引用本文： 薛昭曦, 郭文濤, 胥伯勇, 阿斯哈爾江·買買提依明, 曹力. 鷹嘴截骨入路人工全肘關節置換術的療效研究. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(11): 1363-1368. doi: 10.7507/1002-1892.202205116 復制
人工全肘關節置換術（total elbow arthroplasty，TEA）主要適應證為肘關節疼痛、不穩及強直[1]，術后并發癥包括尺神經損傷、肱三頭肌無力及肱三頭肌肌腱愈合不良等。上述并發癥治療難度大，影響TEA療效，其發生與手術入路及術中操作相關。隨著對肘關節解剖及生物力學研究的深入，學者們希望通過選擇恰當手術入路，在不影響手術視野情況下最大程度地減少軟組織剝離，進而避免上述并發癥發生[2-3]。
目前，TEA常用手術入路包括保留肱三頭肌止點入路及Bryan-Morrey入路。前者雖然無需剝離肱三頭肌，能避免肱三頭肌無力的發生，但術中視野較差，存在假體放置不當風險[4-5]。后者需從鷹嘴剝離肱三頭肌止點，術中需要打孔修復肱三頭肌，故肱三頭肌無力發生風險較高；而且術后患者需待肱三頭肌愈合后才能進行康復鍛煉，可能影響肘關節功能恢復[6-8]。鷹嘴截骨入路既往常用于骨折切開復位內固定術，因存在截骨處不愈合可能，傳統觀點認為不適用于TEA。但我們認為該入路術中暴露廣泛，有利于術者手術操作以及判斷假體位置，此外還能保留肱三頭肌止點，降低術后肱三頭肌無力發生風險。2011年1月—2021年12月，我們采用鷹嘴截骨入路TEA治療22例（25側）肘關節疾病患者，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 骨關節炎、類風濕性關節炎、肘關節結核患者，疼痛嚴重、功能缺失伴關節結構改變，經保守治療疼痛癥狀未緩解，影響日常生活；② C3型肱骨遠端骨折伴嚴重骨質疏松且年齡>65歲患者，或粉碎性肱骨遠端骨折難以復位固定伴類風濕性關節炎且年齡>45歲患者；③ 肱骨遠端骨折行多次內固定且治療效果欠佳者；④ 采用鷹嘴截骨入路TEA治療；⑤ 影像學資料完整。排除標準：① 病理性骨折；② 骨腫瘤。
2011年1月—2021年12月，共22例（25側）肘關節疾病患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男9例，女13例；年齡32～80歲，平均52.0歲。單側肘關節19例，其中左側12例、右側7例；雙側肘關節3例。骨關節炎3例（3側），類風濕性關節炎7例（9側），創傷性關節炎6例（7側）；病程12～360個月，中位病程33個月。C3型肱骨遠端骨折4例（4側），其中新鮮骨折2例，受傷至手術時間均為2 d；陳舊性骨折2例，受傷至手術時間分別為11、12個月。肘關節結核2例（2側），病程分別為2、10年。
除4例（4側）肱骨遠端骨折患者及1例（1側）類風濕性關節炎關節僵硬患者術前無法評估肘關節功能外，其余17例（20側）患者肘關節活動度及Mayo肘關節功能評分標準（MEPS）評分見表1。術前常規攝肘關節正側位X線片、肘關節CT平掃加三維重建，必要時行肘關節MRI，了解關節面破損情況及觀察肱骨、尺骨髓腔形態，指導術中假體植入。
表1
術前無骨折及關節僵硬患者手術前后肘關節MEPS評分及活動度比較（n=20，
）
Table1.
