引用本文： 余進偉, 陳豪杰, 張雁儒, 陳旭, 柴樂, 白偉, 王斌, 史志遠, 孫廣濤. 新型Pilon鋼板治療C型Pilon骨折的療效研究. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(1): 31-36. doi: 10.7507/1002-1892.202208013 復制
Pilon骨折是指脛骨遠端關節面骨折，主要由垂直暴力導致，多為關節內粉碎骨折。因踝關節表面皮膚覆蓋較少，軟組織條件不佳，該類型骨折如處理不當容易出現切口皮膚壞死、切口感染、內植物外露及遠期創傷性關節炎等并發癥[1-4] 。根據AO分型標準，Pilon骨折可以分為A型（脛骨遠端關節外骨折）、B型（部分關節內骨折）、C型（累及關節面的完全干骺端骨折）。由于Pilon骨折一般同時累及前踝、內踝以及后踝關節面，手術復位和固定難度較大，尤其是C型骨折[5]。目前，Pilon骨折主要采用脛骨內側解剖鋼板及脛骨外側L型接骨板固定。由于存在設計局限性，上述鋼板不能同時固定踝關節多個關節面，而且與脛骨遠端骨面解剖結構匹配差，不能有效固定粉碎嚴重的前、內及后踝骨折塊，往往需要延長手術切口或者在后側附加支撐鋼板，增加了手術創傷，對踝關節周圍血供、軟組織破壞較大，易發生切口皮膚壞死[6-7]。
Pilon骨折的治療目標是在保護骨折表面軟組織條件同時，對關節面和脛骨遠端進行解剖復位，減少創傷性關節炎的發生 [8-9]，因此對骨折復位固定要求高。本中心根據踝關節解剖特點，采用三維CT成像模擬技術，設計了一種既能環抱固定關節面，還能堅強固定內、前、后踝的新型Pilon鋼板（圖1；實用新型專利申請號：2018203411818，焦作市新港醫療設備有限公司）。經前期臨床應用，我們認為該鋼板治療Pilon骨折不僅能最大程度降低軟組織張力、減少軟組織激惹，還能持續維持關節面穩定性，臨床效果滿意。為進一步明確新型Pilon鋼板的優勢，現回顧分析2018年5月—2020年1月焦作市第二人民醫院采用該鋼板治療的C型Pilon骨折患者臨床資料，并與傳統L型接骨板治療患者進行比較。報告如下。
圖1
新型Pilon鋼板實體圖
Figure1.
Diagram of the new Pilon plate
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡18～65歲；② C型Pilon骨折；③ 新鮮閉合骨折；④ 骨折切開復位后，采用新型Pilon鋼板或L型接骨板固定；⑤ 隨訪資料完整。
排除標準：① 合并其他嚴重內科疾病，無法耐受手術；② 嚴重骨質疏松；③ 既往有踝部骨折史；④ 病理性骨折；⑤ 存在嚴重神經、血管以及骨筋膜室綜合征。
2018年5月—2020年1月，共57例患者符合選擇標準納入研究。其中，骨折采用新型Pilon鋼板固定32例（試驗組），L型接骨板固定25例（對照組）。
1.2 一般資料
試驗組：男21例，女11例；年齡20～62歲，平均40.7歲。致傷原因：高處墜落傷20例，交通事故傷7例，擠壓傷5例。左側18例，右側14例。骨折AO分型：43C1型11例，43C2型15 例，43C3型6 例。合并同側腓骨骨折23例，其他部位骨折9例（跟骨骨折4例、距骨骨折2例、橈骨遠端骨折3例）。其中8例入院后行急診手術，受傷至手術時間1～2 d，平均1.5 d；24例待踝關節腫脹消退后手術，受傷至手術時間5～8 d，平均6.1 d。
對照組：男15例，女10例；年齡25～59歲，平均39.3歲。致傷原因：高處墜落傷17例，交通事故傷5例，擠壓傷3例。左側14例，右側11例。骨折按AO分型：43C1型8例，43C2型10例，43C3型7例。合并同側腓骨骨折21例，其他部位骨折4例（跟骨骨折3例、距骨骨折1例）。患者入院后均待踝關節腫脹消退后手術，受傷至手術時間5～8 d，平均5.9 d。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折側別及分型、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 手術方法
