引用本文： 魏振強, 趙燚, 魏海峰, 劉生和, 宋家林, 陳元元, 阮洪江. 第二掌背動脈皮瓣接力示指背側島狀皮瓣修復拇指皮膚軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(1): 37-40. doi: 10.7507/1002-1892.202209052 復制
拇指功能占手部功能的40%～50%，針對拇指損傷的保指治療尤為重要[1-3]。創傷導致的手指大面積皮膚軟組織缺損是保留殘指的最大阻礙，皮瓣修復手術不僅可保留盡可能多的殘指，還具有保留功能等優勢；但皮瓣設計必須滿足特定受體部位的特殊要求，還必須保留適當穿支以確保足夠的血循環，這是皮瓣成活的“基石”[4-5]。
目前，臨床上對于拇指皮膚軟組織缺損創面的皮瓣修復手術繁多。部分術者選擇單純示指背側島狀皮瓣修復創面，皮瓣供區植皮覆蓋，手術創傷相對較小；但植皮后存在皮膚顏色深暗、外形凹陷、植皮皮片不成活以及肌腱粘連，導致示指功能障礙等嚴重并發癥發生[6]。2019年10月—2021年1月，上海交通大學附屬第六人民醫院采用第2掌背動脈筋膜血管蒂逆行島狀皮瓣接力示指背側島狀皮瓣修復8例拇指皮膚軟組織缺損創面，術中無需取皮、植皮，對示指功能干擾小，臨床效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女5例；年齡18～52歲，平均35歲。致傷原因：機器傷2例，擠壓傷3例，切割傷3例。左手5例，右手3例。其中拇指近節背側缺損2例，末節背側缺損1例，末節遠端毀損5例。皮膚軟組織缺損范圍1.7 cm×1.4 cm～3.0 cm×2.5 cm。受傷至皮瓣修復時間為7～21 d，平均14 d。
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉下，創面徹底清創，根據拇指創面情況設計示指背側島狀皮瓣。皮瓣旋轉點為第1、2掌骨間隙近端橈動脈進入手掌處，軸線為第1掌背動脈示指近節背側支走行。蒂部偏向橈側且蒂寬≥1.5 cm，從拇指創面皮瓣受區向皮瓣蒂近端作一皮下隧道，必要時于皮瓣蒂部與皮瓣受區間作一切口，將皮瓣轉移至受區。皮瓣切取最大面積可達5 cm×3 cm。
沿患肢手背部示指背側島狀皮瓣原切口尺側設計第2掌背動脈筋膜血管蒂皮瓣。皮瓣長、寬均較示指背側島狀皮瓣供區創面增加約2 mm，皮瓣旋轉點位于第2、3指蹼緣近端1.5 cm處，以第2掌背動脈走行為軸線；皮瓣切取范圍近端一般不超過腕橫紋，遠端可止于旋轉點，兩側可至血管軸線外各2.5 cm。沿所設計皮瓣近端切取皮瓣，在第2、3掌骨間隙近端尋找第2掌背動脈，于近端結扎并切斷第2掌背動脈；沿第2掌背動脈走行于深筋膜下自近端向遠端銳性分離，直至第2、3指伸肌腱腱聯合；切斷腱聯合，于腱聯合下方繼續向遠端銳性分離皮瓣直至旋轉點，皮瓣蒂部寬約1.5 cm，游離血管蒂時盡量多保留血管周圍組織，以利于皮瓣靜脈回流。皮瓣切取最大面積可達8 cm×5 cm。將切取的第2掌背動脈筋膜血管蒂皮瓣翻轉覆蓋示指北側島狀皮瓣供區，于創緣間斷無張力縫合，皮瓣下方置皮片引流；修復切斷的第2、3指伸肌腱腱聯合，皮瓣供區直接縫合。
1.3 術后處理
術后48 h內應用抗生素、拔除引流皮片，應用活血、抗凝、解痙、止痛藥物治療1周；患肢抬高，烤燈保暖，同時囑患者禁止吸煙、飲酒。術后密切觀察皮瓣血運變化，及時發現血管危象并處理；術后1周開始患指功能鍛煉，2周拆除縫線，同時加強患指功能鍛煉[7]。
2 結果
