手術時間短、術后恢復快、切口隱蔽性好、術后乳房自然度好及美觀度高等優點[65]。然而，以上研究隨訪時間較短，目前尚無長期隨訪結果。
國內學者發現乳腺癌術后乳房皮瓣狀態決定了乳房胸肌前假體重建的可行性[66]。亞洲女性乳房的皮下脂肪層普遍較西方女性薄，如果皮瓣較薄，皮瓣灌注不足而發生并發癥的風險更高[61]。補片技術雖然能部分彌補假體表面肌肉覆蓋不足及力學支撐的問題，但對假體的覆蓋厚度遠不及肌肉組織，即使在補片輔助下，在胸大肌前放置假體仍可能增加局部假體可觸知感[36]。同時，ADM補片在國內可及性差，而目前廣泛使用的鈦網菲薄，在軟組織覆蓋方面無明顯優勢。補片高昂的價格也限制了其廣泛應用[67]。基于此，乳房胸肌前假體重建術在亞洲人群的應用前景仍有待于更多的臨床研究驗證[36]。
3 展望
假體重建是乳房重建的主要術式。在乳腺癌綜合治療理念進展、假體制造工藝大幅提升、補片研發及臨床應用、組織灌注評估技術進展的基礎上，在乳房重建領域中乳房胸肌前假體重建迎來了復興。乳房胸肌前假體重建因更符合人體乳房正常解剖位置、保留了胸大肌功能、減少術后疼痛，成為有吸引力的手術方式。然而，該技術并非沒有局限性，其應用仍很大程度依賴于術者臨床經驗。假體植入平面應取決于假體表面的組織覆蓋條件，組織覆蓋越薄，假體應植入更深層次。對于乳腺全切術后乳房周圍皮下軟組織厚度不足的情況，即使使用補片仍存在因軟組織覆蓋薄而導致的假體可觸及、輪廓明顯等問題，同時還存在因為乳房切除術皮瓣血運受損而導致的切口裂開、感染等問題，嚴重者可能導致假體重建失敗。乳房胸肌前假體重建的復興能否改變乳房重建的格局，還需要更多隨機、大樣本長期隨訪研究來證實。
利益沖突 在文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 林煒怡：文獻收集、分析總結及撰寫文章；陳潔、譚秋雯：綜述構思設計、文章校對
乳腺癌是女性發病率最高的惡性腫瘤類型[1]。乳房重建因能保留乳房外形、提高患者生活質量，成為乳腺癌患者全程管理的重要部分[2]。近年來，作為乳房重建的主要方式之一，假體重建在臨床上的應用呈快速上升趨勢[3-4]。在假體重建術式中，假體植入平面因直接影響術后美容效果及不良反應的發生，一直是乳腺外科及整形外科醫生討論的焦點。
在20世紀60年代首次報道的臨床應用假體重建乳房術中，因為直接使用假體替代切除的乳腺組織操作簡單，所以術者選擇將假體植入到皮下平面完成乳房重建[5]。但后續臨床報道，皮下植入假體后包膜攣縮、假體外露、皮瓣壞死、感染和波紋征等并發癥發生率較高，故該植入方式被迅速淘汰[6]。80年代，醫生開始探討胸肌后假體植入，通過增加假體的軟組織覆蓋以獲得更理想的美學效果[7]，但術中需要分離胸大肌，存在與此相關的并發癥發生風險，包括術后疼痛和運動畸形等。隨著對乳腺腫瘤生物學研究的深入、乳房切除技術的優化及材料學的發展，學者們再次探索在胸肌前平面植入假體重建乳房的可行性，成為目前乳房重建領域的研究熱點[8]。本文在廣泛回顧文獻基礎上，總結梳理乳房胸肌前假體重建復興的理論依據及研究現狀，分析在胸肌前植入假體的優勢和存在問題，為臨床醫生合理選擇乳房重建方法與時機提供參考。
1 乳房胸肌前假體重建復興的理論依據
1.1 乳腺腫瘤生物學研究及外科手術進展
