引用本文： 葉龍飛, 官建中, 王曉盼, 陳笑天, 盧紅信, 肖玉周, 代秀松, 吳敏. 改良內置外固定架聯合骶髂螺釘治療Tile C1.3型骨盆骨折. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(12): 1447-1452. doi: 10.7507/1002-1892.202208014 復制
Tile C1.3型骨盆骨折涉及骨盆前環、后環，會引起骨盆垂直及旋轉不穩定，需要手術重建其穩定性。其中，骨盆前環可采用閉合復位外固定或切開復位內固定[1]。傳統切開復位后主要以重建鋼板固定，具有固定穩定及維持復位的優勢，但存在廣泛軟組織損傷、切口感染以及神經和血管醫源性損傷風險高等不足[2]。為減小創傷、降低出血，臨床使用逆行恥骨螺釘、骨盆外固定器等進行微創治療[1]，但對于移位骨折復位難度較大。而且骨盆外固定器使用時螺釘感染及松動、復位丟失等風險較大，同時對患者日常生活有明顯影響[3-4]。
內置外固定架（internal fixator，INFIX）是一種新的骨盆前環固定方法，具有創傷小、操作簡單等優點[5]，臨床應用也取得了良好療效[6]。但有研究顯示術后存在股前外側皮神經刺激、股神經麻痹、骨折延遲愈合等并發癥，分析與術中顯露刺激、連接桿側端過長、螺釘與骨面距離較短、連接桿預彎不理想以及骨折復位困難等因素有關[7-8]。針對上述并發癥發生因素，本團隊對傳統INFIX進行改良，選擇在雙側恥骨結節處各植入1枚椎弓根螺釘來代替健側骨盆螺釘，并于2018年開始在臨床應用。2019年，Becker等[9]進行了一項基于尸體Tile C1.3型骨盆骨折標本的生物力學研究，比較采用患側植入INFIX螺釘和雙側恥骨結節植入椎弓根螺釘（與本團隊改良INFIX一致）的固定效果，結果顯示后者旋轉穩定性及前部穩定性更好，也有效避免了前環骨折塊移位發生，從生物力學角度證明了改良INFIX的可行性，但缺少相關臨床報道。為此，我們回顧分析2018年4月—2021年6月采用改良INFIX聯合骶髂螺釘固定治療的Tile C1.3型骨盆骨折患者臨床資料，總結治療經驗，并與應用傳統INFIX治療患者進行比較，分析改良INFIX的優勢及不足。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① Tile C1.3型骨盆骨折；② 年齡18～70歲；③ 采用改良或傳統INFIX固定骨盆前環，骶髂螺釘固定骨盆后環。排除標準：① 合并嚴重骨質疏松；② 開放性骨盆損傷；③ 病理性骨盆骨折；④ 受傷至手術時間超過3周；⑤ 具有嚴重精神疾病或其他原因不能配合治療及隨訪患者。
2018年4月—2021年6月，共 55 例患者符合選擇標準納入研究。術中25例骨盆前環采用改良INFIX固定（改良組），30例采用傳統INFIX固定（對照組）。
1.2 一般資料
改良組：男14例，女11例；年齡20～67歲，平均48.4歲。致傷原因：高處墜落傷9例，交通事故傷12例，重物壓傷4例。受傷至手術時間4～12 d，平均6 d。合并傷：脛、腓骨骨折6例，鎖骨骨折4例，尺、橈骨骨折3例。
對照組：男18例，女12例；年齡19～65歲，平均47.8歲。致傷原因：高處墜落傷8例，交通事故傷13例，重物壓傷9例。受傷至手術時間4～15 d，平均7 d。合并傷：脛、腓骨骨折7例，鎖骨骨折3例，尺、橈骨骨折2例。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至手術時間以及合并傷等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術前均常規行股骨髁上牽引，牽引質量為患者體質量的1/7。
1.3 手術方法
手術均由同一組術者完成。全身麻醉后，兩組患者仰臥于可透視手術床。首先，結合牽引手法復位骨折，C臂X線機透視明確骨盆骨折復位滿意。
1.3.1 骨盆后環固定
骨折復位滿意后，首先在全程透視下植入2枚骶髂螺釘固定骨盆后環。將1枚導針經皮置入髂骨外板約3 mm處，骨盆標準側位見導針位于S1安全通道區域后，改為骨盆出口位下將導針順S1上緣區域鉆入，于骨盆入口位將導針沿S1椎體及側塊前緣線后方鉆入超過骶骨中線位置，測量導針長度并擰入相應長度螺釘。同法，將另1枚導針經皮置入髂骨外板約3 mm處，骨盆標準側位見導針位于S2安全通道區域后，于骨盆出口位將導針順S1骶前孔下緣和S2骶前孔上緣之間區域鉆入，于骨盆入口位將導針順S2椎體及側塊前緣線后方鉆入超過骶骨中線位置，測量導針長度并擰入相應長度螺釘。