1例患者術后48 h內皮瓣出現血管危象，1例因縫合張力過大出現皮瓣臃腫、淤青，經間斷拆除部分縫線，烤燈照射，應用活血、解痙、抗凝等藥物對癥治療后皮瓣均成活；1例患者術后皮瓣部分皮緣壞死，經換藥后切口愈合；余5例患者皮瓣均順利成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合。8例患者均獲隨訪，隨訪時間3～10個月，平均6個月。其中1例患者出現輕度瘢痕；其余患者皮瓣顏色與周圍皮膚無明顯差異，肌腱無粘連，對示指功能干擾小。患者可應用拇指進行日常工作及生活，皮瓣供、受區無明顯疼痛及功能障礙。末次隨訪時，拇指掌指關節伸屈活動度為0°～55°，指間關節為0°～75°；示指掌指關節伸屈活動度為0°～82°，近指間關節為0°～90°，遠指間關節為0°～65°。見圖1。
圖1
患者，男，50歲，機械擠壓傷致右拇指近節背側皮膚軟組織缺損
a. 術前右手拇指正面觀；b. 術前皮瓣設計；c. 術中皮瓣切取范圍；d. 術中皮瓣覆蓋受區創面；e. 術后即刻皮瓣外觀；f. 術后2周皮瓣外觀；g、h. 術后6個月右手供受區外觀
Figure1. A 50-year-old male patient with skin and soft tissue defect on the dorsal side of the proximal segment of the right thumb caused by mechanical crush injurya. Preoperative frontal view of right thumb; b. Preoperative flap design; c. Incision range of flap during operation; d. The skin flap covered the wound of the recipient area during operation; e. Appearance of the flap immediately after operation; f. Appearance of the flap at 2 weeks after operation; g, h. Appearance of donor and recipient areas of the right hand at 6 months after operation
3 討論
外傷導致的拇指骨與軟組織缺損修復不僅要考慮解剖結構完整性，還需要考慮傷指的美觀及功能性，皮瓣修復術成為主要治療方式[8-12]。單純示指背側島狀皮瓣修復拇指皮膚軟組織缺損創面，皮瓣供區需植皮修復，存在皮片壞死、與手指皮膚有色差、肌腱粘連、取皮供受區瘢痕形成等缺點。本研究采用第2掌背動脈筋膜血管蒂逆行島狀皮瓣接力示指背側島狀皮瓣，具有手術操作難度小，無需取皮、植皮及多次手術，無肌腱粘連形成，對示指功能干擾小，術后可早日恢復手部功能鍛煉，外觀及功能均較滿意等特點。
皮瓣設計的基礎是源于解剖結構，臨床上認為選擇直徑≥1 mm的穿支即可滿足微吻合術和皮瓣修復術血供要求。皮瓣移植時可能存在穿支太小或無穿支的情況，尤其是糖尿病、外周血管疾病或供區嚴重創傷的患者，會嚴重阻礙皮瓣設計，導致相關并發癥發生[13]。經解剖發現，橈動脈在第1、2掌骨間隙近端的第1背側骨間肌兩端之間進入手掌前，發出第1掌背動脈，該動脈沿第1背側骨間肌遠行，分為2支，1支分布于拇指尺側，另1支分布于示指近節背側的橈側，這是示指島狀皮瓣成活的解剖基礎；第2～4掌背動脈走行于手背指伸肌腱深面、骨間背側肌淺面，并有2條伴行靜脈，在指蹼背側向遠端延續為指背動脈。以上為設計第2掌背動脈筋膜血管蒂逆行島狀皮瓣提供了解剖基礎[14]。
