引用本文： 藍文彬, 林培森, 王發圣, 吳貴, 邱耀宇, 謝昀. 一種新型萬向鎖定解剖板在脛骨平臺后外側柱骨折治療中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(11): 1351-1356. doi: 10.7507/1002-1892.202207093 復制
脛骨平臺骨折是臨床常見的關節內骨折，多由高能量損傷引起。目前廣泛應用于脛骨平臺骨折的Schatzker分型[1]是基于X線片進行分型，顯示骨折線走行及累及區域方面不如CT清晰，對于脛骨平臺骨折的臨床治療指導作用有明顯局限性。因此，近年來越來越多學者參照羅從風教授提出的三柱分型[2]制定脛骨平臺骨折治療策略。后外側柱骨折的良好復位對于后期膝關節功能恢復有明顯影響[3-4]；而復位后若未獲得良好固定，也可能導致后期骨折復位失效移位，進而影響關節功能[5]。為獲得良好固定，有學者應用改良前外側柱板固定[5]、橈骨遠端T形鎖定板固定[6]、鎖定板預彎前-外-后環扎固定[7-8]、普通結合孔鎖定板或“魔術”螺釘固定[9]、鎖定板預彎塑形經內-后-外環扎固定[10]，但是它們不符合脛骨平臺后外側柱的解剖結構，經常需要反復塑形及透視調整位置，若內固定物選擇不當或術中內固定物放置位置偏差，則會造成螺釘脫出、固定不牢靠，甚至造成內固定物斷裂失效，進而導致骨折復位丟失、關節面匹配不良甚至下肢力線異常，引起膝關節創傷性關節炎，明顯影響患者術后日常生活。
本課題組與醫療器械企業合作研發了一種新型脛骨平臺后外側柱萬向鎖定解剖板（以下簡稱“新型萬向鎖定解剖板”，專利號：CN215228287U；博弈寧醫療器械有限公司）。這種鈦板是解剖設計，不僅能作為術中解剖復位與否的參考模板，還具有術中無需二次塑形，易于學習掌握并縮短手術時間的優點。現回顧分析2020年10月—2021年12月我們應用該新型萬向鎖定解剖板治療的14例脛骨平臺后外側柱骨折患者臨床資料，分析其臨床療效及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 隨訪資料完整；② 累及脛骨平臺后外側柱的新鮮骨折，骨折至手術時間<21 d；③ 采用新型萬向鎖定解剖板內固定治療。排除標準：① 脛骨近端骨骺線未閉者；② 開放性脛骨平臺骨折；③ 合并腘動靜脈、脛神經及腓總神經等嚴重損傷，無法耐受手術者。
本組男7例，女7例；年齡29～75歲，平均59歲。左側5例，右側9例。致傷原因：高處墜落傷5例，交通事故傷7例，其他傷2例。受傷至手術時間3～10 d，平均6 d。Schatzker分型：Ⅱ型4例，Ⅴ型8例，Ⅵ型2例；骨折均累及脛骨后外側平臺。三柱分型：雙柱（前外側柱+后側柱）4例，三柱10例。
1.2 新型萬向鎖定解剖板結構
新型萬向鎖定解剖板是一斜三角形鈦板，與脛骨平臺后外側解剖貼服；鈦板上設計與脛骨平臺平行的萬向鎖定孔，利于術中植釘及微調螺釘，以預防與前方平行螺釘碰撞；每孔之間有小凹槽，利于術中進行細微塑形；鈦板長度固定為脛骨平臺至脛前動脈穿出處的長度，利于術中定位預防脛前動脈損傷；根據脛骨后外側柱解剖形態，分為左側、右側后外側柱板。術中固定時，新型萬向鎖定解剖板能貼合于脛骨平臺后外側柱，近側緣與脛骨后外側平臺平行，遠端朝向脛骨遠端，外側緣與比目魚肌線平行，但解剖板不能放置過低，以免損傷脛前動脈。見圖1。
圖1
新型萬向鎖定解剖板及其固定位置示意圖
a、b. 正反面外觀；c. 固定位置示意圖
Figure1. Schematic diagram of the new universal locking anatomical plate and its fixed positiona, b. Front and back appearances; c. Schematic diagram of fixed position
1.3 手術方法
