引用本文： 康運康, 郭標, 許健, 畢文智, 馬煒, 楊東強, 崔紅林, 付鵬飛, 劉一軍, 田進翔, 劉義峰. 關節鏡下肱二頭肌長頭腱轉位術聯合Swivelock錨釘雙固定治療巨大及不可修復肩袖撕裂. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(12): 1459-1464. doi: 10.7507/1002-1892.202207102 復制
巨大及不可修復肩袖撕裂一直是肩關節疾病治療領域的難題，治療方法包括保守治療、關節鏡下清理、肩袖部分修補術、肌腱轉位術、上關節囊重建術（superior capsular reconstruction，SCR）及肩關節置換等[1]，均存在一定不足。保守治療無法恢復肩袖解剖結構，患者關節功能恢復較差[2]；單純肩袖部分修補術后再撕裂率較高[3]；背闊肌轉位術為非解剖轉位，對術者技術要求較高，而且術中需要植入較多錨釘，創傷大、患者康復時間長，并發癥發生率高[4-5]；SCR手術時間長、創傷大，感染等并發癥發生風險高[6]，另外術中需采用同種異體移植物，也存在免疫排斥反應、感染和不愈合的風險[7]；肩關節置換術后感染、假體松動、襯墊磨損等并發癥發生率高達50%，且費用高，難以在臨床廣泛應用[8]。
2017年，陳世益教授和Barth教授共同提出了關節鏡下肱二頭肌長頭腱（long head of biceps tendon，LHBT）轉位術，也稱為“Chinese way”[9]。該術式將LHBT轉位固定于岡上肌腱足印區，重建上關節囊修補肩袖，能穩定肱骨頭并防止其上移，避免肩峰與修復肩袖摩擦，借用LHBT提供減張支架，加強肩袖前方組織力學強度并發揮前上阻擋效應，減小修復肩袖的組織張力[10]，以促進肩袖腱-骨愈合，避免肩袖再撕裂[11]。關節鏡下LHBT轉位術有“不切斷”和“切斷”兩種術式，如肌腱轉位后遠端不切斷，LHBT收縮會引起磨損疼痛；而遠端切斷又會降低前臂旋后和關節外旋肌力[12]，導致關節不穩和主動運動肌力不足[13]。為解決上述問題，我們對關節鏡下LHBT轉位術“不切斷”術式進一步改良，術中采用1枚Swivelock錨釘（Arthrex公司，美國）穿入2根高強度縫線套索未切斷的LHBT轉位固定，同時雙排縫合修復肩胛下肌或岡下肌，用固定肩袖縫線橋的外排錨釘對轉位的LHBT遠端再次加強固定。2019年6月—2021年11月，臨床采用該改良術式治療25例巨大及不可修復肩袖撕裂患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前影像學檢查提示巨大及不可修復肩袖撕裂（撕裂肌腱數量≥2根或肩袖前后向撕裂寬度≥5 cm）[14-15]；且基于X線片分級為Hamada 2～3級[16]，基于MRI分級為Goutallier 1～3級[17]。② 術中關節鏡探查明確巨大及不可修復肩袖撕裂，岡上肌腱回縮顯著且難以拉至足印區或拉至足印區張力較大，可伴有岡下肌、肩胛下肌部分或全層撕裂。③ LHBT關節腔內部分肌腱連續性完好，可伴有輕度退變[10]。④ 患者依從性好。
排除標準：① 術前影像學檢查提示合并肩關節嚴重骨關節炎；② 術中關節鏡檢查發現LHBT嚴重退變、脫位或撕裂超過肌腱寬度50%；③ 合并風濕性關節炎或類風濕性關節炎；④ 合并其他疾病不能耐受手術；⑤ 合并嚴重肩關節上盂唇前后部損傷[15]；⑥ 合并腋神經、臂叢損傷。
2019年6月—2021年11月，共27例患者符合選擇標準納入研究。其中2例術后失訪，最終25例納入研究分析。
1.2 一般資料
本組男12例，女13例；年齡47～74歲，平均 62.4歲。左肩4例，右肩21例。病程1～62個月，中位數7個月。患者臨床癥狀均為肩關節劇烈疼痛伴活動受限，經正規保守治療無效。Hamada分級均為2級。Goutallier分級：1級2例，2級22例，3級1例。術前肩關節活動度、疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分和Constant-Murley評分見表1、2。
表1
手術前后肩關節活動度比較（n=25，
，°）
Table1.
