引用本文： 傅凱, 朱博聞, 蔣青, 陳東陽. MAKO機器臂輔助直接前入路人工全髖關節置換術治療骨性融合髖. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(11): 1357-1362. doi: 10.7507/1002-1892.202206101 復制
強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要累及中軸骨的全身結締組織性疾病[1]，骶髂關節、髖關節、膝關節也常受累，其中髖關節受累最為常見[2-3]。患者早期會出現受累關節疼痛、僵硬，嚴重時關節骨質完全融合，致使關節活動度完全丟失，患者生活質量顯著降低。對于骨性融合的髖關節，人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是重建關節解剖結構、恢復關節功能和提升生活質量的唯一方案[4-5]。THA術中適當的軟組織張力和精確的假體安裝位置，是術后關節功能和假體使用壽命的決定性因素[6]。但AS骨性融合髖患者由于關節活動度喪失及軟組織僵硬攣縮，使得原始髖臼難以準確定位，術中對髖臼窩位置及打磨深度評估不當是導致手術效果不理想的重要因素[7]。
THA手術入路多樣，對于AS骨性融合髖患者，手術入路應確保完全松解攣縮組織以糾正骨性融合髖的固定畸形，且不損害固有的脆弱外展肌。后側入路是AS患者THA最常用入路，但有損傷外展肌和脫位率高等風險[8-9]；外側入路和改良外側入路術后脫位率低，也常用于AS患者THA[10-12]。相較于以上手術入路，目前關于直接前入路（direct anterior approach，DAA）的報道很少。DAA是一種直接由前方肌間隙進入、不切斷任何肌肉的微創THA入路，具有手術創傷小、術后恢復快和脫位率低等優勢[13-14]，越來越受到臨床醫師青睞。但由于視野暴露較少，經DAA手術時髖臼假體位置及打磨深度的控制，仍依賴于醫師技術水平和自身經驗。機器臂輔助THA可在術中通過視覺導航技術精確定位假體位置，幫助醫師更加精準地控制髖臼窩尺寸及髖臼假體位置[15-16]。2021年6月—2022年1月，我們采用MAKO機器臂輔助DAA行THA治療10例（12髖）AS骨性融合髖患者，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：因AS導致骨性融合髖需行一期THA。排除標準：① 因腦梗死、腰椎間盤病變，坐骨神經、股神經損傷等嚴重影響術后關節功能；② 隨訪資料不全；③ 髖關節周圍軟組織嚴重受累強直，失去彈性。
本組男7例，女3例；年齡30～71歲，平均42.4歲。身體質量指數（body mass index，BMI）為16.29～28.30 kg/m2，平均20.68 kg/m2。左髖4例，右髖4例，雙髖2例。均因AS導致骨性融合髖，AS病程12～35年，平均21.4年。術前患髖屈曲位強直3例，屈曲角度分別為20°、30°、35°；伸直位強直9例。所有患者髖關節周圍軟組織均無明顯強直，單側髖關節置換者患側軟組織相較于對側有不同程度萎縮，雙髖患者雙側肌肉相較于患病前也有不同程度萎縮；此外，3例屈曲骨性融合的患髖前方軟組織有一定屈曲攣縮。所有患者髖關節均無明顯骨性結構畸形；7例患者脊柱強直，脊柱和骨盆活動度喪失，旋轉、彎腰不能；3例患者活動度稍降低，脊柱旋轉可、彎腰稍差。由于術前患髖姿勢固定，故患者臀中肌狀態無法正常評估。患者一般資料詳見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 手術方法
