引用本文： 宋達疆, 李贊, 章一新. 腹壁下動脈伴行靜脈解剖類型及吻合方法選擇. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(1): 41-45. doi: 10.7507/1002-1892.202209083 復制
游離下腹部皮瓣移植乳房再造已在臨床廣泛應用，隨著技術和經驗不斷提高完善，手術安全性越來越高，效果越來越滿意，尤其是在皮瓣制備和血管吻合方面，成功率已近100%[1-2]。游離皮瓣移植失敗的最主要風險之一是靜脈危象[3-4]。腹壁下動脈的伴行靜脈解剖類型相對多變，增加了手術風險和復雜性，因此需要制定較為靈活的血管吻合策略[5-6]。湖南省腫瘤醫院從2004年開始開展游離下腹部皮瓣移植乳房再造手術，遵循不同手術原則和方法流程，對下腹部皮瓣的血管體區和血管吻合技巧均有深刻理解[7-10]。現進一步總結既往經驗，對游離下腹部皮瓣移植乳房再造過程中，腹壁下動脈伴行靜脈解剖類型和相應吻合方法選擇進行系統總結和歸納。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2015年10月—2021年6月對296例患者采用游離下腹部皮瓣移植再造乳房。本組患者均為女性；年齡26～62歲，平均36.5歲。包括乳腺癌術后即刻乳房再造154例，延期乳房再造142例。
1.2 手術方法
本組172例采用單側血管蒂游離腹壁下動脈穿支皮瓣移植，術中均無需采用補片進行腹壁加強；124例采用單側血管蒂保留部分腹直肌的游離腹直肌皮瓣移植，其中92例術中采用補片進行腹壁加強。所有患者均單純選擇胸廓內血管作為受區血管。其中191例患者（64.5%）胸廓內血管由1支動脈和1支靜脈構成，105例（35.5%）由1支動脈和2支靜脈構成。本組移植皮瓣血管蒂長度為9.5～13.0 cm，平均11.2 cm。
動脈吻合方式均為腹壁下動脈與胸廓內動脈近心端吻合，靜脈吻合方式需根據靜脈管徑、長度、管壁厚度以及分支情況靈活調整。腹壁下動脈伴行靜脈包括3種解剖類型：1支型26例（8.8%），2支型180例（60.8%），Y形結構伴行靜脈90例（30.4%）。靜脈吻合方式主要包括：① 腹壁下動脈唯一的1支伴行靜脈與胸廓內靜脈吻合（26例）；② 腹壁下動脈的2支伴行靜脈分別與1支胸廓內靜脈的遠心端和近心端吻合（94例），或分別與2支胸廓內靜脈的遠心端吻合（34例），或分別與2支胸廓內靜脈的近心端吻合（23例），合計151例；③ 腹壁下動脈的2支伴行靜脈中，粗大的1支與胸廓內靜脈吻合，另1支結扎棄用（29例）；④ Y形結構伴行靜脈共干節段直接與胸廓內靜脈吻合（31例）；⑤ Y形結構伴行靜脈結扎較細的1支，將較粗的屬支與胸廓內靜脈吻合（17例）；⑥ Y形結構伴行靜脈完全切開，分別與胸廓內靜脈吻合（42例）。見圖1、2。
圖1
腹壁下動脈伴行靜脈解剖類型及6種吻合方法選擇示意圖
Figure1.
