引用本文： 陳國兆, 莫建強, 張勇, 李榮群, 楊惠林, 史金輝. 改良Stoppa入路聯合髂窩入路及Kocher-Langenbeck入路重建鋼板內固定治療復雜髖臼骨折的近期療效. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(12): 1453-1458. doi: 10.7507/1002-1892.202206104 復制
髖臼骨折多由高能量暴力所致，骨折移位明顯時需手術治療[1]，手術方案、手術視野顯露、關節面復位、固定以及術后功能鍛煉是影響術后關節功能恢復的主要因素[2-4]。髖臼解剖結構復雜，周圍血管神經及組織臟器密布，手術風險、手術難度及術后并發癥發生率均較高[5]。目前，臨床常用髖臼骨折手術入路較多，包括Kocher-Langenbeck入路、髂腹股溝入路、二腹肌截骨入路、Stoppa入路、改良Stoppa入路、腹直肌旁入路及腹直肌外側入路等，可根據髖臼骨折分型選擇合適的手術入路及內固定方式[6]。對于Letournel分型[7]為復雜髖臼骨折者，選擇單一前方或后方手術入路，存在術野顯露不清、血管神經被過度牽拉、骨折復位欠佳、固定強度差、術后并發癥發生率高等問題[6]，可以選擇前后聯合入路以避免上述問題。2015年1月—2020年1月，蘇州大學附屬第一醫院骨科采用改良Stoppa入路聯合髂窩入路及Kocher-Langenbeck入路重建鋼板內固定治療30例復雜髖臼骨折患者，取得滿意近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡20～75歲；② Letournel分型為復雜髖臼骨折（即雙柱骨折、T形骨折、后柱伴后壁骨折、橫形伴后壁骨折、前柱或前壁伴后半橫形骨折），骨折移位超過3 mm；③ 采用改良Stoppa入路聯合髂窩入路及Kocher-Langenbeck入路重建鋼板內固定治療；④ 患者知情同意且隨訪資料完善。 排除標準：① 代謝性骨病及病理性髖臼骨折；② 基礎條件差，存在嚴重心、腦血管系統疾病。
2015年1月—2020年1月，共30例復雜髖臼骨折患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男20例，女10例；年齡25～71歲，平均52.1歲。致傷原因：交通事故傷17例，高處墜落傷13例。骨折累及左側髖臼14例，右側16例；Letournel分型：雙柱骨折16例，橫形伴后壁骨折2例，前柱伴后半橫形骨折4例，T形骨折8例；骨折均移位，移位距離6～30 mm，平均11.6 mm。合并同側髖關節中心脫位9例，髂骨翼骨折、骶骨骨折及恥骨支骨折5例，同側坐骨神經損傷5例，輕中度顱腦外傷3例，尿道損傷2例，胸、腹腔臟器損傷1例。受傷至手術時間6～14 d，平均8.7 d。
1.3 手術方法
全身麻醉后，患者取漂浮體位。首先行髂窩入路，沿髂嵴前2/3作切口，切開皮下組織，于骨盆內側緣剝離附著髂肌，顯露髂骨翼及真骨盆上緣，向后顯露至骶髂關節，顯露過程中注意髂骨翼表面滋養孔血管出血，及時給予骨蠟止血。
然后行改良Stoppa入路。于恥骨聯合上2 cm處作長約8 cm橫切口，根據骨折固定需要可適當延長。切開皮膚，分離皮下組織，顯露腹白線；縱形切開腹白線，向兩側牽開腹直肌，髂內外動/靜脈、股神經、腰大肌等重要解剖結構均同時向外側牽開。于腹膜前間隙進入，注意保護膀胱及腹腔內臟器；鈍性分離腹膜前間隙至恥骨聯合，顯露恥骨聯合及恥骨上支，沿恥骨梳韌帶切開骨膜，順骨盆環自前向后逐漸顯露髖臼前、后柱骨折部位、四邊體及坐骨大切跡，顯露過程中注意保護血管神經。顯露恥骨上支時，注意橫跨于恥骨上支處的“死亡冠”（Corona mortis）；顯露四邊體時，注意保護閉孔神經血管；顯露髖臼前壁及髖臼頂時，注意保護髂血管，防止過度牽拉導致血管損傷。充分顯露髖臼骨折后，清理骨折斷端，患肢屈曲牽引下頂棒推頂髖臼頂及髖臼內側壁，運用骨盆復位器輔助復位、斯氏針撬撥、螺釘輔助復位等技術復位骨折。克氏針臨時固定后，將塑形的重建鋼板緊貼真骨盆上緣及內側緣放置，近端及遠端鉆孔后擰入普通螺釘。C臂X線機透視明確骨折復位及螺釘位置，防止螺釘進入關節腔，注意檢查腹膜及膀胱完整性。
