引用本文： 馬金權, 倪穎辰, 陳民浩, 張維東, 徐華, 王友華. PHILOS鋼板結合肩袖加強縫合治療肱骨近端Neer Ⅳ型骨折臨床療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(12): 1465-1470. doi: 10.7507/1002-1892.202206105 復制
肱骨近端骨折是指肱骨大結節基底及以上部位骨折，占全身骨折的4%～5%[1-2]，青壯年患者多由極速運動或外傷暴力所致。肱骨近端骨折無移位或輕度移位的患者可采用非手術治療，對于Neer Ⅳ型嚴重粉碎骨折患者，若需獲得較好肩關節功能，必須行手術治療。目前主要有內固定保肩治療與關節置換兩種手術方案[3-5]，考慮到關節置換術后并發癥，如假體周圍骨折、假體松動、肩胛盂磨損等[6]，臨床上更傾向于選擇鋼板內固定保肩治療，尤其適用于較年輕骨折患者。但對于復雜肱骨近端4部分骨折，行鋼板內固定治療時易發生骨折難以復位、術后骨折再移位等情況，影響患者術后肩關節功能。故如何實現精準復位及預防早期功能鍛煉時因肩袖牽拉導致的骨折再移位，引起了越來越多骨科醫生關注。現回顧分析2016年1月—2020年12月我們收治的48例肱骨近端Neer Ⅳ型骨折患者臨床資料，術中均精準復位大結節，利用肱骨近端鎖定內固定系統（proximal humerus internal locking system，PHILOS）鋼板固定后再對肩袖加強縫合，取得了滿意臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 肱骨近端Neer Ⅳ型骨折或合并脫位；② 年齡25～70歲。排除標準：① 合并不可修復的巨大肩袖撕裂；② 合并嚴重肱骨骨性關節病或嚴重肱骨頭壞死；③ 合并頸椎病、重癥肌無力等其他影響肩關節功能評分的疾病。
本組男18例，女30例；年齡28～69歲，平均56.3歲。左側19例，右側29例。致傷原因：摔傷39例，交通事故傷9例。所有患者術前均行X線片、CT等檢查，均為完全移位的肱骨近端Neer Ⅳ型粉碎骨折，其中合并脫位11例。受傷至手術時間2～5 d，平均2.8 d。
1.2 手術方法
患者于全身麻醉加臂叢阻滯麻醉后，取平臥位，患側肩下墊枕以抬高肩關節。常規消毒、鋪巾，手術切口始于肩鎖關節前上方，沿鎖骨向內側走行，隨后沿三角肌向遠端延伸，長度10～15 cm；切開皮膚、皮下組織及深筋膜等，于三角肌前緣鈍性分離三角肌。
首先尋找移位的大結節，由于骨折后的大結節受附著其上的岡上肌、岡下肌等牽拉，一般情況下均位于肩關節后上方。接著將大結節牽拉至前方，用布巾鉗鉗夾岡上肌附著大結節處稍上方，應避免直接鉗夾大結節，以免引起大結節再骨折；此時牽引保持肩袖張力，在岡上肌前緣打開肩關節囊并清除關節腔內碎骨塊和血凝塊等；生理鹽水沖洗后，復位肱骨頭，然后解剖復位大結節，并用克氏針臨時固定，再通過大結節骨塊遠端尋找肱骨近端骨缺損進行復位（圖1a）。如肱骨頭下方干骺端空隙較大，可選用自體骨或人工骨材料填充（本組6例）。透視復位滿意后，選擇規格合適的PHILOS鋼板（強生公司，美國）置于肱骨頭外側距肱骨大結節上緣5～8 mm并位于結節間溝外側2～4 mm。于鎖定板滑動孔植入1枚拉力螺釘，透視并微調鋼板位置至滿意后，在近端植入4～5枚、遠端3～4枚鎖定釘；然后采用不可吸收強力縫線（雙固定螺釘系統；施樂輝公司，美國），在肱骨大、小結節骨塊處肩袖肌腱附著點上方約0.5 cm進行縫合，采用“8”字縫合法以確保牢固縫合肩袖組織；然后將縫線打結固定于鋼板的縫合孔上，從而增加縫線對肩袖內翻應力的抵抗（圖1b）。去除臨時固定克氏針，再次透視確認螺釘植入適當。被動活動肩關節以確認骨折端穩定，沖洗切口并逐層縫合。
圖1
術中操作示意圖
a. 肱骨大結節及肱骨頭與肱骨近端術中復位；b. 術中肩袖加強縫合