Comparison of shoulder ROM between pre- and post-operation (n=25, 
, °)
表2
手術前后肩關節疼痛及功能評分比較（n=25，
）
Table2.
Comparison of shoulder pain and function scores between pre- and post-operation (n=25, 
)
1.3 手術方法
手術由同一組術者完成。全身麻醉后，患者取健側臥位，軀干后傾30°，患肢外展45°～60°、前屈15°～20°，Arthrex肩關節牽引架牽引，以3～5 kg重物行患肢持續牽引。標記肩峰、喙突、肩鎖關節及手術入路，常規術區消毒鋪巾后，連接關節鏡手術設備。
本組25例患者均經關節鏡探查確診為巨大及不可修復肩袖撕裂，對16例合并肩關節粘連或肩峰撞擊征者，同時行關節囊松解或肩峰下減壓術。① 肩袖修復足印區骨床及LHBT轉位區骨槽準備：用磨鉆新鮮化肩袖修復足印區骨床，并在肱骨大結節制備LHBT轉位區骨槽，直至修復及轉位區滲血，需保留肱骨大結節部分皮質骨。② 肩袖縫合及LHBT近端轉位固定：在肱骨頭足印區植入可吸收內排錨釘，縫合撕裂肩胛下肌或岡下肌，打結固定后保留1根尾線；然后用2根高強度縫線套索縫合LHBT，將高強度縫線尾端穿入1枚Swivelock錨釘孔道，LHBT轉位至骨槽內并植入Swivelock錨釘，近端轉位；使用Swivelock錨釘自帶的1根滑動藍色縫線和上述2根高強度縫線的4個尾端，縫合岡上肌并覆蓋于LHBT上，收緊縫線打結固定岡上肌，縫線僅保留1根尾線。③ LHBT遠端轉位固定：另取1根高強度縫線套索縫合LHBT遠端，在Swivelock錨釘遠端、大結節下1 cm處植入外排錨釘，將錨釘尾線及LHBT套索縫線穿入外排錨釘固定，完成LHBT轉位的雙固定和肩袖部分修補。最后，充分止血后縫合切口，無菌敷料包扎，肩關節外展位固定。見圖1、2。
圖1
關節鏡下手術操作示意圖
a. 鏡下探查；b～d. 套索縫合LHBT；e. 制備LHBT轉位區骨槽；f. Swivelock錨釘轉位固定LHBT近端；g、h. 外排錨釘轉位固定LHBT遠端；i、j. 內、外排錨釘聯合固定肩袖
Figure1. Schematic diagram of arthroscopic surgerya. Arthroscopic exploration; b-d. LHBT was sutured with a lasso; e. The bone groove at the LHBT transposition was formed; f. The proximal part of the LHBT was transposed and fixed by Swivelock anchor; g, h. The distal part of the LHBT was transposed and fixed by lateral row anchor; i, j. The rotator cuff was repaired and fixed with medial and lateral row anchors
圖2
不切斷LHBT轉位示意圖
a. LHBT近端Swivelock錨釘轉位固定；b. LHBT遠端外排錨釘固定
Figure2. Schematic diagram of no cutting off after LHBT transpositiona. The proximal part of the LHBT was fixed by Swivelock anchor; b. The distal part of the LHBT was fixed by the lateral row anchors
1.4 術后處理及療效評價指標
術后患者佩戴肩關節外展支具6～8周，使關節固定于中立位、外展30°。在康復醫師指導下進行鍛煉，術后第1天開始聳肩、轉肩動作鍛煉，2～4周開始肩關節前屈等被動功能訓練，2個月內禁止主動屈肘，3個月內禁止主動抬肩，3個月后開始肩關節周圍肌肉力量訓練，6個月內禁止肩關節負重及高強度運動。
