引用本文： 蔣燕, 周子紅, 魏長寶, 唐文, 徐可林. 肱橈關節“接吻骨折”特點及治療研究. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(11): 1369-1373. doi: 10.7507/1002-1892.202206093 復制
橈骨頭骨折是成人肘關節最常見骨折類型，通常是前臂內旋時軸向暴力傳遞至伸直的肘關節引起，常常伴發肘關節周圍其他損傷。文獻報道橈骨頭骨折合并韌帶、骨與軟骨損傷的發生率高達30%～75%[1-4]。橈骨頭和肱骨小頭在X線片上呈“嘴”的形狀，因此Claessen等[5]將橈骨頭骨折合并肱骨小頭損傷稱為肱橈關節“接吻損傷”，其中合并肱骨小頭骨折稱為肱橈關節“接吻骨折”。該類型骨折臨床少見，國內外文獻僅有個案報道[5-10]，臨床易漏診。
2016年1月—2021年6月，無錫市骨科醫院、無錫市人民醫院及無錫市中醫院共收治橈骨頭骨折患者213例，其中肱橈關節“接吻骨折” 12例（5.6%）。為了提高臨床對肱橈關節“接吻骨折” 的認識，我們回顧了12例患者臨床資料，結合文獻復習，分析該類型骨折特點、治療方法并總結經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
研究納入無錫市骨科醫院、無錫市人民醫院及無錫市中醫院2016年1月—2021年6月收治的肱橈關節“接吻骨折”患者，排除影像學資料不完整、直接暴力導致的開放性骨折以及隨訪時間<10個月者。最終共12例患者納入研究。
本組男8例，女4例；年齡15～75歲，平均41.9歲。左側5例，右側7例。致傷原因：跌倒傷7例，高處墜落傷3例，運動傷2例。受傷至入院時間2～72 h，中位時間2 h。術前常規行X線片及CT檢查，其中5例行MRI檢查。橈骨頭骨折根據Mason分型標準：Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型2例。肱骨小頭骨折根據Grantham分型標準[11]：Ⅰ型10例，Ⅱ型2例；其中4例肱骨小頭Ⅰ型骨折X線片檢查時漏診，經CT和/或MRI檢查確診。合并肘關節其他損傷4例，包括外側副韌帶復合體損傷2例、內側副韌帶復合體損傷1例及內、外側副韌帶復合體損傷伴冠狀突骨折1例。患者一般資料詳見表1。
表1
12例患者臨床資料
Table1.
Clinical data of 12 patients
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉后，患者取平臥位。采用肘關節后外側入路9例、前方入路3例，顯露橈骨頭和肱骨小頭骨折。橈骨頭骨折采用螺釘內固定9例、微型鋼板內固定2例，保守治療1例；肱骨小頭骨折采用螺釘內固定8例、鋼板內固定1例，摘除1例，保守治療2例。2例術中側方應力試驗陽性者，修復內、外側副韌帶復合體；其余合并的內、外副韌帶復合體損傷和冠狀突骨折予以保守治療。
1.3 術后處理及觀測指標
術后患肢石膏托或支具制動固定肘關節于功能位。術后第1天患肢開始等長收縮鍛煉；根據患者損傷程度和內固定穩定性，術后1～3周拆除外固定并開始肘關節屈伸活動，并逐漸增加活動范圍；待影像學檢查見骨折處骨痂連接時可負重。術后定期復查X線片，必要時行CT檢查。采用Mayo肘關節功能評分標準（MEPS）評價患肢功能恢復情況，測量患肢肘關節活動度。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無早期相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間10～24個月，平均15.2個月。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間2～3個月，平均2.3個月。末次隨訪時，肘關節屈伸活動度達65°～161°，平均136.9°；旋轉活動度達70°～180°，平均149.2°。MEPS評分為70～100分，平均87.4分；獲優8例、良2例、可2例，優良率83.3%。其中肘關節功能恢復為可者，1例為Mason Ⅲ型伴GranthamⅡ型骨折，1例為Mason Ⅲ型伴GranthamⅠ型骨折。見圖1及表1。
圖1
患者，男，28歲，左側肱橈關節“接吻骨折”（MasonⅡ型橈骨頭骨折，GranthamⅠ型肱骨小頭骨折）
a、b. 術前正側位X線片；c. 術前CT示橈骨頭、肱骨小頭骨折并移位；d、e. 術后3個月正側位X線片示骨折對位良好并愈合；f～i. 術后13個月肘關節功能