Figure1. Schematic illustration of intraoperative operationa. Intraoperative operation reduction of the greater humeral tuberosity and the humeral head and proximal humerus; b. Intraoperative enhanced rotator cuff suture
1.3 術后處理及療效觀測指標
術后三角巾懸吊患肢4～6周。麻醉清醒后患者可行手、腕、肘主動活動，術后3 d即可行肩關節被動外展和前伸活動。術后4周復查X線片，開始肩關節主、被動功能訓練，如患肢外旋、外展、前伸、后伸等；術后3個月可負重3 kg進行功能康復鍛煉，定期骨科門診隨訪復查。
記錄手術時間，觀察切口愈合、骨折愈合及并發癥發生情況。術前、術后3個月、末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（VAS）、Constant-Murley肩關節評分、美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分、美國肩肘外科協會（ASES）評分評估肩關節功能[7-9]。
1.4 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點比較采用單因素重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間65～90 min，平均76.9 min。術后切口均Ⅰ期愈合。48例均獲隨訪，隨訪時間9～16個月，平均12個月。骨折復位良好并且均愈合，愈合時間2～6個月，平均4.6個月。隨訪期間患者均未出現肩峰下撞擊、骨塊再移位、螺釘切出等并發癥；1例患者發生肱骨頭壞死，但肩關節基本功能尚可，癥狀較輕，未行處理。術后3個月患者基本恢復上肢功能，術后3個月及末次隨訪時VAS評分、Constant-Murley、UCLA評分、ASES評分均較術前顯著改善，末次隨訪時較術后3個月進步一改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1，圖2。
表1
患者手術前后各時間點各功能評分比較（n=48，
）
Table1.
Comparison of functional scores between pre- and post-operation (n=48, 
)
圖2
患者，男，45歲，交通事故傷致左側肱骨近端Neer Ⅳ型骨折合并脫位
a～c. 術前肩關節CT及正位X線片；d. 術中精準復位大結節后植入PHILOS鋼板，將肩袖加強縫合于鋼板上；e. 術后3 d正位X線片示骨折復位良好，大結節在位；f. 術后3個月正位X線片示骨折基本愈合，無骨塊再移位、螺釘切出、肱骨頭壞死；g. 術后13個月正位X線片示骨折線不可見，無螺釘切出、肱骨頭壞死；h. 術后16個月去除內固定裝置后正位X線片；i～l. 術后17個月（去除內固定裝置后1個月）肩關節活動度可
Figure2. A 45-year-old male patient with Neer type Ⅳ fracture and dislocation of the proximal left humerus caused by traffic accidenta-c. Preoperative CT and anteroposterior X-ray film of shoulder joint; d. The PHILOS plate was implanted after accurate reduction of the greater tuberosity during operation, and the rotator cuff was reinforced and sutured on the plate; e. Anteroposterior X-ray film at 3 days after operation showed good fracture reduction and presence of greater tuberosity; f. Anteroposterior