采用碳素纖維骨科手術臺，患者于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉（10例）或全身麻醉（4例）下，取漂浮體位并調整位置以利于術中透視，患側大腿近端上止血帶，術野常規消毒鋪單。采用本團隊設計的擴大Carlson入路[11]顯露脛骨平臺前外側及后外側部分。用骨膜剝離子自脛骨平臺后外側向脛骨遠端行骨膜下剝離顯露（避免向遠端過度剝離損傷脛前動脈），將后外側半月板用針線懸吊，以利于探查脛骨平臺后外側骨折碎片及關節面塌陷情況；在助手維持膝關節輕度過伸及內翻情況下，通過關節間隙將無法固定的細小關節軟骨取出，通過后外側窗口用骨膜剝離子將脛骨平臺后外側柱塌陷移位的平臺軟骨撬撥復位至后外側平臺解剖位置，平臺下骨質空缺部分用自體髂骨塊結構性植骨。脛骨平臺相應骨折塊撬撥推頂復位后用1.5 mm克氏針交叉固定，術中床邊透視明確脛骨平臺骨折復位滿意后，于脛骨近端前外側處使用常規脛骨近端前外側解剖板并依次植入螺釘固定，脛骨平臺后外側處放置新型萬向鎖定解剖板，先使用3.5 mm普通螺釘于鈦板遠端Buttress加壓固定；再在板近端自后向前外植入螺釘進行“竹筏”樣支撐固定，可適當調整螺釘植入方向以規避前外側板或前內側板螺釘；最后，在床邊C臂X線機透視下確認脛骨平臺骨折復位滿意、被動活動膝關節檢查骨折固定牢靠后，修復腘肌腱、半月板。術腔安放1根引流管外引流，縫合切口，無菌敷料包扎。若為累及后外側柱的Schatzker Ⅴ型或Ⅵ型脛骨平臺骨折，需聯合脛骨近端前內側切口復位固定內側平臺骨折。
1.4 術后處理及臨床療效評價
術后予以頭孢唑林鈉預防感染，采用R型下肢墊抬高患肢以利于消腫；常規應用下肢氣壓泵治療儀按摩聯合低分子肝素鈉注射液抗凝預防下肢深靜脈血栓形成；術腔引流量<20 mL/d時拔除引流管。術后當天即開始鼓勵患者加強患側股四頭肌等長收縮、踝關節及足趾背伸及跖屈訓練；術后第2天開始鼓勵患者在疼痛耐受范圍內行患側膝關節主、被動活動訓練；待下肢腫脹明顯消退后可不負重扶拐行走；術后根據脛骨平臺骨折愈合情況，扶拐輔助下逐漸負重行走，直至棄拐行走。
記錄手術時間、術中出血量、骨折愈合及并發癥發生情況；定期隨訪復查膝關節X線片及CT三維重建，采用Rasmussen放射學評分標準評估脛骨平臺骨折復位情況[12-14]；采用美國特種外科醫院（HSS）評分標準評估膝關節功能恢復情況[14-15]。
1.5 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用單因素重復測量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni 法；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
14例患者均順利完成手術，手術時間95～180 min，平均154 min；術中出血量100～480 mL，平均 260 mL。患者均獲隨訪，隨訪時間6～19個月，平均12.5個月。骨折均愈合，愈合時間15～24周，平均18.7周。1例患者術后出現腓總神經麻痹癥狀，予以激素抗炎及營養神經后癥狀逐漸緩解，術后2個月完全恢復；1例出現創傷性骨關節炎，膝關節活動度輕度受限伴偶發疼痛不適，但對生活無顯著影響，予以對癥處理。本組未出現血管損傷、切口感染、下肢深靜脈血栓形成、異位骨化、骨不連、內固定物失效等并發癥。術后即刻脛骨平臺骨折復位良好，Rasmussen放射學評分為10～18分，平均15.7分；其中優3例，良10例，可1例，優良率 92.9%。術后3個月和末次隨訪時HSS評分及等級較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后3個月和末次隨訪間差異無統計學意義（P>0.05）。見表1，圖2。
表1
患者手術前后HSS評分比較
Table1.