Comparison of MEPS score and elbow joint ROM between pre- and post-operation in patients without fracture and joint stiffness before operation (n=20, 
)
1.3 手術方法
手術均由同一術者完成。臂叢阻滯麻醉輔以氣管插管全身麻醉下，患者取仰臥位，患肢置于胸前，其下安放軟墊，使用充氣止血帶。術前30 min靜脈滴注抗生素預防感染以及氨甲環酸減少術區出血；若手術時間超過3 h，術中追加1次抗生素；術中常規使用血液回輸儀。本組均采用Coonrad-Morrey假體（捷邁公司，美國）。
于肘關節后方作長約15 cm直切口，依次切開皮膚、皮下，顯露深筋膜，在尺神經溝定位尺神經，游離并保護尺神經；若患者肘外翻角度>30°，需將尺神經游離前置并進行外膜減壓（本組2側）。沿肱三頭肌遠端兩側鈍性分離至尺骨鷹嘴，顯露尺骨鷹嘴后方，距尺骨近端2.5 cm處用小擺鋸行V形截骨，截斷尺骨鷹嘴，連同肱三頭肌肌腱向近端掀開，注意保持肱三頭肌裝置完整性，避免損傷肱三頭肌肌腱，顯露肘關節腔。
暴露肱骨遠端，對于肱骨遠端骨折，若骨折塊位于肱骨髁間，去除骨折塊；若骨折塊位于肱骨內、外側髁，骨折塊直徑<15 mm難以固定時選擇全部切除，反之用加壓螺釘固定；骨性融合需用骨刀或窄擺鋸片將其分開。用微型擺鋸行肱骨鷹嘴窩截骨，使用高速磨鉆于鷹嘴窩頂部開髓，將導向柄插入髓腔，安裝截骨板，將其側臂置于肱骨小頭，用微型擺鋸行肱骨遠端髁間截骨，注意避免內、外側髁上柱損傷，以防骨折。然后使用髓腔銼逐級磨銼肱骨髓腔至合適型號，插入假體試模。類風濕性關節炎及骨關節炎患者需仔細清理病變滑膜及增生骨贅，視橈骨頭是否變形和影響活動決定是否切除。顯露尺骨側髓腔，用高速磨鉆打開鷹嘴中央皮質并開髓，使用髓腔銼逐級磨銼至合適型號，安裝假體試模。連接試模，屈伸肘關節以判斷假體安裝位置是否合適。肘關節應達完全伸直，如伸直受限但假體位置良好，需松解前關節囊；如松解后仍伸直受限，則繼續調整假體位置。同時觀察關節穩定性，若橈骨頭與假體發生撞擊，則切除橈骨頭。使用生理鹽水沖洗術區及髓腔，應用骨水泥槍于尺骨側及肱骨側髓腔內注入骨水泥；插入尺骨假體，假體旋轉中心應與鷹嘴乙狀窩中心重合；插入肱骨假體、連接軸，使肱骨假體與尺骨假體建立關節連接。反復屈伸肘關節，根據關節活動度調整假體位置直至達滿意范圍。然后將前臂處于伸直位，待骨水泥硬化后，再次檢查肘關節屈伸活動度，取出多余骨水泥。
最后，復位尺骨鷹嘴截骨塊，縱形植入2枚皮質骨螺釘固定截骨塊，并用鋼絲“8”字張力帶加強固定；明確截骨端固定牢固后，大量生理鹽水沖洗術區，切口深部放置1根引流管，逐層縫合深筋膜、皮膚及皮下。見圖1。
圖1
術中操作示意圖
a. 鷹嘴V形截骨；b. 截骨后暴露關節腔；c. 肱骨側開髓；d. 尺骨側開髓；e. 肱骨側及尺骨側安裝假體；f. 復位截骨塊并固定
Figure1. Schematic diagram of intraoperative operationa. Olecranon V-shaped osteotomy; b. The joint cavity was exposed after osteotomy; c. The medullary cavity of humerus was opened; d. The medullary cavity of ulna was opened; e. Installation of prostheses on the humerus and ulna; f. Reduction and fixation of osteotomy block
1.4 術后處理及療效評價指標