X-ray film at 3 months after operation showed that the fracture almost healed, without fracture redisplacement, screw cutting, humeral head necrosis, and other complications; g. Anteroposterior X-ray film at 13 months after operation showed that the fracture line was not visible, without screw cutting, humeral head necrosis, and other complications; h. Anteroposterior X-ray film after removal of internal fixator at 16 months after operation; i-l. The range of shoulder motion was acceptable at 17 months after operation (1 month after removal of internal fixator)
3 討論
肱骨近端Neer Ⅳ型骨折因骨折粉碎嚴重，復位固定困難，處理相當棘手。既往常用治療方法包括鋼板內固定、肩關節置換、肱骨頭切除等。隨著生活水平提高，人們對于運動康復理念認知逐漸加深，患者對術后肩關節功能要求越來越高。雖然不少文獻報道肱骨頭置換、反式肩關節置換治療老年肱骨近端Neer Ⅳ型骨折療效尚可[10-13]，但是針對相對年輕的患者，無論從個人意愿還是考慮到關節置換術后并發癥情況，醫生更傾向于采用PHILOS鋼板內固定保肩治療。由于此類患者為嚴重粉碎骨折甚至合并肱骨頭脫位，既往報道內固定治療療效并不令人滿意[14]。近年來，我們主張針對肱骨近端Neer Ⅳ型骨折行內固定治療時首先精準復位大結節，然后在PHILOS鋼板內固定后再將肩袖加強縫合于鋼板上，術后療效滿意。本組48例患者術后均未發生骨折再移位、螺釘切出、肩峰下撞擊等并發癥，且術后肩關節功能恢復良好。
3.1 本術式在內固定治療中的優勢
肱骨近端Neer Ⅳ型骨折為嚴重粉碎骨折，復位及有效固定難度較大[15]。因此，我們認為肱骨大結節精準復位及內固定后肩袖加強縫合主要優勢在于：① 大結節骨塊精準復位后，恢復了肱骨近端正常力學結構及肱骨頭高度，而且在手術過程中，復位的大結節可以作為解剖參考點，有利于術中對其他骨塊進行解剖復位。② 肩袖加強縫合后既有利于降低大結節張力，防止術后功能鍛煉大結節切割，又有利于維持大、小結節復位，增強肩關節穩定性，便于早期康復功能鍛煉。③ 最大限度地保留了患者肩關節功能，這一點對于相對年輕的患者尤為重要。本組48例患者均保留了完整的肩關節功能，術后3個月隨訪時療效滿意，基本恢復正常功能；末次隨訪時Constant-Murley肩關節評分、UCLA評分、ASES評分及VAS評分較術后3個月進一步改善。
3.2 本術式的適應證及局限性
保肩治療的手術適應證包括：① 非手術治療無效的Neer Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折；② 年齡相對年輕，保留肩關節意愿較為強烈的Neer Ⅳ型肱骨近端骨折患者。然而內固定治療也有局限性，即肩關節功能的恢復仍有賴于肩袖組織的質量。對于存在肩袖退變情況者，術前行MRI檢查，若是肩袖部分撕裂，可在術中對肩袖進行修補，劉敬鋒等[16]對此類患者長期隨訪顯示均獲得滿意效果。若是肩袖嚴重退變合并不可修復的巨大肩袖撕裂或合并肱骨頭骨性關節病、肱骨頭壞死者，此術式效果不佳，患者術后肩關節功能不能滿足日常生活要求，這時往往需行反式肩關節置換[17]。本組48例患者均無不可修復的巨大肩袖撕裂、肱骨頭骨性關節病、肱骨頭壞死，且平均年齡56.3歲，相對年輕，是PHILOS鋼板內固定保肩治療的最佳適應證，術后取得了滿意效果。