最后行Kocher-Langenbeck入路。調整患者體位，使患側稍向前傾，患肢伸髖屈膝位，使坐骨神經處于松弛狀態。自髂后上棘外下5 cm經股骨大轉子頂點垂直向下約8 cm作切口，銳性分離皮下組織，電凝止血，鈍性分離臀大肌并向兩側牽開，于股骨大轉子上附著止點處牽開臀中肌，緊貼股骨大轉子銳性切開外旋肌群，緊貼骨面向內側剝離，顯露髖臼后柱及髖臼后壁骨折。顯露坐骨大切跡時，注意保護臀上血管及臀上神經。清理骨折斷端，前、后入路貫通，直視下采用頂棒、克氏針撬撥復位后柱骨折，重建鋼板緊貼坐骨大切跡固定。如合并后壁骨折，需沿后壁放置重建鋼板固定后壁骨折塊。術中前路復位過程中若出現骨折片卡壓導致復位困難時，需在后路切口內輔助復位，恢復關節面平整，最終有效復位髖臼骨折。C臂X線機透視骨盆前后位、髂翼斜位、閉孔斜位，了解髖臼骨折復位情況。
術畢沖洗并逐層關閉切口，嚴密縫合腹白線，避免腹部切口疝發生，前、后入路切口內各放置引流管1根充分引流。
1.4 術后處理
術后每2天切口換藥，預防性應用抗生素3 d；術后第2天開始皮下注射低分子肝素鈣，持續7～10 d，預防下肢深靜脈血栓形成。每天記錄引流量，當引流量<30 mL/d時拔除引流管。引流管拔除后復查骨盆X線片及三維CT，了解髖臼骨折復位及固定情況，同時囑患者在醫師指導下開始患肢主動屈伸活動鍛煉，對于疼痛耐受性差的患者可采用CPM機行關節被動功能鍛煉。術后6個月內每月復查骨盆X線片，待骨折端骨痂明顯后允許患者扶雙拐下地部分負重行走，之后逐漸增加負重，待骨折愈合后完全負重行走。
2 結果
本組手術時間2.0～4.5 h，平均3.0 h；術中出血量200～800 mL，平均450.0 mL，術中均給予自體血回輸。切口均Ⅰ期愈合，無切口感染發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～15個月，平均13.4個月。術后2～3 d拔除引流管后行骨盆X線片及三維CT復查，骨折復位根據Matta評分標準[8]，獲優20例、良5例、差5例，優良率83.3%。X線片復查示髖臼骨折均愈合，愈合時間16～25周，平均17.7 周。術后1年，髖關節功能按Merle d’Aubigne-Postel評價標準[9]，獲優18例、良6例、可6例，優良率80.0%。
隨訪期間7例出現異位骨化，按Brooker等[10]評定標準為Ⅰ度6例、Ⅱ度1例。5例術前合并同側坐骨神經損傷者，術中探查見坐骨神經挫傷，但連續性完好，術后給予口服甲鈷胺營養神經治療，術后1年踇趾屈伸活動、肌力均明顯恢復，麻木感明顯減輕；2例術中牽拉導致坐骨神經損傷，術后出現患側踇趾屈伸活動受限伴麻木感，給予口服甲鈷胺營養神經治療，術后6個月神經癥狀恢復。2例術后出現創傷性髖關節炎表現，給予口服消炎鎮痛藥保守治療。本組均無股神經、閉孔神經、股外側皮神經及髂血管損傷，以及腹壁切口疝、股骨頭壞死、骨不連、內固定物松動斷裂等并發癥發生。見圖1、2。
圖1
患者，女，48歲，左側髖臼T形骨折合并髖關節中心脫位
a～f. 術前骨盆前后位X線片及骨盆CT三維重建、冠狀位、矢狀位、橫斷位；g～l. 術后3 d骨盆前后位X線片及骨盆CT三維重建、冠狀位、矢狀位、橫斷位，示髖臼骨折解剖復位，內固定物位置良好；m. 術后3個月骨盆前后位X線片示骨折端生長良好；n. 術后6個月骨盆前后位X線片示骨折愈合
Figure1. A 48-year-old female patient with T-shaped fracture of left acetabulum and central dislocation of hipa-f. Anteroposterior X-ray film and three-dimensional reconstruction, coronal plane, sagittal plane, and transverse plan of CT before operation; g-l. Anteroposterior X-ray film and three-dimensional reconstruction, coronal plane, sagittal plane, and transverse plan of CT at 3 days after operation showed that the acetabular fracture was anatomically reduced and the internal fixator position was good; m. Anteroposterior X-ray film at 3 months after operation showed that the fracture grew well; n. Anteroposterior X-ray film at 6 months after operation showed that the fracture healed