1.3.2 骨盆前環固定
對照組：首先，以一側髂前下棘為中心作2～3 cm長斜切口，在闊筋膜張肌和縫匠肌之間的肌間隙進行分離，徹底顯露髂前下棘；用開口器在髂骨內側和外側骨板之間開口，探針探查骨隧道，確保其能安全植釘；最后擰入1枚直徑7.0 mm、長75 mm椎弓根螺釘，椎弓根螺釘釘尾位于深筋膜上方，以避免在安裝連接桿后壓迫血管等組織。然后，同法于對側植入1枚椎弓根螺釘。最后，從一側髂前下棘向對側髂前下棘在深筋膜表面鈍性分離形成皮下隧道，通過皮下隧道插入1根直徑5.5 mm預彎連接桿，連接雙側椎弓根螺釘，通過適當擠壓或牽引實現骨盆前環復位，并擰緊螺帽。
改良組：首先參照對照組方法于患側髂前下棘處開口，植入1枚直徑7.0 mm、長75 mm椎弓根螺釘。然后，于恥骨聯合上方2 cm處作長3 cm橫切口，逐層切開皮膚、皮下及筋膜層，縱向切開腹白線，向兩側牽開腹直肌，并將腹直肌恥骨處止點稍剝離，將腹膜及膀胱向后方推移，填塞紗布予以保護。鈍性分離充分顯露恥骨支，在距恥骨聯合中線約1.5 cm與恥骨內、外板中線交點處用椎弓根開口器開口，在恥骨內、外板之間開通1條骨隧道，探針探查確定隧道位于骨質內后，與恥骨內板平行擰入1枚直徑6.5 mm、長40～50 mm的椎弓根螺釘。同法于另一側恥骨結節植入1枚椎弓根螺釘。最后，根據患者體型及骨折移位情況，將連接桿預彎成合適弧度和長度后沿深筋膜表面插入，連接3枚椎弓根螺釘。因患側髂前下棘與恥骨結節處椎弓根螺釘距離較近，可使用椎弓根螺釘加壓器加壓和適當牽引實現骨盆前環復位，擰緊螺帽完成固定。透視確認內固定物位置及骨折復位。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后兩組患者處理方法一致。口服利伐沙班2周，預防下肢深靜脈血栓形成。術后即刻鼓勵患者在疼痛能忍受情況下，行下肢肌肉等長收縮鍛煉及髖、膝關節主被動活動。術后6周復查X線片，根據骨痂生長情況決定下地負重行走時間。術后3～6個月待X線片示有連續性骨痂通過骨折端且骨折線已模糊或消失時，取出骨盆前環內固定物。
記錄兩組手術時間、術中出血量及并發癥發生情況。術后復查X線片，評估骨盆前環復位情況，參照Matta評分標準[10]對復位程度分級；觀察骨折愈合情況以及愈合時間。隨訪時參照Majeed評分標準[11]評價關節功能。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗進行正態性檢驗，如服從正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；如不服從正態分布，數據則以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
改良組手術時間為101.78（90.51，118.05）min、術中出血量為（114.53±56.67）mL，對照組分別為70.00（63.66，97.59）min、（92.11±25.31）mL。改良組手術時間較對照組延長，差異有統計學意義（Z=–3.837，P<0.001）；但兩組術中出血量差異無統計學意義（t=–1.831，P=0.076）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14個月。X線片復查示，改良組骨盆前環復位Matta評分標準優良率為88.00%（22/25），優于對照組的63.33%（19/30），差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。改良組及對照組骨折均愈合，愈合時間分別為（12.04±3.59）、（14.83±4.83）周，差異有統計學意義（t=2.401，P=0.020）。 末次隨訪時，采用 Majeed 評分標準評價功能，改良組優良率為80.00%（20/25），對照組為76.67%（23/30），差異無統計學意義（P>0.05）。見表1及圖1、2。
表1
兩組患者骨盆前環復位及功能評分比較
Table1.