3.3 手術操作要點
① 內固定手術成敗的關鍵在于能否精準找到大結節并進行解剖復位。肱骨大、小結節是肩袖組織附著點，肱骨近端發生骨折后，肩袖附著點骨塊會被肩袖牽拉移位。所以術中應先從肩關節后外上方尋找被岡上肌、岡下肌、小圓肌牽拉至后上方的大結節，然后用布巾鉗鉗夾岡上肌附著大結節處稍上方，避免直接鉗夾大結節，以免引起大結節再骨折。復位時應盡可能將大結節進行精準復位，以此維持肩袖的有效張力。同時在復位肱骨頭時，移位的肱骨頭可直接復位，而外展嵌插的肱骨頭需先將其抬起，復位后若存在較大空隙，可行自體骨或人工骨材料填充以加強穩定性。② 肩袖加強縫合非常重要，PHILOS鋼板固定骨塊后，在肱骨大、小結節骨塊的肩袖附著點處上方約0.5 cm縫合肩袖，采用“8”字縫合以確保牢固縫合肩袖組織，然后將縫線打結固定在鋼板縫合孔上，至少打4個結以上，從而增加縫線對于肩袖內翻應力的抵抗，使其對大結節骨塊起到加強穩定的作用，對骨折早期愈合及患者早期康復鍛煉有重要意義，能減少大結節骨塊再移位、螺釘切出等并發癥的發生。③ 關于術后可能并發肱骨頭壞死問題，我們分析可能與骨折時或手術過程中損傷肱骨頭動脈血供有關。肱骨頭血供主要來自旋肱前動脈和旋肱后動脈，但是個體差異較大[18]，術中應注意盡量避免損傷位于肱二頭肌長頭腱附近的旋肱前動脈及其前外側支。本組1例發生肱骨頭壞死，但患者癥狀較輕，肩關節功能活動尚可。
綜上述，肱骨大結節解剖復位及肩袖加強縫合是肱骨近端Neer Ⅳ型骨折PHILOS鋼板內固定保肩治療成功的關鍵，有利于早期功能鍛煉，降低術后并發癥，促進肩關節功能恢復，尤其適用于相對年輕的患者。但本研究樣本量和隨訪時間有限，對于術后患者肱骨頭壞死的評價缺乏一定客觀性，今后將加大此類患者的資料收集并進行更長時間隨訪，評估該手術方式的臨床療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案獲南通大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（2022-K072-01）；患者均知情同意
作者貢獻聲明 馬金權：參與研究設計、統計分析及論文撰寫；倪穎辰、陳民浩、張維東：數據采集；徐華：手術技術支持；王友華：研究設計，對文章的知識性內容作批評性審閱及文章修改
肱骨近端骨折是指肱骨大結節基底及以上部位骨折，占全身骨折的4%～5%[1-2]，青壯年患者多由極速運動或外傷暴力所致。肱骨近端骨折無移位或輕度移位的患者可采用非手術治療，對于Neer Ⅳ型嚴重粉碎骨折患者，若需獲得較好肩關節功能，必須行手術治療。目前主要有內固定保肩治療與關節置換兩種手術方案[3-5]，考慮到關節置換術后并發癥，如假體周圍骨折、假體松動、肩胛盂磨損等[6]，臨床上更傾向于選擇鋼板內固定保肩治療，尤其適用于較年輕骨折患者。但對于復雜肱骨近端4部分骨折，行鋼板內固定治療時易發生骨折難以復位、術后骨折再移位等情況，影響患者術后肩關節功能。故如何實現精準復位及預防早期功能鍛煉時因肩袖牽拉導致的骨折再移位，引起了越來越多骨科醫生關注。現回顧分析2016年1月—2020年12月我們收治的48例肱骨近端Neer Ⅳ型骨折患者臨床資料，術中均精準復位大結節，利用肱骨近端鎖定內固定系統（proximal humerus internal locking system，PHILOS）鋼板固定后再對肩袖加強縫合，取得了滿意臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 肱骨近端Neer Ⅳ型骨折或合并脫位；② 年齡25～70歲。排除標準：① 合并不可修復的巨大肩袖撕裂；② 合并嚴重肱骨骨性關節病或嚴重肱骨頭壞死；③ 合并頸椎病、重癥肌無力等其他影響肩關節功能評分的疾病。
本組男18例，女30例；年齡28～69歲，平均56.3歲。左側19例，右側29例。致傷原因：摔傷39例，交通事故傷9例。所有患者術前均行X線片、CT等檢查，均為完全移位的肱骨近端Neer Ⅳ型粉碎骨折，其中合并脫位11例。受傷至手術時間2～5 d，平均2.8 d。
