引用本文： 王耀宗, 葉桂峰, 張英. 經跗骨竇入路微創鋼板聯合內側支撐空心螺釘固定Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(12): 1471-1478. doi: 10.7507/1002-1892.202205103 復制
跟骨骨折約占全身骨折的2%，基于CT的Sanders分型標準將其分為4型，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型均累及跟骨后關節面，常需手術治療，首選跗骨竇入路并植入跗骨竇微創鋼板固定[1-3]。但該鋼板屬于髓外偏心固定，跟骨內側存在較嚴重骨折時無法提供堅強固定[4]。為了增加固定強度，我們在經跗骨竇入路植入微創鋼板同時聯合內側支撐空心螺釘固定跟骨內側柱。現回顧分析2016年3月—2021年3月采用上述方式治療的Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者臨床資料，并與經跗骨竇入路單純微創鋼板固定患者進行比較，探討其療效及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；② 接受經跗骨竇入路單純微創鋼板或聯合內側支撐空心螺釘固定，且手術由同一組術者完成。排除標準：① 合并骨質疏松（T值<–2.5SD）；② 合并開放創面；③ 受傷至手術時間超過1周或陳舊性骨折；④ 合并嚴重多發傷；⑤ 術前存在肢體功能障礙；⑥ 患者依從性差。
2016年3月—2021年3月，共46例患者符合選擇標準納入研究。其中，經跗骨竇入路微創鋼板聯合內側支撐空心螺釘固定20例（A組），經跗骨竇入路單純微創鋼板固定26例（B組）。
1.2 一般資料
A組：男14例，女6例；年齡32～58歲，平均46.9歲。致傷原因：高處墜落傷5例，交通事故傷9例，摔傷6例。左足7例，右足13例。骨折Sanders 分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型15例。受傷至手術時間3～5 d，平均3.6 d。
B組：男 23 例，女 3 例；年齡25～65歲，平均46.6歲。致傷原因：高處墜落傷3例，交通事故傷16例，摔傷7例。左足17例，右足9例。骨折Sanders分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型16例。受傷至手術時間3～7 d，平均 3.6 d。
入院后兩組患者均給予抬高患肢、消腫治療，完善跟骨側位、軸位X線片以及跟骨三維CT檢查。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折分型及側別、受傷至手術時間，以及術前跟骨長度、跟骨寬度、B?hler角、Gissane角、疼痛視覺模擬評分（VAS）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1、2。
表1
兩組手術前后影像學指標比較（
）
Table1.
Comparison of pre- and post-operative imaging indexes between groups (
)
表2
兩組患者VAS評分及AOFAS評分比較（
）
Table2.
Comparison of VAS score and AOFAS score between groups (
)
1.3 手術方法
采用下肢神經阻滯復合全身麻醉，患者取健側臥位，患肢捆扎止血帶。自第4跖骨基底至外踝尖下一橫指作切口，長約4 cm，切開皮膚、皮下組織、深筋膜及腓骨長短肌腱鞘；注意保護腓淺神經，將腓骨長短肌牽開，暴露跟骨后關節面和跟骰關節面；清理血腫，沿跟骨外側壁向遠端銳性剝離，直至可容納微創鋼板范圍。根據骨折線分布，選擇將部分外側壁整塊掀開，撬撥抬起跟骨塌陷關節面，恢復跟骨高度，對齊關節面，鉆入直徑1.5 mm克氏針固定維持關節面平整，注意避開放置鋼板區域，從跟骨結節向距骨方向鉆入直徑2.5 mm克氏針臨時固定維持跟骨高度。C臂X線機透視，明確跟骨長度、B?hler角、Gissane角恢復正常以及跟骨后關節面平整后，于跟骨撬撥處植入同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司），復位跟骨外側壁，并手法擠壓恢復跟骨寬度。植入跗骨竇微創鋼板，鋼板前緣平行后關節面，鋼板（后關節面側）次頂位螺釘以向上約20° 指向載距突鉆入，其余孔根據骨折線分布選擇合適的釘孔植入螺釘固定，注意避免螺釘進入關節腔。極度背伸踝關節，跟骨軸位透視明確跟骨寬度恢復、鋼板螺釘長度合適后，修補腓骨長短肌腱鞘；采用可吸收線縫合切口，切口留置皮片引流，加壓包扎，B組手術結束。A組在此基礎上，于正位和軸位透視下鉆入導針，從跟骨結節處走行于跟骨內側并止于跟骨前突區域，注意避免與固定鋼板的螺釘發生碰撞或切割；鉆入導針位置滿意后，根據導針長度植入1枚直徑4.5 mm空心螺釘，螺釘長度以盡可能越過骨折線為宜，全層縫合足跟處空心螺釘釘道切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后均抬高患肢、消腫處理，術后24 h拔除引流皮片，24～48 h后開始漸進性足趾和踝關節屈伸功能鍛煉，術后1周左右切口無紅腫、滲出等情況即可出院。出院后每月復查跟骨側位及軸位X線片，直至骨折完全愈合。期間根據骨折愈合情況，指導患足負重功能鍛煉。術后1年返院再次手術取出內固定物。
記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間以及患足可完全負重時間。術前和術后48 h采用 VAS 評分評價患者疼痛改善情況；術后3、12個月采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分評價關節功能。術前和術后1 d、3個月、12個月 X線片檢查，測量跟骨長度、跟骨寬度、B?hler角、Gissane角，計算上述指標術后3、12個月分別與術后1 d的差值（丟失值），評價丟失程度；記錄骨折愈合情況及愈合時間。
1.5 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗，如符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；兩組多時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。如不符合正態分布，數據以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效