Schematic diagram of anatomical types of concomitant veins of deep inferior epigastric artery and selection of 6 anastomosis methods
圖2
腹壁下動脈伴行靜脈與胸廓內靜脈吻合形式術中所示
a. 方案 ①；b. 方案 ② 中腹壁下動脈的2支伴行靜脈與2支胸廓內靜脈遠心端吻合；c. 方案 ② 中腹壁下動脈的2支伴行靜脈與2支胸廓內靜脈近心端吻合；d. 方案 ② 中腹壁下動脈的2支伴行靜脈與1支胸廓內靜脈近心端吻合；e. 方案 ② 中腹壁下動脈的2支伴行靜脈與1支胸廓內靜脈遠心端吻合；f. Y形結構伴行靜脈直接吻合
Figure2. Anastomosis of deep inferior epigastric artery concomitant vein and internal mammary veina. Scheme ①; b. Scheme ②, 2 concomitant veins of deep inferior epigastric artery anastomosed with 2 internal mammary veins at the distal end; c. Scheme ②, 2 concomitant veins of deep inferior epigastric artery anastomosed with 2 internal mammary veins at the proximal end; d. Scheme ②, 2 concomitant veins of deep inferior epigastric artery anastomosed with 1 internal mammary vein at the proximal end; e. Scheme ②, 2 concomitant veins of deep inferior epigastric artery anastomosed with 1 internal mammary vein at the distal end; f. The Y-shaped vein was anastomosed directly
2 結果
采用方案 ④ 行靜脈吻合的患者中，術后有3例出現靜脈危象，其中1例急診探查挽救成功，皮瓣完全成活；另2例發生皮瓣壞死，其中1例采用帶蒂背闊肌皮瓣修復后成活，1例直接拉攏閉合創面。采用其他靜脈吻合方案的皮瓣完全成活。296例患者均獲隨訪，隨訪時間12～70個月，平均37.5個月。再造乳房外形可，彈性好，無皮瓣攣縮變形。皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，腹壁功能無影響，患者可完成舞蹈、瑜伽、游泳等需要腹肌輔助的運動。
3 討論
3.1 腹壁下動脈伴行靜脈類型變化可能導致靜脈危象
游離下腹部皮瓣移植再造乳房手術具有供區損傷小、皮瓣位置調整靈活、皮瓣血管體區較大血運更可靠、乳房塑形限制較少等優點，重建乳房效果滿意[11]。然而術中需要在腹直肌內顯微操作，完成分離血管蒂和穿支以及顯微血管吻合，導致手術難度大大增加，限制了該技術的推廣和發展[12-13]。導致手術失敗的重要原因之一是皮瓣血管危象導致皮瓣壞死[14]。血管危象中最常見的是靜脈危象，發生原因是多方面的，如靜脈管壁較薄，容易受到卡壓牽拉進而導致靜脈栓塞等[4，15-16]。因此，完成高質量靜脈吻合，同時確保靜脈通暢無張力并避免局部卡壓，需要豐富的技術經驗和術中細致操作[6，15]。不可忽視的是，靜脈的數量、管徑等解剖學因素多變，是始終存在的復雜干擾因素[17-18]。
3.2 腹壁下動脈伴行靜脈的解剖類型和相應吻合方式
根據既往研究報道和我們的臨床觀察，確定腹壁下動脈伴行靜脈解剖類型包括1支型、2支型和Y形結構，而胸廓內靜脈也包括1支型和2支型，衍生出的靜脈吻合方式靈活多變且復雜，以致難以選擇[19-20]。相對靜脈吻合而言，動脈吻合方式較為簡單，本組患者腹壁下動脈均與胸廓內動脈近心端吻合，而靜脈吻合形式較為靈活。見圖3。
圖3
腹壁下動脈伴行靜脈解剖類型及相應吻合方法選擇策略圖
Figure3.
Anatomical types of concomitant veins of deep inferior epigastric artery and corresponding anastomosis strategy
在腹壁下動脈伴行靜脈為1支型和2支型時，血管吻合方法選擇相對簡單且風險較低。① 當腹壁下動脈伴行靜脈為1支型時，采用與胸廓內靜脈近心端或遠心端直接吻合即可。② 當腹壁下動脈伴行靜脈為2支型時，可直接吻合或僅吻合其中較粗的1支。直接吻合方式相對靈活多變，需根據胸廓內靜脈數量調整吻合方式，包括與2支胸廓內靜脈近心端吻合、與2支胸廓內靜脈遠心端吻合、與2支胸廓內靜脈交叉吻合、與1支胸廓內靜脈近心端和遠心端吻合；如果僅吻合較粗1支，則與胸廓內靜脈近心端或遠心端直接吻合即可。