1.2 手術方法
患者于全身麻醉加臂叢阻滯麻醉后，取平臥位，患側肩下墊枕以抬高肩關節。常規消毒、鋪巾，手術切口始于肩鎖關節前上方，沿鎖骨向內側走行，隨后沿三角肌向遠端延伸，長度10～15 cm；切開皮膚、皮下組織及深筋膜等，于三角肌前緣鈍性分離三角肌。
首先尋找移位的大結節，由于骨折后的大結節受附著其上的岡上肌、岡下肌等牽拉，一般情況下均位于肩關節后上方。接著將大結節牽拉至前方，用布巾鉗鉗夾岡上肌附著大結節處稍上方，應避免直接鉗夾大結節，以免引起大結節再骨折；此時牽引保持肩袖張力，在岡上肌前緣打開肩關節囊并清除關節腔內碎骨塊和血凝塊等；生理鹽水沖洗后，復位肱骨頭，然后解剖復位大結節，并用克氏針臨時固定，再通過大結節骨塊遠端尋找肱骨近端骨缺損進行復位（圖1a）。如肱骨頭下方干骺端空隙較大，可選用自體骨或人工骨材料填充（本組6例）。透視復位滿意后，選擇規格合適的PHILOS鋼板（強生公司，美國）置于肱骨頭外側距肱骨大結節上緣5～8 mm并位于結節間溝外側2～4 mm。于鎖定板滑動孔植入1枚拉力螺釘，透視并微調鋼板位置至滿意后，在近端植入4～5枚、遠端3～4枚鎖定釘；然后采用不可吸收強力縫線（雙固定螺釘系統；施樂輝公司，美國），在肱骨大、小結節骨塊處肩袖肌腱附著點上方約0.5 cm進行縫合，采用“8”字縫合法以確保牢固縫合肩袖組織；然后將縫線打結固定于鋼板的縫合孔上，從而增加縫線對肩袖內翻應力的抵抗（圖1b）。去除臨時固定克氏針，再次透視確認螺釘植入適當。被動活動肩關節以確認骨折端穩定，沖洗切口并逐層縫合。
圖1
術中操作示意圖
a. 肱骨大結節及肱骨頭與肱骨近端術中復位；b. 術中肩袖加強縫合
Figure1. Schematic illustration of intraoperative operationa. Intraoperative operation reduction of the greater humeral tuberosity and the humeral head and proximal humerus; b. Intraoperative enhanced rotator cuff suture
1.3 術后處理及療效觀測指標
術后三角巾懸吊患肢4～6周。麻醉清醒后患者可行手、腕、肘主動活動，術后3 d即可行肩關節被動外展和前伸活動。術后4周復查X線片，開始肩關節主、被動功能訓練，如患肢外旋、外展、前伸、后伸等；術后3個月可負重3 kg進行功能康復鍛煉，定期骨科門診隨訪復查。
記錄手術時間，觀察切口愈合、骨折愈合及并發癥發生情況。術前、術后3個月、末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（VAS）、Constant-Murley肩關節評分、美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分、美國肩肘外科協會（ASES）評分評估肩關節功能[7-9]。
1.4 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點比較采用單因素重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間65～90 min，平均76.9 min。術后切口均Ⅰ期愈合。48例均獲隨訪，隨訪時間9～16個月，平均12個月。骨折復位良好并且均愈合，愈合時間2～6個月，平均4.6個月。隨訪期間患者均未出現肩峰下撞擊、骨塊再移位、螺釘切出等并發癥；1例患者發生肱骨頭壞死，但肩關節基本功能尚可，癥狀較輕，未行處理。術后3個月患者基本恢復上肢功能，術后3個月及末次隨訪時VAS評分、Constant-Murley、UCLA評分、ASES評分均較術前顯著改善，末次隨訪時較術后3個月進步一改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1，圖2。
表1
患者手術前后各時間點各功能評分比較（n=48，）
Table1.