Comparison of anterior pelvic ring reduction and function scores between the two groups
圖1
對照組患者，男，23歲，交通事故傷致Tile C1.3型骨盆骨折
a. 術前骨盆CT三維重建；b～d. 術后1個月骨盆前后位、出口位、入口位X線片；e～g. 術后1年骨盆前后位、出口位、入口位X線片
Figure1. A 23-year-old male patient with Tile C1.3 pelvic fracture caused by traffic accident in the control groupa. Three-dimensional CT reconstruction of pelvis before operation; b-d. Pelvic X-ray films of anteroposterior, outlet, and inlet views at 1 month after operation; e-g. Pelvic X-ray films of anteroposterior, outlet, and inlet views at 1 year after operation
圖2
改良組患者，女，30歲，高處墜落傷致Tile C1.3型骨盆骨折
a. 術前骨盆CT三維重建；b. 術前骨盆前后位X線片；c～e. 術后1個月骨盆前后位、出口位、入口位X線片；f～h. 術后1年骨盆前后位、出口位、入口位X線片
Figure2. A 30-year-old female patient with Tile C1.3 pelvic fracture caused by falling from height in the modified groupa. Three-dimensional CT reconstruction of pelvis before operation; b. Anteroposterior X-ray film of pelvis before operation; c-e. Pelvic X-ray films of anteroposterior, inlet, and outlet views at 1 month after operation; f-h. Pelvic X-ray films of anteroposterior, inlet, and outlet views at 1 year after operation
并發癥發生情況：改良組2例（8%）發生并發癥，均為恥骨聯合上方切口感染，經清創后愈合。對照組9例（30%）發生并發癥，其中股外側皮神經損傷5例、股神經麻痹2例、骨折延遲愈合2例。5例股外側皮神經損傷及2例股神經麻痹患者癥狀均在去除內固定物后改善；2例骨折延遲愈合患者未作特殊處理，分別于術后8、9個月達骨性愈合。改良組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.125，P=0.042）。
3 討論
3.1 改良INFIX生物力學優勢及療效
Becker等[9]研究發現改良INFIX固定比傳統INFIX能獲得更好的旋轉穩定性，分析與前者通過在雙側恥骨結節處植入2枚椎弓根螺釘固定恥骨聯合體，提供了更多前部穩定性有關，同時也減少了前環骨折塊移位[9，12]。本研究改良組骨折愈合時間更短，分析與改良INFIX為骨折愈合提供了更加穩定的環境有關。對于移位較大的前環骨折，我們在術中復位時發現改良INFIX具有絕對優勢，術中可以通過恥骨支椎弓根螺釘直接控制內側骨折塊輔助復位，也能通過椎弓根螺釘加壓器加壓復位。此外，改良INFIX與傳統INFIX相比，具有使用預彎連接桿復位骨折優勢[9]，使骨盆前環更接近于解剖重建。本研究術后改良組骨折前環復位Matta評分優良率明顯高于對照組。對照組發生2例骨折延遲愈合，患者骨折移位均超過1 cm，而傳統INFIX往往通過間接擠壓方式幫助復位，具有明顯局限性，考慮為骨折未能有效復位導致延遲愈合。