圖2
患者，男，46歲，左側髖臼雙柱骨折
a～f. 術前骨盆CT三維重建、冠狀位、矢狀位、橫斷位；g、h. 術中切口示意圖；i～o. 術后3 d骨盆前后位X線片及骨盆CT三維重建、冠狀位、矢狀位、橫斷位，示髖臼骨折解剖復位，內固定物位置良好；p. 術后1個月骨盆前后位X線片示骨折端生長良好；q～s. 術后6個月骨盆前后位、閉孔斜位、髂翼斜位X線片示骨折愈合，內固定物位置良好
Figure2. A 46-year-old male patient with double column fractures of left acetabuluma-f. Three-dimensional reconstruction, coronal plane, sagittal plane, transverse plane of CT before operation; g, h. Schematic diagram of incision; i-o. Anteroposterior X-ray film, three-dimensional reconstruction, coronal plane, sagittal plane, and transverse plane of CT showed that the acetabular fracture was anatomically reduced and the internal fixator position was good; p. Anteroposterior X-ray film at 1 month after operation showed that the fracture grew well; q-s. X-ray films of anteroposterior, obturator oblique, and iliac wing oblique positions at 6 months after operation showed that the fracture healed and the internal fixator position was good
3 討論
3.1 復雜髖臼骨折手術入路選擇
Letournel分型復雜髖臼骨折包括雙柱骨折、T形骨折、后柱伴后壁骨折、橫形伴后壁骨折、前柱或前壁伴后半橫形骨折。骨折移位超過3 mm、髖臼骨折合并股骨頭脫位或半脫位、髖臼骨折合并髖關節內游離骨塊、后壁骨折缺損>40%或移位骨折累及髖臼頂時，即存在手術指征[11]。Kocher-Langenbeck入路能有效顯露髖臼后柱、后壁結構[12]，同時對術前存在坐骨神經損傷癥狀患者可行神經探查，但對前柱、髖臼前壁顯露有限，適用于髖臼后柱、髖臼后壁骨折和向后方移位為主的T形、橫形髖臼骨折。改良Stoppa入路可以顯露前、后柱及四邊體[13]，主要適用于前柱骨折和部分橫形骨折，在處理坐骨切跡和鄰近骶髂關節部位的骨折方面具有優勢，但對于單純前后壁、后柱骨折以及累及后柱為主的 T 形骨折、部分位置較低的橫形骨折，術中常出現顯露骨折端困難的情況。因此，對于復雜髖臼骨折，單一改良Stoppa入路或者Kocher-Langenbeck入路往往無法全面顯露、有效復位及固定，術中過多剝離附著臀肌可引起術后髖關節外展功能受限，過度牽拉可能導致血管神經損傷等并發癥[14]。而前后聯合入路術中顯露更充分，固定操作方便，能在直視下復位髖臼前、后柱及后壁，更好地獲得復位，同時有效避免了對腹腔臟器及血管神經等重要組織結構的暴力牽拉，降低了術中血管神經損傷風險。1990年Routt等 [15]首次提出骨折塊移位超過3 mm的復雜髖臼骨折可前后聯合入路治療，臨床應用顯示骨折解剖復位率達88%。李來峰等[16]應用前后聯合入路治療復雜髖臼骨折，術后髖關節功能評價優良率達90%。