Comparison of HSS score before and after operation
圖2
患者，男，59歲，交通事故傷致左側累及后外側柱的脛骨平臺骨折（SchatzkerⅡ型）
a～e. 術前X線片、CT平掃及三維重建示骨折線累及平臺后外側柱，關節面塌陷明顯；f、g. 術后3 d X 線片示骨折復位滿意，內固定物位置良好；h～j. 術后3 d CT平掃及三維重建示關節面復位良好；k、l. 術后 7 d 膝關節活動度恢復理想；m、n. 術后6個月X 線片示骨折已愈合，內固定物位置良好
Figure2. A 59-year-old male patient with tibial plateau fracture involving the posterolateral column on the left side (Schatzker type Ⅱ) caused by traffic accidenta-e. Preoperative X-ray films, CT scan and three-dimensional reconstruction showed that the fracture involved the posterolateral column, and the articular surface collapsed significantly; f, g. X-ray films at 3 days after operation showed that the fracture reduction was perfect and the location of internal fixator was satisfactory; h-j. CT scan and three-dimensional reconstruction at 3 days after operation showed that the reduction of articular surface was good; k, l. The range of motion of the knee joint recovered satisfactorily at 7 days after operation; m, n. X-ray films at 6 months after operation showed that the fracture healed and the location of internal fixator was satisfactory
3 討論
3.1 新型萬向鎖定解剖板的臨床適應證
脛骨平臺骨折是創傷骨科常見損傷類型，多由高能量損傷造成。一般采用基于X線片的Schatzker分型指導骨折復位并結合內側板、外側板固定。但我們在臨床實踐中發現單純靠內、外側板的螺釘固定脛骨平臺后外側柱有時會不穩定，極易失效并塌陷移位。近年來，圍繞著脛骨平臺骨折分型、復位固定及術后并發癥進行了大量研究，其中基于脛骨平臺CT平掃及三維重建的三柱分型[2]被廣泛應用于指導脛骨平臺骨折治療。脛骨平臺后外側柱骨折解剖復位及堅強內固定是保證膝關節功能良好預后的關鍵因素[9，16-17]。因此，對于累及脛骨平臺后外側柱的骨折，采用何種術式、應用何種內固定物以及如何減少并發癥，是目前創傷骨科領域的研究熱點。Giordano等[10]采用腓骨頭截骨入路解剖復位骨折后予以塑形微型鈦板固定。但腓骨頭截骨存在腓總神經損傷風險，也可能發生截骨塊延遲愈合和骨不連，影響外側副韌帶附著點的穩定性，從而導致膝關節不穩。Zheng等[18]采用后內側倒L形入路復位骨折后予以重建板或T形鎖定板固定，但需要對板進行塑形，延長了手術時間。因此，我們設計了新型萬向鎖定解剖板，術中只需1 塊板即可堅強固定后外側柱骨折，解決了非解剖型鈦板塑形操作復雜、準確放置板困難、螺釘方向無法調整等問題。