兩組手術均順利完成，切口均Ⅰ期愈合，無血管神經損傷、切口感染等并發癥發生。A組手術時間較B組延長，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術中出血量、住院時間以及患足可完全負重時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。
表3
兩組患者臨床療效評價指標比較（
）
Table3.
Comparison of clinical indexes between groups (
)
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均14.8個月。兩組組內術后48 h VAS評分均較術前降低，差異有統計學意義（P<0.05）；組間手術前后VAS評分差值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組組內術后12個月AOFAS評分均高于術后3個月，差異有統計學意義（P<0.05）；術后3、12個月組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；見表2及圖1、2。
圖1
A組患者，男，34歲，左足Sanders Ⅲ型跟骨骨折
箭頭示骨折線 a、b. 術前側位及軸位X線片示跟骨關節內骨折；c、d. 術后1 d側位及軸位X線片示骨折復位；e～h. 術后1 d CT示關節面恢復平整；i、j. 術后3個月踝關節功能；k、l. 術后12個月側位及軸位X線片示骨折愈合，復位無丟失
Figure1. A 34-year-old male patient with Sanders type Ⅲ calcaneal fractures of left foot in group AArrow for fracture site a, b. Preoperative lateral and axial X-ray films showed the intra-articular calcaneal fracture; c, d. Lateral and axial X-ray films at 1 day after operation showed the fracture reduction; e-h. CT at 1 day after operation showed the recovery of the fracture articular surface; i, j. The ankle joint function at3 months after operation; k, l. Lateral and axial X-ray films at 12 months after operation showed that the fracture healed well without loss in fracture reduction
圖2
B組患者，女，56歲，左足Sanders Ⅲ型跟骨骨折
箭頭示骨折線 a、b. 術前側位及軸位X線片示跟骨關節內骨折；c、d. 術后1 d側位及軸位X線片示骨折復位；e、f. 術后1 d CT示關節面恢復平整；g、h. 術后3個月側位及軸位X線片示骨折愈合，復位無丟失；i、j. 術后3個月踝關節功能；k、l. 術后12個月側位及軸位X線片示骨折復位丟失
Figure2. A 56-year-old female patient with Sanders type Ⅲ calcaneal fractures of left foot in group BArrow for fracture site a, b. Lateral and axial X-ray films showed the intra-articular calcaneal fracture before operation; c, d. Lateral and axial X-ray films at 1 day after operation showed the fracture reduction; e, f. CT at 1 day after operation showed the recovery of the fracture articular surface; g, h. Lateral and axial X-ray films at 3 months after operation showed that the fracture healed without loss in fracture reduction; i, j. The ankle joint function at 3 months after operation; k, l. Lateral and axial X-ray films at 12 months after operation showed the loss of fracture reduction
2.2 影像學評價
X線片復查示，兩組骨折均愈合且愈合時間差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。各時間點兩組跟骨長度、跟骨寬度、Gissane 角差異均無統計學意義（P>0.05）；B?hler角術后1 d及3個月組間差異無統計學意義（P>0.05），術后12個月差異有統計學意義（P<0.05）。兩組各影像學指標術后各時間點均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）。A組各影像學指標術后各時間點間差異均無統計學意義（P>0.05）。B組跟骨長度、跟骨寬度、Gissane 角術后12個月與術后1 d、3個月比較差異有統計學意義（P<0.05），術后1 d、3個月間差異無統計學意義（P>0.05）；B?hler角術后各時間點間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1及圖3。
圖3
兩組各影像學指標變化趨勢
a. 跟骨長度；b. 跟骨寬度；c. Böhler角；d. Gissane角
Figure3. The change tendency of imaging indexes of the two groupsa. Calcaneal length; b. Calcaneal width; c. Böhler angle; d. Gissane angle
A組術后3個月各影像學指標丟失程度與B組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；A組術后12個月跟骨寬度、B?hler角、Gissane 角丟失程度均小于B組，差異有統計學意義（P<0.05），跟骨長度丟失程度組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。
表4
兩組患者術后影像學指標丟失值比較 ［M（Q1，Q3）］
Table4.