外科手術是臨床治療乳腺癌的主要手段。自1894年Halsted首創乳腺癌根治術以來，隨著乳腺腫瘤生物學研究進展，乳腺癌外科手術治療理念從最大程度耐受治療逐漸轉化為最小的有效治療[9]。保留皮膚的乳房切除術、保留乳頭乳暈的乳腺切除術的出現，為早期乳腺癌一期乳房重建提供了基礎。除此之外，減少皮膚的乳腺切除術也被用于治療乳房體積較大的乳腺癌患者[10-11]。這些術式為不同形態乳房一期假體重建奠定了基礎。在保證腫瘤學安全性的前提下盡量保留乳房皮膚和軟組織，對女性患者的身體形象和治療后的心理健康具有重大意義。2009年，意大利學者Nava首次提出“保守性乳房切除術”這一概念，以強調保留乳房美容結構的重要性[12]。
放療是乳腺腫瘤綜合治療的一部分，亦為影響乳房重建術后效果的重要因素之一。對接受乳房胸肌后假體重建的患者，放療可導致胸肌異常軟組織纖維化、疼痛和假體移位[13]。同時，相較于乳房胸肌前假體重建，乳房胸肌后假體重建患者在放療后包膜攣縮風險增加了3倍以上，且Baker 3級和4級嚴重包膜攣縮比例顯著增加[14]。然而，目前尚無高質量研究探討假體植入平面與放療后不良反應的相關性。近年來，新輔助放療技術的出現和發展，可能會進一步影響乳房假體植入平面的選擇[15-16]。
1.2 假體相關研究進展
假體重建因無供區損傷、手術操作便捷、不良反應可控，成為最常用乳房重建手術方式[17-20]。假體制造工藝的發展為乳房胸肌前假體重建奠定了重要基礎。歷史上用于制備乳房假體的材料有多種，其中硅膠因具有良好生物相容性成為目前使用最廣泛的假體材料。自20世紀60年代第1代乳房假體發明至今，為模擬更自然的術后乳房形態、降低術后假體破裂和包膜攣縮風險，乳房硅膠假體的內容物及外殼制造工藝等經歷了數次迭代更新。假體表面紋理化（毛面假體）的出現有效降低了包膜攣縮率以及假體移位風險[21]。解剖型假體的出現在滿足乳房下極體積量的同時兼顧了乳房上極體積，理論上對乳房胸肌前假體重建塑造外形有積極作用。目前尚未見臨床采用圓形假體行乳房胸肌前假體重建的報道。輕量級假體因能減少乳房切除術后皮瓣壓力，可能有利于術后早期切口愈合和長期預防假體“觸底”的情況，更適用于乳房胸肌前假體重建[22]。
1.3 補片研究進展
充分的軟組織覆蓋是假體重建術獲得良好效果的重要先決條件。乳房胸肌前假體重建臨床應用需要解決的首要問題是軟組織覆蓋不足。同時，乳腺切除術后皮瓣薄弱，局部軟組織控制不足也是限制乳房胸肌前假體重建廣泛應用的重要因素。補片的研發及臨床應用是促成乳房胸肌前假體重建復興的重要因素。如圖1所示，在乳房胸肌前假體重建術中，補片通過全包裹或半包裹假體，代替胸大肌提供軟組織覆蓋及支撐。補片的使用亦可以減少假體對乳房切除術后皮瓣壓力、術后早期缺血性切口并發癥發生風險，以及假體隨著時間推移出現的“觸底”情況。
圖1
胸肌前假體植入與補片包裹示意圖
a. 半包裹式補片輔助乳房胸肌前假體重建；b. 全包裹式補片輔助乳房胸肌前假體重建
Figure1. Schematic diagram of prepectoral implant and mesh-based breast reconstructiona. Prepectoral implant and mesh-based breast reconstruction with anterior coverage; b. Prepectoral implant and mesh-based breast reconstruction with full coverage
