引用本文： 孫偉豪, 李韜, 李俊樵, 熊燕, 李箭. 膝關節對角線損傷的評估診斷與手術策略探討和療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(9): 1090-1097. doi: 10.7507/1002-1892.202207090 復制
膝關節對角線損傷是一種膝關節兩組韌帶損傷伴骨折的特殊類型損傷，即以后交叉韌帶和后外側復合體（外側副韌帶、腘腓韌帶、腘肌腱）損傷為主，同時合并內側脛骨平臺前內側邊緣骨折[1-2]。膝關節對角線損傷臨床上較少見，僅有少量文獻報道[2]。因此，骨科創傷和運動醫學醫生對該類型損傷認識不足，臨床上極易發生漏診、誤診，進而導致漏治、誤治。膝關節對角線損傷如果僅處理脛骨平臺骨折而不修復和/或重建損傷韌帶，后期由于膝關節后外側和后向不穩，負重時膝關節外側間隙會張開導致膝內翻，患者負重行走功能不足，嚴重時甚至可致畸、致殘；相反，如果僅進行后交叉韌帶與后外側復合體修復和/或重建，而不行骨折復位內固定術，在缺少脛骨前內側平臺骨塊支撐作用時，易導致修復與重建韌帶松弛失效，加重膝內翻，也會嚴重影響患者膝關節功能[3-4]。
針對膝關節對角線損傷臨床診斷及治療認識不足的現狀，現通過回顧2011年11月—2019年11月我科收治的9例（9膝）膝關節對角線損傷患者臨床資料，總結其評估診斷與手術治療策略，并分析其治療效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女2例；年齡18～61歲，平均38.3歲。左膝3例，右膝6例。致傷原因：交通事故傷4例，摔傷2例，運動損傷2例，機械擠壓傷1例。根據膝關節多發韌帶損傷臨床分期標準[5]，急性期損傷（≤3周）患者6例，受傷至手術時間5～16 d，平均9.3 d；陳舊期損傷（>3周）患者3例，受傷至手術時間7、12、144個月，其中1例為保守治療患者，2例為外院術后翻修患者。所有患者術前均行膝關節查體，正側位和應力位X線片、CT+三維重建、MRI檢查。后外側復合體損傷依據Fanelli分型[6]均為C型；后交叉韌帶損傷依據美國醫學會（AMA）分級[7]均為3級損傷；脛骨平臺骨折依據CT三柱分型[8]：零柱骨折2例，內側柱骨折7例。患者資料詳見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 手術方法
1.2.1 急性期損傷
患者于全身麻醉下取仰臥位，手術全程使用止血帶。首先，常規行關節鏡檢查，進一步評估膝關節前后交叉韌帶、內外側半月板、脛骨平臺骨折、骨軟骨損傷及后外側復合體損傷情況。本組關節鏡下評估與術前評估一致。然后，于關節鏡下行后交叉韌帶重建術。本組6例急性期損傷患者均為實質部損傷，采用脛骨低位骨隧道加減張線自體腘繩肌肌腱移植重建后交叉韌帶，移植物直徑為8～9 mm。膝關節屈曲90° 中立位，先從股骨內側髁后交叉韌帶股骨解剖止點處由關節腔內向外建立股骨骨隧道；再使用特制后交叉韌帶脛骨定位器定位后交叉韌帶脛骨，由前內向后外建立脛骨骨隧道，后方出口點位于后交叉韌帶解剖點偏下15 mm、偏外10 mm。依次穿過股骨、脛骨骨隧道引入后交叉韌帶移植物，股骨端隧道口外使用紐扣鋼板先懸吊固定，脛骨端隧道口外牽引線行金屬螺釘栓樁固定加脛骨隧道內擠壓釘固定。其中，脛骨端待后外側復合體縫合修復及加強重建和脛骨平臺骨折復位、必要時植骨加內固定完成后，于屈膝90° 位持續收緊后交叉韌帶移植物，緩慢伸膝至0° 位行脛骨端雙重固定。
其次，切開行后外側復合體損傷縫合修復（3例）或后外側復合體撕脫骨折復位內固定術（3例）。于膝關節股骨外上髁至腓骨頭作切口，解剖并保護好腓總神經，完整暴露后外側復合體后，采用5-0愛惜邦肌腱縫線進行編織縫合修復；后外側復合體止點撕脫骨折進行穿腓骨縫合固定或植入錨釘縫合固定。均采用屈膝30° 外翻中立位收緊縫合結構的張力。
最后，切開行脛骨平臺前內側份骨折復位內固定。其中4例患者為脛骨平臺前內側劈裂塌陷骨折，取脛骨平臺前內側切開入路，充分暴露骨折面后撬撥直視下解剖復位；復位滿意后，如骨折塊下方有骨缺損時同時取自體髂骨支撐植骨（本組3例），并使用2～3枚直徑4.5 mm的可吸收螺釘固定。余2例為零柱骨折，因脛骨平臺前內側邊緣性骨折塊小，對于關節骨性結構的穩定性貢獻較小，不影響關節面完整性，為減少手術創傷并有效保護皮膚軟組織，選擇保守治療。