雙髖關節置換患者根據患髖嚴重程度依次行單側髖關節置換，2次手術間隔時間分別為4個月和6個月。手術采用MAKO機器臂輔助THA系統（Stryker公司，美國）。術前行機器人髖關節CT建模，根據患者局部解剖，規劃髖關節假體型號、位置、相關角度、高度和深度等參數。患者于全身麻醉下取仰臥位，常規消毒鋪單，于術髖對側髂前上棘上方約1 cm處平行植入3枚定位錨釘后，規范安裝骨盆定位導向器。在髂前上棘與髕骨外緣作一直線，并于此線外2 cm處平行切開皮膚，長約10 cm（可根據患者身高適當增減）。切開表皮直至闊筋膜張肌，打開闊筋膜張肌肌膜，向近端松解至髂前上棘，遠端松解至皮膚切緣下2 cm后，沿闊筋膜張肌與股直肌間隙打開深層肌膜暴露，并結扎旋股外側動脈分支血管。切開髖關節囊外筋膜后外展髖關節，減輕臀中肌張力，沿臀中肌內緣分離，暴露臀中肌與關節囊之間間隙直至臀中肌大粗隆止點處。然后去除髖關節囊表面脂肪，沿關節囊表面向內側分離股直肌反折頭后，T形切開髖關節囊，充分暴露髖關節。于髖臼外上緣和股骨大轉子處各置入定位螺釘，整體注冊已融合髖關節空間定位數據，“兩刀法”截斷股骨頸；去除股骨頸后在機器臂輔助下選用術前規劃的髖臼銼打磨髖臼，打磨至合適深度后，安裝對應的生物型髖臼假體，確定髖臼側壓配牢靠，驗證髖臼安裝角度后置入對應陶瓷內襯。骨刀清除髖臼周圍骨贅后，松解股骨后外側關節囊；后伸、外旋髖關節充分暴露股骨近端，擴髓至合適大小后安裝對應生物型股骨假體；選取合適的股骨頭假體試頭后，復位檢查關節活動度及穩定性，若此時伸直受限，可對股直肌前方攣縮筋膜進行松解，直至術髖完全伸直。更換對應股骨頭陶瓷假體后逐層縫合切口。
1.3 圍術期處理
術前需評估氣道、呼吸系統及心血管狀況。如患者術前使用抗風濕藥物（如TNF-α制劑），需在術前2周停藥后再進行手術；術后待切口愈合后重新使用，以最大限度降低切口愈合不良相關風險。術后常規消腫、鎮痛及抗感染治療，并采用梯度彈力襪、小腿氣壓泵和低分子肝素防治血栓形成。術后術肢體位無特殊限制，避免過度后伸外旋。術后應加強患髖活動度練習，早期應在疼痛耐受情況下由康復師或家人輔助行被動髖關節屈伸練習，例如床邊坐起或抱大腿屈髖等，活動度早期應盡量達到0°～90°。術后6周內鼓勵患者行臀肌等長收縮和髖關節外展練習，循序漸進，6周后可進行臀橋練習鍛煉臀部力量。術后叮囑患者避免摔跤，根據患者恢復情況盡早在康復師和助行器輔助下下地行走，6周后改為單拐輔助，3個月實現獨立行走。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間和并發癥發生情況；采用手術前后疼痛視覺模擬評分（VAS）、Harris評分和牛津髖關節評分（OHS），以及術后關節活動度（屈曲、伸直、內旋、外旋、內收、外展）評價關節功能恢復情況；根據術后雙髖關節正位X線片和CT平掃，測量髖臼假體外展角、前傾角、雙側髖關節聯合偏心距差值以及雙側下肢長度差。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間80～190 min，平均134.6 min。10例患者均獲隨訪，隨訪時間5～11個月，平均7.4個月。未發生切口感染、下肢深靜脈血栓形成、髖關節再脫位、假體無菌性松動、死亡等嚴重不良事件。術后5個月髖臼假體外展角為37°～45°，平均40.3°；前傾角9°～20°，平均15.8°；雙側髖關節聯合偏心距差值為0～10 mm，平均4.3 mm；雙下肢長度差為0～12 mm，平均3.5 mm。末次隨訪時，術側髖關節活動度為屈曲80°～100°，平均89.2°；伸直–5°～10°，平均1.7°；內旋0°～15°，平均7.1°；外旋10°～30°，平均20.4°；內收0°～20°，平均7.9°；外展10°～25°，平均16.5°。末次隨訪時，VAS評分、Harris評分和OHS評分均較術前顯著改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1、2及圖1。
表2
患者手術前后各臨床評分比較（n=12，
）
Table2.