我們認為第2掌背動脈筋膜血管蒂逆行島狀皮瓣接力示指背側島狀皮瓣修復拇指皮膚軟組織缺損創面有以下優點：① 皮瓣所帶穿支血管恒定，皮瓣血運可靠；② 手術不犧牲主要神經及血管；③ 皮瓣帶蒂移位，無需二次手術；④ 皮瓣質地柔軟，厚度適中，色澤與受區接近，無需二期行皮瓣修整術；⑤ 手術操作簡便，不需要吻合血管，對術者顯微外科技術無較高要求；⑥ 皮瓣供區直接拉攏縫合，無需植皮；⑦ 術后無肌腱粘連形成，對示指功能干擾小。
但與單一皮瓣修復缺損相比，切取接力皮瓣增加了手術時間，相應增加了手術創傷，術后皮瓣壞死概率增加。根據我們的經驗，術中需注意以下幾點：① 熟悉解剖結構，術前需確認第1掌背動脈示指近節背側支及第2掌背動脈未損傷；② 設計示指背側島狀皮瓣時，手背部切口略偏向于尺側，為切取第2掌背動脈筋膜血管蒂逆行島狀皮瓣作鋪墊；③ 第2掌背動脈筋膜血管蒂逆行皮瓣長、寬較皮瓣受區創面增加約2 mm；④ 皮瓣覆蓋受區時避免神經血管蒂過度牽拉和扭曲，皮瓣與受區應無張力縫合；⑤ 切取示指背側島狀皮瓣時，皮瓣遠端不超過示指近指間關節，兩側不超過側中線，示指皮瓣供區必須保留伸肌腱腱膜組織，皮瓣蒂部寬度≥1.5 cm；⑥ 第2掌背動脈筋膜血管蒂逆行皮瓣旋轉點位于第2、3指蹼緣近端1.5 cm處，皮瓣切取時需切斷第2、3指伸肌腱腱聯合，切取后應給予修復；⑦ 術中創面徹底止血，切取皮瓣時無需刻意分離暴露穿支血管，并盡可能多地攜帶血管蒂周圍筋膜組織，皮瓣下方置引流皮片充分引流；⑧ 術后患肢抬高，烤燈照射，密切觀察皮瓣血運變化，及時處理血管危象，皮瓣血運平穩后盡快恢復功能鍛煉。
綜上述，采用第2掌背動脈筋膜血管蒂逆行島狀皮瓣接力示指背側島狀皮瓣修復拇指皮膚軟組織缺損創面，可取得滿意臨床療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經上海交通大學附屬第六人民醫院醫學倫理委員會批準（2020-145）
作者貢獻聲明 魏振強：參與手術操作，研究設計，數據采集及分析，文章撰寫；趙燚：手術圖片采集、整理，術后患者隨訪，病例資料收集及整理；魏海峰、劉生和、宋家林、陳元元：對手術治療、文章的知識性內容作批評性審閱；阮洪江：對手術提供技術支持，并對文章撰寫進行指導和修改
拇指功能占手部功能的40%～50%，針對拇指損傷的保指治療尤為重要[1-3]。創傷導致的手指大面積皮膚軟組織缺損是保留殘指的最大阻礙，皮瓣修復手術不僅可保留盡可能多的殘指，還具有保留功能等優勢；但皮瓣設計必須滿足特定受體部位的特殊要求，還必須保留適當穿支以確保足夠的血循環，這是皮瓣成活的“基石”[4-5]。
目前，臨床上對于拇指皮膚軟組織缺損創面的皮瓣修復手術繁多。部分術者選擇單純示指背側島狀皮瓣修復創面，皮瓣供區植皮覆蓋，手術創傷相對較小；但植皮后存在皮膚顏色深暗、外形凹陷、植皮皮片不成活以及肌腱粘連，導致示指功能障礙等嚴重并發癥發生[6]。2019年10月—2021年1月，上海交通大學附屬第六人民醫院采用第2掌背動脈筋膜血管蒂逆行島狀皮瓣接力示指背側島狀皮瓣修復8例拇指皮膚軟組織缺損創面，術中無需取皮、植皮，對示指功能干擾小，臨床效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女5例；年齡18～52歲，平均35歲。致傷原因：機器傷2例，擠壓傷3例，切割傷3例。左手5例，右手3例。其中拇指近節背側缺損2例，末節背側缺損1例，末節遠端毀損5例。皮膚軟組織缺損范圍1.7 cm×1.4 cm～3.0 cm×2.5 cm。受傷至皮瓣修復時間為7～21 d，平均14 d。
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉下，創面徹底清創，根據拇指創面情況設計示指背側島狀皮瓣。皮瓣旋轉點為第1、2掌骨間隙近端橈動脈進入手掌處，軸線為第1掌背動脈示指近節背側支走行。蒂部偏向橈側且蒂寬≥1.5 cm，從拇指創面皮瓣受區向皮瓣蒂近端作一皮下隧道，必要時于皮瓣蒂部與皮瓣受區間作一切口，將皮瓣轉移至受區。皮瓣切取最大面積可達5 cm×3 cm。