該新型鈦板主要通過“兩聯固定技術”（即“竹筏”固定技術聯合Buttress固定技術），以增加脛骨平臺后外側柱固定的穩定性，根據脛骨平臺骨折為劈裂塌陷骨折的特點，在板的遠端側設計3.5 mm螺釘孔，利于植入普通拉力螺釘行Buttress加壓固定，近端分布3個平行的2.7 mm鎖定孔，以利于植入平行“竹筏”鎖定螺釘支撐固定脛骨平臺后外側關節面。隨著這種新型鈦板的應用，我們發現這種鈦板固定后外側柱骨折具有固定牢靠，術后患者可早期康復鍛煉的優點。因此，這種新型鈦板適用于固定累及脛骨平臺后外側柱的各類型骨折，尤其適合固定后外側柱關節面明顯粉碎塌陷的骨折。
3.2 新型萬向鎖定解剖板的手術技巧及優勢
通過擴大Carlson入路[11]顯露并復位脛骨平臺后外側柱骨折塊后，放置新型萬向鎖定解剖板時有以下技巧：① 置板時需將腘肌腱及腘肌內翻包裹，以及用拉鉤向脛骨內側牽拉，以保護腘血管及神經。② 此解剖板上緣與關節面平行放置于關節下棘處，內側角在后交叉韌帶止點下緣，外側角在腓骨頭后緣平腓骨頭尖部，板外側緣與脛骨后外側緣平行；因此部分患者解剖變異無法匹配時，可通過板上凹槽適當塑形使其貼合。③ 板放置后先在遠端植入1枚普通拉力螺釘，形成后外側柱Buttress固定。④ 以臨時固定克氏針方向為參考，調整植釘角度，平行關節面植入“竹筏”鎖定螺釘。
本組患者經新型萬向鎖定解剖板固定后，術后即刻骨折復位Rasmussen放射學評分和末次隨訪時膝關節HSS評分優良率均達92.9%。近年有學者采用普通板進行塑形后“環扎”固定脛骨后外側柱骨折[7，10]，可以形成水平“竹筏”固定效果，然而其缺少對后外側柱骨折塊抗滑移作用的Buttress固定，有時還需要腓骨頭截骨輔助顯露復位[10]，額外固定腓骨頭截骨塊，增加了術中損傷腓總神經的風險。采用單純重建板固定后外側柱近端時只有單枚螺釘固定，對粉碎骨折塊固定穩定性欠佳，必要時甚至需要多塊固定，增加了手術費用；采用T形板能提供近端排釘固定，但其為非解剖板且鎖定孔方向固定，需術中反復塑形及透視調整位置，延長手術時間并增加了切口感染風險[19-20]。我們認為新型萬向鎖定解剖板具有以下優勢：① 新型板以脛骨平臺后外側柱上棘及后外側比目魚肌線為標志，安放位置固定，手術剝離范圍明顯減小，減少損傷血管神經的風險。② 新型板近側具有雙排萬向鎖定螺釘孔的特征，可以根據脛骨平臺后外側骨折塊大小和復位后的位置，通過微調板上雙排釘的植入方向對相應骨塊進行“竹筏”支撐固定，甚至可與前外側解剖板的螺釘形成“柵欄”樣固定效果，從而減輕脛骨平臺松質骨自身的切割效應。③ 新型板近側釘孔為萬向鎖定孔，可以微調螺釘方向以避免進入關節腔的風險。④ 新型板解剖式服貼設計，按相應解剖標志可快速準確放置，無需反復透視調整，縮短手術時間。
3.3 手術并發癥
創傷性骨關節炎是脛骨平臺骨折的常見并發癥[21]，本研究中1例發生膝關節創傷性骨關節炎，膝關節活動度輕度受限伴偶發膝關節疼痛不適，可能與該患者年齡較大，合并明顯膝關節退變以及脛骨骨質疏松有關。因此，針對高齡、骨質疏松及合并骨關節炎的患者，可以考慮一期行人工全膝關節置換術治療脛骨平臺骨折[22-23]。手術顯露時也容易造成腓總神經損傷，與術中外固定輔助復位的過度牽引及術中對腓總神經的過度牽拉相關[15，24]。本組1例患者術后出現腓總神經麻痹癥狀，予以營養神經、電刺激治療，術后2個月完全恢復正常。此例患者癥狀由術中對腓總神經顯露長度不夠以及拉鉤過度牽拉所致。因此，術中應充分顯露神經達足夠長度并盡量避免過度牽拉，以免損傷腓總神經。
綜上述，本團隊設計的新型萬向鎖定解剖板可對脛骨平臺后外側柱骨折提供堅強的Buttress支撐及排釘“竹筏”固定，術后膝關節功能恢復良好，臨床療效滿意。但此鈦板上市時間較短，尚未在臨床上廣泛應用，也未進行生物力學研究，其臨床療效有待擴大樣本量及延長隨訪時間，并進行生物力學研究后進一步觀察明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經福建醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準（閩醫大附一倫理醫研[2020]250號）