Comparison of the loss value of postoperative imaging indexes between groups [M (Q1, Q3)]
3 討論
3.1 手術入路選擇
對于累及跟骨后關節面的跟骨骨折，如骨折處理不當會造成關節面不平整，可能發生距下創傷性關節炎，出現足部疼痛癥狀，影響患者行走。此類骨折手術既往多采用足跟外側L形切口入路，具有手術視野清晰、直視下復位骨折、鋼板覆蓋率高及固定牢靠等優點，但也存在切口長、剝離范圍廣、容易發生皮瓣壞死的問題，據統計術后皮瓣壞死發生率可達11%[5-7]。故臨床治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折時傾向于選擇跗骨竇入路及跗骨竇改良入路。上述兩種入路不僅切口相關并發癥發生率低（4.9%） [8-12]，而且具有可直視下復位跟骨后關節面及前外側骨折塊，充分避開跟骨外側血管，無需切斷跟腓韌帶及腓骨肌下支持帶，軟組織剝離少等優點，有效避免切口軟組織壞死及腓腸神經損傷的發生，患者住院時間明顯縮短[13-14]。
本研究兩組均選擇跗骨竇入路，通過撬撥、擠壓等手法復位骨折。術后以跟骨長度、跟骨寬度、B?hler角、Gissane角判斷骨折復位效果[15]，結果顯示兩組骨折復位良好，上述指標與術前相比均有明顯改善，而且切口均愈合良好，無相關并發癥發生。
3.2 固定方式的選擇
目前，臨床跟骨骨折固定方式有多種，包括鋼板、空心螺釘、髓內針、外固定器和球囊擴張成型裝置[16-17]，對于粉碎性骨折鋼板固定強度優于螺釘[18-19]。跗骨竇微創鋼板為解剖設計，采用關節面下排釘技術，符合跟骨后關節面、跟骨前部、跟骨結節“三點固定”原理，角穩定性好[20]，而且可從跗骨竇切口植入，不需要另取切口，具有微創特點。研究證實于跟骨載距突區域植釘有利于骨折愈合，有效提高關節功能[21]。故為了有效支撐跟骨后關節面以及載距突，內固定術中術者通常將跗骨竇微創鋼板偏跟骨近端放置，對跟骨遠端覆蓋欠佳。此外，跟骨為稍向外彎曲的弧形體，其內側柱為應力側，骨質較堅硬，外側柱為張力側，骨質較薄弱，當垂直暴力對跟骨造成沖擊時，多伴有跟骨內側柱短縮、外側壁塌陷[22]。跗骨竇微創鋼板與螺釘形成一體后對跟骨外側壁和后關節面能起到有效支撐，亦可通過鋼板（后關節面側）次頂位釘孔植入螺釘支撐載距突，但對內側柱的支撐僅靠鋼板上的橫向螺釘，而且為避免螺釘穿出內側骨皮質對足內側軟組織激惹，術者通常會選擇偏短螺釘，故單純微創鋼板固定對內側柱支撐的力學穩定性欠佳。伍凱等[23]的生物力學研究表明，理論上經后關節面排釘固定結合內、外側支撐柱螺釘固定后，患者可以更早開始完全負重功能訓練。基于上述考慮，我們在跗骨竇微創鋼板固定基礎上，從跟骨結節向跟骨前突植入1枚長空心螺釘走行于跟骨內側支撐內側柱，同時亦可支撐后關節面和載距突，防止其下陷。
本研究比較結果表明A組術后各影像學指標變化趨勢較B組穩定。A組跟骨長度、跟骨寬度、Gissane 角、B?hler角術后12個月較前均無明顯改變；而B組各影像學指標術后12個月與術后1 d、3個月比較差異均有統計學意義，且術后3個月B?hler角較術后1 d亦有明顯改變。另外，A組術后12個月B?hler角丟失程度明顯小于B組。上述結果說明跗骨竇微創鋼板聯合內側支撐空心螺釘的固定方式既通過微創鋼板對跟骨外側壁、后關節面、載距突起到有效支撐，又通過空心螺釘對跟骨內側柱起到有效支撐作用，比單純微創鋼板固定術后復位效果維持更好，力學強度更高，遠期穩定性更好。但是本研究中兩組患者骨折愈合時間、患足可完全負重時間以及除B?hler 角外的其他影像學指標差異均無統計學意義，考慮與術者術后指導患者負重功能鍛煉相對保守有關，兩組均待骨折明顯愈合時才允許患者下地行走、患足逐漸負重。因此，聯合內側柱空心螺釘固定在促進骨折愈合、患者早期負重方面的優勢，有待進一步研究明確。