Comparison of clinical scores of patients before and after operation (n=12, 
)
圖1
患者，男，44歲，雙側AS骨性融合髖
a. 術前雙髖關節正位X線片；b、c. 術前左、右側髖關節假體計劃；d. 術中已融合髖關節空間定位注冊；e. 二期術后6個月雙髖關節正位X線片；f. 二期術后6個月雙髖關節CT平掃橫斷面
Figure1. A 44-year-old male patient with bilateral AS with bony fused hipsa. Preoperative anteroposterior X-ray film of bilateral hip joints; b, c. Preoperative bilateral hip prosthesis plan; d. Intraoperative registration of bony fused hip; e. Anteroposterior X-ray film of bilateral hip joints at 6 months after second-stage operation; f. Axial CT scan of bilateral hip joints at 6 months after second-stage operation
3 討論
本研究采用MAKO機器臂輔助DAA行THA治療AS骨性融合髖，很好地解決了因髖關節骨性融合導致的假體安裝不精準問題。本組12髖THA術后髖臼假體外展角平均40.3°、前傾角平均15.8°，所有髖臼假體安裝角度均在Lewinnek安全區內，且術后早期無假體無菌性松動、髖關節再脫位等不良事件發生。2020年一項回顧性研究[17]采用DAA行THA治療骨性融合髖，結果顯示患者疼痛和功能均顯著改善，髖臼假體外展角為（40.0±3.5）°、前傾角為（10.8±2.8）°。其中，髖臼假體外展角與本研究結果相近；但對比前傾角時發現，兩項研究前傾角雖然均位于Lewinnek安全區內，但本研究前傾角位置更接近于Lewinnek安全區要求的標準前傾角（15±5）°，說明在DAA行THA術中使用機器臂輔助更有優勢。
在骨性融合髖患者中，骨性結構的重建具有挑戰性。一是因為此類患者好發脊柱畸形和矢狀位骨盆后傾[5]，會導致DAA行THA術中骨盆的視野與常規術野有所出入，從而使髖臼假體安裝的位置和角度出現偏差[17]；二是由于髖關節骨性融合后，髖關節正常解剖結構喪失，難以定位原始髖臼，后外側入路中若誤將髖臼后壁作為股骨頸進行截骨，會造成髖臼壁損傷和/髖臼骨量缺失，影響其術后穩定性，DAA則可避免這一點。然而，在傳統DAA行THA術中，由于髖關節骨性融合，為了暴露原始髖臼，通常需要采用“雙刀法”截取部分股骨頸后，再根據經驗利用髖臼磨銼打磨髖臼的位置、大小和深度，這種方式很難精確定位到原始髖臼，從而造成髖關節旋轉中心偏移，影響術后肢體長度和功能。MAKO機器臂輔助下手術則可有效降低術中髖臼定位和假體安裝難度；通過術前髖關節建模和規劃、術中髖關節空間數據錄入和校對，機器臂可以輔助術者按照規劃角度和方向準確定位至髖臼位置，并且打磨深度也可通過MAKO輔助系統的實時反饋進行評估，避免打磨深度不當導致髖臼旋轉中心偏移，甚至發生更嚴重并發癥，降低術中操作難度和危險性，提高假體安裝精確性。本組術后5個月測量雙側髖關節聯合偏心距差值平均為4.3 mm，雙下肢長度差平均為3.5 mm，均低于Wu等[17]研究報道的數據，表明MAKO機器臂輔助有助于提升髖關節旋轉中心的準確度。另外，AS骨性融合髖患者軟組織條件較差，髖關節屈曲攣縮多發[2]。因此，為保證術后髖關節活動度，不能僅依靠骨性結構重建，適當的軟組織松解也至關重要[5]。DAA是從髖關節前方闊筋膜張肌和股直肌間隙進入，可在直視下松解前方軟組織，具有安全、創傷小、恢復快和脫位率低等優勢[13-14]。本組術后髖關節平均活動度達屈曲89.2°、伸直1.7°、內旋7.1°、外旋20.4°、內收7.9°、外展16.5°，均較術前明顯改善；且在3例屈曲強直患者中，患髖的屈曲畸形也得到了有效糾正。