作者貢獻聲明 藍文彬：研究設計及實施、文章撰寫；林培森、王發圣：研究實施；吳貴、邱耀宇：數據收集整理；謝昀：行政支持及經費支持
脛骨平臺骨折是臨床常見的關節內骨折，多由高能量損傷引起。目前廣泛應用于脛骨平臺骨折的Schatzker分型[1]是基于X線片進行分型，顯示骨折線走行及累及區域方面不如CT清晰，對于脛骨平臺骨折的臨床治療指導作用有明顯局限性。因此，近年來越來越多學者參照羅從風教授提出的三柱分型[2]制定脛骨平臺骨折治療策略。后外側柱骨折的良好復位對于后期膝關節功能恢復有明顯影響[3-4]；而復位后若未獲得良好固定，也可能導致后期骨折復位失效移位，進而影響關節功能[5]。為獲得良好固定，有學者應用改良前外側柱板固定[5]、橈骨遠端T形鎖定板固定[6]、鎖定板預彎前-外-后環扎固定[7-8]、普通結合孔鎖定板或“魔術”螺釘固定[9]、鎖定板預彎塑形經內-后-外環扎固定[10]，但是它們不符合脛骨平臺后外側柱的解剖結構，經常需要反復塑形及透視調整位置，若內固定物選擇不當或術中內固定物放置位置偏差，則會造成螺釘脫出、固定不牢靠，甚至造成內固定物斷裂失效，進而導致骨折復位丟失、關節面匹配不良甚至下肢力線異常，引起膝關節創傷性關節炎，明顯影響患者術后日常生活。
本課題組與醫療器械企業合作研發了一種新型脛骨平臺后外側柱萬向鎖定解剖板（以下簡稱“新型萬向鎖定解剖板”，專利號：CN215228287U；博弈寧醫療器械有限公司）。這種鈦板是解剖設計，不僅能作為術中解剖復位與否的參考模板，還具有術中無需二次塑形，易于學習掌握并縮短手術時間的優點。現回顧分析2020年10月—2021年12月我們應用該新型萬向鎖定解剖板治療的14例脛骨平臺后外側柱骨折患者臨床資料，分析其臨床療效及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 隨訪資料完整；② 累及脛骨平臺后外側柱的新鮮骨折，骨折至手術時間<21 d；③ 采用新型萬向鎖定解剖板內固定治療。排除標準：① 脛骨近端骨骺線未閉者；② 開放性脛骨平臺骨折；③ 合并腘動靜脈、脛神經及腓總神經等嚴重損傷，無法耐受手術者。
本組男7例，女7例；年齡29～75歲，平均59歲。左側5例，右側9例。致傷原因：高處墜落傷5例，交通事故傷7例，其他傷2例。受傷至手術時間3～10 d，平均6 d。Schatzker分型：Ⅱ型4例，Ⅴ型8例，Ⅵ型2例；骨折均累及脛骨后外側平臺。三柱分型：雙柱（前外側柱+后側柱）4例，三柱10例。
1.2 新型萬向鎖定解剖板結構
新型萬向鎖定解剖板是一斜三角形鈦板，與脛骨平臺后外側解剖貼服；鈦板上設計與脛骨平臺平行的萬向鎖定孔，利于術中植釘及微調螺釘，以預防與前方平行螺釘碰撞；每孔之間有小凹槽，利于術中進行細微塑形；鈦板長度固定為脛骨平臺至脛前動脈穿出處的長度，利于術中定位預防脛前動脈損傷；根據脛骨后外側柱解剖形態，分為左側、右側后外側柱板。術中固定時，新型萬向鎖定解剖板能貼合于脛骨平臺后外側柱，近側緣與脛骨后外側平臺平行，遠端朝向脛骨遠端，外側緣與比目魚肌線平行，但解剖板不能放置過低，以免損傷脛前動脈。見圖1。
圖1
新型萬向鎖定解剖板及其固定位置示意圖
a、b. 正反面外觀；c. 固定位置示意圖
Figure1. Schematic diagram of the new universal locking anatomical plate and its fixed positiona, b. Front and back appearances; c. Schematic diagram of fixed position
1.3 手術方法