3.2 并發癥分析
傳統INFIX主要并發癥是股外側皮神經損傷，據統計發生率高達27%，主要癥狀是術后大腿前外側皮膚麻木或感覺異常，但通常具有自限性[8，13]。本研究對照組5例患者發生該并發癥，取出內固定物后恢復。術中顯露牽拉可刺激損傷股外側皮神經，建議可適當延長切口仔細解剖、正確識別神經，以減少該并發癥的發生。另外，連接桿側端過長可刺激引起股外側皮神經癥狀，本研究改良組均無股外側皮神經損傷發生，分析在單側骨盆環不穩定情況下，改良INFIX用雙側恥骨結節處螺釘代替了傳統對側穩定骨盆環螺釘，有效避免了對側未受傷部位神經（股外側皮神經）損傷。股神經麻痹癥狀較罕見，本研究對照組發生2例，與Hesse等[14]報道的股神經麻痹患者癥狀相似。該癥狀于患者彎腰走路時或坐位時產生，其原因可能是腰大肌和股神經之間空間有限，一旦螺釘與骨面距離較短，連接桿預彎不理想，患者改變體位后連接桿則會壓迫股神經，導致相應癥狀。為此，建議連接桿與骨面距離20～25 mm，螺釘頭端保持在縫匠肌平面，確保連接桿位于深筋膜平面以上，以避免壓迫神經[15]。改良組均未出現股神經麻痹癥狀，可能與以下因素有關：① 改良INFIX只固定單側骨盆，與傳統INFIX固定雙側骨盆相比，其健側股神經不受內固定物影響，降低了股神經損傷風險；② 改良INFIX螺釘間相距較近，我們發現連接桿更容易經皮下隧道插入椎弓根螺釘，植入深度更容易掌控。由此可見，改良INFIX固定骨盆前環骨折的神經損傷風險明顯低于傳統INFIX。
對于有感染風險的骨盆骨折，INFIX可獲得較好療效[16]。但本研究改良組切口感染發生率明顯高于對照組，2例均發生于恥骨聯合上方切口，清創后得到控制，并未去除內固定物。分析感染可能與以下原因有關：① 切口部位靠近會陰部，術前備皮、消毒不徹底會增加感染風險；② 切口感染均發生在改良INFIX臨床應用早期，術者經驗不足導致手術時間延長，切口暴露時間較長，增加了感染風險，后期均無切口感染發生；③ 螺釘植入位置不夠理想，出現皮膚激惹致感染風險增加。
3.3 改良INFIX注意事項
改良INFIX手術術野顯露較傳統INFIX復雜，本研究改良組手術時間明顯延長，術中需要注意保護腹膜及膀胱等重要組織。由于改良INFIX切口長，骨盆周圍血管豐富，因此術中暴露過程較傳統INFIX更容易出血，手術視野不清晰也會影響手術時間。此外，改良INFIX切口位于恥骨聯合上方，因此不適用于合并盆腔臟器損傷的骨盆前環損傷患者以及有腹部手術病史患者。
改良INFIX恥骨聯合體固定也存在一些問題。從解剖學看，固定點位于膀胱附近，當膀胱充盈時可能會受到刺激[17]。因此，改良INFIX潛在的膀胱損傷問題也需要重視，同時也存在損傷血管、神經、精索及子宮圓韌帶的風險。
綜上述，與傳統INFIX相比，改良INFIX治療Tile C1.3型骨盆骨折安全有效，并發癥更少，骨折愈合時間更短，神經損傷風險更低。但本研究僅為單中心資料回顧，納入病例有限且隨訪時間較短。下一步需要開展多中心、大樣本研究進一步探討其臨床應用價值。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經蚌埠醫學院第一附屬醫院臨床技術應用倫理委員會批準［2021年審（2021190）號］
作者貢獻聲明 葉龍飛：參與研究設計及文章撰寫、修改；葉龍飛、陳笑天、盧紅信：患者資料采集、療效評估及參與手術；官建中、肖玉周、代秀松、王曉盼：研究方案制定及設計、指導研究；吳敏：研究方案設計，手術實施及對文章的知識性內容作批評性審閱