試驗組：持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。首先，復位合并的同側腓骨骨折。骨折復位后，10例骨折移位明顯、短縮或者靠近踝關節者選擇鋼板固定，8例骨折移位不明顯者選擇彈性釘固定，以恢復下肢長度；5例骨折距踝關節10 cm以上且穩定，選擇術后行石膏外固定即可。然后，以內踝尖遠端為起點，與前踝關節中點連線內1/3處連線弧形向上作切口，沿脛骨前緣延長約10 cm。分離踝關節周圍軟組織，以能顯露骨折線即可，注意保護皮下隱神經分支與靜脈。全層切開皮瓣，顯露伸肌支持帶，于脛前肌腱內側垂直切開顯露骨折端，勿打開腱鞘。前方打開踝關節，標準操作整復關節面。本組10例關節面塌陷缺損，采用自體髂骨（2例）或同種異體骨（8例；山東威高骨科材料股份有限公司）植骨。關節面及骨折斷端復位后以新型Pilon鋼板固定。X線機透視骨折復位及固定良好后，閉合切口。
對照組：采用持續硬膜外麻醉（15例）或者全身麻醉（10例）。首先，復位合并的同側腓骨骨折。與試驗組固定方式選擇標準一致，骨折復位后16例選擇鋼板（11例）或彈性釘（5例）固定，5例選擇術后石膏外固定。然后，取踝關節前外側入路（12例）或前內側入路（13例），鈍性分離踝關節骨折線以及前踝關節面，撬撥復位聯合手術復位整復關節面，以L型接骨板固定。本組7例關節面塌陷缺損，均采用同種異體骨（山東威高骨科材料股份有限公司）植骨；對于內踝骨折或者小骨塊采用克氏針固定。X線機透視骨折復位及固定良好后，閉合切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組術后處理方法一致。術后常規應用抗生素預防感染。術后抬高患肢，根據患者年齡及骨質情況石膏固定踝關節4～6周；術后3 d指導患者開始被動膝、踝關節屈伸鍛煉及主動股四頭肌收縮鍛煉，1周后可扶雙拐下地，3個月內患肢不負重。
記錄兩組手術時間以及并發癥發生情況。術后定期復查正側位X線片直至骨折達骨性愈合，根據Burwell-Charnley影像學評價標準[10]評估骨折復位質量。根據Johner-Wruhs評分標準[11]以及美國矯形足踝協會（AOFAS）評分標準評價踝關節功能。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成，術中均無神經、血管損傷發生。試驗組手術時間（84.68±18.76）min，對照組（109.04±36.68） min，差異有統計學意義（t=–3.025，P=0.005）。對照組2例術后出現切口皮緣張力性皮膚壞死，給予清創縫合、積極換藥后愈合良好；兩組其余患者切口均Ⅰ期愈合。
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間8～16個月，平均10.1個月；其中，試驗組隨訪時間（10.22±2.11）個月，對照組（10.00±1.58）個月，差異無統計學意義（t=0.433，P=0.667）。術后3 d影像學復查示，根據Burwell-Charnley影像學評價標準[10]，試驗組踝關節復位達優28例、良4例，優良率100%；對照組達優15例、良5例、可5例，優良率80.0%；兩組骨折復位質量差異有統計學意義（Z=–2.565，P=0.010）。兩組骨折均達愈合，其中試驗組愈合時間為（16.59±3.78）周，對照組為（17.80±3.81）周，差異無統計學意義（t=–1.191，P=0.239）。
末次隨訪時，試驗組踝關節功能按照Johner-Wruhs評分標準[11]達優25例、良7例，優良率100%；對照組達優16例、良5例、可4例，優良率84.0%；差異無統計學意義（Z=?1.442，P=0.149）。試驗組AOFAS評分為（90.9±4.5）分，對照組為（85.2±10.0）分，差異有統計學意義（t=2.651，P=0.012）。隨訪期間除對照組1例發生踝關節創傷性關節炎外，兩組均無踝關節畸形愈合、鋼板松動、斷裂、骨折復位丟失等并發癥發生。見圖2、3。
圖2
試驗組患者，女，46歲，右踝關節43C2型Pilon骨折
a～c. 術前CT掃描及三維重建示右脛骨遠端骨折累及關節面及干骺端；d、e. 術后3 d正側位X線片示骨折復位及內固定物位置均良好；f～h. 術后3 d CT掃描及三維重建示關節面復位良好；i、j. 術后6個月正側位X線片示骨折愈合