沿患肢手背部示指背側島狀皮瓣原切口尺側設計第2掌背動脈筋膜血管蒂皮瓣。皮瓣長、寬均較示指背側島狀皮瓣供區創面增加約2 mm，皮瓣旋轉點位于第2、3指蹼緣近端1.5 cm處，以第2掌背動脈走行為軸線；皮瓣切取范圍近端一般不超過腕橫紋，遠端可止于旋轉點，兩側可至血管軸線外各2.5 cm。沿所設計皮瓣近端切取皮瓣，在第2、3掌骨間隙近端尋找第2掌背動脈，于近端結扎并切斷第2掌背動脈；沿第2掌背動脈走行于深筋膜下自近端向遠端銳性分離，直至第2、3指伸肌腱腱聯合；切斷腱聯合，于腱聯合下方繼續向遠端銳性分離皮瓣直至旋轉點，皮瓣蒂部寬約1.5 cm，游離血管蒂時盡量多保留血管周圍組織，以利于皮瓣靜脈回流。皮瓣切取最大面積可達8 cm×5 cm。將切取的第2掌背動脈筋膜血管蒂皮瓣翻轉覆蓋示指北側島狀皮瓣供區，于創緣間斷無張力縫合，皮瓣下方置皮片引流；修復切斷的第2、3指伸肌腱腱聯合，皮瓣供區直接縫合。
1.3 術后處理
術后48 h內應用抗生素、拔除引流皮片，應用活血、抗凝、解痙、止痛藥物治療1周；患肢抬高，烤燈保暖，同時囑患者禁止吸煙、飲酒。術后密切觀察皮瓣血運變化，及時發現血管危象并處理；術后1周開始患指功能鍛煉，2周拆除縫線，同時加強患指功能鍛煉[7]。
2 結果
1例患者術后48 h內皮瓣出現血管危象，1例因縫合張力過大出現皮瓣臃腫、淤青，經間斷拆除部分縫線，烤燈照射，應用活血、解痙、抗凝等藥物對癥治療后皮瓣均成活；1例患者術后皮瓣部分皮緣壞死，經換藥后切口愈合；余5例患者皮瓣均順利成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合。8例患者均獲隨訪，隨訪時間3～10個月，平均6個月。其中1例患者出現輕度瘢痕；其余患者皮瓣顏色與周圍皮膚無明顯差異，肌腱無粘連，對示指功能干擾小。患者可應用拇指進行日常工作及生活，皮瓣供、受區無明顯疼痛及功能障礙。末次隨訪時，拇指掌指關節伸屈活動度為0°～55°，指間關節為0°～75°；示指掌指關節伸屈活動度為0°～82°，近指間關節為0°～90°，遠指間關節為0°～65°。見圖1。
圖1
患者，男，50歲，機械擠壓傷致右拇指近節背側皮膚軟組織缺損
a. 術前右手拇指正面觀；b. 術前皮瓣設計；c. 術中皮瓣切取范圍；d. 術中皮瓣覆蓋受區創面；e. 術后即刻皮瓣外觀；f. 術后2周皮瓣外觀；g、h. 術后6個月右手供受區外觀
Figure1. A 50-year-old male patient with skin and soft tissue defect on the dorsal side of the proximal segment of the right thumb caused by mechanical crush injurya. Preoperative frontal view of right thumb; b. Preoperative flap design; c. Incision range of flap during operation; d. The skin flap covered the wound of the recipient area during operation; e. Appearance of the flap immediately after operation; f. Appearance of the flap at 2 weeks after operation; g, h. Appearance of donor and recipient areas of the right hand at 6 months after operation