按照來源不同，目前已被批準用于乳房整形重建的補片材料主要分為生物源性補片及合成補片兩類，兩者在生物學特性、臨床應用效果、不良反應及價格等方面有較大差異。
作為生物源性補片的代表，脫細胞真皮基質（acellular dermal matrix，ADM）可來源于人、豬、牛皮膚及牛心包組織等，保留了軟組織骨架，去除高免疫原性細胞成分，極大降低了免疫排斥風險[23]。同時，ADM良好的厚度不僅能增加假體的軟組織覆蓋，還可以在與宿主整合后為后續自體脂肪移植（autologous fat transplantation，AFG）提供血管化良好的受體組織[24]。ADM的出現不僅解決了假體重建術中軟組織覆蓋不足的問題，還能支撐假體、降低乳房皮膚承受壓力，并改善乳房下皺襞外觀[25-26]。但有研究報道，與擴張器-假體二期重建患者相比，ADM輔助假體一期重建在患者報告結局方面并無明顯差異[27-28]。
生物源性補片作為一種外來異物，依然存在發生不良反應的風險，目前報道的并發癥包括感染、血清腫和紅乳房綜合征。相關研究報道ADM輔助乳房重建相關并發癥發生率為5%～50%[29]。但因回顧性研究性質、患者隊列規模較小、非標準化并發癥評估等因素，對于臨床應用ADM是否會增加術后并發癥并無統一結論。Wagner等[30]綜述了27項乳房切除術后行乳房胸肌前假體重建的研究，結果提示ADM輔助重建術后總體并發癥和包膜攣縮發生率均較低。但Safran等[31]的研究亦提示，在術前接受放療、皮瓣較薄或皮瓣血運不良的患者中使用ADM會增加血清腫風險，增加需要再次入院處理的主要并發癥發生率。
包膜攣縮是假體重建最為關注的不良事件之一，也是歷史上假體植入平面從胸肌前更改為胸肌后的一個重要因素。多項研究表明ADM對降低假體植入術后包膜攣縮發生率有積極影響[32-35]。Salzberg等[25]的研究顯示即使在接受放療的患者中，ADM補片輔助假體植入乳房重建術后包膜攣縮的累積發生率仍然很低。然而，不同研究納入標準不一致，且存在選擇偏倚、回顧性研究證據等級不足等干擾因素，ADM能否降低包膜攣縮風險目前仍未達成一致結論，還需要更高質量研究明確。
作為合成網片的代表，鍍鈦聚丙烯網片（titanium-coated polypropylene mesh，TCPM）于2008年被批準用于乳房重建手術，2016年進入中國市場，并在臨床得到廣泛應用[36]。TCPM具有良好的延展度及強度，能發揮固定支撐假體作用[37]。對比二期假體重建，TCPM在一期假體重建中的效果更好，且術后并發癥發生率在可接受范圍內[38]。一項前瞻性研究提示，TCPM輔助假體重建術后再手術率為2.4%，假體取出率為1.2%，包膜攣縮率為2%[6]。多中心回顧性研究顯示TCPM輔助假體重建的總體感染率為6.1%，但需要處理的患者僅占1.7%，積液發生率為4.8%，皮瓣壞死率為0.4%，假體取出率為8.7%[38]。目前尚無TCPM與ADM頭對頭對比研究的高質量證據，但有研究提示TCPM輔助假體重建在美容效果方面與ADM相當[39-40]，但血清腫發生率較低[41]。