記錄患者手術前后肩關節活動度、VAS評分、UCLA評分和Constant-Murley評分。觀察術后有無關節粘連、感染、錨釘脫位、Popeye畸形、肩袖再撕裂等并發癥發生。MRI觀察肱骨頭位置以及重建組織完整性。
1.5 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成；手術時間120～330 min，平均189.6 min。切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間10～36個月，平均22.0個月。末次隨訪時，肩關節前屈、外展及外旋活動度以及VAS評分、UCLA評分、Constant-Murley評分均優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1、2。根據UCLA 評分標準：肩關節功能達優5例、良18例、差2例，優良率92.0%。2例患者術后3個月發生肩關節粘連，在康復醫師指導下進行功能鍛煉后關節功能恢復滿意。末次隨訪時，MRI檢查示肩袖均無再撕裂發生，LHBT完整，錨釘無斷裂或脫位，隨訪期間無Popeye畸形發生。見圖3。
圖3
患者，女，67歲，右側巨大及不可修復肩袖撕裂（Hamada分級2級，Goutallier分級2級）
a. 術前MRI；b. 術前肩關節活動度；c. 術后1 d MRI；d. 術后20個月MRI；e. 術后20個月肩關節活動度
Figure3. A 67-year-old female patient with massive and irreparable rotator cuff tears (Hamada grade 2, Goutallier grade 2) of right shoulder jointa. Preoperative MRI; b. Preoperative ROM of shoulder joint; c. MRI at 1 day after operation; d. MRI at 20 months after operation; e. ROM of shoulder joint at 20 months after operation
3 討論
臨床采用LHBT重建上關節囊修復肩袖時，對于LHBT處理方法主要有兩種，一是直接切斷LHBT，該方法經濟且簡單，但可能導致屈肘無力、前臂旋后無力和上臂Popeye畸形；另一種為不切斷LHBT，該方法能防止肩袖撕裂關節病發生[18-22]。馮星等[12]的臨床對比研究顯示，不論LHBT切斷與否，患者術后肩關節Constant-Murley評分、UCLA 評分及 VAS 評分均較術前改善，但切斷組術后6個月內疼痛緩解更明顯，不切斷組LHBT長度-張力關系獲得較好維持，同時能增加肱骨頭下壓力量，患者肩關節上方穩定性更好。Gurnani等[23]分析了650例肩袖撕裂患者，發現LHBT不切斷組及切斷組患者術后疼痛、肩關節功能均無明顯差異，但切斷組術后Popeye畸形和結節間溝疼痛發生率更高。尚西亮等[10]認為肩袖修補完成后需根據遠端LHBT質量選擇切斷與否。Hermanowicz 等[24]的研究在肱骨大結節中央植入雙線錨釘，不切斷轉位LHBT重建上關節囊，但遠端未作處理，術后患者肩部疼痛時間長達6個月，考慮為LHBT滑動磨損導致。Kim等[25]提出使用LHBT形成“L形轉位”模擬上關節囊，但該術式對LHBT質量要求極高，且LHBT撕裂直徑需小于20%；而肩袖撕裂后肩部生物力學失去平衡，常導致 LHBT 代償性增生肥厚并發生撕裂，因此該術式臨床應用具有一定局限性。Kocaoglu等[22]提出將LHBT近端固定在關節盂，遠端固定于肩袖足印區修補肩袖撕裂，術中至少需要6枚錨釘，耗材成本較高，且術后再撕裂率達21.4%。