盡管DAA在骨性融合髖患者THA中有著自身優勢，但由于手術難度大，術中仍需注意一些關鍵點。① 首先是骨性重建方面，由于髖關節骨性融合后，髖臼周圍骨贅增生嚴重，術中對這些骨贅的清理尤為重要。我們的經驗是在髖臼假體準確安置于規劃位置后，髖臼周圍突出骨贅均需清理，尤其是髖臼后方和前下方，因為此處骨贅最易引起術后髖關節撞擊導致脫位。術中為了確保足夠的髖臼覆蓋，骨贅去除邊緣一般距假體邊緣0.5 cm為宜。值得注意的是，清理骨贅過程中盡量使用咬骨鉗或窄距骨刀，可降低使用寬骨刀清除骨贅時造成的髖臼劈裂風險。② 術中軟組織的暴露和松解也格外重要。一是由于患髖骨性融合，體位固定，前方肌間隙緊張，牽拉暴露較為困難，此時可沿髂骨翼適度剝離闊筋膜張肌筋膜，降低前方肌間隙的緊張度。二是術中格外注意對臀中肌、股方肌和髂腰肌的保護。因本研究采用的是仰臥位DAA，為了避免股骨擴髓時股骨髓腔銼的方向異常，擴髓時股骨近端的上抬、外旋和股骨后伸至關重要，尤其是股骨近端的上抬。術中為了實現這一點，需對髖關節基底部關節囊進行松解，但由于關節囊和髂腰肌與臀中肌貼靠緊密，加上截骨后無法止血，難以分出間隙。為了避免這一點，在切開關節囊之前就應打開臀中肌和髂腰肌與關節囊之間的間隙，便于術中松解關節囊時準確找到間隙，插入拉鉤保護對應肌腱。此外，由于AS患者軟組織彈性較差，正常松解髖關節基底部后上方關節囊后，股骨近端上抬不如正常情況下明顯，為了進一步抬高近端，可適當對基底部的梨狀肌、上孖肌等外旋肌群進行松解，但必須保護好股方肌，避免術后發生脫位。
綜上述，MAKO機器臂輔助DAA行THA治療AS骨性融合髖患者可取得良好療效，具有假體安裝精確、利于軟組織松解、術中創傷小等優勢。但本研究也存在一定不足：① 為單中心回顧性研究，納入病例較少，且相對于前瞻性研究存在一定選擇性偏倚。② 缺乏機器人輔助DAA與傳統DAA以及與其他THA手術入路的對比，因此需要更大樣本和更客觀的比較研究來佐證本研究結論。③ 術后隨訪時間較短，需延長隨訪時間評價該術式的遠期療效。④ MAKO機器臂輔助DAA行THA是一種新興技術，對于醫療中心的設備以及術者經驗依賴性較高，學習曲線長，推廣有一定困難。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會批準（2021-555-01）
作者貢獻聲明 傅凱：研究設計，病例資料收集整理和分析，文章起草和撰寫；朱博聞：研究設計和文章修改；蔣青、陳東陽：手術實施，理論指導和文章修改
強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要累及中軸骨的全身結締組織性疾病[1]，骶髂關節、髖關節、膝關節也常受累，其中髖關節受累最為常見[2-3]。患者早期會出現受累關節疼痛、僵硬，嚴重時關節骨質完全融合，致使關節活動度完全丟失，患者生活質量顯著降低。對于骨性融合的髖關節，人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是重建關節解剖結構、恢復關節功能和提升生活質量的唯一方案[4-5]。THA術中適當的軟組織張力和精確的假體安裝位置，是術后關節功能和假體使用壽命的決定性因素[6]。但AS骨性融合髖患者由于關節活動度喪失及軟組織僵硬攣縮，使得原始髖臼難以準確定位，術中對髖臼窩位置及打磨深度評估不當是導致手術效果不理想的重要因素[7]。
THA手術入路多樣，對于AS骨性融合髖患者，手術入路應確保完全松解攣縮組織以糾正骨性融合髖的固定畸形，且不損害固有的脆弱外展肌。后側入路是AS患者THA最常用入路，但有損傷外展肌和脫位率高等風險[8-9]；外側入路和改良外側入路術后脫位率低，也常用于AS患者THA[10-12]。相較于以上手術入路，目前關于直接前入路（direct anterior approach，DAA）的報道很少。DAA是一種直接由前方肌間隙進入、不切斷任何肌肉的微創THA入路，具有手術創傷小、術后恢復快和脫位率低等優勢[13-14]，越來越受到臨床醫師青睞。但由于視野暴露較少，經DAA手術時髖臼假體位置及打磨深度的控制，仍依賴于醫師技術水平和自身經驗。