我們在開展游離下腹部皮瓣移植再造乳房手術初期認為，Y形結構伴行靜脈只需吻合1支靜脈即可。但是總結大量臨床病例資料后發現，Y形結構伴行靜脈吻合后靜脈危象發生風險更高。根據我們臨床觀察，雖然Y形結構伴行靜脈并不少見，可以只吻合1支靜脈即完成2支腹壁下動脈伴行靜脈的回流，但是靜脈之間相互干擾會增加靜脈卡壓、扭轉風險。本組發生靜脈危象的患者均為Y形結構伴行靜脈直接吻合組。雖然因病例數量少不足以進行準確的統計學分析，但在實際操作過程中，我們發現在Y形結構伴行靜脈直接吻合后進一步調整皮瓣位置和乳房塑形過程中，非常容易發生靜脈局部卡壓扭轉，導致手術風險增加[21]。即使Y形結構伴行靜脈直接吻合后大部分患者皮瓣并未發生靜脈危象，但是也有可能在1支型或2支型伴行靜脈內發生不同程度的靜脈回流受阻，主要原因仍是共干結構可能會增加血管卡壓成角的風險。
因此，腹壁下動脈伴行靜脈呈Y形結構時，吻合方法選擇較困難。① 將較細伴行靜脈切斷后僅吻合較粗伴行靜脈或直接吻合共干的靜脈節段，均可采用相對簡單的直接與胸廓內靜脈近心端或遠心端吻合，但存在安全隱患。② 部分患者腹壁下動脈的2支伴行靜脈選擇與2支胸廓內靜脈遠心端吻合，主要原因是要利用胸廓內靜脈Y形結構平面較高的特點，從分支平面切斷胸廓內靜脈，可以獲取遠心端最大有效長度，既減少血管吻合難度，也可以增加血管吻合匹配程度。胸廓內靜脈遠心端作為游離皮瓣移植受區血管的可靠性已被證實[10]。因此，將2支伴行靜脈分別與胸廓內靜脈近心端和遠心端吻合，是較為可靠的選擇。
因此我們認為，Y形結構伴行靜脈直接吻合方法雖然可以縮短手術時間，但會明顯增加靜脈回流障礙風險，最合適的方法是去除Y形結構，直接吻合1支或2支伴行靜脈；進一步研究確定，吻合2支伴行靜脈或選擇其中較粗1支伴行靜脈吻合，均可確保游離下腹部皮瓣的血運安全。
值得一提的是，本研究中游離下腹部皮瓣移植再造乳房患者均采用將腹壁下血管蒂逆行分離至接近發出平面，因此獲得Y形結構共干的腹壁下動脈伴行靜脈概率更大。隨著術者團隊顯微血管吻合和皮瓣制備經驗技術不斷進步，不再過分強求較長血管蒂，往往會采用越來越多的短血管蒂制備皮瓣，因此發現Y形結構伴行靜脈概率越來越低，只有在較為復雜的胸壁重建手術中或需要采用雙側血管蒂下腹部皮瓣移植時，才會盡量逆行分離腹壁下血管蒂至發出平面以獲取最大長度，從而增加獲得Y形結構伴行靜脈的概率。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經湖南省腫瘤醫院醫學倫理委員會批準（201701）；患者均知情同意
作者貢獻聲明 宋達疆：數據整理、統計學分析及論文撰寫；李贊：研究指導；章一新：論文修改
游離下腹部皮瓣移植乳房再造已在臨床廣泛應用，隨著技術和經驗不斷提高完善，手術安全性越來越高，效果越來越滿意，尤其是在皮瓣制備和血管吻合方面，成功率已近100%[1-2]。游離皮瓣移植失敗的最主要風險之一是靜脈危象[3-4]。腹壁下動脈的伴行靜脈解剖類型相對多變，增加了手術風險和復雜性，因此需要制定較為靈活的血管吻合策略[5-6]。湖南省腫瘤醫院從2004年開始開展游離下腹部皮瓣移植乳房再造手術，遵循不同手術原則和方法流程，對下腹部皮瓣的血管體區和血管吻合技巧均有深刻理解[7-10]。現進一步總結既往經驗，對游離下腹部皮瓣移植乳房再造過程中，腹壁下動脈伴行靜脈解剖類型和相應吻合方法選擇進行系統總結和歸納。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2015年10月—2021年6月對296例患者采用游離下腹部皮瓣移植再造乳房。本組患者均為女性；年齡26～62歲，平均36.5歲。包括乳腺癌術后即刻乳房再造154例，延期乳房再造142例。
1.2 手術方法
本組172例采用單側血管蒂游離腹壁下動脈穿支皮瓣移植，術中均無需采用補片進行腹壁加強；124例采用單側血管蒂保留部分腹直肌的游離腹直肌皮瓣移植，其中92例術中采用補片進行腹壁加強。所有患者均單純選擇胸廓內血管作為受區血管。其中191例患者（64.5%）胸廓內血管由1支動脈和1支靜脈構成，105例（35.5%）由1支動脈和2支靜脈構成。本組移植皮瓣血管蒂長度為9.5～13.0 cm，平均11.2 cm。
動脈吻合方式均為腹壁下動脈與胸廓內動脈近心端吻合，靜脈吻合方式需根據靜脈管徑、長度、管壁厚度以及分支情況靈活調整。腹壁下動脈伴行靜脈包括3種解剖類型：1支型26例（8.8%），2支型180例（60.8%），Y形結構伴行靜脈90例（30.4%）。靜脈吻合方式主要包括：① 腹壁下動脈唯一的1支伴行靜脈與胸廓內靜脈吻合（26例）；② 腹壁下動脈的2支伴行靜脈分別與1支胸廓內靜脈的遠心端和近心端吻合（94例），或分別與2支胸廓內靜脈的遠心端吻合（34例），或分別與2支胸廓內靜脈的近心端吻合（23例），合計151例；③ 腹壁下動脈的2支伴行靜脈中，粗大的1支與胸廓內靜脈吻合，另1支結扎棄用（29例）；④ Y形結構伴行靜脈共干節段直接與胸廓內靜脈吻合（31例）；⑤ Y形結構伴行靜脈結扎較細的1支，將較粗的屬支與胸廓內靜脈吻合（17例）；⑥ Y形結構伴行靜脈完全切開，分別與胸廓內靜脈吻合（42例）。見圖1、2。
圖1
腹壁下動脈伴行靜脈解剖類型及6種吻合方法選擇示意圖
Figure1.