基于以上研究，我們選擇對不切斷LHBT術式進行改良，采用2根高強度縫線套索LHBT，植入1枚Swivelock錨釘近端轉位固定，同時應用固定撕裂肩胛下肌或岡下肌縫線橋的外排錨釘對轉位LHBT遠端再次加強固定。本組患者術后VAS評分、UCLA評分、Constant-Murley評分均較術前明顯改善，與尚西亮等[10]報道的臨床療效相近，術后隨訪無再撕裂率發生，LHBT組織結構完整。
經本組臨床應用，我們認為該改良術式具有以下優點：① 雙重固定LHBT，固定強度增加，減少了LHBT 滑動和磨損，進而降低固定失效風險。② 使用Swivelock錨釘可無線結固定LHBT，操作簡單，錨釘把持力強，盡可能減少肩袖組織與足印區間隙，增大LHBT 腱-骨接觸面積，促進愈合。③ Swivelock錨釘內置1根高強度縫線，聯合2根高強度縫線尾端可有效縫合肩袖撕裂殘端，即將Swivelock錨釘作為1枚內排三線錨釘使用，不增加錨釘使用數量，減輕患者經濟負擔。④ LHBT 轉位后可下壓肱骨頭，其空間占位效應增加了肩峰下間隙，可有效促進肩袖術后腱-骨愈合，以防止肩袖撕裂關節病的發生。該改良術式不要求高質量LHBT，對于LHBT 撕裂超過50%的患者同樣有效，但不能用于存在嚴重肌腱炎、肩關節上盂唇前后部損傷達Ⅱ級以上的患者[26]。另需注意縫合固定肩袖撕裂的錨釘其間距需超過5 mm，以增加錨釘把持力；需用磨鉆新鮮化LHBT近端和遠端錨釘間骨床直至轉位區滲血，以增加LHBT腱-骨愈合率。
綜上述，關節鏡下LHBT轉位術聯合Swivelock錨釘雙固定治療巨大及不可修復肩袖撕裂可獲得滿意療效，且不增加錨釘使用數量。但本研究納入患者較少，隨訪時間較短，遠期并發癥還未明確，仍需擴大樣本延長隨訪時間進一步觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經阜陽市人民醫院醫學倫理委員會批準（2022［93］）
作者貢獻聲明 康運康：臨床數據收集及統計分析，文章撰寫及修改；郭標：試驗設計及實施，對文章知識性內容作批評性審閱；許健、畢文智、劉一軍、田進翔、劉義峰：臨床數據收集及統計分析；馬煒、楊東強、崔紅林、付鵬飛：試驗設計及實施
巨大及不可修復肩袖撕裂一直是肩關節疾病治療領域的難題，治療方法包括保守治療、關節鏡下清理、肩袖部分修補術、肌腱轉位術、上關節囊重建術（superior capsular reconstruction，SCR）及肩關節置換等[1]，均存在一定不足。保守治療無法恢復肩袖解剖結構，患者關節功能恢復較差[2]；單純肩袖部分修補術后再撕裂率較高[3]；背闊肌轉位術為非解剖轉位，對術者技術要求較高，而且術中需要植入較多錨釘，創傷大、患者康復時間長，并發癥發生率高[4-5]；SCR手術時間長、創傷大，感染等并發癥發生風險高[6]，另外術中需采用同種異體移植物，也存在免疫排斥反應、感染和不愈合的風險[7]；肩關節置換術后感染、假體松動、襯墊磨損等并發癥發生率高達50%，且費用高，難以在臨床廣泛應用[8]。
2017年，陳世益教授和Barth教授共同提出了關節鏡下肱二頭肌長頭腱（long head of biceps tendon，LHBT）轉位術，也稱為“Chinese way”[9]。該術式將LHBT轉位固定于岡上肌腱足印區，重建上關節囊修補肩袖，能穩定肱骨頭并防止其上移，避免肩峰與修復肩袖摩擦，借用LHBT提供減張支架，加強肩袖前方組織力學強度并發揮前上阻擋效應，減小修復肩袖的組織張力[10]，以促進肩袖腱-骨愈合，避免肩袖再撕裂[11]。關節鏡下LHBT轉位術有“不切斷”和“切斷”兩種術式，如肌腱轉位后遠端不切斷，LHBT收縮會引起磨損疼痛；而遠端切斷又會降低前臂旋后和關節外旋肌力[12]，導致關節不穩和主動運動肌力不足[13]。為解決上述問題，我們對關節鏡下LHBT轉位術“不切斷”術式進一步改良，術中采用1枚Swivelock錨釘（Arthrex公司，美國）穿入2根高強度縫線套索未切斷的LHBT轉位固定，同時雙排縫合修復肩胛下肌或岡下肌，用固定肩袖縫線橋的外排錨釘對轉位的LHBT遠端再次加強固定。