基于早年臨床實踐中乳房胸肌前假體重建的并發癥發生率和假體取出率均較高，部分醫生認為無補片輔助的乳房胸肌前假體重建并不安全，臨床研究中招募不使用補片的對照組可能存在倫理問題。然而，在外科技術和假體制備工藝取得了較大進展的今天，補片使用是否是乳房胸肌前假體重建的必須項及其能否降低術后并發癥發生風險尚不清楚[35]。一項納入了58項研究、涵蓋3 120例患者的系統評價顯示，目前研究數據尚不能確定補片在乳房胸肌前假體重建中的益處，建議可以在沒有補片情況下進行該重建術式[35]。Manrique等[42]也認為在皮瓣厚度均勻且血運良好的患者中，二期乳房胸肌前假體重建不一定要通過使用ADM來獲得良好的美學效果。由于乳房胸肌前假體重建入組患者規模較小以及療效受專業外科醫生的經驗和技術等影響，關于補片在乳房胸肌前假體重建中的價值研究結果應謹慎解讀。目前迫切需要進一步研究評估補片在乳房胸肌前假體重建中扮演的角色，包括是否增加重建術后效果及是否減少術后不良反應風險。
1.4 AFG
AFG是軟組織缺損修復的常用整形手段之一，已廣泛用于修復手術后乳房凹陷畸形、乳房術后缺損、隆乳以及全乳房重建[43]。在輔助乳房假體重建方面，AFG可通過增加假體軟組織覆蓋厚度，減少波紋征和假體輪廓畸形等并發癥，改善乳房胸肌前假體重建的美容效果[44-45]。除了增加組織體積外，AFG還可以改善組織質量[46-47]。從這一方面來說，接受放療的患者可以從AFG中特別受益[48]。同時，AFG可與多項技術聯合使用以加強重建效果。在ADM輔助的胸肌前假體植入術中，ADM可以為AFG提供血管化良好的受體組織[24]。近年來有學者提出采用“反向擴張”技術擴張乳房皮膚，同時輔助多次AFG以增加皮下脂肪層厚度，以實現較小的假體體積和較厚的軟組織覆蓋這一理想比例[49]。目前乳腺癌術后AFG的腫瘤安全性已經得到證實[50-52]，AFG聯合乳房胸肌前假體重建技術是具有應用潛力的乳房重建策略。
1.5 組織灌注評估及提升相關技術進展
皮瓣缺血引發的切口相關并發癥是假體重建術后主要不良事件之一。對于乳房胸肌前假體重建，當皮膚與假體之間沒有血管化良好的胸肌界面存在時，必須更仔細評估乳房皮瓣的血供狀態，并且重建乳房形態要求術中根據假體體積情況協調包膜順應性和乳頭位置。目前臨床上通過多種臨床指標判斷組織灌注情況，包括皮膚顏色、毛細血管充盈時間、創緣真皮流血情況等。
近年來，有多項研究關注術中評估皮瓣灌注情況的新技術。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是一種對血漿蛋白具有高親和力的水溶性惰性化合物。2007年，美國食品和藥品監督管理局（FDA）批準ICG血管造影（ICG angiography，ICGA）在整形及顯微外科領域中應用，用于各種類型皮瓣的血流灌注評價[53-54]。術中即刻評估乳腺切除后皮瓣灌注情況可指導術者切除灌注不足的區域，改善臨床效果。充分評估皮瓣灌注，防止皮瓣壞死或切口裂開，是安全實施乳房胸肌前假體重建的關鍵技術之一。組織灌注評估技術已被證明是乳房重建手術的有效工具，但其有效性仍缺乏大規模隨機臨床試驗支持[55]。同時亦有研究證實多項技術可提升皮瓣活性，如局部熱預處理、高壓氧療、干細胞治療、注射富血小板血漿等[56-58]。
2 乳房胸肌前假體重建的優勢及存在問題