Schematic diagram of anatomical types of concomitant veins of deep inferior epigastric artery and selection of 6 anastomosis methods
圖2
腹壁下動脈伴行靜脈與胸廓內靜脈吻合形式術中所示
a. 方案 ①；b. 方案 ② 中腹壁下動脈的2支伴行靜脈與2支胸廓內靜脈遠心端吻合；c. 方案 ② 中腹壁下動脈的2支伴行靜脈與2支胸廓內靜脈近心端吻合；d. 方案 ② 中腹壁下動脈的2支伴行靜脈與1支胸廓內靜脈近心端吻合；e. 方案 ② 中腹壁下動脈的2支伴行靜脈與1支胸廓內靜脈遠心端吻合；f. Y形結構伴行靜脈直接吻合
Figure2. Anastomosis of deep inferior epigastric artery concomitant vein and internal mammary veina. Scheme ①; b. Scheme ②, 2 concomitant veins of deep inferior epigastric artery anastomosed with 2 internal mammary veins at the distal end; c. Scheme ②, 2 concomitant veins of deep inferior epigastric artery anastomosed with 2 internal mammary veins at the proximal end; d. Scheme ②, 2 concomitant veins of deep inferior epigastric artery anastomosed with 1 internal mammary vein at the proximal end; e. Scheme ②, 2 concomitant veins of deep inferior epigastric artery anastomosed with 1 internal mammary vein at the distal end; f. The Y-shaped vein was anastomosed directly
2 結果
采用方案 ④ 行靜脈吻合的患者中，術后有3例出現靜脈危象，其中1例急診探查挽救成功，皮瓣完全成活；另2例發生皮瓣壞死，其中1例采用帶蒂背闊肌皮瓣修復后成活，1例直接拉攏閉合創面。采用其他靜脈吻合方案的皮瓣完全成活。296例患者均獲隨訪，隨訪時間12～70個月，平均37.5個月。再造乳房外形可，彈性好，無皮瓣攣縮變形。皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，腹壁功能無影響，患者可完成舞蹈、瑜伽、游泳等需要腹肌輔助的運動。
3 討論
3.1 腹壁下動脈伴行靜脈類型變化可能導致靜脈危象
游離下腹部皮瓣移植再造乳房手術具有供區損傷小、皮瓣位置調整靈活、皮瓣血管體區較大血運更可靠、乳房塑形限制較少等優點，重建乳房效果滿意[11]。然而術中需要在腹直肌內顯微操作，完成分離血管蒂和穿支以及顯微血管吻合，導致手術難度大大增加，限制了該技術的推廣和發展[12-13]。導致手術失敗的重要原因之一是皮瓣血管危象導致皮瓣壞死[14]。血管危象中最常見的是靜脈危象，發生原因是多方面的，如靜脈管壁較薄，容易受到卡壓牽拉進而導致靜脈栓塞等[4，15-16]。因此，完成高質量靜脈吻合，同時確保靜脈通暢無張力并避免局部卡壓，需要豐富的技術經驗和術中細致操作[6，15]。不可忽視的是，靜脈的數量、管徑等解剖學因素多變，是始終存在的復雜干擾因素[17-18]。
3.2 腹壁下動脈伴行靜脈的解剖類型和相應吻合方式
根據既往研究報道和我們的臨床觀察，確定腹壁下動脈伴行靜脈解剖類型包括1支型、2支型和Y形結構，而胸廓內靜脈也包括1支型和2支型，衍生出的靜脈吻合方式靈活多變且復雜，以致難以選擇[19-20]。相對靜脈吻合而言，動脈吻合方式較為簡單，本組患者腹壁下動脈均與胸廓內動脈近心端吻合，而靜脈吻合形式較為靈活。見圖3。
圖3
腹壁下動脈伴行靜脈解剖類型及相應吻合方法選擇策略圖
Figure3.