在前后聯合入路中，后方入路常用Kocher-Langenbeck入路，但前方入路選擇較多。其中，傳統髂腹股溝入路需暴露外側窗、中間窗、內側窗進行骨折復位與固定，對于四邊體的骨折和低位前柱骨折顯露不充分，難以復位；同時由于此區域有神經、大血管、精索或子宮圓韌帶等重要組織結構，解剖結構復雜，手術時間較長、手術創傷較大，術后并發癥發生率高，特別是術后感染，影響臨床療效及患者滿意度[17]；由于手術操作復雜，該入路學習曲線長而曲折。改良Stoppa入路不僅能有效顯露髖臼前柱前壁，對于四邊體及低位前柱、后柱骨折也能有效顯露，可以直視下處理“死亡冠”，同時更好地復位骨折，骨折解剖復位率高，而且術中出血少，血管神經損傷發生率較低。Briffa 等[18]比較了改良 Stoppa 入路與髂腹股溝入路術后骨折復位質量，發現改良Stoppa入路術后骨折解剖復位率（82.5%）明顯高于髂腹股溝入路（68.9%）。本組30例復雜髖臼骨折患者均選擇前后聯合入路手術，其中前方入路均為改良Stoppa入路聯合髂窩入路，未出現髂血管損傷及股神經牽拉損傷。依據Matta評分標準骨折復位優良率達83.3%。
3.2 前后聯合入路手術技巧及經驗
① 術中我們常先取改良Stoppa入路復位前柱骨折，因為前柱復位后，依靠關節囊的張力性牽拉作用，后柱大多能不同程度地間接復位。當髖臼內存在骨塊卡壓，尤其是髖臼頂位置，造成前柱骨折復位困難時，需同時結合Kocher-Langenbeck入路切口內貫通，前后輔助復位，恢復髖臼關節面平整；復位時以股骨頭為模板協助復位，通過下肢牽引，頂棒推頂髖臼頂及髖臼內側壁，骨盆復位器輔助、斯氏針撬撥、螺釘輔助復位等技術，骨折往往能滿意復位。當髖臼柱骨折同時合并骨壁骨折時，先復位髖臼柱再復位骨壁。② 前路內固定時術者經驗極其重要，術中重建鋼板需良好塑形，緊貼骨面插入，近端緊貼真骨盆邊緣，遠端放至患側恥骨結節處，由于靜脈管壁薄，術中鋼板插入時有損傷靜脈管壁的風險，注意不能反復取出前路重建鋼板，以避免損傷血管神經。同時，前路手術時患者應屈髖、屈膝，松弛腰大肌、股神經及股血管，以便術中操作。③ 作Kocher-Langenbeck入路時需緊貼股骨大轉子切斷并牽開外旋肌群，由于坐骨神經從梨狀肌深面向遠端走行，將外旋肌群于股骨大轉子止點切開并貼骨面向外剝離時，可有效保護坐骨神經，一般術中不予特別顯露；當患者術前存在坐骨神經損傷時，術中需顯露探查坐骨神經；在顯露坐骨大切跡時，需注意避免損傷臀上血管及臀上神經，尤其是后柱骨折累及坐骨大切跡，剝離時需緊貼骨面，警惕臀上動脈損傷造成大出血；在經Kocher-Langenbeck入路顯露時患肢需伸髖、屈膝位，使坐骨神經處于松弛狀態，降低術中坐骨神經牽拉傷發生率；在行后路固定時重建鋼板應緊貼坐骨大切跡放置，在坐骨大切跡內側緣1.5 cm范圍內不累及髖臼關節面，螺釘垂直鋼板固定且可行雙層皮質固定。當后柱合并后壁骨折時，后壁同樣需要重建鋼板貼附固定，重建鋼板塑形后近端固定至髂骨翼，遠端固定至坐骨結節。
3.3 手術并發癥分析
本組術后出現7例異位骨化，分析原因其中顱腦輕中度外傷2例、胸腹聯合傷1例，因病情較重術后長期臥床導致功能鍛煉欠佳；另4例均為術后未嚴格按照指導鍛煉患肢功能所致。2例發生醫源性坐骨神經損傷，考慮為術中牽拉損傷所致，經營養神經治療后癥狀明顯改善。2例發生創傷性髖關節炎，均行保守治療，目前仍在隨訪中，遠期關節炎若加重，必要時需行關節置換術。
綜上述，采用改良Stoppa入路聯合髂窩入路及Kocher-Langenbeck入路重建鋼板內固定治療復雜髖臼骨折，骨折復位及術后髖關節功能均恢復良好，并發癥發生率低，近期療效滿意。但本研究隨訪時間短，遠期療效需進一步隨訪。隨著3D打印技術在臨床診療中的廣泛應用[19-21]，下一步可以在復雜髖臼骨折中應用3D打印技術，以期提高骨折復位及固定的準確性，有效縮短手術時間，提高圍術期安全性。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經蘇州大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準［（2022）倫研批第405號］