Figure2. A 46-year-old female patient with type 43C2 Pilon fracture of right ankle in the trial groupa-c. Preoperative CT scan and three-dimensional reconstruction showed that the fracture of the distal end of the right tibia involved the articular surface and metaphysis; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation showed that the fracture reduction and the position of internal fixator were good; f-h. CT scan and three-dimensional reconstruction at 3 days after operation showed that the reduction of articular surface was good; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed that the fracture healed
圖3
對照組患者，男，52歲，右踝關節43C3型Pilon骨折
a～c. 術前正側位X線片及CT示右脛骨遠端骨折累及關節面及干骺端；d. 術后3 d CT示骨折復位良好，關節面無明顯臺階；e、f. 術后3個月正側位X線片示骨折愈合良好
Figure3. A 52-year-old male patient with type 43C3 Pilon fracture of right ankle in the control groupa-c. Anteroposterior and lateral X-ray films and CT showed that the fracture of the distal end of the right tibia involved the articular surface and metaphysis; d. CT at 3 days after operation showed that the fracture reduction was good, and the articular surface was smooth; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at3 months after operation showed that the fracture healed
3 討論
3.1 新型Pilon鋼板結構特點
針對傳統脛骨內側解剖鋼板及脛骨外側L型接骨板的不足，我們根據踝關節CT三維成像解剖特點研發了一種新型Pilon鋼板。該鋼板由半環狀橫支撐部和縱形主干支撐部組成，鋼板遠端為類似“三葉草”結構。鋼板內側柱結構能獨立穩定固定踝關節內柱，遠端“三葉草”結構能有效固定內踝骨折塊，橫支撐部半環狀結構可向前延伸固定前踝，即使對粉碎性前踝也能起到桶箍夾板固定作用，無需在踝關節前方重置支撐鋼板，而且由前踝向后踝方向植入的鎖定釘也能同時固定后踝骨折塊。
新型Pilon鋼板放置時不用過多分離踝關節周圍軟組織，減少了手術創傷和對踝關節皮膚軟組織激惹。此外，鋼板塑形與脛骨遠端解剖結構匹配良好，能最大限度降低軟組織張力，減少對肌腱磨損，避免患者術后踝關節負重活動過程中鋼板與肌腱慢性磨損導致的慢性疼痛。
3.2 新型Pilon鋼板臨床應用療效分析
目前，Pilon骨折治療多采用脛骨內側解剖鋼板及脛骨外側L型接骨板。脛骨內側解剖鋼板優勢在于鋼板放置操作簡單、出血量少，患者手術不適感小，符合“生物學固定原則”[12]，而且鋼板與肌群張力相互平衡，能營造理想的生物力學環境。但該鋼板不能有效固定前踝及后踝骨折塊，往往需要延長切口或者在后側附加支撐鋼板，增加了創傷。由于踝關節前內側軟組織較薄弱，切口大、軟組織破壞嚴重時，可能引起皮膚壞死、切口感染及內固定物外露發生。此外，骨折線越靠近踝關節面內側，鋼板在骨折遠端有效固定螺釘就越少，骨折塊固定不牢靠會導致關節面二次塌陷等嚴重并發癥發生[13]。故脛骨內側解剖鋼板主要適用于皮膚條件差、不涉及關節面的粉碎性骨折[14-15]，尤其是皮下軟組織條件不佳且骨折線與關節面距離<3 cm的骨折。而我們研發的新型Pilon鋼板為低切跡設計，不僅皮膚軟組織張力小，而且橫支撐部半環狀結構設計使其能對前踝關節進行環抱固定，踝關節活動過程中不易與肌腱發生摩擦。