Comparison of functional scores between pre- and post-operation (n=48, )
圖2
患者，男，45歲，交通事故傷致左側肱骨近端Neer Ⅳ型骨折合并脫位
a～c. 術前肩關節CT及正位X線片；d. 術中精準復位大結節后植入PHILOS鋼板，將肩袖加強縫合于鋼板上；e. 術后3 d正位X線片示骨折復位良好，大結節在位；f. 術后3個月正位X線片示骨折基本愈合，無骨塊再移位、螺釘切出、肱骨頭壞死；g. 術后13個月正位X線片示骨折線不可見，無螺釘切出、肱骨頭壞死；h. 術后16個月去除內固定裝置后正位X線片；i～l. 術后17個月（去除內固定裝置后1個月）肩關節活動度可
Figure2. A 45-year-old male patient with Neer type Ⅳ fracture and dislocation of the proximal left humerus caused by traffic accidenta-c. Preoperative CT and anteroposterior X-ray film of shoulder joint; d. The PHILOS plate was implanted after accurate reduction of the greater tuberosity during operation, and the rotator cuff was reinforced and sutured on the plate; e. Anteroposterior X-ray film at 3 days after operation showed good fracture reduction and presence of greater tuberosity; f. Anteroposterior X-ray film at 3 months after operation showed that the fracture almost healed, without fracture redisplacement, screw cutting, humeral head necrosis, and other complications; g. Anteroposterior X-ray film at 13 months after operation showed that the fracture line was not visible, without screw cutting, humeral head necrosis, and other complications; h. Anteroposterior X-ray film after removal of internal fixator at 16 months after operation; i-l. The range of shoulder motion was acceptable at 17 months after operation (1 month after removal of internal fixator)
3 討論
肱骨近端Neer Ⅳ型骨折因骨折粉碎嚴重，復位固定困難，處理相當棘手。既往常用治療方法包括鋼板內固定、肩關節置換、肱骨頭切除等。隨著生活水平提高，人們對于運動康復理念認知逐漸加深，患者對術后肩關節功能要求越來越高。雖然不少文獻報道肱骨頭置換、反式肩關節置換治療老年肱骨近端Neer Ⅳ型骨折療效尚可[10-13]，但是針對相對年輕的患者，無論從個人意愿還是考慮到關節置換術后并發癥情況，醫生更傾向于采用PHILOS鋼板內固定保肩治療。由于此類患者為嚴重粉碎骨折甚至合并肱骨頭脫位，既往報道內固定治療療效并不令人滿意[14]。近年來，我們主張針對肱骨近端Neer Ⅳ型骨折行內固定治療時首先精準復位大結節，然后在PHILOS鋼板內固定后再將肩袖加強縫合于鋼板上，術后療效滿意。本組48例患者術后均未發生骨折再移位、螺釘切出、肩峰下撞擊等并發癥，且術后肩關節功能恢復良好。