此外，本研究A組手術時間較B組明顯延長，分析與額外植入跟骨內側空心螺釘有關。為達到滿意支撐效果，空心螺釘長度應在不穿出跟骨跗骨竇區前突皮質情況下盡可能遠超骨折線。但在植入鋼板后，跗骨竇區螺釘相對密集，植釘區域有限，因此需要反復透視明確植釘位置。但A組手術均在一次止血帶應用時間內完成，未造成肢體缺血性損傷，也沒有增加術中出血量。
綜上述，跗骨竇微創鋼板聯合內側支撐空心螺釘固定方式創傷小、術后切口并發癥少，固定強度高，遠期穩定性好，治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折可獲得較好療效。但本研究樣本量偏小，需開展大樣本臨床研究，進一步明確患足可負重時間，細化功能鍛煉時間，以利于患者早期功能恢復。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經廈門大學附屬中山醫院醫學倫理委員會批準［xmzsyyky倫申第（2022-171）］
作者貢獻聲明 王耀宗：文章撰寫、數據收集整理及統計分析；張英：研究實施、行政支持；葉桂峰：研究設計、申報倫理備案、統籌規劃
跟骨骨折約占全身骨折的2%，基于CT的Sanders分型標準將其分為4型，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型均累及跟骨后關節面，常需手術治療，首選跗骨竇入路并植入跗骨竇微創鋼板固定[1-3]。但該鋼板屬于髓外偏心固定，跟骨內側存在較嚴重骨折時無法提供堅強固定[4]。為了增加固定強度，我們在經跗骨竇入路植入微創鋼板同時聯合內側支撐空心螺釘固定跟骨內側柱。現回顧分析2016年3月—2021年3月采用上述方式治療的Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者臨床資料，并與經跗骨竇入路單純微創鋼板固定患者進行比較，探討其療效及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；② 接受經跗骨竇入路單純微創鋼板或聯合內側支撐空心螺釘固定，且手術由同一組術者完成。排除標準：① 合并骨質疏松（T值<–2.5SD）；② 合并開放創面；③ 受傷至手術時間超過1周或陳舊性骨折；④ 合并嚴重多發傷；⑤ 術前存在肢體功能障礙；⑥ 患者依從性差。
2016年3月—2021年3月，共46例患者符合選擇標準納入研究。其中，經跗骨竇入路微創鋼板聯合內側支撐空心螺釘固定20例（A組），經跗骨竇入路單純微創鋼板固定26例（B組）。
1.2 一般資料
A組：男14例，女6例；年齡32～58歲，平均46.9歲。致傷原因：高處墜落傷5例，交通事故傷9例，摔傷6例。左足7例，右足13例。骨折Sanders 分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型15例。受傷至手術時間3～5 d，平均3.6 d。
B組：男 23 例，女 3 例；年齡25～65歲，平均46.6歲。致傷原因：高處墜落傷3例，交通事故傷16例，摔傷7例。左足17例，右足9例。骨折Sanders分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型16例。受傷至手術時間3～7 d，平均 3.6 d。
入院后兩組患者均給予抬高患肢、消腫治療，完善跟骨側位、軸位X線片以及跟骨三維CT檢查。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折分型及側別、受傷至手術時間，以及術前跟骨長度、跟骨寬度、B?hler角、Gissane角、疼痛視覺模擬評分（VAS）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1、2。
表1
兩組手術前后影像學指標比較（）
Table1.