術后24 h常規應用抗生素預防感染，口服塞來昔布鎮痛及預防異位骨化。手術當晚抬高患肢，使肘關節高于肩關節，石膏托固定肘關節于屈曲45° 位。術后第2天患者開始在疼痛能忍受范圍內進行肘關節被動屈伸活動，鼓勵患者進行握拳、收縮前臂肌肉等活動，以促進上肢血液回流；4周后開始肘關節主動屈伸活動鍛煉。術后3個月內避免患肢持物超過2 kg，之后持物限制在4 kg以內，僅允許完成輕微負重日常活動。
記錄手術時間、術中出血量以及術后并發癥發生情況，采用MEPS評分評價肘關節功能，MEPS評分包括關節活動度、疼痛、關節穩定性和日常生活四方面，滿分為100分；其中，90～100分為優、75～90分為良、60～75分為一般、<60分為差。影像學復查假體位置及截骨愈合情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間53～120 min，平均90.6 min；術中出血量10～200 mL，平均68.4 mL。術后切口均Ⅰ期愈合。22例患者均獲隨訪，隨訪時間3.9～126.7個月，中位時間47.6個月。X線片復查示假體位置良好；截骨處均愈合，愈合時間79～98 d，平均86 d。末次隨訪時，22例患者MEPS評分為72～100分，平均91.6分；獲優17側，良7側，一般1側，優良率96%。肘關節活動度達屈曲98°～140°，平均119.7°；伸直5°～23°，平均13.9°；旋前70°～90°，平均83.3°；旋后63°～90°，平均79.4°。
其中17例（20側）術前無骨折及關節僵硬患者隨訪時間為3.9～126.7個月，中位時間53.9個月。末次隨訪時，MEPS評分以及肘關節活動度均優于術前，差異有統計學意義（P<0.05），見表1；根據MEPS評分獲優13側、良6側、一般1側，優良率95%。5例（5側）術前骨折及關節僵硬患者隨訪時間為12.0～124.2個月，中位時間40.1個月。末次隨訪時，MEPS評分為89～100分，平均91.2分；獲優4側、良1側，優良率100%。肘關節活動度達屈曲112°～139°，平均123.4°；伸直5°～23°，平均15.2°；旋前77°～86°，平均81.6°；旋后69°～95°，平均81.0°。見圖2。
圖2
患者，女，76歲，左肘關節類風濕性關節炎
a、b. 術前正側位X線片；c、d. 術后1 d正側位X線片示假體位置良好；e、f. 術后6個月正側位X線片示假體位置良好，無松動及聚乙烯磨損；g、h. 術后1年正側位X線片示假體位置良好，無松動及聚乙烯磨損；i～l. 術后1年患者肘關節功能
Figure2. A 76-year-old female patient with left elbow rheumatoid arthritisa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. At1 day after operation, anteroposterior and lateral X-ray films showed that the prosthesis was in good position; e, f. At 6 months after operation, anteroposterior and lateral X-ray films showed that the prosthesis was in good position without loosening and polyethylene wear; g, h. At 1 year after operation, anteroposterior and lateral X-ray films showed that the prosthesis was in good position without loosening or polyethylene wear;i-l. Elbow joint function at 1 year after operation