有研究表明L型接骨板遠端橫支撐部可有效固定靠近踝關節面的脛骨遠端骨折塊，防止關節面二次塌陷，最大程度提供關節面穩定性[16]；其次具有成角穩定性，對骨質疏松患者亦能堅強內固定。新型Pilon鋼板遠端橫支撐部不僅具有L型接骨板上述優點，還彌補了其軟組織剝離程度大易侵犯血管、神經，無法同時固定內踝及后踝骨折的不足[17]。研究表明Ｌ型接骨板單獨使用時，難以實現C型Pilon骨折中所有關節內骨折碎片的解剖復位，當粉碎性骨折涉及內踝時往往要附加切口及額外植入內固定物進行固定[18]。而新型Pilon鋼板遠端“三葉草”結構在固定內踝同時，能與固定前踝、后踝關節的半環狀橫支撐部鋼板結構形成應力集中的環抱固定效果，術后早期負重關節面不易發生二次塌陷，發生創傷性關節炎的風險更低。本研究試驗組患者骨折復位質量及末次隨訪時踝關節功能優良率均達100%，均優于對照組。新型Pilon鋼板除能同時牢固固定內踝、前踝及后踝外，植入過程中也無需對踝關節骨折線周圍軟組織過多剝離，保護了踝關節軟組織穩定結構，為踝關節術后功能恢復奠定了基礎，這也是試驗組踝關節功能優于對照組的主要原因。
試驗組患者術中未出現神經、血管損傷，術后未出現畸形愈合、鋼板松動及斷裂、骨折復位丟失、切口皮膚壞死、創傷性關節炎等并發癥發生。而對照組有2例出現切口皮緣張力性皮膚壞死，1例踝關節創傷性關節炎。分析原因主要為新型Pilon鋼板低切跡設計以及環抱結構與脛骨遠端骨面更貼合，切口皮膚張力降低，有利于踝關節切口皮膚愈合。而傳統鋼板與踝關節解剖輪廓表面不匹配，踝關節皮膚軟組織覆蓋少，術后容易發生張力性壞死。
3.3 注意事項
① 后踝關節面分離移位較大時，固定前可以從內踝后側觀察后踝骨折塊情況，再進行復位固定。② 如需固定腓骨時，可向內側稍微分離軟組織即可顯露后踝，布巾鉗臨時固定；再由前踝到后踝骨折塊方向植入鎖定釘進行固定，在放置新型Pilon鋼板時無需向后側過多分離軟組織，以減少手術創傷。
綜上述，新型Pilon鋼板可有效治療C型踝關節Pilon骨折，術后患者踝關節功能恢復良好，無明顯并發癥發生，經隨訪治療效果滿意。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經焦作市第二人民醫院醫學倫理委員會批準（KY2021-04-026）
作者貢獻聲明 余進偉、張雁儒：研究設計；陳豪杰、陳旭：研究實施；柴樂、陳旭、白偉、王斌、史志遠、孫廣濤：數據收集整理及統計分析；陳豪杰：文章撰寫；余進偉：行政支持、經費支持
Pilon骨折是指脛骨遠端關節面骨折，主要由垂直暴力導致，多為關節內粉碎骨折。因踝關節表面皮膚覆蓋較少，軟組織條件不佳，該類型骨折如處理不當容易出現切口皮膚壞死、切口感染、內植物外露及遠期創傷性關節炎等并發癥[1-4] 。根據AO分型標準，Pilon骨折可以分為A型（脛骨遠端關節外骨折）、B型（部分關節內骨折）、C型（累及關節面的完全干骺端骨折）。由于Pilon骨折一般同時累及前踝、內踝以及后踝關節面，手術復位和固定難度較大，尤其是C型骨折[5]。目前，Pilon骨折主要采用脛骨內側解剖鋼板及脛骨外側L型接骨板固定。由于存在設計局限性，上述鋼板不能同時固定踝關節多個關節面，而且與脛骨遠端骨面解剖結構匹配差，不能有效固定粉碎嚴重的前、內及后踝骨折塊，往往需要延長手術切口或者在后側附加支撐鋼板，增加了手術創傷，對踝關節周圍血供、軟組織破壞較大，易發生切口皮膚壞死[6-7]。
Pilon骨折的治療目標是在保護骨折表面軟組織條件同時，對關節面和脛骨遠端進行解剖復位，減少創傷性關節炎的發生 [8-9]，因此對骨折復位固定要求高。本中心根據踝關節解剖特點，采用三維CT成像模擬技術，設計了一種既能環抱固定關節面，還能堅強固定內、前、后踝的新型Pilon鋼板（圖1；實用新型專利申請號：2018203411818，焦作市新港醫療設備有限公司）。經前期臨床應用，我們認為該鋼板治療Pilon骨折不僅能最大程度降低軟組織張力、減少軟組織激惹，還能持續維持關節面穩定性，臨床效果滿意。為進一步明確新型Pilon鋼板的優勢，現回顧分析2018年5月—2020年1月焦作市第二人民醫院采用該鋼板治療的C型Pilon骨折患者臨床資料，并與傳統L型接骨板治療患者進行比較。報告如下。
圖1
新型Pilon鋼板實體圖
Figure1.