假體植入平面一直是整形外科和乳腺外科醫生的關注焦點，對于其選擇需權衡獲益和風險。胸肌前假體植入因植入層面更符合器官自然腔隙，具有能避免乳房運動畸形及肩關節功能受損、創傷范圍小、術后康復快、外形更加自然且持久以及操作簡單等優勢[59-61]，再次成為研究熱點。在假體乳房重建領域出現了革命性創新和進步的今天，重新評估乳房胸肌前假體重建的風險是必須的。Abbate等[62]對33項研究（共3 014例患者4 692 側乳房）進行薈萃分析，乳房胸肌前假體重建術后常見并發癥包括波紋征（8.7%）、血清腫（3.84%）和皮瓣壞死（3.77%）。其中在4項調查運動畸形的研究中，492例胸肌前假體重建的乳房均沒有發生運動畸形。與乳房胸肌后假體重建相比，乳房胸肌前假體重建的皮瓣壞死（3.3% vs.5.9%）和包膜攣縮（4.2% vs.7.6%）發生率顯著降低，可能與接受此類術式的患者往往皮瓣狀態更好相關。
對任何一種整形重建術式，嚴格選擇患者都是手術成功的前提。皮瓣厚度和血運情況是選擇乳房胸肌前假體重建最重要的考慮因素。對于皮膚微循環不好、皮下脂肪層薄、腫瘤位置表淺、腫瘤負荷大、胸壁復發風險高的患者，需謹慎選擇乳房胸肌前假體重建。一些會增加皮瓣壞死風險的危險因素也應視為乳房胸肌前假體重建的禁忌證，如肥胖、控制不佳的糖尿病、吸煙和既往放療史[63]。
亞洲人群在乳房形態、審美等方面區別于歐美地區。同時，不同地區經濟情況及產品可及性也限制了手術方式的選擇。目前也有少量亞洲人群接受乳房胸肌前假體重建的報道。高國璇等[64]報道了7例接受單孔充氣法腔鏡胸肌前一期假體植入乳房重建術的患者，術后無1例出現胸壁疼痛、運動畸形、上肢功能障礙及包膜攣縮。四川大學華西醫院乳腺外科自創的腋窩入路腔鏡下乳腺癌皮下腺體切除聯合胸肌前假體+補片的乳房重建術，具有創傷小、手術安全性高、手術時間短、術后恢復快、切口隱蔽性好、術后乳房自然度好及美觀度高等優點[65]。然而，以上研究隨訪時間較短，目前尚無長期隨訪結果。
國內學者發現乳腺癌術后乳房皮瓣狀態決定了乳房胸肌前假體重建的可行性[66]。亞洲女性乳房的皮下脂肪層普遍較西方女性薄，如果皮瓣較薄，皮瓣灌注不足而發生并發癥的風險更高[61]。補片技術雖然能部分彌補假體表面肌肉覆蓋不足及力學支撐的問題，但對假體的覆蓋厚度遠不及肌肉組織，即使在補片輔助下，在胸大肌前放置假體仍可能增加局部假體可觸知感[36]。同時，ADM補片在國內可及性差，而目前廣泛使用的鈦網菲薄，在軟組織覆蓋方面無明顯優勢。補片高昂的價格也限制了其廣泛應用[67]。基于此，乳房胸肌前假體重建術在亞洲人群的應用前景仍有待于更多的臨床研究驗證[36]。
3 展望
假體重建是乳房重建的主要術式。在乳腺癌綜合治療理念進展、假體制造工藝大幅提升、補片研發及臨床應用、組織灌注評估技術進展的基礎上，在乳房重建領域中乳房胸肌前假體重建迎來了復興。乳房胸肌前假體重建因更符合人體乳房正常解剖位置、保留了胸大肌功能、減少術后疼痛，成為有吸引力的手術方式。然而，該技術并非沒有局限性，其應用仍很大程度依賴于術者臨床經驗。假體植入平面應取決于假體表面的組織覆蓋條件，組織覆蓋越薄，假體應植入更深層次。對于乳腺全切術后乳房周圍皮下軟組織厚度不足的情況，即使使用補片仍存在因軟組織覆蓋薄而導致的假體可觸及、輪廓明顯等問題，同時還存在因為乳房切除術皮瓣血運受損而導致的切口裂開、感染等問題，嚴重者可能導致假體重建失敗。乳房胸肌前假體重建的復興能否改變乳房重建的格局，還需要更多隨機、大樣本長期隨訪研究來證實。
利益沖突 在文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 林煒怡：文獻收集、分析總結及撰寫文章；陳潔、譚秋雯：綜述構思設計、文章校對