并發癥：1例（1側）術后1 d出現尺神經癥狀，給予彌可保對癥治療后緩解；1例（1側）術后1年出現尺神經癥狀，行尺神經松解術后癥狀明顯緩解；1例（1側）術后1年摔傷致假體周圍骨折，行人工肘關節翻修術，1年后發生假體周圍感染，取出肘關節假體。隨訪期間無假體松動、聚乙烯磨損、異位骨化發生，本組假體生存率96%。
3 討論
3.1 鷹嘴截骨入路療效分析
Dakouré 等[9]比較了多種TEA手術入路，結果顯示經鷹嘴截骨入路關節面暴露達57%，Bryan-Morrey入路為46%，提示Bryan-Morrey入路也可達到較好的關節暴露視野，便于尺骨準備。但是該入路存在以下問題：① 手術入路雖保留了肱三頭肌與前臂筋膜、尺骨骨膜的連續性，但需將肱三頭肌內側緣和前臂筋膜內側緣作為一個整體進行骨膜剝離[10]，術后需要打孔修復肱三頭肌止點且縫合困難。對類風濕性關節炎患者來說，軟組織質量往往較差，筋膜與骨膜萎縮，有時不能達到牢固縫合，導致肱三頭肌無力風險增高[3, 11]。② 該入路需將尺神經徹底游離，也增加了患者術后尺神經癥狀發生風險。③ 術后患者需等待肱三頭肌肌腱與骨膜等周圍軟組織愈合后才能進行康復鍛煉，不利于關節功能快速恢復。保留肱三頭肌止點入路也是TEA常用手術入路，雖然可以保持伸肌裝置連續性，但術中手術視野顯露不充分，完全暴露肘關節難度較大，進而導致術者處理尺骨側的難度也較大[12-13]，可能發生尺骨皮質破裂及假體位置不當[14]。同時，經該手術入路需廣泛剝離軟組織，增加血腫及術后關節僵直發生率[15]。
經過臨床應用，我們認為鷹嘴截骨入路具有以下優勢：① 不僅保留了主要血供和伸肌裝置的連續性，可降低肱三頭肌無力及繼發性粘連風險，而且術后無需等待肱三頭肌愈合，患者可以更快地開始康復訓練，有利于肘關節屈伸活動度的恢復，避免發生關節僵硬及異位骨化。② 因手術視野開闊，術者能在直視下進行鷹嘴截骨、假體安裝及關節面復位，有利于術者準確判斷假體位置，降低術中非預期骨折發生概率。同時也縮短了手術時間，減少手術出血量。本研究術中出血量為10～200 mL，平均68.4 mL，而既往研究報道經Bryan-Morrey入路行TEA術中出血量可達70～150 mL，平均108 mL[16]。③ 經鷹嘴截骨入路可不作尺神經游離，只對其進行保護，全程遠離尺神經進行手術操作，避免術中牽拉尺神經，也防止了尺神經與假體及骨水泥接觸，降低術后尺神經癥狀發生率。另需要注意，肱骨遠端骨折者若術前出現尺神經癥狀，或術中發現骨折碎片可能損傷尺神經，應進行尺神經前移處理。
鷹嘴截骨入路采用V形截骨，可增加骨面接觸面，有利于截骨愈合和控制旋轉[17]。但也有研究顯示對于嚴重骨質疏松及類風濕性關節炎患者，因骨質已十分脆弱，即使采用V形截骨也容易發生截骨部位延遲愈合或愈合不良[18]。我們認為TEA術中截骨處以松質骨為主，血運豐富，只要保證截骨處復位及固定滿意，不愈合風險可大大降低。此外，我們采用螺釘張力帶或者克氏針張力帶固定截骨塊，屈肘時鷹嘴背側骨皮質伸展，可以使鷹嘴關節截骨端獲得壓縮應力[19-20]，進而促進截骨處愈合。同時，克氏針可以抵抗旋轉和成角應力，螺釘固定具有對截骨處加壓和防止移位作用，配合“8”字張力帶能將截骨處張力或拉力變為促進骨折愈合的壓縮應力。患者術后無需制動，早期功能鍛煉也可以產生截骨端壓縮應力，促進截骨骨性愈合，使患肢達到良好功能恢復。本組患者均未出現鷹嘴截骨處愈合不良。
研究報道采用鷹嘴截骨入路行切開復位內固定術時，術后如截骨不愈合，截骨處兩個關節面之間摩擦會導致截骨處疼痛[21-22]。而經該手術入路行TEA后，尺骨側人工假體代替尺骨鷹嘴與肱骨滑車形成關節面，即使截骨處不能達到骨性愈合，二者之間摩擦也不會導致截骨處疼痛。本組患者術后均無截骨處疼痛發生。
3.2 TEA并發癥分析
本組1例患者TEA術后1年摔傷致假體周圍骨折，行肘關節翻修術，而翻修術后1年出現假體感染，故取出肘關節假體，分析與該例患者為高齡類風濕性關節炎有關，術前影像學資料及實驗室檢查結果顯示其骨質薄弱且免疫功能低下。尺神經損傷是TEA常見并發癥之一，多為暫時性，大多能自行恢復，但患者出現運動功能減退時應立即行神經探查[23]。本組2例患者出現尺神經損傷，均為術中判斷骨折塊可能損傷尺神經行尺神經前移者，分析該并發癥發生與術中牽拉尺神經過重有關。Bai等[24]對104例TEA患者平均隨訪826 d，影像學檢查示術后異位骨化發生率為48%。本組患者均未出現異位骨化，可能與術中軟組織剝離損傷小，術區引流充分，術后早期進行功能鍛煉及術后常規給予塞來昔布有關。