Diagram of the new Pilon plate
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡18～65歲；② C型Pilon骨折；③ 新鮮閉合骨折；④ 骨折切開復位后，采用新型Pilon鋼板或L型接骨板固定；⑤ 隨訪資料完整。
排除標準：① 合并其他嚴重內科疾病，無法耐受手術；② 嚴重骨質疏松；③ 既往有踝部骨折史；④ 病理性骨折；⑤ 存在嚴重神經、血管以及骨筋膜室綜合征。
2018年5月—2020年1月，共57例患者符合選擇標準納入研究。其中，骨折采用新型Pilon鋼板固定32例（試驗組），L型接骨板固定25例（對照組）。
1.2 一般資料
試驗組：男21例，女11例；年齡20～62歲，平均40.7歲。致傷原因：高處墜落傷20例，交通事故傷7例，擠壓傷5例。左側18例，右側14例。骨折AO分型：43C1型11例，43C2型15 例，43C3型6 例。合并同側腓骨骨折23例，其他部位骨折9例（跟骨骨折4例、距骨骨折2例、橈骨遠端骨折3例）。其中8例入院后行急診手術，受傷至手術時間1～2 d，平均1.5 d；24例待踝關節腫脹消退后手術，受傷至手術時間5～8 d，平均6.1 d。
對照組：男15例，女10例；年齡25～59歲，平均39.3歲。致傷原因：高處墜落傷17例，交通事故傷5例，擠壓傷3例。左側14例，右側11例。骨折按AO分型：43C1型8例，43C2型10例，43C3型7例。合并同側腓骨骨折21例，其他部位骨折4例（跟骨骨折3例、距骨骨折1例）。患者入院后均待踝關節腫脹消退后手術，受傷至手術時間5～8 d，平均5.9 d。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折側別及分型、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 手術方法
試驗組：持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。首先，復位合并的同側腓骨骨折。骨折復位后，10例骨折移位明顯、短縮或者靠近踝關節者選擇鋼板固定，8例骨折移位不明顯者選擇彈性釘固定，以恢復下肢長度；5例骨折距踝關節10 cm以上且穩定，選擇術后行石膏外固定即可。然后，以內踝尖遠端為起點，與前踝關節中點連線內1/3處連線弧形向上作切口，沿脛骨前緣延長約10 cm。分離踝關節周圍軟組織，以能顯露骨折線即可，注意保護皮下隱神經分支與靜脈。全層切開皮瓣，顯露伸肌支持帶，于脛前肌腱內側垂直切開顯露骨折端，勿打開腱鞘。前方打開踝關節，標準操作整復關節面。本組10例關節面塌陷缺損，采用自體髂骨（2例）或同種異體骨（8例；山東威高骨科材料股份有限公司）植骨。關節面及骨折斷端復位后以新型Pilon鋼板固定。X線機透視骨折復位及固定良好后，閉合切口。
對照組：采用持續硬膜外麻醉（15例）或者全身麻醉（10例）。首先，復位合并的同側腓骨骨折。與試驗組固定方式選擇標準一致，骨折復位后16例選擇鋼板（11例）或彈性釘（5例）固定，5例選擇術后石膏外固定。然后，取踝關節前外側入路（12例）或前內側入路（13例），鈍性分離踝關節骨折線以及前踝關節面，撬撥復位聯合手術復位整復關節面，以L型接骨板固定。本組7例關節面塌陷缺損，均采用同種異體骨（山東威高骨科材料股份有限公司）植骨；對于內踝骨折或者小骨塊采用克氏針固定。X線機透視骨折復位及固定良好后，閉合切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組術后處理方法一致。術后常規應用抗生素預防感染。術后抬高患肢，根據患者年齡及骨質情況石膏固定踝關節4～6周；術后3 d指導患者開始被動膝、踝關節屈伸鍛煉及主動股四頭肌收縮鍛煉，1周后可扶雙拐下地，3個月內患肢不負重。
記錄兩組手術時間以及并發癥發生情況。術后定期復查正側位X線片直至骨折達骨性愈合，根據Burwell-Charnley影像學評價標準[10]評估骨折復位質量。根據Johner-Wruhs評分標準[11]以及美國矯形足踝協會（AOFAS）評分標準評價踝關節功能。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成，術中均無神經、血管損傷發生。試驗組手術時間（84.68±18.76）min，對照組（109.04±36.68） min，差異有統計學意義（t=–3.025，P=0.005）。對照組2例術后出現切口皮緣張力性皮膚壞死，給予清創縫合、積極換藥后愈合良好；兩組其余患者切口均Ⅰ期愈合。