機器臂輔助THA可在術中通過視覺導航技術精確定位假體位置，幫助醫師更加精準地控制髖臼窩尺寸及髖臼假體位置[15-16]。2021年6月—2022年1月，我們采用MAKO機器臂輔助DAA行THA治療10例（12髖）AS骨性融合髖患者，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：因AS導致骨性融合髖需行一期THA。排除標準：① 因腦梗死、腰椎間盤病變，坐骨神經、股神經損傷等嚴重影響術后關節功能；② 隨訪資料不全；③ 髖關節周圍軟組織嚴重受累強直，失去彈性。
本組男7例，女3例；年齡30～71歲，平均42.4歲。身體質量指數（body mass index，BMI）為16.29～28.30 kg/m2，平均20.68 kg/m2。左髖4例，右髖4例，雙髖2例。均因AS導致骨性融合髖，AS病程12～35年，平均21.4年。術前患髖屈曲位強直3例，屈曲角度分別為20°、30°、35°；伸直位強直9例。所有患者髖關節周圍軟組織均無明顯強直，單側髖關節置換者患側軟組織相較于對側有不同程度萎縮，雙髖患者雙側肌肉相較于患病前也有不同程度萎縮；此外，3例屈曲骨性融合的患髖前方軟組織有一定屈曲攣縮。所有患者髖關節均無明顯骨性結構畸形；7例患者脊柱強直，脊柱和骨盆活動度喪失，旋轉、彎腰不能；3例患者活動度稍降低，脊柱旋轉可、彎腰稍差。由于術前患髖姿勢固定，故患者臀中肌狀態無法正常評估。患者一般資料詳見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 手術方法
雙髖關節置換患者根據患髖嚴重程度依次行單側髖關節置換，2次手術間隔時間分別為4個月和6個月。手術采用MAKO機器臂輔助THA系統（Stryker公司，美國）。術前行機器人髖關節CT建模，根據患者局部解剖，規劃髖關節假體型號、位置、相關角度、高度和深度等參數。患者于全身麻醉下取仰臥位，常規消毒鋪單，于術髖對側髂前上棘上方約1 cm處平行植入3枚定位錨釘后，規范安裝骨盆定位導向器。在髂前上棘與髕骨外緣作一直線，并于此線外2 cm處平行切開皮膚，長約10 cm（可根據患者身高適當增減）。切開表皮直至闊筋膜張肌，打開闊筋膜張肌肌膜，向近端松解至髂前上棘，遠端松解至皮膚切緣下2 cm后，沿闊筋膜張肌與股直肌間隙打開深層肌膜暴露，并結扎旋股外側動脈分支血管。切開髖關節囊外筋膜后外展髖關節，減輕臀中肌張力，沿臀中肌內緣分離，暴露臀中肌與關節囊之間間隙直至臀中肌大粗隆止點處。然后去除髖關節囊表面脂肪，沿關節囊表面向內側分離股直肌反折頭后，T形切開髖關節囊，充分暴露髖關節。于髖臼外上緣和股骨大轉子處各置入定位螺釘，整體注冊已融合髖關節空間定位數據，“兩刀法”截斷股骨頸；去除股骨頸后在機器臂輔助下選用術前規劃的髖臼銼打磨髖臼，打磨至合適深度后，安裝對應的生物型髖臼假體，確定髖臼側壓配牢靠，驗證髖臼安裝角度后置入對應陶瓷內襯。骨刀清除髖臼周圍骨贅后，松解股骨后外側關節囊；后伸、外旋髖關節充分暴露股骨近端，擴髓至合適大小后安裝對應生物型股骨假體；選取合適的股骨頭假體試頭后，復位檢查關節活動度及穩定性，若此時伸直受限，可對股直肌前方攣縮筋膜進行松解，直至術髖完全伸直。更換對應股骨頭陶瓷假體后逐層縫合切口。
1.3 圍術期處理
術前需評估氣道、呼吸系統及心血管狀況。如患者術前使用抗風濕藥物（如TNF-α制劑），需在術前2周停藥后再進行手術；術后待切口愈合后重新使用，以最大限度降低切口愈合不良相關風險。術后常規消腫、鎮痛及抗感染治療，并采用梯度彈力襪、小腿氣壓泵和低分子肝素防治血栓形成。術后術肢體位無特殊限制，避免過度后伸外旋。術后應加強患髖活動度練習，早期應在疼痛耐受情況下由康復師或家人輔助行被動髖關節屈伸練習，例如床邊坐起或抱大腿屈髖等，活動度早期應盡量達到0°～90°。術后6周內鼓勵患者行臀肌等長收縮和髖關節外展練習，循序漸進，6周后可進行臀橋練習鍛煉臀部力量。術后叮囑患者避免摔跤，根據患者恢復情況盡早在康復師和助行器輔助下下地行走，6周后改為單拐輔助，3個月實現獨立行走。