作者貢獻聲明 陳國兆：收集整理數據及文章撰寫；史金輝：研究設計，文章構思及撰寫，數據分析；張勇、李榮群、莫建強、楊惠林：手術實施、文章審核
髖臼骨折多由高能量暴力所致，骨折移位明顯時需手術治療[1]，手術方案、手術視野顯露、關節面復位、固定以及術后功能鍛煉是影響術后關節功能恢復的主要因素[2-4]。髖臼解剖結構復雜，周圍血管神經及組織臟器密布，手術風險、手術難度及術后并發癥發生率均較高[5]。目前，臨床常用髖臼骨折手術入路較多，包括Kocher-Langenbeck入路、髂腹股溝入路、二腹肌截骨入路、Stoppa入路、改良Stoppa入路、腹直肌旁入路及腹直肌外側入路等，可根據髖臼骨折分型選擇合適的手術入路及內固定方式[6]。對于Letournel分型[7]為復雜髖臼骨折者，選擇單一前方或后方手術入路，存在術野顯露不清、血管神經被過度牽拉、骨折復位欠佳、固定強度差、術后并發癥發生率高等問題[6]，可以選擇前后聯合入路以避免上述問題。2015年1月—2020年1月，蘇州大學附屬第一醫院骨科采用改良Stoppa入路聯合髂窩入路及Kocher-Langenbeck入路重建鋼板內固定治療30例復雜髖臼骨折患者，取得滿意近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡20～75歲；② Letournel分型為復雜髖臼骨折（即雙柱骨折、T形骨折、后柱伴后壁骨折、橫形伴后壁骨折、前柱或前壁伴后半橫形骨折），骨折移位超過3 mm；③ 采用改良Stoppa入路聯合髂窩入路及Kocher-Langenbeck入路重建鋼板內固定治療；④ 患者知情同意且隨訪資料完善。 排除標準：① 代謝性骨病及病理性髖臼骨折；② 基礎條件差，存在嚴重心、腦血管系統疾病。
2015年1月—2020年1月，共30例復雜髖臼骨折患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男20例，女10例；年齡25～71歲，平均52.1歲。致傷原因：交通事故傷17例，高處墜落傷13例。骨折累及左側髖臼14例，右側16例；Letournel分型：雙柱骨折16例，橫形伴后壁骨折2例，前柱伴后半橫形骨折4例，T形骨折8例；骨折均移位，移位距離6～30 mm，平均11.6 mm。合并同側髖關節中心脫位9例，髂骨翼骨折、骶骨骨折及恥骨支骨折5例，同側坐骨神經損傷5例，輕中度顱腦外傷3例，尿道損傷2例，胸、腹腔臟器損傷1例。受傷至手術時間6～14 d，平均8.7 d。
1.3 手術方法
全身麻醉后，患者取漂浮體位。首先行髂窩入路，沿髂嵴前2/3作切口，切開皮下組織，于骨盆內側緣剝離附著髂肌，顯露髂骨翼及真骨盆上緣，向后顯露至骶髂關節，顯露過程中注意髂骨翼表面滋養孔血管出血，及時給予骨蠟止血。
然后行改良Stoppa入路。于恥骨聯合上2 cm處作長約8 cm橫切口，根據骨折固定需要可適當延長。切開皮膚，分離皮下組織，顯露腹白線；縱形切開腹白線，向兩側牽開腹直肌，髂內外動/靜脈、股神經、腰大肌等重要解剖結構均同時向外側牽開。于腹膜前間隙進入，注意保護膀胱及腹腔內臟器；鈍性分離腹膜前間隙至恥骨聯合，顯露恥骨聯合及恥骨上支，沿恥骨梳韌帶切開骨膜，順骨盆環自前向后逐漸顯露髖臼前、后柱骨折部位、四邊體及坐骨大切跡，顯露過程中注意保護血管神經。顯露恥骨上支時，注意橫跨于恥骨上支處的“死亡冠”（Corona mortis）；顯露四邊體時，注意保護閉孔神經血管；顯露髖臼前壁及髖臼頂時，注意保護髂血管，防止過度牽拉導致血管損傷。充分顯露髖臼骨折后，清理骨折斷端，患肢屈曲牽引下頂棒推頂髖臼頂及髖臼內側壁，運用骨盆復位器輔助復位、斯氏針撬撥、螺釘輔助復位等技術復位骨折。克氏針臨時固定后，將塑形的重建鋼板緊貼真骨盆上緣及內側緣放置，近端及遠端鉆孔后擰入普通螺釘。C臂X線機透視明確骨折復位及螺釘位置，防止螺釘進入關節腔，注意檢查腹膜及膀胱完整性。