Anatomical types of concomitant veins of deep inferior epigastric artery and corresponding anastomosis strategy
在腹壁下動脈伴行靜脈為1支型和2支型時，血管吻合方法選擇相對簡單且風險較低。① 當腹壁下動脈伴行靜脈為1支型時，采用與胸廓內靜脈近心端或遠心端直接吻合即可。② 當腹壁下動脈伴行靜脈為2支型時，可直接吻合或僅吻合其中較粗的1支。直接吻合方式相對靈活多變，需根據胸廓內靜脈數量調整吻合方式，包括與2支胸廓內靜脈近心端吻合、與2支胸廓內靜脈遠心端吻合、與2支胸廓內靜脈交叉吻合、與1支胸廓內靜脈近心端和遠心端吻合；如果僅吻合較粗1支，則與胸廓內靜脈近心端或遠心端直接吻合即可。
我們在開展游離下腹部皮瓣移植再造乳房手術初期認為，Y形結構伴行靜脈只需吻合1支靜脈即可。但是總結大量臨床病例資料后發現，Y形結構伴行靜脈吻合后靜脈危象發生風險更高。根據我們臨床觀察，雖然Y形結構伴行靜脈并不少見，可以只吻合1支靜脈即完成2支腹壁下動脈伴行靜脈的回流，但是靜脈之間相互干擾會增加靜脈卡壓、扭轉風險。本組發生靜脈危象的患者均為Y形結構伴行靜脈直接吻合組。雖然因病例數量少不足以進行準確的統計學分析，但在實際操作過程中，我們發現在Y形結構伴行靜脈直接吻合后進一步調整皮瓣位置和乳房塑形過程中，非常容易發生靜脈局部卡壓扭轉，導致手術風險增加[21]。即使Y形結構伴行靜脈直接吻合后大部分患者皮瓣并未發生靜脈危象，但是也有可能在1支型或2支型伴行靜脈內發生不同程度的靜脈回流受阻，主要原因仍是共干結構可能會增加血管卡壓成角的風險。
因此，腹壁下動脈伴行靜脈呈Y形結構時，吻合方法選擇較困難。① 將較細伴行靜脈切斷后僅吻合較粗伴行靜脈或直接吻合共干的靜脈節段，均可采用相對簡單的直接與胸廓內靜脈近心端或遠心端吻合，但存在安全隱患。② 部分患者腹壁下動脈的2支伴行靜脈選擇與2支胸廓內靜脈遠心端吻合，主要原因是要利用胸廓內靜脈Y形結構平面較高的特點，從分支平面切斷胸廓內靜脈，可以獲取遠心端最大有效長度，既減少血管吻合難度，也可以增加血管吻合匹配程度。胸廓內靜脈遠心端作為游離皮瓣移植受區血管的可靠性已被證實[10]。因此，將2支伴行靜脈分別與胸廓內靜脈近心端和遠心端吻合，是較為可靠的選擇。
因此我們認為，Y形結構伴行靜脈直接吻合方法雖然可以縮短手術時間，但會明顯增加靜脈回流障礙風險，最合適的方法是去除Y形結構，直接吻合1支或2支伴行靜脈；進一步研究確定，吻合2支伴行靜脈或選擇其中較粗1支伴行靜脈吻合，均可確保游離下腹部皮瓣的血運安全。
值得一提的是，本研究中游離下腹部皮瓣移植再造乳房患者均采用將腹壁下血管蒂逆行分離至接近發出平面，因此獲得Y形結構共干的腹壁下動脈伴行靜脈概率更大。隨著術者團隊顯微血管吻合和皮瓣制備經驗技術不斷進步，不再過分強求較長血管蒂，往往會采用越來越多的短血管蒂制備皮瓣，因此發現Y形結構伴行靜脈概率越來越低，只有在較為復雜的胸壁重建手術中或需要采用雙側血管蒂下腹部皮瓣移植時，才會盡量逆行分離腹壁下血管蒂至發出平面以獲取最大長度，從而增加獲得Y形結構伴行靜脈的概率。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經湖南省腫瘤醫院醫學倫理委員會批準（201701）；患者均知情同意
作者貢獻聲明 宋達疆：數據整理、統計學分析及論文撰寫；李贊：研究指導；章一新：論文修改