Tile C1.3型骨盆骨折涉及骨盆前環、后環，會引起骨盆垂直及旋轉不穩定，需要手術重建其穩定性。其中，骨盆前環可采用閉合復位外固定或切開復位內固定[1]。傳統切開復位后主要以重建鋼板固定，具有固定穩定及維持復位的優勢，但存在廣泛軟組織損傷、切口感染以及神經和血管醫源性損傷風險高等不足[2]。為減小創傷、降低出血，臨床使用逆行恥骨螺釘、骨盆外固定器等進行微創治療[1]，但對于移位骨折復位難度較大。而且骨盆外固定器使用時螺釘感染及松動、復位丟失等風險較大，同時對患者日常生活有明顯影響[3-4]。
內置外固定架（internal fixator，INFIX）是一種新的骨盆前環固定方法，具有創傷小、操作簡單等優點[5]，臨床應用也取得了良好療效[6]。但有研究顯示術后存在股前外側皮神經刺激、股神經麻痹、骨折延遲愈合等并發癥，分析與術中顯露刺激、連接桿側端過長、螺釘與骨面距離較短、連接桿預彎不理想以及骨折復位困難等因素有關[7-8]。針對上述并發癥發生因素，本團隊對傳統INFIX進行改良，選擇在雙側恥骨結節處各植入1枚椎弓根螺釘來代替健側骨盆螺釘，并于2018年開始在臨床應用。2019年，Becker等[9]進行了一項基于尸體Tile C1.3型骨盆骨折標本的生物力學研究，比較采用患側植入INFIX螺釘和雙側恥骨結節植入椎弓根螺釘（與本團隊改良INFIX一致）的固定效果，結果顯示后者旋轉穩定性及前部穩定性更好，也有效避免了前環骨折塊移位發生，從生物力學角度證明了改良INFIX的可行性，但缺少相關臨床報道。為此，我們回顧分析2018年4月—2021年6月采用改良INFIX聯合骶髂螺釘固定治療的Tile C1.3型骨盆骨折患者臨床資料，總結治療經驗，并與應用傳統INFIX治療患者進行比較，分析改良INFIX的優勢及不足。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① Tile C1.3型骨盆骨折；② 年齡18～70歲；③ 采用改良或傳統INFIX固定骨盆前環，骶髂螺釘固定骨盆后環。排除標準：① 合并嚴重骨質疏松；② 開放性骨盆損傷；③ 病理性骨盆骨折；④ 受傷至手術時間超過3周；⑤ 具有嚴重精神疾病或其他原因不能配合治療及隨訪患者。
2018年4月—2021年6月，共 55 例患者符合選擇標準納入研究。術中25例骨盆前環采用改良INFIX固定（改良組），30例采用傳統INFIX固定（對照組）。
1.2 一般資料
改良組：男14例，女11例；年齡20～67歲，平均48.4歲。致傷原因：高處墜落傷9例，交通事故傷12例，重物壓傷4例。受傷至手術時間4～12 d，平均6 d。合并傷：脛、腓骨骨折6例，鎖骨骨折4例，尺、橈骨骨折3例。
對照組：男18例，女12例；年齡19～65歲，平均47.8歲。致傷原因：高處墜落傷8例，交通事故傷13例，重物壓傷9例。受傷至手術時間4～15 d，平均7 d。合并傷：脛、腓骨骨折7例，鎖骨骨折3例，尺、橈骨骨折2例。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至手術時間以及合并傷等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術前均常規行股骨髁上牽引，牽引質量為患者體質量的1/7。
1.3 手術方法
手術均由同一組術者完成。全身麻醉后，兩組患者仰臥于可透視手術床。首先，結合牽引手法復位骨折，C臂X線機透視明確骨盆骨折復位滿意。
1.3.1 骨盆后環固定
骨折復位滿意后，首先在全程透視下植入2枚骶髂螺釘固定骨盆后環。將1枚導針經皮置入髂骨外板約3 mm處，骨盆標準側位見導針位于S1安全通道區域后，改為骨盆出口位下將導針順S1上緣區域鉆入，于骨盆入口位將導針沿S1椎體及側塊前緣線后方鉆入超過骶骨中線位置，測量導針長度并擰入相應長度螺釘。同法，將另1枚導針經皮置入髂骨外板約3 mm處，骨盆標準側位見導針位于S2安全通道區域后，于骨盆出口位將導針順S1骶前孔下緣和S2骶前孔上緣之間區域鉆入，于骨盆入口位將導針順S2椎體及側塊前緣線后方鉆入超過骶骨中線位置，測量導針長度并擰入相應長度螺釘。
1.3.2 骨盆前環固定