綜上述，經鷹嘴截骨入路行TEA手術視野良好，便于術者手術操作，還能減少術后并發癥發生，獲得滿意療效。但由于TEA臨床應用相對較少，研究病例數有限，缺乏術后連續隨訪，對于患者術后鷹嘴截骨處愈合、肘關節功能及影像學變化有待大樣本、前瞻性隨機對照研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（K202206-08）
作者貢獻聲明 薛昭曦、曹力：研究設計與實施、起草文章；郭文濤、胥伯勇、阿斯哈爾江·買買提依明：參與研究設計和數據采集、分析，對文章的知識性內容作批評性審閱
人工全肘關節置換術（total elbow arthroplasty，TEA）主要適應證為肘關節疼痛、不穩及強直[1]，術后并發癥包括尺神經損傷、肱三頭肌無力及肱三頭肌肌腱愈合不良等。上述并發癥治療難度大，影響TEA療效，其發生與手術入路及術中操作相關。隨著對肘關節解剖及生物力學研究的深入，學者們希望通過選擇恰當手術入路，在不影響手術視野情況下最大程度地減少軟組織剝離，進而避免上述并發癥發生[2-3]。
目前，TEA常用手術入路包括保留肱三頭肌止點入路及Bryan-Morrey入路。前者雖然無需剝離肱三頭肌，能避免肱三頭肌無力的發生，但術中視野較差，存在假體放置不當風險[4-5]。后者需從鷹嘴剝離肱三頭肌止點，術中需要打孔修復肱三頭肌，故肱三頭肌無力發生風險較高；而且術后患者需待肱三頭肌愈合后才能進行康復鍛煉，可能影響肘關節功能恢復[6-8]。鷹嘴截骨入路既往常用于骨折切開復位內固定術，因存在截骨處不愈合可能，傳統觀點認為不適用于TEA。但我們認為該入路術中暴露廣泛，有利于術者手術操作以及判斷假體位置，此外還能保留肱三頭肌止點，降低術后肱三頭肌無力發生風險。2011年1月—2021年12月，我們采用鷹嘴截骨入路TEA治療22例（25側）肘關節疾病患者，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 骨關節炎、類風濕性關節炎、肘關節結核患者，疼痛嚴重、功能缺失伴關節結構改變，經保守治療疼痛癥狀未緩解，影響日常生活；② C3型肱骨遠端骨折伴嚴重骨質疏松且年齡>65歲患者，或粉碎性肱骨遠端骨折難以復位固定伴類風濕性關節炎且年齡>45歲患者；③ 肱骨遠端骨折行多次內固定且治療效果欠佳者；④ 采用鷹嘴截骨入路TEA治療；⑤ 影像學資料完整。排除標準：① 病理性骨折；② 骨腫瘤。
2011年1月—2021年12月，共22例（25側）肘關節疾病患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男9例，女13例；年齡32～80歲，平均52.0歲。單側肘關節19例，其中左側12例、右側7例；雙側肘關節3例。骨關節炎3例（3側），類風濕性關節炎7例（9側），創傷性關節炎6例（7側）；病程12～360個月，中位病程33個月。C3型肱骨遠端骨折4例（4側），其中新鮮骨折2例，受傷至手術時間均為2 d；陳舊性骨折2例，受傷至手術時間分別為11、12個月。肘關節結核2例（2側），病程分別為2、10年。
除4例（4側）肱骨遠端骨折患者及1例（1側）類風濕性關節炎關節僵硬患者術前無法評估肘關節功能外，其余17例（20側）患者肘關節活動度及Mayo肘關節功能評分標準（MEPS）評分見表1。術前常規攝肘關節正側位X線片、肘關節CT平掃加三維重建，必要時行肘關節MRI，了解關節面破損情況及觀察肱骨、尺骨髓腔形態，指導術中假體植入。
表1
術前無骨折及關節僵硬患者手術前后肘關節MEPS評分及活動度比較（n=20，）
Table1.