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間和并發癥發生情況；采用手術前后疼痛視覺模擬評分（VAS）、Harris評分和牛津髖關節評分（OHS），以及術后關節活動度（屈曲、伸直、內旋、外旋、內收、外展）評價關節功能恢復情況；根據術后雙髖關節正位X線片和CT平掃，測量髖臼假體外展角、前傾角、雙側髖關節聯合偏心距差值以及雙側下肢長度差。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間80～190 min，平均134.6 min。10例患者均獲隨訪，隨訪時間5～11個月，平均7.4個月。未發生切口感染、下肢深靜脈血栓形成、髖關節再脫位、假體無菌性松動、死亡等嚴重不良事件。術后5個月髖臼假體外展角為37°～45°，平均40.3°；前傾角9°～20°，平均15.8°；雙側髖關節聯合偏心距差值為0～10 mm，平均4.3 mm；雙下肢長度差為0～12 mm，平均3.5 mm。末次隨訪時，術側髖關節活動度為屈曲80°～100°，平均89.2°；伸直–5°～10°，平均1.7°；內旋0°～15°，平均7.1°；外旋10°～30°，平均20.4°；內收0°～20°，平均7.9°；外展10°～25°，平均16.5°。末次隨訪時，VAS評分、Harris評分和OHS評分均較術前顯著改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1、2及圖1。
表2
患者手術前后各臨床評分比較（n=12，）
Table2.
Comparison of clinical scores of patients before and after operation (n=12, )
圖1
患者，男，44歲，雙側AS骨性融合髖
a. 術前雙髖關節正位X線片；b、c. 術前左、右側髖關節假體計劃；d. 術中已融合髖關節空間定位注冊；e. 二期術后6個月雙髖關節正位X線片；f. 二期術后6個月雙髖關節CT平掃橫斷面
Figure1. A 44-year-old male patient with bilateral AS with bony fused hipsa. Preoperative anteroposterior X-ray film of bilateral hip joints; b, c. Preoperative bilateral hip prosthesis plan; d. Intraoperative registration of bony fused hip; e. Anteroposterior X-ray film of bilateral hip joints at 6 months after second-stage operation; f. Axial CT scan of bilateral hip joints at 6 months after second-stage operation
3 討論
本研究采用MAKO機器臂輔助DAA行THA治療AS骨性融合髖，很好地解決了因髖關節骨性融合導致的假體安裝不精準問題。本組12髖THA術后髖臼假體外展角平均40.3°、前傾角平均15.8°，所有髖臼假體安裝角度均在Lewinnek安全區內，且術后早期無假體無菌性松動、髖關節再脫位等不良事件發生。2020年一項回顧性研究[17]采用DAA行THA治療骨性融合髖，結果顯示患者疼痛和功能均顯著改善，髖臼假體外展角為（40.0±3.5）°、前傾角為（10.8±2.8）°。其中，髖臼假體外展角與本研究結果相近；但對比前傾角時發現，兩項研究前傾角雖然均位于Lewinnek安全區內，但本研究前傾角位置更接近于Lewinnek安全區要求的標準前傾角（15±5）°，說明在DAA行THA術中使用機器臂輔助更有優勢。