對照組：首先，以一側髂前下棘為中心作2～3 cm長斜切口，在闊筋膜張肌和縫匠肌之間的肌間隙進行分離，徹底顯露髂前下棘；用開口器在髂骨內側和外側骨板之間開口，探針探查骨隧道，確保其能安全植釘；最后擰入1枚直徑7.0 mm、長75 mm椎弓根螺釘，椎弓根螺釘釘尾位于深筋膜上方，以避免在安裝連接桿后壓迫血管等組織。然后，同法于對側植入1枚椎弓根螺釘。最后，從一側髂前下棘向對側髂前下棘在深筋膜表面鈍性分離形成皮下隧道，通過皮下隧道插入1根直徑5.5 mm預彎連接桿，連接雙側椎弓根螺釘，通過適當擠壓或牽引實現骨盆前環復位，并擰緊螺帽。
改良組：首先參照對照組方法于患側髂前下棘處開口，植入1枚直徑7.0 mm、長75 mm椎弓根螺釘。然后，于恥骨聯合上方2 cm處作長3 cm橫切口，逐層切開皮膚、皮下及筋膜層，縱向切開腹白線，向兩側牽開腹直肌，并將腹直肌恥骨處止點稍剝離，將腹膜及膀胱向后方推移，填塞紗布予以保護。鈍性分離充分顯露恥骨支，在距恥骨聯合中線約1.5 cm與恥骨內、外板中線交點處用椎弓根開口器開口，在恥骨內、外板之間開通1條骨隧道，探針探查確定隧道位于骨質內后，與恥骨內板平行擰入1枚直徑6.5 mm、長40～50 mm的椎弓根螺釘。同法于另一側恥骨結節植入1枚椎弓根螺釘。最后，根據患者體型及骨折移位情況，將連接桿預彎成合適弧度和長度后沿深筋膜表面插入，連接3枚椎弓根螺釘。因患側髂前下棘與恥骨結節處椎弓根螺釘距離較近，可使用椎弓根螺釘加壓器加壓和適當牽引實現骨盆前環復位，擰緊螺帽完成固定。透視確認內固定物位置及骨折復位。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后兩組患者處理方法一致。口服利伐沙班2周，預防下肢深靜脈血栓形成。術后即刻鼓勵患者在疼痛能忍受情況下，行下肢肌肉等長收縮鍛煉及髖、膝關節主被動活動。術后6周復查X線片，根據骨痂生長情況決定下地負重行走時間。術后3～6個月待X線片示有連續性骨痂通過骨折端且骨折線已模糊或消失時，取出骨盆前環內固定物。
記錄兩組手術時間、術中出血量及并發癥發生情況。術后復查X線片，評估骨盆前環復位情況，參照Matta評分標準[10]對復位程度分級；觀察骨折愈合情況以及愈合時間。隨訪時參照Majeed評分標準[11]評價關節功能。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗進行正態性檢驗，如服從正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；如不服從正態分布，數據則以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
改良組手術時間為101.78（90.51，118.05）min、術中出血量為（114.53±56.67）mL，對照組分別為70.00（63.66，97.59）min、（92.11±25.31）mL。改良組手術時間較對照組延長，差異有統計學意義（Z=–3.837，P<0.001）；但兩組術中出血量差異無統計學意義（t=–1.831，P=0.076）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14個月。X線片復查示，改良組骨盆前環復位Matta評分標準優良率為88.00%（22/25），優于對照組的63.33%（19/30），差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。改良組及對照組骨折均愈合，愈合時間分別為（12.04±3.59）、（14.83±4.83）周，差異有統計學意義（t=2.401，P=0.020）。 末次隨訪時，采用 Majeed 評分標準評價功能，改良組優良率為80.00%（20/25），對照組為76.67%（23/30），差異無統計學意義（P>0.05）。見表1及圖1、2。
表1
兩組患者骨盆前環復位及功能評分比較
Table1.