最后行Kocher-Langenbeck入路。調整患者體位，使患側稍向前傾，患肢伸髖屈膝位，使坐骨神經處于松弛狀態。自髂后上棘外下5 cm經股骨大轉子頂點垂直向下約8 cm作切口，銳性分離皮下組織，電凝止血，鈍性分離臀大肌并向兩側牽開，于股骨大轉子上附著止點處牽開臀中肌，緊貼股骨大轉子銳性切開外旋肌群，緊貼骨面向內側剝離，顯露髖臼后柱及髖臼后壁骨折。顯露坐骨大切跡時，注意保護臀上血管及臀上神經。清理骨折斷端，前、后入路貫通，直視下采用頂棒、克氏針撬撥復位后柱骨折，重建鋼板緊貼坐骨大切跡固定。如合并后壁骨折，需沿后壁放置重建鋼板固定后壁骨折塊。術中前路復位過程中若出現骨折片卡壓導致復位困難時，需在后路切口內輔助復位，恢復關節面平整，最終有效復位髖臼骨折。C臂X線機透視骨盆前后位、髂翼斜位、閉孔斜位，了解髖臼骨折復位情況。
術畢沖洗并逐層關閉切口，嚴密縫合腹白線，避免腹部切口疝發生，前、后入路切口內各放置引流管1根充分引流。
1.4 術后處理
術后每2天切口換藥，預防性應用抗生素3 d；術后第2天開始皮下注射低分子肝素鈣，持續7～10 d，預防下肢深靜脈血栓形成。每天記錄引流量，當引流量<30 mL/d時拔除引流管。引流管拔除后復查骨盆X線片及三維CT，了解髖臼骨折復位及固定情況，同時囑患者在醫師指導下開始患肢主動屈伸活動鍛煉，對于疼痛耐受性差的患者可采用CPM機行關節被動功能鍛煉。術后6個月內每月復查骨盆X線片，待骨折端骨痂明顯后允許患者扶雙拐下地部分負重行走，之后逐漸增加負重，待骨折愈合后完全負重行走。
2 結果
本組手術時間2.0～4.5 h，平均3.0 h；術中出血量200～800 mL，平均450.0 mL，術中均給予自體血回輸。切口均Ⅰ期愈合，無切口感染發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～15個月，平均13.4個月。術后2～3 d拔除引流管后行骨盆X線片及三維CT復查，骨折復位根據Matta評分標準[8]，獲優20例、良5例、差5例，優良率83.3%。X線片復查示髖臼骨折均愈合，愈合時間16～25周，平均17.7 周。術后1年，髖關節功能按Merle d’Aubigne-Postel評價標準[9]，獲優18例、良6例、可6例，優良率80.0%。
隨訪期間7例出現異位骨化，按Brooker等[10]評定標準為Ⅰ度6例、Ⅱ度1例。5例術前合并同側坐骨神經損傷者，術中探查見坐骨神經挫傷，但連續性完好，術后給予口服甲鈷胺營養神經治療，術后1年踇趾屈伸活動、肌力均明顯恢復，麻木感明顯減輕；2例術中牽拉導致坐骨神經損傷，術后出現患側踇趾屈伸活動受限伴麻木感，給予口服甲鈷胺營養神經治療，術后6個月神經癥狀恢復。2例術后出現創傷性髖關節炎表現，給予口服消炎鎮痛藥保守治療。本組均無股神經、閉孔神經、股外側皮神經及髂血管損傷，以及腹壁切口疝、股骨頭壞死、骨不連、內固定物松動斷裂等并發癥發生。見圖1、2。
圖1
患者，女，48歲，左側髖臼T形骨折合并髖關節中心脫位
a～f. 術前骨盆前后位X線片及骨盆CT三維重建、冠狀位、矢狀位、橫斷位；g～l. 術后3 d骨盆前后位X線片及骨盆CT三維重建、冠狀位、矢狀位、橫斷位，示髖臼骨折解剖復位，內固定物位置良好；m. 術后3個月骨盆前后位X線片示骨折端生長良好；n. 術后6個月骨盆前后位X線片示骨折愈合
Figure1. A 48-year-old female patient with T-shaped fracture of left acetabulum and central dislocation of hipa-f. Anteroposterior X-ray film and three-dimensional reconstruction, coronal plane, sagittal plane, and transverse plan of CT before operation; g-l. Anteroposterior X-ray film and three-dimensional reconstruction, coronal plane, sagittal plane, and transverse plan of CT at 3 days after operation showed that the acetabular fracture was anatomically reduced and the internal fixator position was good; m. Anteroposterior X-ray film at 3 months after operation showed that the fracture grew well; n. Anteroposterior X-ray film at 6 months after operation showed that the fracture healed