Figure1. A 28-year-old male patient with left “kissing fracture” of humeroradial joint（Mason type Ⅱ radial head fracture and Grantham type Ⅰ humeral capitulum fracture)a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative CT showed the displacement fractures of the radial head and humeral capitulum; d, e. X-ray films showed the good fracture reduction and healing at 3 months after operation; f-i. Elbow joint function at 13 months after operation
3 討論
1911年Kocher等首次描述可能存在肱橈關節“接吻骨折”，1916年Hitzrot首次報道了肱橈關節“接吻損傷” 病例，1931年Milch[7]首次報道了2例肱橈關節“接吻骨折”。此后，國內外陸續出現了肱橈關節“接吻骨折” 病例報道[3-5]。Ward等[6]回顧了1975年—1986年美國杜克大學醫學中心收治的279例橈骨頭骨折患者，其中7例伴發肱骨小頭骨折，發生率為2.5%。Claessen等[5]回顧了2002年1月—2013年1月共5家醫院收治的4 306例橈骨頭骨折患者，排除合并尺骨鷹嘴骨折和肱骨滑車骨折后，18歲以上并且接受手術治療的橈骨頭合并肱骨小頭骨折共10例（0.23%）。該10例患者中9例橈骨頭骨折為Mason Ⅱ型，僅1例為Mason Ⅰ型，因此他們認為對于Mason Ⅱ型橈骨頭骨折患者，應警惕合并肱骨小頭骨折可能。既往文獻報道肱橈關節“接吻骨折”發生率為0.23%～10%[5-9，12]，本研究收集的2016年1月—2021年6月3家醫院橈骨頭骨折患者中，5.6%并發肱骨小頭骨折，發生率與上述報道結果一致。此外，該發生率明顯少于本團隊既往統計的合并肱骨小頭軟骨損傷發生率（22.73%） [1]，也進一步證實了肱橈關節“接吻骨折”臨床少見。
Grantham等[11]首先提出合并的肱骨小頭骨折分型標準，并認為Ⅱ型是最典型類型。Claessen等[5]報道的10例肱橈關節“接吻骨折” 患者中，肱骨小頭骨折Grantham Ⅱ型7例、Ⅰ型3例。本研究中Ⅰ型最多，達10例（83.3%），Ⅱ型有2例（16.7%）。因此，總體上講肱骨小頭骨折以Grantham Ⅰ型和Ⅱ型常見，Ⅲ型少見，而橈骨頭骨折則以Mason Ⅱ型和Ⅲ型常見，Ⅰ型少見。從一方面提示肱橈關節“接吻骨折” 中橈骨頭骨折程度較嚴重、肱骨小頭骨折程度較輕。值得注意的是，本組肱骨小頭GranthamⅠ型骨折X線片檢查診斷率僅為60%，該型骨折是肱骨小頭骨與軟骨薄片樣撕脫性骨折[1]，容易漏診，分析與骨折塊較薄、較小，在X線片上與肱骨小頭其他部分重疊有關。因此，臨床如懷疑肱骨小頭骨折可聯合CT或MRI檢查，特定的橈骨頭-肱骨小頭位X線片也可用于輔助肱骨小頭和橈骨頭骨折診斷[13]。此外，既往文獻報道的肱骨小頭GranthamⅠ型骨折較少，除因容易漏診外，另一個可能原因是將該型骨折歸于軟骨損傷，例如王健等[1]研究報道的Ⅲ型肱骨小頭軟骨損傷也為GranthamⅠ型骨折。
肱橈關節“接吻骨折”的治療可參照關節內骨折治療原則。目前，臨床對于橈骨頭骨折治療意見較一致，即Mason Ⅰ型保守治療，Ⅱ型根據具體情況選擇保守或手術治療，Ⅲ型需最大程度骨折復位并內固定；對于難以復位和固定者，主張行橈骨頭關節置換術[1-2]。由于肱骨小頭骨折程度相對橈骨頭骨折輕，對于其治療方法的選擇仍存在爭議，可選擇保守治療、經皮復位內固定、切開復位內固定或骨折塊切除，甚至肱骨小頭置換術[14-15]。我們認為肱骨小頭骨折屬于關節內骨折，宜按關節內骨折原則處理，即無移位者保守治療，移位者均需手術治療。對于固定困難的粉碎性骨折塊可摘除；骨折塊較大時首選螺釘固定，螺釘固定不可靠時選擇鋼板固定，鋼板螺釘固定困難時可采用縫線或帶線錨釘固定。本組患者按上述原則治療后，肘關節功能按MEPS評價優良率為83.3%，與文獻報道的橈骨頭骨折手術治療結果相近[1-2, 16-19]。
綜上述，肱橈關節“接吻骨折”臨床較罕見，其中肱骨小頭骨折程度較橈骨頭骨折輕，Ⅰ型肱骨小頭骨折X線片檢查容易漏診；按關節內骨折治療原則處理肱橈關節“接吻骨折”，總體治療效果滿意。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經無錫市骨科醫院醫學倫理委員會批準（LW-2022-035）