2019年6月—2021年11月，臨床采用該改良術式治療25例巨大及不可修復肩袖撕裂患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前影像學檢查提示巨大及不可修復肩袖撕裂（撕裂肌腱數量≥2根或肩袖前后向撕裂寬度≥5 cm）[14-15]；且基于X線片分級為Hamada 2～3級[16]，基于MRI分級為Goutallier 1～3級[17]。② 術中關節鏡探查明確巨大及不可修復肩袖撕裂，岡上肌腱回縮顯著且難以拉至足印區或拉至足印區張力較大，可伴有岡下肌、肩胛下肌部分或全層撕裂。③ LHBT關節腔內部分肌腱連續性完好，可伴有輕度退變[10]。④ 患者依從性好。
排除標準：① 術前影像學檢查提示合并肩關節嚴重骨關節炎；② 術中關節鏡檢查發現LHBT嚴重退變、脫位或撕裂超過肌腱寬度50%；③ 合并風濕性關節炎或類風濕性關節炎；④ 合并其他疾病不能耐受手術；⑤ 合并嚴重肩關節上盂唇前后部損傷[15]；⑥ 合并腋神經、臂叢損傷。
2019年6月—2021年11月，共27例患者符合選擇標準納入研究。其中2例術后失訪，最終25例納入研究分析。
1.2 一般資料
本組男12例，女13例；年齡47～74歲，平均 62.4歲。左肩4例，右肩21例。病程1～62個月，中位數7個月。患者臨床癥狀均為肩關節劇烈疼痛伴活動受限，經正規保守治療無效。Hamada分級均為2級。Goutallier分級：1級2例，2級22例，3級1例。術前肩關節活動度、疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分和Constant-Murley評分見表1、2。
表1
手術前后肩關節活動度比較（n=25，，°）
Table1.
Comparison of shoulder ROM between pre- and post-operation (n=25, , °)
表2
手術前后肩關節疼痛及功能評分比較（n=25，）
Table2.
Comparison of shoulder pain and function scores between pre- and post-operation (n=25, )
1.3 手術方法
手術由同一組術者完成。全身麻醉后，患者取健側臥位，軀干后傾30°，患肢外展45°～60°、前屈15°～20°，Arthrex肩關節牽引架牽引，以3～5 kg重物行患肢持續牽引。標記肩峰、喙突、肩鎖關節及手術入路，常規術區消毒鋪巾后，連接關節鏡手術設備。
本組25例患者均經關節鏡探查確診為巨大及不可修復肩袖撕裂，對16例合并肩關節粘連或肩峰撞擊征者，同時行關節囊松解或肩峰下減壓術。① 肩袖修復足印區骨床及LHBT轉位區骨槽準備：用磨鉆新鮮化肩袖修復足印區骨床，并在肱骨大結節制備LHBT轉位區骨槽，直至修復及轉位區滲血，需保留肱骨大結節部分皮質骨。② 肩袖縫合及LHBT近端轉位固定：在肱骨頭足印區植入可吸收內排錨釘，縫合撕裂肩胛下肌或岡下肌，打結固定后保留1根尾線；然后用2根高強度縫線套索縫合LHBT，將高強度縫線尾端穿入1枚Swivelock錨釘孔道，LHBT轉位至骨槽內并植入Swivelock錨釘，近端轉位；使用Swivelock錨釘自帶的1根滑動藍色縫線和上述2根高強度縫線的4個尾端，縫合岡上肌并覆蓋于LHBT上，收緊縫線打結固定岡上肌，縫線僅保留1根尾線。③ LHBT遠端轉位固定：另取1根高強度縫線套索縫合LHBT遠端，在Swivelock錨釘遠端、大結節下1 cm處植入外排錨釘，將錨釘尾線及LHBT套索縫線穿入外排錨釘固定，完成LHBT轉位的雙固定和肩袖部分修補。最后，充分止血后縫合切口，無菌敷料包扎，肩關節外展位固定。見圖1、2。
圖1
關節鏡下手術操作示意圖
a. 鏡下探查；b～d. 套索縫合LHBT；e. 制備LHBT轉位區骨槽；f. Swivelock錨釘轉位固定LHBT近端；g、h. 外排錨釘轉位固定LHBT遠端；i、j. 內、外排錨釘聯合固定肩袖