采用碳素纖維骨科手術臺，患者于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉（10例）或全身麻醉（4例）下，取漂浮體位并調整位置以利于術中透視，患側大腿近端上止血帶，術野常規消毒鋪單。采用本團隊設計的擴大Carlson入路[11]顯露脛骨平臺前外側及后外側部分。用骨膜剝離子自脛骨平臺后外側向脛骨遠端行骨膜下剝離顯露（避免向遠端過度剝離損傷脛前動脈），將后外側半月板用針線懸吊，以利于探查脛骨平臺后外側骨折碎片及關節面塌陷情況；在助手維持膝關節輕度過伸及內翻情況下，通過關節間隙將無法固定的細小關節軟骨取出，通過后外側窗口用骨膜剝離子將脛骨平臺后外側柱塌陷移位的平臺軟骨撬撥復位至后外側平臺解剖位置，平臺下骨質空缺部分用自體髂骨塊結構性植骨。脛骨平臺相應骨折塊撬撥推頂復位后用1.5 mm克氏針交叉固定，術中床邊透視明確脛骨平臺骨折復位滿意后，于脛骨近端前外側處使用常規脛骨近端前外側解剖板并依次植入螺釘固定，脛骨平臺后外側處放置新型萬向鎖定解剖板，先使用3.5 mm普通螺釘于鈦板遠端Buttress加壓固定；再在板近端自后向前外植入螺釘進行“竹筏”樣支撐固定，可適當調整螺釘植入方向以規避前外側板或前內側板螺釘；最后，在床邊C臂X線機透視下確認脛骨平臺骨折復位滿意、被動活動膝關節檢查骨折固定牢靠后，修復腘肌腱、半月板。術腔安放1根引流管外引流，縫合切口，無菌敷料包扎。若為累及后外側柱的Schatzker Ⅴ型或Ⅵ型脛骨平臺骨折，需聯合脛骨近端前內側切口復位固定內側平臺骨折。
1.4 術后處理及臨床療效評價
術后予以頭孢唑林鈉預防感染，采用R型下肢墊抬高患肢以利于消腫；常規應用下肢氣壓泵治療儀按摩聯合低分子肝素鈉注射液抗凝預防下肢深靜脈血栓形成；術腔引流量<20 mL/d時拔除引流管。術后當天即開始鼓勵患者加強患側股四頭肌等長收縮、踝關節及足趾背伸及跖屈訓練；術后第2天開始鼓勵患者在疼痛耐受范圍內行患側膝關節主、被動活動訓練；待下肢腫脹明顯消退后可不負重扶拐行走；術后根據脛骨平臺骨折愈合情況，扶拐輔助下逐漸負重行走，直至棄拐行走。
記錄手術時間、術中出血量、骨折愈合及并發癥發生情況；定期隨訪復查膝關節X線片及CT三維重建，采用Rasmussen放射學評分標準評估脛骨平臺骨折復位情況[12-14]；采用美國特種外科醫院（HSS）評分標準評估膝關節功能恢復情況[14-15]。
1.5 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用單因素重復測量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni 法；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
14例患者均順利完成手術，手術時間95～180 min，平均154 min；術中出血量100～480 mL，平均 260 mL。患者均獲隨訪，隨訪時間6～19個月，平均12.5個月。骨折均愈合，愈合時間15～24周，平均18.7周。1例患者術后出現腓總神經麻痹癥狀，予以激素抗炎及營養神經后癥狀逐漸緩解，術后2個月完全恢復；1例出現創傷性骨關節炎，膝關節活動度輕度受限伴偶發疼痛不適，但對生活無顯著影響，予以對癥處理。本組未出現血管損傷、切口感染、下肢深靜脈血栓形成、異位骨化、骨不連、內固定物失效等并發癥。術后即刻脛骨平臺骨折復位良好，Rasmussen放射學評分為10～18分，平均15.7分；其中優3例，良10例，可1例，優良率 92.9%。術后3個月和末次隨訪時HSS評分及等級較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后3個月和末次隨訪間差異無統計學意義（P>0.05）。見表1，圖2。
表1
患者手術前后HSS評分比較
Table1.