Comparison of pre- and post-operative imaging indexes between groups ()
表2
兩組患者VAS評分及AOFAS評分比較（）
Table2.
Comparison of VAS score and AOFAS score between groups ()
1.3 手術方法
采用下肢神經阻滯復合全身麻醉，患者取健側臥位，患肢捆扎止血帶。自第4跖骨基底至外踝尖下一橫指作切口，長約4 cm，切開皮膚、皮下組織、深筋膜及腓骨長短肌腱鞘；注意保護腓淺神經，將腓骨長短肌牽開，暴露跟骨后關節面和跟骰關節面；清理血腫，沿跟骨外側壁向遠端銳性剝離，直至可容納微創鋼板范圍。根據骨折線分布，選擇將部分外側壁整塊掀開，撬撥抬起跟骨塌陷關節面，恢復跟骨高度，對齊關節面，鉆入直徑1.5 mm克氏針固定維持關節面平整，注意避開放置鋼板區域，從跟骨結節向距骨方向鉆入直徑2.5 mm克氏針臨時固定維持跟骨高度。C臂X線機透視，明確跟骨長度、B?hler角、Gissane角恢復正常以及跟骨后關節面平整后，于跟骨撬撥處植入同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司），復位跟骨外側壁，并手法擠壓恢復跟骨寬度。植入跗骨竇微創鋼板，鋼板前緣平行后關節面，鋼板（后關節面側）次頂位螺釘以向上約20° 指向載距突鉆入，其余孔根據骨折線分布選擇合適的釘孔植入螺釘固定，注意避免螺釘進入關節腔。極度背伸踝關節，跟骨軸位透視明確跟骨寬度恢復、鋼板螺釘長度合適后，修補腓骨長短肌腱鞘；采用可吸收線縫合切口，切口留置皮片引流，加壓包扎，B組手術結束。A組在此基礎上，于正位和軸位透視下鉆入導針，從跟骨結節處走行于跟骨內側并止于跟骨前突區域，注意避免與固定鋼板的螺釘發生碰撞或切割；鉆入導針位置滿意后，根據導針長度植入1枚直徑4.5 mm空心螺釘，螺釘長度以盡可能越過骨折線為宜，全層縫合足跟處空心螺釘釘道切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后均抬高患肢、消腫處理，術后24 h拔除引流皮片，24～48 h后開始漸進性足趾和踝關節屈伸功能鍛煉，術后1周左右切口無紅腫、滲出等情況即可出院。出院后每月復查跟骨側位及軸位X線片，直至骨折完全愈合。期間根據骨折愈合情況，指導患足負重功能鍛煉。術后1年返院再次手術取出內固定物。
記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間以及患足可完全負重時間。術前和術后48 h采用 VAS 評分評價患者疼痛改善情況；術后3、12個月采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分評價關節功能。術前和術后1 d、3個月、12個月 X線片檢查，測量跟骨長度、跟骨寬度、B?hler角、Gissane角，計算上述指標術后3、12個月分別與術后1 d的差值（丟失值），評價丟失程度；記錄骨折愈合情況及愈合時間。
1.5 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗，如符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；兩組多時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。如不符合正態分布，數據以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效
兩組手術均順利完成，切口均Ⅰ期愈合，無血管神經損傷、切口感染等并發癥發生。A組手術時間較B組延長，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術中出血量、住院時間以及患足可完全負重時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。
表3
兩組患者臨床療效評價指標比較（）
Table3.