Comparison of anterior pelvic ring reduction and function scores between the two groups
圖1
對照組患者，男，23歲，交通事故傷致Tile C1.3型骨盆骨折
a. 術前骨盆CT三維重建；b～d. 術后1個月骨盆前后位、出口位、入口位X線片；e～g. 術后1年骨盆前后位、出口位、入口位X線片
Figure1. A 23-year-old male patient with Tile C1.3 pelvic fracture caused by traffic accident in the control groupa. Three-dimensional CT reconstruction of pelvis before operation; b-d. Pelvic X-ray films of anteroposterior, outlet, and inlet views at 1 month after operation; e-g. Pelvic X-ray films of anteroposterior, outlet, and inlet views at 1 year after operation
圖2
改良組患者，女，30歲，高處墜落傷致Tile C1.3型骨盆骨折
a. 術前骨盆CT三維重建；b. 術前骨盆前后位X線片；c～e. 術后1個月骨盆前后位、出口位、入口位X線片；f～h. 術后1年骨盆前后位、出口位、入口位X線片
Figure2. A 30-year-old female patient with Tile C1.3 pelvic fracture caused by falling from height in the modified groupa. Three-dimensional CT reconstruction of pelvis before operation; b. Anteroposterior X-ray film of pelvis before operation; c-e. Pelvic X-ray films of anteroposterior, inlet, and outlet views at 1 month after operation; f-h. Pelvic X-ray films of anteroposterior, inlet, and outlet views at 1 year after operation
并發癥發生情況：改良組2例（8%）發生并發癥，均為恥骨聯合上方切口感染，經清創后愈合。對照組9例（30%）發生并發癥，其中股外側皮神經損傷5例、股神經麻痹2例、骨折延遲愈合2例。5例股外側皮神經損傷及2例股神經麻痹患者癥狀均在去除內固定物后改善；2例骨折延遲愈合患者未作特殊處理，分別于術后8、9個月達骨性愈合。改良組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.125，P=0.042）。
3 討論
3.1 改良INFIX生物力學優勢及療效
Becker等[9]研究發現改良INFIX固定比傳統INFIX能獲得更好的旋轉穩定性，分析與前者通過在雙側恥骨結節處植入2枚椎弓根螺釘固定恥骨聯合體，提供了更多前部穩定性有關，同時也減少了前環骨折塊移位[9，12]。本研究改良組骨折愈合時間更短，分析與改良INFIX為骨折愈合提供了更加穩定的環境有關。對于移位較大的前環骨折，我們在術中復位時發現改良INFIX具有絕對優勢，術中可以通過恥骨支椎弓根螺釘直接控制內側骨折塊輔助復位，也能通過椎弓根螺釘加壓器加壓復位。此外，改良INFIX與傳統INFIX相比，具有使用預彎連接桿復位骨折優勢[9]，使骨盆前環更接近于解剖重建。本研究術后改良組骨折前環復位Matta評分優良率明顯高于對照組。對照組發生2例骨折延遲愈合，患者骨折移位均超過1 cm，而傳統INFIX往往通過間接擠壓方式幫助復位，具有明顯局限性，考慮為骨折未能有效復位導致延遲愈合。