圖2
患者，男，46歲，左側髖臼雙柱骨折
a～f. 術前骨盆CT三維重建、冠狀位、矢狀位、橫斷位；g、h. 術中切口示意圖；i～o. 術后3 d骨盆前后位X線片及骨盆CT三維重建、冠狀位、矢狀位、橫斷位，示髖臼骨折解剖復位，內固定物位置良好；p. 術后1個月骨盆前后位X線片示骨折端生長良好；q～s. 術后6個月骨盆前后位、閉孔斜位、髂翼斜位X線片示骨折愈合，內固定物位置良好
Figure2. A 46-year-old male patient with double column fractures of left acetabuluma-f. Three-dimensional reconstruction, coronal plane, sagittal plane, transverse plane of CT before operation; g, h. Schematic diagram of incision; i-o. Anteroposterior X-ray film, three-dimensional reconstruction, coronal plane, sagittal plane, and transverse plane of CT showed that the acetabular fracture was anatomically reduced and the internal fixator position was good; p. Anteroposterior X-ray film at 1 month after operation showed that the fracture grew well; q-s. X-ray films of anteroposterior, obturator oblique, and iliac wing oblique positions at 6 months after operation showed that the fracture healed and the internal fixator position was good
3 討論
3.1 復雜髖臼骨折手術入路選擇
Letournel分型復雜髖臼骨折包括雙柱骨折、T形骨折、后柱伴后壁骨折、橫形伴后壁骨折、前柱或前壁伴后半橫形骨折。骨折移位超過3 mm、髖臼骨折合并股骨頭脫位或半脫位、髖臼骨折合并髖關節內游離骨塊、后壁骨折缺損>40%或移位骨折累及髖臼頂時，即存在手術指征[11]。Kocher-Langenbeck入路能有效顯露髖臼后柱、后壁結構[12]，同時對術前存在坐骨神經損傷癥狀患者可行神經探查，但對前柱、髖臼前壁顯露有限，適用于髖臼后柱、髖臼后壁骨折和向后方移位為主的T形、橫形髖臼骨折。改良Stoppa入路可以顯露前、后柱及四邊體[13]，主要適用于前柱骨折和部分橫形骨折，在處理坐骨切跡和鄰近骶髂關節部位的骨折方面具有優勢，但對于單純前后壁、后柱骨折以及累及后柱為主的 T 形骨折、部分位置較低的橫形骨折，術中常出現顯露骨折端困難的情況。因此，對于復雜髖臼骨折，單一改良Stoppa入路或者Kocher-Langenbeck入路往往無法全面顯露、有效復位及固定，術中過多剝離附著臀肌可引起術后髖關節外展功能受限，過度牽拉可能導致血管神經損傷等并發癥[14]。而前后聯合入路術中顯露更充分，固定操作方便，能在直視下復位髖臼前、后柱及后壁，更好地獲得復位，同時有效避免了對腹腔臟器及血管神經等重要組織結構的暴力牽拉，降低了術中血管神經損傷風險。1990年Routt等 [15]首次提出骨折塊移位超過3 mm的復雜髖臼骨折可前后聯合入路治療，臨床應用顯示骨折解剖復位率達88%。李來峰等[16]應用前后聯合入路治療復雜髖臼骨折，術后髖關節功能評價優良率達90%。