Comparison of HSS score before and after operation
圖2
患者，男，59歲，交通事故傷致左側累及后外側柱的脛骨平臺骨折（SchatzkerⅡ型）
a～e. 術前X線片、CT平掃及三維重建示骨折線累及平臺后外側柱，關節面塌陷明顯；f、g. 術后3 d X 線片示骨折復位滿意，內固定物位置良好；h～j. 術后3 d CT平掃及三維重建示關節面復位良好；k、l. 術后 7 d 膝關節活動度恢復理想；m、n. 術后6個月X 線片示骨折已愈合，內固定物位置良好
Figure2. A 59-year-old male patient with tibial plateau fracture involving the posterolateral column on the left side (Schatzker type Ⅱ) caused by traffic accidenta-e. Preoperative X-ray films, CT scan and three-dimensional reconstruction showed that the fracture involved the posterolateral column, and the articular surface collapsed significantly; f, g. X-ray films at 3 days after operation showed that the fracture reduction was perfect and the location of internal fixator was satisfactory; h-j. CT scan and three-dimensional reconstruction at 3 days after operation showed that the reduction of articular surface was good; k, l. The range of motion of the knee joint recovered satisfactorily at 7 days after operation; m, n. X-ray films at 6 months after operation showed that the fracture healed and the location of internal fixator was satisfactory
3 討論
3.1 新型萬向鎖定解剖板的臨床適應證
脛骨平臺骨折是創傷骨科常見損傷類型，多由高能量損傷造成。一般采用基于X線片的Schatzker分型指導骨折復位并結合內側板、外側板固定。但我們在臨床實踐中發現單純靠內、外側板的螺釘固定脛骨平臺后外側柱有時會不穩定，極易失效并塌陷移位。近年來，圍繞著脛骨平臺骨折分型、復位固定及術后并發癥進行了大量研究，其中基于脛骨平臺CT平掃及三維重建的三柱分型[2]被廣泛應用于指導脛骨平臺骨折治療。脛骨平臺后外側柱骨折解剖復位及堅強內固定是保證膝關節功能良好預后的關鍵因素[9，16-17]。因此，對于累及脛骨平臺后外側柱的骨折，采用何種術式、應用何種內固定物以及如何減少并發癥，是目前創傷骨科領域的研究熱點。Giordano等[10]采用腓骨頭截骨入路解剖復位骨折后予以塑形微型鈦板固定。但腓骨頭截骨存在腓總神經損傷風險，也可能發生截骨塊延遲愈合和骨不連，影響外側副韌帶附著點的穩定性，從而導致膝關節不穩。Zheng等[18]采用后內側倒L形入路復位骨折后予以重建板或T形鎖定板固定，但需要對板進行塑形，延長了手術時間。因此，我們設計了新型萬向鎖定解剖板，術中只需1 塊板即可堅強固定后外側柱骨折，解決了非解剖型鈦板塑形操作復雜、準確放置板困難、螺釘方向無法調整等問題。該新型鈦板主要通過“兩聯固定技術”（即“竹筏”固定技術聯合Buttress固定技術），以增加脛骨平臺后外側柱固定的穩定性，根據脛骨平臺骨折為劈裂塌陷骨折的特點，在板的遠端側設計3.5 mm螺釘孔，利于植入普通拉力螺釘行Buttress加壓固定，近端分布3個平行的2.7 mm鎖定孔，以利于植入平行“竹筏”鎖定螺釘支撐固定脛骨平臺后外側關節面。隨著這種新型鈦板的應用，我們發現這種鈦板固定后外側柱骨折具有固定牢靠，術后患者可早期康復鍛煉的優點。因此，這種新型鈦板適用于固定累及脛骨平臺后外側柱的各類型骨折，尤其適合固定后外側柱關節面明顯粉碎塌陷的骨折。