Figure1. Schematic diagram of arthroscopic surgerya. Arthroscopic exploration; b-d. LHBT was sutured with a lasso; e. The bone groove at the LHBT transposition was formed; f. The proximal part of the LHBT was transposed and fixed by Swivelock anchor; g, h. The distal part of the LHBT was transposed and fixed by lateral row anchor; i, j. The rotator cuff was repaired and fixed with medial and lateral row anchors
圖2
不切斷LHBT轉位示意圖
a. LHBT近端Swivelock錨釘轉位固定；b. LHBT遠端外排錨釘固定
Figure2. Schematic diagram of no cutting off after LHBT transpositiona. The proximal part of the LHBT was fixed by Swivelock anchor; b. The distal part of the LHBT was fixed by the lateral row anchors
1.4 術后處理及療效評價指標
術后患者佩戴肩關節外展支具6～8周，使關節固定于中立位、外展30°。在康復醫師指導下進行鍛煉，術后第1天開始聳肩、轉肩動作鍛煉，2～4周開始肩關節前屈等被動功能訓練，2個月內禁止主動屈肘，3個月內禁止主動抬肩，3個月后開始肩關節周圍肌肉力量訓練，6個月內禁止肩關節負重及高強度運動。
記錄患者手術前后肩關節活動度、VAS評分、UCLA評分和Constant-Murley評分。觀察術后有無關節粘連、感染、錨釘脫位、Popeye畸形、肩袖再撕裂等并發癥發生。MRI觀察肱骨頭位置以及重建組織完整性。
1.5 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成；手術時間120～330 min，平均189.6 min。切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間10～36個月，平均22.0個月。末次隨訪時，肩關節前屈、外展及外旋活動度以及VAS評分、UCLA評分、Constant-Murley評分均優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1、2。根據UCLA 評分標準：肩關節功能達優5例、良18例、差2例，優良率92.0%。2例患者術后3個月發生肩關節粘連，在康復醫師指導下進行功能鍛煉后關節功能恢復滿意。末次隨訪時，MRI檢查示肩袖均無再撕裂發生，LHBT完整，錨釘無斷裂或脫位，隨訪期間無Popeye畸形發生。見圖3。
圖3
患者，女，67歲，右側巨大及不可修復肩袖撕裂（Hamada分級2級，Goutallier分級2級）
a. 術前MRI；b. 術前肩關節活動度；c. 術后1 d MRI；d. 術后20個月MRI；e. 術后20個月肩關節活動度
Figure3. A 67-year-old female patient with massive and irreparable rotator cuff tears (Hamada grade 2, Goutallier grade 2) of right shoulder jointa. Preoperative MRI; b. Preoperative ROM of shoulder joint; c. MRI at 1 day after operation; d. MRI at 20 months after operation; e. ROM of shoulder joint at 20 months after operation