在前后聯合入路中，后方入路常用Kocher-Langenbeck入路，但前方入路選擇較多。其中，傳統髂腹股溝入路需暴露外側窗、中間窗、內側窗進行骨折復位與固定，對于四邊體的骨折和低位前柱骨折顯露不充分，難以復位；同時由于此區域有神經、大血管、精索或子宮圓韌帶等重要組織結構，解剖結構復雜，手術時間較長、手術創傷較大，術后并發癥發生率高，特別是術后感染，影響臨床療效及患者滿意度[17]；由于手術操作復雜，該入路學習曲線長而曲折。改良Stoppa入路不僅能有效顯露髖臼前柱前壁，對于四邊體及低位前柱、后柱骨折也能有效顯露，可以直視下處理“死亡冠”，同時更好地復位骨折，骨折解剖復位率高，而且術中出血少，血管神經損傷發生率較低。Briffa 等[18]比較了改良 Stoppa 入路與髂腹股溝入路術后骨折復位質量，發現改良Stoppa入路術后骨折解剖復位率（82.5%）明顯高于髂腹股溝入路（68.9%）。本組30例復雜髖臼骨折患者均選擇前后聯合入路手術，其中前方入路均為改良Stoppa入路聯合髂窩入路，未出現髂血管損傷及股神經牽拉損傷。依據Matta評分標準骨折復位優良率達83.3%。
3.2 前后聯合入路手術技巧及經驗
① 術中我們常先取改良Stoppa入路復位前柱骨折，因為前柱復位后，依靠關節囊的張力性牽拉作用，后柱大多能不同程度地間接復位。當髖臼內存在骨塊卡壓，尤其是髖臼頂位置，造成前柱骨折復位困難時，需同時結合Kocher-Langenbeck入路切口內貫通，前后輔助復位，恢復髖臼關節面平整；復位時以股骨頭為模板協助復位，通過下肢牽引，頂棒推頂髖臼頂及髖臼內側壁，骨盆復位器輔助、斯氏針撬撥、螺釘輔助復位等技術，骨折往往能滿意復位。當髖臼柱骨折同時合并骨壁骨折時，先復位髖臼柱再復位骨壁。② 前路內固定時術者經驗極其重要，術中重建鋼板需良好塑形，緊貼骨面插入，近端緊貼真骨盆邊緣，遠端放至患側恥骨結節處，由于靜脈管壁薄，術中鋼板插入時有損傷靜脈管壁的風險，注意不能反復取出前路重建鋼板，以避免損傷血管神經。同時，前路手術時患者應屈髖、屈膝，松弛腰大肌、股神經及股血管，以便術中操作。③ 作Kocher-Langenbeck入路時需緊貼股骨大轉子切斷并牽開外旋肌群，由于坐骨神經從梨狀肌深面向遠端走行，將外旋肌群于股骨大轉子止點切開并貼骨面向外剝離時，可有效保護坐骨神經，一般術中不予特別顯露；當患者術前存在坐骨神經損傷時，術中需顯露探查坐骨神經；在顯露坐骨大切跡時，需注意避免損傷臀上血管及臀上神經，尤其是后柱骨折累及坐骨大切跡，剝離時需緊貼骨面，警惕臀上動脈損傷造成大出血；在經Kocher-Langenbeck入路顯露時患肢需伸髖、屈膝位，使坐骨神經處于松弛狀態，降低術中坐骨神經牽拉傷發生率；在行后路固定時重建鋼板應緊貼坐骨大切跡放置，在坐骨大切跡內側緣1.5 cm范圍內不累及髖臼關節面，螺釘垂直鋼板固定且可行雙層皮質固定。當后柱合并后壁骨折時，后壁同樣需要重建鋼板貼附固定，重建鋼板塑形后近端固定至髂骨翼，遠端固定至坐骨結節。
3.3 手術并發癥分析
本組術后出現7例異位骨化，分析原因其中顱腦輕中度外傷2例、胸腹聯合傷1例，因病情較重術后長期臥床導致功能鍛煉欠佳；另4例均為術后未嚴格按照指導鍛煉患肢功能所致。2例發生醫源性坐骨神經損傷，考慮為術中牽拉損傷所致，經營養神經治療后癥狀明顯改善。2例發生創傷性髖關節炎，均行保守治療，目前仍在隨訪中，遠期關節炎若加重，必要時需行關節置換術。
綜上述，采用改良Stoppa入路聯合髂窩入路及Kocher-Langenbeck入路重建鋼板內固定治療復雜髖臼骨折，骨折復位及術后髖關節功能均恢復良好，并發癥發生率低，近期療效滿意。但本研究隨訪時間短，遠期療效需進一步隨訪。隨著3D打印技術在臨床診療中的廣泛應用[19-21]，下一步可以在復雜髖臼骨折中應用3D打印技術，以期提高骨折復位及固定的準確性，有效縮短手術時間，提高圍術期安全性。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經蘇州大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準［（2022）倫研批第405號］
作者貢獻聲明 陳國兆：收集整理數據及文章撰寫；史金輝：研究設計，文章構思及撰寫，數據分析；張勇、李榮群、莫建強、楊惠林：手術實施、文章審核