在骨性融合髖患者中，骨性結構的重建具有挑戰性。一是因為此類患者好發脊柱畸形和矢狀位骨盆后傾[5]，會導致DAA行THA術中骨盆的視野與常規術野有所出入，從而使髖臼假體安裝的位置和角度出現偏差[17]；二是由于髖關節骨性融合后，髖關節正常解剖結構喪失，難以定位原始髖臼，后外側入路中若誤將髖臼后壁作為股骨頸進行截骨，會造成髖臼壁損傷和/髖臼骨量缺失，影響其術后穩定性，DAA則可避免這一點。然而，在傳統DAA行THA術中，由于髖關節骨性融合，為了暴露原始髖臼，通常需要采用“雙刀法”截取部分股骨頸后，再根據經驗利用髖臼磨銼打磨髖臼的位置、大小和深度，這種方式很難精確定位到原始髖臼，從而造成髖關節旋轉中心偏移，影響術后肢體長度和功能。MAKO機器臂輔助下手術則可有效降低術中髖臼定位和假體安裝難度；通過術前髖關節建模和規劃、術中髖關節空間數據錄入和校對，機器臂可以輔助術者按照規劃角度和方向準確定位至髖臼位置，并且打磨深度也可通過MAKO輔助系統的實時反饋進行評估，避免打磨深度不當導致髖臼旋轉中心偏移，甚至發生更嚴重并發癥，降低術中操作難度和危險性，提高假體安裝精確性。本組術后5個月測量雙側髖關節聯合偏心距差值平均為4.3 mm，雙下肢長度差平均為3.5 mm，均低于Wu等[17]研究報道的數據，表明MAKO機器臂輔助有助于提升髖關節旋轉中心的準確度。另外，AS骨性融合髖患者軟組織條件較差，髖關節屈曲攣縮多發[2]。因此，為保證術后髖關節活動度，不能僅依靠骨性結構重建，適當的軟組織松解也至關重要[5]。DAA是從髖關節前方闊筋膜張肌和股直肌間隙進入，可在直視下松解前方軟組織，具有安全、創傷小、恢復快和脫位率低等優勢[13-14]。本組術后髖關節平均活動度達屈曲89.2°、伸直1.7°、內旋7.1°、外旋20.4°、內收7.9°、外展16.5°，均較術前明顯改善；且在3例屈曲強直患者中，患髖的屈曲畸形也得到了有效糾正。
盡管DAA在骨性融合髖患者THA中有著自身優勢，但由于手術難度大，術中仍需注意一些關鍵點。① 首先是骨性重建方面，由于髖關節骨性融合后，髖臼周圍骨贅增生嚴重，術中對這些骨贅的清理尤為重要。我們的經驗是在髖臼假體準確安置于規劃位置后，髖臼周圍突出骨贅均需清理，尤其是髖臼后方和前下方，因為此處骨贅最易引起術后髖關節撞擊導致脫位。術中為了確保足夠的髖臼覆蓋，骨贅去除邊緣一般距假體邊緣0.5 cm為宜。值得注意的是，清理骨贅過程中盡量使用咬骨鉗或窄距骨刀，可降低使用寬骨刀清除骨贅時造成的髖臼劈裂風險。② 術中軟組織的暴露和松解也格外重要。一是由于患髖骨性融合，體位固定，前方肌間隙緊張，牽拉暴露較為困難，此時可沿髂骨翼適度剝離闊筋膜張肌筋膜，降低前方肌間隙的緊張度。二是術中格外注意對臀中肌、股方肌和髂腰肌的保護。因本研究采用的是仰臥位DAA，為了避免股骨擴髓時股骨髓腔銼的方向異常，擴髓時股骨近端的上抬、外旋和股骨后伸至關重要，尤其是股骨近端的上抬。術中為了實現這一點，需對髖關節基底部關節囊進行松解，但由于關節囊和髂腰肌與臀中肌貼靠緊密，加上截骨后無法止血，難以分出間隙。為了避免這一點，在切開關節囊之前就應打開臀中肌和髂腰肌與關節囊之間的間隙，便于術中松解關節囊時準確找到間隙，插入拉鉤保護對應肌腱。此外，由于AS患者軟組織彈性較差，正常松解髖關節基底部后上方關節囊后，股骨近端上抬不如正常情況下明顯，為了進一步抬高近端，可適當對基底部的梨狀肌、上孖肌等外旋肌群進行松解，但必須保護好股方肌，避免術后發生脫位。
綜上述，MAKO機器臂輔助DAA行THA治療AS骨性融合髖患者可取得良好療效，具有假體安裝精確、利于軟組織松解、術中創傷小等優勢。但本研究也存在一定不足：① 為單中心回顧性研究，納入病例較少，且相對于前瞻性研究存在一定選擇性偏倚。② 缺乏機器人輔助DAA與傳統DAA以及與其他THA手術入路的對比，因此需要更大樣本和更客觀的比較研究來佐證本研究結論。③ 術后隨訪時間較短，需延長隨訪時間評價該術式的遠期療效。④ MAKO機器臂輔助DAA行THA是一種新興技術，對于醫療中心的設備以及術者經驗依賴性較高，學習曲線長，推廣有一定困難。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會批準（2021-555-01）
作者貢獻聲明 傅凱：研究設計，病例資料收集整理和分析，文章起草和撰寫；朱博聞：研究設計和文章修改；蔣青、陳東陽：手術實施，理論指導和文章修改