3.2 新型萬向鎖定解剖板的手術技巧及優勢
通過擴大Carlson入路[11]顯露并復位脛骨平臺后外側柱骨折塊后，放置新型萬向鎖定解剖板時有以下技巧：① 置板時需將腘肌腱及腘肌內翻包裹，以及用拉鉤向脛骨內側牽拉，以保護腘血管及神經。② 此解剖板上緣與關節面平行放置于關節下棘處，內側角在后交叉韌帶止點下緣，外側角在腓骨頭后緣平腓骨頭尖部，板外側緣與脛骨后外側緣平行；因此部分患者解剖變異無法匹配時，可通過板上凹槽適當塑形使其貼合。③ 板放置后先在遠端植入1枚普通拉力螺釘，形成后外側柱Buttress固定。④ 以臨時固定克氏針方向為參考，調整植釘角度，平行關節面植入“竹筏”鎖定螺釘。
本組患者經新型萬向鎖定解剖板固定后，術后即刻骨折復位Rasmussen放射學評分和末次隨訪時膝關節HSS評分優良率均達92.9%。近年有學者采用普通板進行塑形后“環扎”固定脛骨后外側柱骨折[7，10]，可以形成水平“竹筏”固定效果，然而其缺少對后外側柱骨折塊抗滑移作用的Buttress固定，有時還需要腓骨頭截骨輔助顯露復位[10]，額外固定腓骨頭截骨塊，增加了術中損傷腓總神經的風險。采用單純重建板固定后外側柱近端時只有單枚螺釘固定，對粉碎骨折塊固定穩定性欠佳，必要時甚至需要多塊固定，增加了手術費用；采用T形板能提供近端排釘固定，但其為非解剖板且鎖定孔方向固定，需術中反復塑形及透視調整位置，延長手術時間并增加了切口感染風險[19-20]。我們認為新型萬向鎖定解剖板具有以下優勢：① 新型板以脛骨平臺后外側柱上棘及后外側比目魚肌線為標志，安放位置固定，手術剝離范圍明顯減小，減少損傷血管神經的風險。② 新型板近側具有雙排萬向鎖定螺釘孔的特征，可以根據脛骨平臺后外側骨折塊大小和復位后的位置，通過微調板上雙排釘的植入方向對相應骨塊進行“竹筏”支撐固定，甚至可與前外側解剖板的螺釘形成“柵欄”樣固定效果，從而減輕脛骨平臺松質骨自身的切割效應。③ 新型板近側釘孔為萬向鎖定孔，可以微調螺釘方向以避免進入關節腔的風險。④ 新型板解剖式服貼設計，按相應解剖標志可快速準確放置，無需反復透視調整，縮短手術時間。
3.3 手術并發癥
創傷性骨關節炎是脛骨平臺骨折的常見并發癥[21]，本研究中1例發生膝關節創傷性骨關節炎，膝關節活動度輕度受限伴偶發膝關節疼痛不適，可能與該患者年齡較大，合并明顯膝關節退變以及脛骨骨質疏松有關。因此，針對高齡、骨質疏松及合并骨關節炎的患者，可以考慮一期行人工全膝關節置換術治療脛骨平臺骨折[22-23]。手術顯露時也容易造成腓總神經損傷，與術中外固定輔助復位的過度牽引及術中對腓總神經的過度牽拉相關[15，24]。本組1例患者術后出現腓總神經麻痹癥狀，予以營養神經、電刺激治療，術后2個月完全恢復正常。此例患者癥狀由術中對腓總神經顯露長度不夠以及拉鉤過度牽拉所致。因此，術中應充分顯露神經達足夠長度并盡量避免過度牽拉，以免損傷腓總神經。
綜上述，本團隊設計的新型萬向鎖定解剖板可對脛骨平臺后外側柱骨折提供堅強的Buttress支撐及排釘“竹筏”固定，術后膝關節功能恢復良好，臨床療效滿意。但此鈦板上市時間較短，尚未在臨床上廣泛應用，也未進行生物力學研究，其臨床療效有待擴大樣本量及延長隨訪時間，并進行生物力學研究后進一步觀察明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經福建醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準（閩醫大附一倫理醫研[2020]250號）
作者貢獻聲明 藍文彬：研究設計及實施、文章撰寫；林培森、王發圣：研究實施；吳貴、邱耀宇：數據收集整理；謝昀：行政支持及經費支持