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間8～16個月，平均10.1個月；其中，試驗組隨訪時間（10.22±2.11）個月，對照組（10.00±1.58）個月，差異無統計學意義（t=0.433，P=0.667）。術后3 d影像學復查示，根據Burwell-Charnley影像學評價標準[10]，試驗組踝關節復位達優28例、良4例，優良率100%；對照組達優15例、良5例、可5例，優良率80.0%；兩組骨折復位質量差異有統計學意義（Z=–2.565，P=0.010）。兩組骨折均達愈合，其中試驗組愈合時間為（16.59±3.78）周，對照組為（17.80±3.81）周，差異無統計學意義（t=–1.191，P=0.239）。
末次隨訪時，試驗組踝關節功能按照Johner-Wruhs評分標準[11]達優25例、良7例，優良率100%；對照組達優16例、良5例、可4例，優良率84.0%；差異無統計學意義（Z=?1.442，P=0.149）。試驗組AOFAS評分為（90.9±4.5）分，對照組為（85.2±10.0）分，差異有統計學意義（t=2.651，P=0.012）。隨訪期間除對照組1例發生踝關節創傷性關節炎外，兩組均無踝關節畸形愈合、鋼板松動、斷裂、骨折復位丟失等并發癥發生。見圖2、3。
圖2
試驗組患者，女，46歲，右踝關節43C2型Pilon骨折
a～c. 術前CT掃描及三維重建示右脛骨遠端骨折累及關節面及干骺端；d、e. 術后3 d正側位X線片示骨折復位及內固定物位置均良好；f～h. 術后3 d CT掃描及三維重建示關節面復位良好；i、j. 術后6個月正側位X線片示骨折愈合
Figure2. A 46-year-old female patient with type 43C2 Pilon fracture of right ankle in the trial groupa-c. Preoperative CT scan and three-dimensional reconstruction showed that the fracture of the distal end of the right tibia involved the articular surface and metaphysis; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation showed that the fracture reduction and the position of internal fixator were good; f-h. CT scan and three-dimensional reconstruction at 3 days after operation showed that the reduction of articular surface was good; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed that the fracture healed
圖3
對照組患者，男，52歲，右踝關節43C3型Pilon骨折
a～c. 術前正側位X線片及CT示右脛骨遠端骨折累及關節面及干骺端；d. 術后3 d CT示骨折復位良好，關節面無明顯臺階；e、f. 術后3個月正側位X線片示骨折愈合良好
Figure3. A 52-year-old male patient with type 43C3 Pilon fracture of right ankle in the control groupa-c. Anteroposterior and lateral X-ray films and CT showed that the fracture of the distal end of the right tibia involved the articular surface and metaphysis; d. CT at 3 days after operation showed that the fracture reduction was good, and the articular surface was smooth; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at3 months after operation showed that the fracture healed