作者貢獻聲明 蔣燕：研究設計、文章撰寫；唐文、徐可林：研究實施、文章撰寫、數據收集整理及統計分析；魏長寶、周子紅：數據收集整理及統計分析
橈骨頭骨折是成人肘關節最常見骨折類型，通常是前臂內旋時軸向暴力傳遞至伸直的肘關節引起，常常伴發肘關節周圍其他損傷。文獻報道橈骨頭骨折合并韌帶、骨與軟骨損傷的發生率高達30%～75%[1-4]。橈骨頭和肱骨小頭在X線片上呈“嘴”的形狀，因此Claessen等[5]將橈骨頭骨折合并肱骨小頭損傷稱為肱橈關節“接吻損傷”，其中合并肱骨小頭骨折稱為肱橈關節“接吻骨折”。該類型骨折臨床少見，國內外文獻僅有個案報道[5-10]，臨床易漏診。
2016年1月—2021年6月，無錫市骨科醫院、無錫市人民醫院及無錫市中醫院共收治橈骨頭骨折患者213例，其中肱橈關節“接吻骨折” 12例（5.6%）。為了提高臨床對肱橈關節“接吻骨折” 的認識，我們回顧了12例患者臨床資料，結合文獻復習，分析該類型骨折特點、治療方法并總結經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
研究納入無錫市骨科醫院、無錫市人民醫院及無錫市中醫院2016年1月—2021年6月收治的肱橈關節“接吻骨折”患者，排除影像學資料不完整、直接暴力導致的開放性骨折以及隨訪時間<10個月者。最終共12例患者納入研究。
本組男8例，女4例；年齡15～75歲，平均41.9歲。左側5例，右側7例。致傷原因：跌倒傷7例，高處墜落傷3例，運動傷2例。受傷至入院時間2～72 h，中位時間2 h。術前常規行X線片及CT檢查，其中5例行MRI檢查。橈骨頭骨折根據Mason分型標準：Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型2例。肱骨小頭骨折根據Grantham分型標準[11]：Ⅰ型10例，Ⅱ型2例；其中4例肱骨小頭Ⅰ型骨折X線片檢查時漏診，經CT和/或MRI檢查確診。合并肘關節其他損傷4例，包括外側副韌帶復合體損傷2例、內側副韌帶復合體損傷1例及內、外側副韌帶復合體損傷伴冠狀突骨折1例。患者一般資料詳見表1。
表1
12例患者臨床資料
Table1.
Clinical data of 12 patients
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉后，患者取平臥位。采用肘關節后外側入路9例、前方入路3例，顯露橈骨頭和肱骨小頭骨折。橈骨頭骨折采用螺釘內固定9例、微型鋼板內固定2例，保守治療1例；肱骨小頭骨折采用螺釘內固定8例、鋼板內固定1例，摘除1例，保守治療2例。2例術中側方應力試驗陽性者，修復內、外側副韌帶復合體；其余合并的內、外副韌帶復合體損傷和冠狀突骨折予以保守治療。
1.3 術后處理及觀測指標
術后患肢石膏托或支具制動固定肘關節于功能位。術后第1天患肢開始等長收縮鍛煉；根據患者損傷程度和內固定穩定性，術后1～3周拆除外固定并開始肘關節屈伸活動，并逐漸增加活動范圍；待影像學檢查見骨折處骨痂連接時可負重。術后定期復查X線片，必要時行CT檢查。采用Mayo肘關節功能評分標準（MEPS）評價患肢功能恢復情況，測量患肢肘關節活動度。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無早期相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間10～24個月，平均15.2個月。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間2～3個月，平均2.3個月。末次隨訪時，肘關節屈伸活動度達65°～161°，平均136.9°；旋轉活動度達70°～180°，平均149.2°。MEPS評分為70～100分，平均87.4分；獲優8例、良2例、可2例，優良率83.3%。其中肘關節功能恢復為可者，1例為Mason Ⅲ型伴GranthamⅡ型骨折，1例為Mason Ⅲ型伴GranthamⅠ型骨折。見圖1及表1。
圖1
患者，男，28歲，左側肱橈關節“接吻骨折”（MasonⅡ型橈骨頭骨折，GranthamⅠ型肱骨小頭骨折）
a、b. 術前正側位X線片；c. 術前CT示橈骨頭、肱骨小頭骨折并移位；d、e. 術后3個月正側位X線片示骨折對位良好并愈合；f～i. 術后13個月肘關節功能