3 討論
外傷導致的拇指骨與軟組織缺損修復不僅要考慮解剖結構完整性，還需要考慮傷指的美觀及功能性，皮瓣修復術成為主要治療方式[8-12]。單純示指背側島狀皮瓣修復拇指皮膚軟組織缺損創面，皮瓣供區需植皮修復，存在皮片壞死、與手指皮膚有色差、肌腱粘連、取皮供受區瘢痕形成等缺點。本研究采用第2掌背動脈筋膜血管蒂逆行島狀皮瓣接力示指背側島狀皮瓣，具有手術操作難度小，無需取皮、植皮及多次手術，無肌腱粘連形成，對示指功能干擾小，術后可早日恢復手部功能鍛煉，外觀及功能均較滿意等特點。
皮瓣設計的基礎是源于解剖結構，臨床上認為選擇直徑≥1 mm的穿支即可滿足微吻合術和皮瓣修復術血供要求。皮瓣移植時可能存在穿支太小或無穿支的情況，尤其是糖尿病、外周血管疾病或供區嚴重創傷的患者，會嚴重阻礙皮瓣設計，導致相關并發癥發生[13]。經解剖發現，橈動脈在第1、2掌骨間隙近端的第1背側骨間肌兩端之間進入手掌前，發出第1掌背動脈，該動脈沿第1背側骨間肌遠行，分為2支，1支分布于拇指尺側，另1支分布于示指近節背側的橈側，這是示指島狀皮瓣成活的解剖基礎；第2～4掌背動脈走行于手背指伸肌腱深面、骨間背側肌淺面，并有2條伴行靜脈，在指蹼背側向遠端延續為指背動脈。以上為設計第2掌背動脈筋膜血管蒂逆行島狀皮瓣提供了解剖基礎[14]。
我們認為第2掌背動脈筋膜血管蒂逆行島狀皮瓣接力示指背側島狀皮瓣修復拇指皮膚軟組織缺損創面有以下優點：① 皮瓣所帶穿支血管恒定，皮瓣血運可靠；② 手術不犧牲主要神經及血管；③ 皮瓣帶蒂移位，無需二次手術；④ 皮瓣質地柔軟，厚度適中，色澤與受區接近，無需二期行皮瓣修整術；⑤ 手術操作簡便，不需要吻合血管，對術者顯微外科技術無較高要求；⑥ 皮瓣供區直接拉攏縫合，無需植皮；⑦ 術后無肌腱粘連形成，對示指功能干擾小。
但與單一皮瓣修復缺損相比，切取接力皮瓣增加了手術時間，相應增加了手術創傷，術后皮瓣壞死概率增加。根據我們的經驗，術中需注意以下幾點：① 熟悉解剖結構，術前需確認第1掌背動脈示指近節背側支及第2掌背動脈未損傷；② 設計示指背側島狀皮瓣時，手背部切口略偏向于尺側，為切取第2掌背動脈筋膜血管蒂逆行島狀皮瓣作鋪墊；③ 第2掌背動脈筋膜血管蒂逆行皮瓣長、寬較皮瓣受區創面增加約2 mm；④ 皮瓣覆蓋受區時避免神經血管蒂過度牽拉和扭曲，皮瓣與受區應無張力縫合；⑤ 切取示指背側島狀皮瓣時，皮瓣遠端不超過示指近指間關節，兩側不超過側中線，示指皮瓣供區必須保留伸肌腱腱膜組織，皮瓣蒂部寬度≥1.5 cm；⑥ 第2掌背動脈筋膜血管蒂逆行皮瓣旋轉點位于第2、3指蹼緣近端1.5 cm處，皮瓣切取時需切斷第2、3指伸肌腱腱聯合，切取后應給予修復；⑦ 術中創面徹底止血，切取皮瓣時無需刻意分離暴露穿支血管，并盡可能多地攜帶血管蒂周圍筋膜組織，皮瓣下方置引流皮片充分引流；⑧ 術后患肢抬高，烤燈照射，密切觀察皮瓣血運變化，及時處理血管危象，皮瓣血運平穩后盡快恢復功能鍛煉。
綜上述，采用第2掌背動脈筋膜血管蒂逆行島狀皮瓣接力示指背側島狀皮瓣修復拇指皮膚軟組織缺損創面，可取得滿意臨床療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經上海交通大學附屬第六人民醫院醫學倫理委員會批準（2020-145）
作者貢獻聲明 魏振強：參與手術操作，研究設計，數據采集及分析，文章撰寫；趙燚：手術圖片采集、整理，術后患者隨訪，病例資料收集及整理；魏海峰、劉生和、宋家林、陳元元：對手術治療、文章的知識性內容作批評性審閱；阮洪江：對手術提供技術支持，并對文章撰寫進行指導和修改