3 討論
3.1 新型Pilon鋼板結構特點
針對傳統脛骨內側解剖鋼板及脛骨外側L型接骨板的不足，我們根據踝關節CT三維成像解剖特點研發了一種新型Pilon鋼板。該鋼板由半環狀橫支撐部和縱形主干支撐部組成，鋼板遠端為類似“三葉草”結構。鋼板內側柱結構能獨立穩定固定踝關節內柱，遠端“三葉草”結構能有效固定內踝骨折塊，橫支撐部半環狀結構可向前延伸固定前踝，即使對粉碎性前踝也能起到桶箍夾板固定作用，無需在踝關節前方重置支撐鋼板，而且由前踝向后踝方向植入的鎖定釘也能同時固定后踝骨折塊。
新型Pilon鋼板放置時不用過多分離踝關節周圍軟組織，減少了手術創傷和對踝關節皮膚軟組織激惹。此外，鋼板塑形與脛骨遠端解剖結構匹配良好，能最大限度降低軟組織張力，減少對肌腱磨損，避免患者術后踝關節負重活動過程中鋼板與肌腱慢性磨損導致的慢性疼痛。
3.2 新型Pilon鋼板臨床應用療效分析
目前，Pilon骨折治療多采用脛骨內側解剖鋼板及脛骨外側L型接骨板。脛骨內側解剖鋼板優勢在于鋼板放置操作簡單、出血量少，患者手術不適感小，符合“生物學固定原則”[12]，而且鋼板與肌群張力相互平衡，能營造理想的生物力學環境。但該鋼板不能有效固定前踝及后踝骨折塊，往往需要延長切口或者在后側附加支撐鋼板，增加了創傷。由于踝關節前內側軟組織較薄弱，切口大、軟組織破壞嚴重時，可能引起皮膚壞死、切口感染及內固定物外露發生。此外，骨折線越靠近踝關節面內側，鋼板在骨折遠端有效固定螺釘就越少，骨折塊固定不牢靠會導致關節面二次塌陷等嚴重并發癥發生[13]。故脛骨內側解剖鋼板主要適用于皮膚條件差、不涉及關節面的粉碎性骨折[14-15]，尤其是皮下軟組織條件不佳且骨折線與關節面距離<3 cm的骨折。而我們研發的新型Pilon鋼板為低切跡設計，不僅皮膚軟組織張力小，而且橫支撐部半環狀結構設計使其能對前踝關節進行環抱固定，踝關節活動過程中不易與肌腱發生摩擦。
有研究表明L型接骨板遠端橫支撐部可有效固定靠近踝關節面的脛骨遠端骨折塊，防止關節面二次塌陷，最大程度提供關節面穩定性[16]；其次具有成角穩定性，對骨質疏松患者亦能堅強內固定。新型Pilon鋼板遠端橫支撐部不僅具有L型接骨板上述優點，還彌補了其軟組織剝離程度大易侵犯血管、神經，無法同時固定內踝及后踝骨折的不足[17]。研究表明Ｌ型接骨板單獨使用時，難以實現C型Pilon骨折中所有關節內骨折碎片的解剖復位，當粉碎性骨折涉及內踝時往往要附加切口及額外植入內固定物進行固定[18]。而新型Pilon鋼板遠端“三葉草”結構在固定內踝同時，能與固定前踝、后踝關節的半環狀橫支撐部鋼板結構形成應力集中的環抱固定效果，術后早期負重關節面不易發生二次塌陷，發生創傷性關節炎的風險更低。本研究試驗組患者骨折復位質量及末次隨訪時踝關節功能優良率均達100%，均優于對照組。新型Pilon鋼板除能同時牢固固定內踝、前踝及后踝外，植入過程中也無需對踝關節骨折線周圍軟組織過多剝離，保護了踝關節軟組織穩定結構，為踝關節術后功能恢復奠定了基礎，這也是試驗組踝關節功能優于對照組的主要原因。
試驗組患者術中未出現神經、血管損傷，術后未出現畸形愈合、鋼板松動及斷裂、骨折復位丟失、切口皮膚壞死、創傷性關節炎等并發癥發生。而對照組有2例出現切口皮緣張力性皮膚壞死，1例踝關節創傷性關節炎。分析原因主要為新型Pilon鋼板低切跡設計以及環抱結構與脛骨遠端骨面更貼合，切口皮膚張力降低，有利于踝關節切口皮膚愈合。而傳統鋼板與踝關節解剖輪廓表面不匹配，踝關節皮膚軟組織覆蓋少，術后容易發生張力性壞死。
3.3 注意事項
① 后踝關節面分離移位較大時，固定前可以從內踝后側觀察后踝骨折塊情況，再進行復位固定。② 如需固定腓骨時，可向內側稍微分離軟組織即可顯露后踝，布巾鉗臨時固定；再由前踝到后踝骨折塊方向植入鎖定釘進行固定，在放置新型Pilon鋼板時無需向后側過多分離軟組織，以減少手術創傷。
綜上述，新型Pilon鋼板可有效治療C型踝關節Pilon骨折，術后患者踝關節功能恢復良好，無明顯并發癥發生，經隨訪治療效果滿意。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經焦作市第二人民醫院醫學倫理委員會批準（KY2021-04-026）
作者貢獻聲明 余進偉、張雁儒：研究設計；陳豪杰、陳旭：研究實施；柴樂、陳旭、白偉、王斌、史志遠、孫廣濤：數據收集整理及統計分析；陳豪杰：文章撰寫；余進偉：行政支持、經費支持