3.2 并發癥分析
傳統INFIX主要并發癥是股外側皮神經損傷，據統計發生率高達27%，主要癥狀是術后大腿前外側皮膚麻木或感覺異常，但通常具有自限性[8，13]。本研究對照組5例患者發生該并發癥，取出內固定物后恢復。術中顯露牽拉可刺激損傷股外側皮神經，建議可適當延長切口仔細解剖、正確識別神經，以減少該并發癥的發生。另外，連接桿側端過長可刺激引起股外側皮神經癥狀，本研究改良組均無股外側皮神經損傷發生，分析在單側骨盆環不穩定情況下，改良INFIX用雙側恥骨結節處螺釘代替了傳統對側穩定骨盆環螺釘，有效避免了對側未受傷部位神經（股外側皮神經）損傷。股神經麻痹癥狀較罕見，本研究對照組發生2例，與Hesse等[14]報道的股神經麻痹患者癥狀相似。該癥狀于患者彎腰走路時或坐位時產生，其原因可能是腰大肌和股神經之間空間有限，一旦螺釘與骨面距離較短，連接桿預彎不理想，患者改變體位后連接桿則會壓迫股神經，導致相應癥狀。為此，建議連接桿與骨面距離20～25 mm，螺釘頭端保持在縫匠肌平面，確保連接桿位于深筋膜平面以上，以避免壓迫神經[15]。改良組均未出現股神經麻痹癥狀，可能與以下因素有關：① 改良INFIX只固定單側骨盆，與傳統INFIX固定雙側骨盆相比，其健側股神經不受內固定物影響，降低了股神經損傷風險；② 改良INFIX螺釘間相距較近，我們發現連接桿更容易經皮下隧道插入椎弓根螺釘，植入深度更容易掌控。由此可見，改良INFIX固定骨盆前環骨折的神經損傷風險明顯低于傳統INFIX。
對于有感染風險的骨盆骨折，INFIX可獲得較好療效[16]。但本研究改良組切口感染發生率明顯高于對照組，2例均發生于恥骨聯合上方切口，清創后得到控制，并未去除內固定物。分析感染可能與以下原因有關：① 切口部位靠近會陰部，術前備皮、消毒不徹底會增加感染風險；② 切口感染均發生在改良INFIX臨床應用早期，術者經驗不足導致手術時間延長，切口暴露時間較長，增加了感染風險，后期均無切口感染發生；③ 螺釘植入位置不夠理想，出現皮膚激惹致感染風險增加。
3.3 改良INFIX注意事項
改良INFIX手術術野顯露較傳統INFIX復雜，本研究改良組手術時間明顯延長，術中需要注意保護腹膜及膀胱等重要組織。由于改良INFIX切口長，骨盆周圍血管豐富，因此術中暴露過程較傳統INFIX更容易出血，手術視野不清晰也會影響手術時間。此外，改良INFIX切口位于恥骨聯合上方，因此不適用于合并盆腔臟器損傷的骨盆前環損傷患者以及有腹部手術病史患者。
改良INFIX恥骨聯合體固定也存在一些問題。從解剖學看，固定點位于膀胱附近，當膀胱充盈時可能會受到刺激[17]。因此，改良INFIX潛在的膀胱損傷問題也需要重視，同時也存在損傷血管、神經、精索及子宮圓韌帶的風險。
綜上述，與傳統INFIX相比，改良INFIX治療Tile C1.3型骨盆骨折安全有效，并發癥更少，骨折愈合時間更短，神經損傷風險更低。但本研究僅為單中心資料回顧，納入病例有限且隨訪時間較短。下一步需要開展多中心、大樣本研究進一步探討其臨床應用價值。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經蚌埠醫學院第一附屬醫院臨床技術應用倫理委員會批準［2021年審（2021190）號］
作者貢獻聲明 葉龍飛：參與研究設計及文章撰寫、修改；葉龍飛、陳笑天、盧紅信：患者資料采集、療效評估及參與手術；官建中、肖玉周、代秀松、王曉盼：研究方案制定及設計、指導研究；吳敏：研究方案設計，手術實施及對文章的知識性內容作批評性審閱