Figure1. A 28-year-old male patient with left “kissing fracture” of humeroradial joint（Mason type Ⅱ radial head fracture and Grantham type Ⅰ humeral capitulum fracture)a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative CT showed the displacement fractures of the radial head and humeral capitulum; d, e. X-ray films showed the good fracture reduction and healing at 3 months after operation; f-i. Elbow joint function at 13 months after operation
3 討論
1911年Kocher等首次描述可能存在肱橈關節“接吻骨折”，1916年Hitzrot首次報道了肱橈關節“接吻損傷” 病例，1931年Milch[7]首次報道了2例肱橈關節“接吻骨折”。此后，國內外陸續出現了肱橈關節“接吻骨折” 病例報道[3-5]。Ward等[6]回顧了1975年—1986年美國杜克大學醫學中心收治的279例橈骨頭骨折患者，其中7例伴發肱骨小頭骨折，發生率為2.5%。Claessen等[5]回顧了2002年1月—2013年1月共5家醫院收治的4 306例橈骨頭骨折患者，排除合并尺骨鷹嘴骨折和肱骨滑車骨折后，18歲以上并且接受手術治療的橈骨頭合并肱骨小頭骨折共10例（0.23%）。該10例患者中9例橈骨頭骨折為Mason Ⅱ型，僅1例為Mason Ⅰ型，因此他們認為對于Mason Ⅱ型橈骨頭骨折患者，應警惕合并肱骨小頭骨折可能。既往文獻報道肱橈關節“接吻骨折”發生率為0.23%～10%[5-9，12]，本研究收集的2016年1月—2021年6月3家醫院橈骨頭骨折患者中，5.6%并發肱骨小頭骨折，發生率與上述報道結果一致。此外，該發生率明顯少于本團隊既往統計的合并肱骨小頭軟骨損傷發生率（22.73%） [1]，也進一步證實了肱橈關節“接吻骨折”臨床少見。
Grantham等[11]首先提出合并的肱骨小頭骨折分型標準，并認為Ⅱ型是最典型類型。Claessen等[5]報道的10例肱橈關節“接吻骨折” 患者中，肱骨小頭骨折Grantham Ⅱ型7例、Ⅰ型3例。本研究中Ⅰ型最多，達10例（83.3%），Ⅱ型有2例（16.7%）。因此，總體上講肱骨小頭骨折以Grantham Ⅰ型和Ⅱ型常見，Ⅲ型少見，而橈骨頭骨折則以Mason Ⅱ型和Ⅲ型常見，Ⅰ型少見。從一方面提示肱橈關節“接吻骨折” 中橈骨頭骨折程度較嚴重、肱骨小頭骨折程度較輕。值得注意的是，本組肱骨小頭GranthamⅠ型骨折X線片檢查診斷率僅為60%，該型骨折是肱骨小頭骨與軟骨薄片樣撕脫性骨折[1]，容易漏診，分析與骨折塊較薄、較小，在X線片上與肱骨小頭其他部分重疊有關。因此，臨床如懷疑肱骨小頭骨折可聯合CT或MRI檢查，特定的橈骨頭-肱骨小頭位X線片也可用于輔助肱骨小頭和橈骨頭骨折診斷[13]。此外，既往文獻報道的肱骨小頭GranthamⅠ型骨折較少，除因容易漏診外，另一個可能原因是將該型骨折歸于軟骨損傷，例如王健等[1]研究報道的Ⅲ型肱骨小頭軟骨損傷也為GranthamⅠ型骨折。
肱橈關節“接吻骨折”的治療可參照關節內骨折治療原則。目前，臨床對于橈骨頭骨折治療意見較一致，即Mason Ⅰ型保守治療，Ⅱ型根據具體情況選擇保守或手術治療，Ⅲ型需最大程度骨折復位并內固定；對于難以復位和固定者，主張行橈骨頭關節置換術[1-2]。由于肱骨小頭骨折程度相對橈骨頭骨折輕，對于其治療方法的選擇仍存在爭議，可選擇保守治療、經皮復位內固定、切開復位內固定或骨折塊切除，甚至肱骨小頭置換術[14-15]。我們認為肱骨小頭骨折屬于關節內骨折，宜按關節內骨折原則處理，即無移位者保守治療，移位者均需手術治療。對于固定困難的粉碎性骨折塊可摘除；骨折塊較大時首選螺釘固定，螺釘固定不可靠時選擇鋼板固定，鋼板螺釘固定困難時可采用縫線或帶線錨釘固定。本組患者按上述原則治療后，肘關節功能按MEPS評價優良率為83.3%，與文獻報道的橈骨頭骨折手術治療結果相近[1-2, 16-19]。
綜上述，肱橈關節“接吻骨折”臨床較罕見，其中肱骨小頭骨折程度較橈骨頭骨折輕，Ⅰ型肱骨小頭骨折X線片檢查容易漏診；按關節內骨折治療原則處理肱橈關節“接吻骨折”，總體治療效果滿意。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經無錫市骨科醫院醫學倫理委員會批準（LW-2022-035）
作者貢獻聲明 蔣燕：研究設計、文章撰寫；唐文、徐可林：研究實施、文章撰寫、數據收集整理及統計分析；魏長寶、周子紅：數據收集整理及統計分析