Comparison of clinical indexes between groups ()
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均14.8個月。兩組組內術后48 h VAS評分均較術前降低，差異有統計學意義（P<0.05）；組間手術前后VAS評分差值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組組內術后12個月AOFAS評分均高于術后3個月，差異有統計學意義（P<0.05）；術后3、12個月組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；見表2及圖1、2。
圖1
A組患者，男，34歲，左足Sanders Ⅲ型跟骨骨折
箭頭示骨折線 a、b. 術前側位及軸位X線片示跟骨關節內骨折；c、d. 術后1 d側位及軸位X線片示骨折復位；e～h. 術后1 d CT示關節面恢復平整；i、j. 術后3個月踝關節功能；k、l. 術后12個月側位及軸位X線片示骨折愈合，復位無丟失
Figure1. A 34-year-old male patient with Sanders type Ⅲ calcaneal fractures of left foot in group AArrow for fracture site a, b. Preoperative lateral and axial X-ray films showed the intra-articular calcaneal fracture; c, d. Lateral and axial X-ray films at 1 day after operation showed the fracture reduction; e-h. CT at 1 day after operation showed the recovery of the fracture articular surface; i, j. The ankle joint function at3 months after operation; k, l. Lateral and axial X-ray films at 12 months after operation showed that the fracture healed well without loss in fracture reduction
圖2
B組患者，女，56歲，左足Sanders Ⅲ型跟骨骨折
箭頭示骨折線 a、b. 術前側位及軸位X線片示跟骨關節內骨折；c、d. 術后1 d側位及軸位X線片示骨折復位；e、f. 術后1 d CT示關節面恢復平整；g、h. 術后3個月側位及軸位X線片示骨折愈合，復位無丟失；i、j. 術后3個月踝關節功能；k、l. 術后12個月側位及軸位X線片示骨折復位丟失
Figure2. A 56-year-old female patient with Sanders type Ⅲ calcaneal fractures of left foot in group BArrow for fracture site a, b. Lateral and axial X-ray films showed the intra-articular calcaneal fracture before operation; c, d. Lateral and axial X-ray films at 1 day after operation showed the fracture reduction; e, f. CT at 1 day after operation showed the recovery of the fracture articular surface; g, h. Lateral and axial X-ray films at 3 months after operation showed that the fracture healed without loss in fracture reduction; i, j. The ankle joint function at 3 months after operation; k, l. Lateral and axial X-ray films at 12 months after operation showed the loss of fracture reduction
2.2 影像學評價
X線片復查示，兩組骨折均愈合且愈合時間差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。各時間點兩組跟骨長度、跟骨寬度、Gissane 角差異均無統計學意義（P>0.05）；B?hler角術后1 d及3個月組間差異無統計學意義（P>0.05），術后12個月差異有統計學意義（P<0.05）。兩組各影像學指標術后各時間點均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）。A組各影像學指標術后各時間點間差異均無統計學意義（P>0.05）。B組跟骨長度、跟骨寬度、Gissane 角術后12個月與術后1 d、3個月比較差異有統計學意義（P<0.05），術后1 d、3個月間差異無統計學意義（P>0.05）；B?hler角術后各時間點間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1及圖3。
圖3
兩組各影像學指標變化趨勢
a. 跟骨長度；b. 跟骨寬度；c. Böhler角；d. Gissane角