Comparison of MEPS score and elbow joint ROM between pre- and post-operation in patients without fracture and joint stiffness before operation (n=20, )
1.3 手術方法
手術均由同一術者完成。臂叢阻滯麻醉輔以氣管插管全身麻醉下，患者取仰臥位，患肢置于胸前，其下安放軟墊，使用充氣止血帶。術前30 min靜脈滴注抗生素預防感染以及氨甲環酸減少術區出血；若手術時間超過3 h，術中追加1次抗生素；術中常規使用血液回輸儀。本組均采用Coonrad-Morrey假體（捷邁公司，美國）。
于肘關節后方作長約15 cm直切口，依次切開皮膚、皮下，顯露深筋膜，在尺神經溝定位尺神經，游離并保護尺神經；若患者肘外翻角度>30°，需將尺神經游離前置并進行外膜減壓（本組2側）。沿肱三頭肌遠端兩側鈍性分離至尺骨鷹嘴，顯露尺骨鷹嘴后方，距尺骨近端2.5 cm處用小擺鋸行V形截骨，截斷尺骨鷹嘴，連同肱三頭肌肌腱向近端掀開，注意保持肱三頭肌裝置完整性，避免損傷肱三頭肌肌腱，顯露肘關節腔。
暴露肱骨遠端，對于肱骨遠端骨折，若骨折塊位于肱骨髁間，去除骨折塊；若骨折塊位于肱骨內、外側髁，骨折塊直徑<15 mm難以固定時選擇全部切除，反之用加壓螺釘固定；骨性融合需用骨刀或窄擺鋸片將其分開。用微型擺鋸行肱骨鷹嘴窩截骨，使用高速磨鉆于鷹嘴窩頂部開髓，將導向柄插入髓腔，安裝截骨板，將其側臂置于肱骨小頭，用微型擺鋸行肱骨遠端髁間截骨，注意避免內、外側髁上柱損傷，以防骨折。然后使用髓腔銼逐級磨銼肱骨髓腔至合適型號，插入假體試模。類風濕性關節炎及骨關節炎患者需仔細清理病變滑膜及增生骨贅，視橈骨頭是否變形和影響活動決定是否切除。顯露尺骨側髓腔，用高速磨鉆打開鷹嘴中央皮質并開髓，使用髓腔銼逐級磨銼至合適型號，安裝假體試模。連接試模，屈伸肘關節以判斷假體安裝位置是否合適。肘關節應達完全伸直，如伸直受限但假體位置良好，需松解前關節囊；如松解后仍伸直受限，則繼續調整假體位置。同時觀察關節穩定性，若橈骨頭與假體發生撞擊，則切除橈骨頭。使用生理鹽水沖洗術區及髓腔，應用骨水泥槍于尺骨側及肱骨側髓腔內注入骨水泥；插入尺骨假體，假體旋轉中心應與鷹嘴乙狀窩中心重合；插入肱骨假體、連接軸，使肱骨假體與尺骨假體建立關節連接。反復屈伸肘關節，根據關節活動度調整假體位置直至達滿意范圍。然后將前臂處于伸直位，待骨水泥硬化后，再次檢查肘關節屈伸活動度，取出多余骨水泥。
最后，復位尺骨鷹嘴截骨塊，縱形植入2枚皮質骨螺釘固定截骨塊，并用鋼絲“8”字張力帶加強固定；明確截骨端固定牢固后，大量生理鹽水沖洗術區，切口深部放置1根引流管，逐層縫合深筋膜、皮膚及皮下。見圖1。
圖1
術中操作示意圖
a. 鷹嘴V形截骨；b. 截骨后暴露關節腔；c. 肱骨側開髓；d. 尺骨側開髓；e. 肱骨側及尺骨側安裝假體；f. 復位截骨塊并固定
Figure1. Schematic diagram of intraoperative operationa. Olecranon V-shaped osteotomy; b. The joint cavity was exposed after osteotomy; c. The medullary cavity of humerus was opened; d. The medullary cavity of ulna was opened; e. Installation of prostheses on the humerus and ulna; f. Reduction and fixation of osteotomy block
1.4 術后處理及療效評價指標
術后24 h常規應用抗生素預防感染，口服塞來昔布鎮痛及預防異位骨化。手術當晚抬高患肢，使肘關節高于肩關節，石膏托固定肘關節于屈曲45° 位。術后第2天患者開始在疼痛能忍受范圍內進行肘關節被動屈伸活動，鼓勵患者進行握拳、收縮前臂肌肉等活動，以促進上肢血液回流；4周后開始肘關節主動屈伸活動鍛煉。術后3個月內避免患肢持物超過2 kg，之后持物限制在4 kg以內，僅允許完成輕微負重日常活動。