3 討論
臨床采用LHBT重建上關節囊修復肩袖時，對于LHBT處理方法主要有兩種，一是直接切斷LHBT，該方法經濟且簡單，但可能導致屈肘無力、前臂旋后無力和上臂Popeye畸形；另一種為不切斷LHBT，該方法能防止肩袖撕裂關節病發生[18-22]。馮星等[12]的臨床對比研究顯示，不論LHBT切斷與否，患者術后肩關節Constant-Murley評分、UCLA 評分及 VAS 評分均較術前改善，但切斷組術后6個月內疼痛緩解更明顯，不切斷組LHBT長度-張力關系獲得較好維持，同時能增加肱骨頭下壓力量，患者肩關節上方穩定性更好。Gurnani等[23]分析了650例肩袖撕裂患者，發現LHBT不切斷組及切斷組患者術后疼痛、肩關節功能均無明顯差異，但切斷組術后Popeye畸形和結節間溝疼痛發生率更高。尚西亮等[10]認為肩袖修補完成后需根據遠端LHBT質量選擇切斷與否。Hermanowicz 等[24]的研究在肱骨大結節中央植入雙線錨釘，不切斷轉位LHBT重建上關節囊，但遠端未作處理，術后患者肩部疼痛時間長達6個月，考慮為LHBT滑動磨損導致。Kim等[25]提出使用LHBT形成“L形轉位”模擬上關節囊，但該術式對LHBT質量要求極高，且LHBT撕裂直徑需小于20%；而肩袖撕裂后肩部生物力學失去平衡，常導致 LHBT 代償性增生肥厚并發生撕裂，因此該術式臨床應用具有一定局限性。Kocaoglu等[22]提出將LHBT近端固定在關節盂，遠端固定于肩袖足印區修補肩袖撕裂，術中至少需要6枚錨釘，耗材成本較高，且術后再撕裂率達21.4%。
基于以上研究，我們選擇對不切斷LHBT術式進行改良，采用2根高強度縫線套索LHBT，植入1枚Swivelock錨釘近端轉位固定，同時應用固定撕裂肩胛下肌或岡下肌縫線橋的外排錨釘對轉位LHBT遠端再次加強固定。本組患者術后VAS評分、UCLA評分、Constant-Murley評分均較術前明顯改善，與尚西亮等[10]報道的臨床療效相近，術后隨訪無再撕裂率發生，LHBT組織結構完整。
經本組臨床應用，我們認為該改良術式具有以下優點：① 雙重固定LHBT，固定強度增加，減少了LHBT 滑動和磨損，進而降低固定失效風險。② 使用Swivelock錨釘可無線結固定LHBT，操作簡單，錨釘把持力強，盡可能減少肩袖組織與足印區間隙，增大LHBT 腱-骨接觸面積，促進愈合。③ Swivelock錨釘內置1根高強度縫線，聯合2根高強度縫線尾端可有效縫合肩袖撕裂殘端，即將Swivelock錨釘作為1枚內排三線錨釘使用，不增加錨釘使用數量，減輕患者經濟負擔。④ LHBT 轉位后可下壓肱骨頭，其空間占位效應增加了肩峰下間隙，可有效促進肩袖術后腱-骨愈合，以防止肩袖撕裂關節病的發生。該改良術式不要求高質量LHBT，對于LHBT 撕裂超過50%的患者同樣有效，但不能用于存在嚴重肌腱炎、肩關節上盂唇前后部損傷達Ⅱ級以上的患者[26]。另需注意縫合固定肩袖撕裂的錨釘其間距需超過5 mm，以增加錨釘把持力；需用磨鉆新鮮化LHBT近端和遠端錨釘間骨床直至轉位區滲血，以增加LHBT腱-骨愈合率。
綜上述，關節鏡下LHBT轉位術聯合Swivelock錨釘雙固定治療巨大及不可修復肩袖撕裂可獲得滿意療效，且不增加錨釘使用數量。但本研究納入患者較少，隨訪時間較短，遠期并發癥還未明確，仍需擴大樣本延長隨訪時間進一步觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經阜陽市人民醫院醫學倫理委員會批準（2022［93］）
作者貢獻聲明 康運康：臨床數據收集及統計分析，文章撰寫及修改；郭標：試驗設計及實施，對文章知識性內容作批評性審閱；許健、畢文智、劉一軍、田進翔、劉義峰：臨床數據收集及統計分析；馬煒、楊東強、崔紅林、付鵬飛：試驗設計及實施