3.1 本術式在內固定治療中的優勢
肱骨近端Neer Ⅳ型骨折為嚴重粉碎骨折，復位及有效固定難度較大[15]。因此，我們認為肱骨大結節精準復位及內固定后肩袖加強縫合主要優勢在于：① 大結節骨塊精準復位后，恢復了肱骨近端正常力學結構及肱骨頭高度，而且在手術過程中，復位的大結節可以作為解剖參考點，有利于術中對其他骨塊進行解剖復位。② 肩袖加強縫合后既有利于降低大結節張力，防止術后功能鍛煉大結節切割，又有利于維持大、小結節復位，增強肩關節穩定性，便于早期康復功能鍛煉。③ 最大限度地保留了患者肩關節功能，這一點對于相對年輕的患者尤為重要。本組48例患者均保留了完整的肩關節功能，術后3個月隨訪時療效滿意，基本恢復正常功能；末次隨訪時Constant-Murley肩關節評分、UCLA評分、ASES評分及VAS評分較術后3個月進一步改善。
3.2 本術式的適應證及局限性
保肩治療的手術適應證包括：① 非手術治療無效的Neer Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折；② 年齡相對年輕，保留肩關節意愿較為強烈的Neer Ⅳ型肱骨近端骨折患者。然而內固定治療也有局限性，即肩關節功能的恢復仍有賴于肩袖組織的質量。對于存在肩袖退變情況者，術前行MRI檢查，若是肩袖部分撕裂，可在術中對肩袖進行修補，劉敬鋒等[16]對此類患者長期隨訪顯示均獲得滿意效果。若是肩袖嚴重退變合并不可修復的巨大肩袖撕裂或合并肱骨頭骨性關節病、肱骨頭壞死者，此術式效果不佳，患者術后肩關節功能不能滿足日常生活要求，這時往往需行反式肩關節置換[17]。本組48例患者均無不可修復的巨大肩袖撕裂、肱骨頭骨性關節病、肱骨頭壞死，且平均年齡56.3歲，相對年輕，是PHILOS鋼板內固定保肩治療的最佳適應證，術后取得了滿意效果。
3.3 手術操作要點
① 內固定手術成敗的關鍵在于能否精準找到大結節并進行解剖復位。肱骨大、小結節是肩袖組織附著點，肱骨近端發生骨折后，肩袖附著點骨塊會被肩袖牽拉移位。所以術中應先從肩關節后外上方尋找被岡上肌、岡下肌、小圓肌牽拉至后上方的大結節，然后用布巾鉗鉗夾岡上肌附著大結節處稍上方，避免直接鉗夾大結節，以免引起大結節再骨折。復位時應盡可能將大結節進行精準復位，以此維持肩袖的有效張力。同時在復位肱骨頭時，移位的肱骨頭可直接復位，而外展嵌插的肱骨頭需先將其抬起，復位后若存在較大空隙，可行自體骨或人工骨材料填充以加強穩定性。② 肩袖加強縫合非常重要，PHILOS鋼板固定骨塊后，在肱骨大、小結節骨塊的肩袖附著點處上方約0.5 cm縫合肩袖，采用“8”字縫合以確保牢固縫合肩袖組織，然后將縫線打結固定在鋼板縫合孔上，至少打4個結以上，從而增加縫線對于肩袖內翻應力的抵抗，使其對大結節骨塊起到加強穩定的作用，對骨折早期愈合及患者早期康復鍛煉有重要意義，能減少大結節骨塊再移位、螺釘切出等并發癥的發生。③ 關于術后可能并發肱骨頭壞死問題，我們分析可能與骨折時或手術過程中損傷肱骨頭動脈血供有關。肱骨頭血供主要來自旋肱前動脈和旋肱后動脈，但是個體差異較大[18]，術中應注意盡量避免損傷位于肱二頭肌長頭腱附近的旋肱前動脈及其前外側支。本組1例發生肱骨頭壞死，但患者癥狀較輕，肩關節功能活動尚可。
綜上述，肱骨大結節解剖復位及肩袖加強縫合是肱骨近端Neer Ⅳ型骨折PHILOS鋼板內固定保肩治療成功的關鍵，有利于早期功能鍛煉，降低術后并發癥，促進肩關節功能恢復，尤其適用于相對年輕的患者。但本研究樣本量和隨訪時間有限，對于術后患者肱骨頭壞死的評價缺乏一定客觀性，今后將加大此類患者的資料收集并進行更長時間隨訪，評估該手術方式的臨床療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案獲南通大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（2022-K072-01）；患者均知情同意
作者貢獻聲明 馬金權：參與研究設計、統計分析及論文撰寫；倪穎辰、陳民浩、張維東：數據采集；徐華：手術技術支持；王友華：研究設計，對文章的知識性內容作批評性審閱及文章修改