Figure3. The change tendency of imaging indexes of the two groupsa. Calcaneal length; b. Calcaneal width; c. Böhler angle; d. Gissane angle
A組術后3個月各影像學指標丟失程度與B組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；A組術后12個月跟骨寬度、B?hler角、Gissane 角丟失程度均小于B組，差異有統計學意義（P<0.05），跟骨長度丟失程度組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。
表4
兩組患者術后影像學指標丟失值比較 ［M（Q1，Q3）］
Table4.
Comparison of the loss value of postoperative imaging indexes between groups [M (Q1, Q3)]
3 討論
3.1 手術入路選擇
對于累及跟骨后關節面的跟骨骨折，如骨折處理不當會造成關節面不平整，可能發生距下創傷性關節炎，出現足部疼痛癥狀，影響患者行走。此類骨折手術既往多采用足跟外側L形切口入路，具有手術視野清晰、直視下復位骨折、鋼板覆蓋率高及固定牢靠等優點，但也存在切口長、剝離范圍廣、容易發生皮瓣壞死的問題，據統計術后皮瓣壞死發生率可達11%[5-7]。故臨床治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折時傾向于選擇跗骨竇入路及跗骨竇改良入路。上述兩種入路不僅切口相關并發癥發生率低（4.9%） [8-12]，而且具有可直視下復位跟骨后關節面及前外側骨折塊，充分避開跟骨外側血管，無需切斷跟腓韌帶及腓骨肌下支持帶，軟組織剝離少等優點，有效避免切口軟組織壞死及腓腸神經損傷的發生，患者住院時間明顯縮短[13-14]。
本研究兩組均選擇跗骨竇入路，通過撬撥、擠壓等手法復位骨折。術后以跟骨長度、跟骨寬度、B?hler角、Gissane角判斷骨折復位效果[15]，結果顯示兩組骨折復位良好，上述指標與術前相比均有明顯改善，而且切口均愈合良好，無相關并發癥發生。
3.2 固定方式的選擇
目前，臨床跟骨骨折固定方式有多種，包括鋼板、空心螺釘、髓內針、外固定器和球囊擴張成型裝置[16-17]，對于粉碎性骨折鋼板固定強度優于螺釘[18-19]。跗骨竇微創鋼板為解剖設計，采用關節面下排釘技術，符合跟骨后關節面、跟骨前部、跟骨結節“三點固定”原理，角穩定性好[20]，而且可從跗骨竇切口植入，不需要另取切口，具有微創特點。研究證實于跟骨載距突區域植釘有利于骨折愈合，有效提高關節功能[21]。故為了有效支撐跟骨后關節面以及載距突，內固定術中術者通常將跗骨竇微創鋼板偏跟骨近端放置，對跟骨遠端覆蓋欠佳。此外，跟骨為稍向外彎曲的弧形體，其內側柱為應力側，骨質較堅硬，外側柱為張力側，骨質較薄弱，當垂直暴力對跟骨造成沖擊時，多伴有跟骨內側柱短縮、外側壁塌陷[22]。跗骨竇微創鋼板與螺釘形成一體后對跟骨外側壁和后關節面能起到有效支撐，亦可通過鋼板（后關節面側）次頂位釘孔植入螺釘支撐載距突，但對內側柱的支撐僅靠鋼板上的橫向螺釘，而且為避免螺釘穿出內側骨皮質對足內側軟組織激惹，術者通常會選擇偏短螺釘，故單純微創鋼板固定對內側柱支撐的力學穩定性欠佳。伍凱等[23]的生物力學研究表明，理論上經后關節面排釘固定結合內、外側支撐柱螺釘固定后，患者可以更早開始完全負重功能訓練。基于上述考慮，我們在跗骨竇微創鋼板固定基礎上，從跟骨結節向跟骨前突植入1枚長空心螺釘走行于跟骨內側支撐內側柱，同時亦可支撐后關節面和載距突，防止其下陷。
本研究比較結果表明A組術后各影像學指標變化趨勢較B組穩定。A組跟骨長度、跟骨寬度、Gissane 角、B?hler角術后12個月較前均無明顯改變；而B組各影像學指標術后12個月與術后1 d、3個月比較差異均有統計學意義，且術后3個月B?hler角較術后1 d亦有明顯改變。另外，A組術后12個月B?hler角丟失程度明顯小于B組。上述結果說明跗骨竇微創鋼板聯合內側支撐空心螺釘的固定方式既通過微創鋼板對跟骨外側壁、后關節面、載距突起到有效支撐，又通過空心螺釘對跟骨內側柱起到有效支撐作用，比單純微創鋼板固定術后復位效果維持更好，力學強度更高，遠期穩定性更好。但是本研究中兩組患者骨折愈合時間、患足可完全負重時間以及除B?hler 角外的其他影像學指標差異均無統計學意義，考慮與術者術后指導患者負重功能鍛煉相對保守有關，兩組均待骨折明顯愈合時才允許患者下地行走、患足逐漸負重。因此，聯合內側柱空心螺釘固定在促進骨折愈合、患者早期負重方面的優勢，有待進一步研究明確。
此外，本研究A組手術時間較B組明顯延長，分析與額外植入跟骨內側空心螺釘有關。為達到滿意支撐效果，空心螺釘長度應在不穿出跟骨跗骨竇區前突皮質情況下盡可能遠超骨折線。但在植入鋼板后，跗骨竇區螺釘相對密集，植釘區域有限，因此需要反復透視明確植釘位置。但A組手術均在一次止血帶應用時間內完成，未造成肢體缺血性損傷，也沒有增加術中出血量。
綜上述，跗骨竇微創鋼板聯合內側支撐空心螺釘固定方式創傷小、術后切口并發癥少，固定強度高，遠期穩定性好，治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折可獲得較好療效。但本研究樣本量偏小，需開展大樣本臨床研究，進一步明確患足可負重時間，細化功能鍛煉時間，以利于患者早期功能恢復。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經廈門大學附屬中山醫院醫學倫理委員會批準［xmzsyyky倫申第（2022-171）］
作者貢獻聲明 王耀宗：文章撰寫、數據收集整理及統計分析；張英：研究實施、行政支持；葉桂峰：研究設計、申報倫理備案、統籌規劃