記錄手術時間、術中出血量以及術后并發癥發生情況，采用MEPS評分評價肘關節功能，MEPS評分包括關節活動度、疼痛、關節穩定性和日常生活四方面，滿分為100分；其中，90～100分為優、75～90分為良、60～75分為一般、<60分為差。影像學復查假體位置及截骨愈合情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間53～120 min，平均90.6 min；術中出血量10～200 mL，平均68.4 mL。術后切口均Ⅰ期愈合。22例患者均獲隨訪，隨訪時間3.9～126.7個月，中位時間47.6個月。X線片復查示假體位置良好；截骨處均愈合，愈合時間79～98 d，平均86 d。末次隨訪時，22例患者MEPS評分為72～100分，平均91.6分；獲優17側，良7側，一般1側，優良率96%。肘關節活動度達屈曲98°～140°，平均119.7°；伸直5°～23°，平均13.9°；旋前70°～90°，平均83.3°；旋后63°～90°，平均79.4°。
其中17例（20側）術前無骨折及關節僵硬患者隨訪時間為3.9～126.7個月，中位時間53.9個月。末次隨訪時，MEPS評分以及肘關節活動度均優于術前，差異有統計學意義（P<0.05），見表1；根據MEPS評分獲優13側、良6側、一般1側，優良率95%。5例（5側）術前骨折及關節僵硬患者隨訪時間為12.0～124.2個月，中位時間40.1個月。末次隨訪時，MEPS評分為89～100分，平均91.2分；獲優4側、良1側，優良率100%。肘關節活動度達屈曲112°～139°，平均123.4°；伸直5°～23°，平均15.2°；旋前77°～86°，平均81.6°；旋后69°～95°，平均81.0°。見圖2。
圖2
患者，女，76歲，左肘關節類風濕性關節炎
a、b. 術前正側位X線片；c、d. 術后1 d正側位X線片示假體位置良好；e、f. 術后6個月正側位X線片示假體位置良好，無松動及聚乙烯磨損；g、h. 術后1年正側位X線片示假體位置良好，無松動及聚乙烯磨損；i～l. 術后1年患者肘關節功能
Figure2. A 76-year-old female patient with left elbow rheumatoid arthritisa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. At1 day after operation, anteroposterior and lateral X-ray films showed that the prosthesis was in good position; e, f. At 6 months after operation, anteroposterior and lateral X-ray films showed that the prosthesis was in good position without loosening and polyethylene wear; g, h. At 1 year after operation, anteroposterior and lateral X-ray films showed that the prosthesis was in good position without loosening or polyethylene wear;i-l. Elbow joint function at 1 year after operation
并發癥：1例（1側）術后1 d出現尺神經癥狀，給予彌可保對癥治療后緩解；1例（1側）術后1年出現尺神經癥狀，行尺神經松解術后癥狀明顯緩解；1例（1側）術后1年摔傷致假體周圍骨折，行人工肘關節翻修術，1年后發生假體周圍感染，取出肘關節假體。隨訪期間無假體松動、聚乙烯磨損、異位骨化發生，本組假體生存率96%。
3 討論
3.1 鷹嘴截骨入路療效分析
Dakouré 等[9]比較了多種TEA手術入路，結果顯示經鷹嘴截骨入路關節面暴露達57%，Bryan-Morrey入路為46%，提示Bryan-Morrey入路也可達到較好的關節暴露視野，便于尺骨準備。但是該入路存在以下問題：① 手術入路雖保留了肱三頭肌與前臂筋膜、尺骨骨膜的連續性，但需將肱三頭肌內側緣和前臂筋膜內側緣作為一個整體進行骨膜剝離[10]，術后需要打孔修復肱三頭肌止點且縫合困難。對類風濕性關節炎患者來說，軟組織質量往往較差，筋膜與骨膜萎縮，有時不能達到牢固縫合，導致肱三頭肌無力風險增高[3, 11]。② 該入路需將尺神經徹底游離，也增加了患者術后尺神經癥狀發生風險。③ 術后患者需等待肱三頭肌肌腱與骨膜等周圍軟組織愈合后才能進行康復鍛煉，不利于關節功能快速恢復。保留肱三頭肌止點入路也是TEA常用手術入路，雖然可以保持伸肌裝置連續性，但術中手術視野顯露不充分，完全暴露肘關節難度較大，進而導致術者處理尺骨側的難度也較大[12-13]，可能發生尺骨皮質破裂及假體位置不當[14]。同時，經該手術入路需廣泛剝離軟組織，增加血腫及術后關節僵直發生率[15]。
經過臨床應用，我們認為鷹嘴截骨入路具有以下優勢：① 不僅保留了主要血供和伸肌裝置的連續性，可降低肱三頭肌無力及繼發性粘連風險，而且術后無需等待肱三頭肌愈合，患者可以更快地開始康復訓練，有利于肘關節屈伸活動度的恢復，避免發生關節僵硬及異位骨化。② 因手術視野開闊，術者能在直視下進行鷹嘴截骨、假體安裝及關節面復位，有利于術者準確判斷假體位置，降低術中非預期骨折發生概率。同時也縮短了手術時間，減少手術出血量。本研究術中出血量為10～200 mL，平均68.4 mL，而既往研究報道經Bryan-Morrey入路行TEA術中出血量可達70～150 mL，平均108 mL[16]。③ 經鷹嘴截骨入路可不作尺神經游離，只對其進行保護，全程遠離尺神經進行手術操作，避免術中牽拉尺神經，也防止了尺神經與假體及骨水泥接觸，降低術后尺神經癥狀發生率。另需要注意，肱骨遠端骨折者若術前出現尺神經癥狀，或術中發現骨折碎片可能損傷尺神經，應進行尺神經前移處理。
鷹嘴截骨入路采用V形截骨，可增加骨面接觸面，有利于截骨愈合和控制旋轉[17]。但也有研究顯示對于嚴重骨質疏松及類風濕性關節炎患者，因骨質已十分脆弱，即使采用V形截骨也容易發生截骨部位延遲愈合或愈合不良[18]。我們認為TEA術中截骨處以松質骨為主，血運豐富，只要保證截骨處復位及固定滿意，不愈合風險可大大降低。此外，我們采用螺釘張力帶或者克氏針張力帶固定截骨塊，屈肘時鷹嘴背側骨皮質伸展，可以使鷹嘴關節截骨端獲得壓縮應力[19-20]，進而促進截骨處愈合。同時，克氏針可以抵抗旋轉和成角應力，螺釘固定具有對截骨處加壓和防止移位作用，配合“8”字張力帶能將截骨處張力或拉力變為促進骨折愈合的壓縮應力。患者術后無需制動，早期功能鍛煉也可以產生截骨端壓縮應力，促進截骨骨性愈合，使患肢達到良好功能恢復。本組患者均未出現鷹嘴截骨處愈合不良。
研究報道采用鷹嘴截骨入路行切開復位內固定術時，術后如截骨不愈合，截骨處兩個關節面之間摩擦會導致截骨處疼痛[21-22]。而經該手術入路行TEA后，尺骨側人工假體代替尺骨鷹嘴與肱骨滑車形成關節面，即使截骨處不能達到骨性愈合，二者之間摩擦也不會導致截骨處疼痛。本組患者術后均無截骨處疼痛發生。
3.2 TEA并發癥分析
本組1例患者TEA術后1年摔傷致假體周圍骨折，行肘關節翻修術，而翻修術后1年出現假體感染，故取出肘關節假體，分析與該例患者為高齡類風濕性關節炎有關，術前影像學資料及實驗室檢查結果顯示其骨質薄弱且免疫功能低下。尺神經損傷是TEA常見并發癥之一，多為暫時性，大多能自行恢復，但患者出現運動功能減退時應立即行神經探查[23]。本組2例患者出現尺神經損傷，均為術中判斷骨折塊可能損傷尺神經行尺神經前移者，分析該并發癥發生與術中牽拉尺神經過重有關。Bai等[24]對104例TEA患者平均隨訪826 d，影像學檢查示術后異位骨化發生率為48%。本組患者均未出現異位骨化，可能與術中軟組織剝離損傷小，術區引流充分，術后早期進行功能鍛煉及術后常規給予塞來昔布有關。
綜上述，經鷹嘴截骨入路行TEA手術視野良好，便于術者手術操作，還能減少術后并發癥發生，獲得滿意療效。但由于TEA臨床應用相對較少，研究病例數有限，缺乏術后連續隨訪，對于患者術后鷹嘴截骨處愈合、肘關節功能及影像學變化有待大樣本、前瞻性隨機對照研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（K202206-08）
作者貢獻聲明 薛昭曦、曹力：研究設計與實施、起草文章；郭文濤、胥伯勇、阿斯哈爾江·買買提依明：參與研究設計和數據采集、分析，對文章的知識性內容作批評性審閱