1.2.2 陳舊期損傷
首先，行脛骨平臺畸形愈合骨折局限性關節內截骨矯形復位、必要時植骨加內固定術，恢復膝關節骨性結構穩定性。本組3例陳舊期損傷患者脛骨平臺前內側骨折向下塌陷畸形愈合，切開行脛骨內側平臺塌陷骨折部分局限性關節內截骨，保留關節面軟骨及軟骨下骨為合頁進行截骨面撬撥抬高，直視下恢復關節面高度和平整性以及下肢力線，取自體髂骨塊支撐植骨，以直徑4.5 mm可吸收螺釘固定骨折塊。
然后，評估膝關節穩定性恢復情況。3例患者均殘留膝關節明顯后向不穩和/或內翻輕度不穩，結合術前影像學檢查結果評估后，其中1例傷后保守治療患者同期行后交叉韌帶重建和后外側復合體重建術，2例翻修患者僅行后交叉韌帶重建術。重建前充分松解膝關節，糾正脛骨后傾，實現全活動范圍內的膝關節解剖復位。后交叉韌帶重建手術操作同急性期損傷患者，移植物根據具體情況可選用人工韌帶（本組1例）。后外側復合體明顯不穩，取自體腓骨長肌腱行改良LaPrade加強重建術[9]。手術分別于外側副韌帶與腘肌腱股骨髁止點中心點鉆取單束移植物直徑的2個股骨骨隧道，于腓骨近端后下向前上鉆取單束移植物直徑的腓骨骨隧道，用于引入重建腘腓韌帶和外側副韌帶的移植物；于外側脛骨平臺軟骨面下10 mm后正中向正前方鉆取腓骨長肌腱對折后相應直徑的脛骨骨隧道。將自體腓骨長肌腱移植物一端先引20 mm進入股骨腘肌腱止點骨隧道內，使用擠壓螺釘行股骨端固定。移植物對折后的其中1束引入外側脛骨平臺骨隧道用于重建腘肌腱；另1束從后下向前上引出腓骨骨隧道，再拉入股骨外側髁的外側副韌帶股骨骨隧道內20 mm，行股骨端擠壓螺釘固定重建外側副韌帶。于屈膝30° 外翻位收緊脛骨骨隧道內對折的移植物，并與脛骨骨隧道前方行擠壓固定，完成后外側復合體重建。
1.3 術后處理及療效評價指標
所有患者術后彈力繃帶加壓包扎，膝關節支具外固定于伸膝0° 位，小腿后方向前托起，在前抽屜試驗應力下加體位墊加強固定。術后第1天囑患者進行股四頭肌等長收縮及踝泵練習；術后2周內彈力繃帶維持加壓；術后2～3周拆線；術后4周囑患者開始逐步進行屈膝訓練，6周伸屈膝達0°～120°，6周內可拄拐下地活動，患肢避免負重；術后6周復查膝關節X線片，根據骨折愈合情況逐步部分負重并拆除支具；術后12周患肢完全負重，逐步恢復非體力勞動、工作和非對抗性體育活動；術后6個月恢復簡單的體力勞動及低強度對抗性體育活動；術后1年復查評估后恢復傷前勞動和運動。
術后記錄患者患肢肌力、膝關節主被動活動度及并發癥發生情況，手術前后通過Lysholm評分、國際膝關節評分委員會（IKDC）評分評價膝關節功能和治療效果。
1.4 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
9例患者均獲隨訪，隨訪時間24～119個月，平均51.7個月。患者手術切口均Ⅰ期愈合，均未發生切口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥，隨訪期間無再次手術者。術后6個月及1、2年復查雙下肢全長X線片示雙下肢力線均恢復正常，應力位X線片示各向穩定性恢復良好。術后6個月復查膝關節X線片示脛骨平臺骨折愈合良好。術后1年復查MRI示修復重建韌帶信號良好，未出現韌帶吸收、斷裂等重建失效情況。術后1年評估患肢肌力均達Ⅴ級，膝關節主被動活動度恢復至0°～130°。術后2年急性期和陳舊性損傷患者Lysholm評分、IKDC評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1、2及圖1、2。
表2
患者手術前后Lysholm評分和IKDC評分比較（
）
Table2.
Comparison of Lysholm scores and IKDC scores between pre- and post-operation (
)
圖1
病例5
a. 術前正位X線片示脛骨平臺內側劈裂塌陷骨折，腓骨頭止點撕脫骨折（箭頭）；b. 術前側位X線片示脛骨后移（箭頭）；c. 術前CT示脛骨平臺前內側骨折（箭頭）；d. 術前MRI示后交叉韌帶上1/3段實質部斷裂損傷（箭頭）； e. 術前MRI示外側副韌帶腓骨頭止點撕脫骨折（箭頭）；f. 術中行膝內側脛骨平臺前內側劈裂、塌陷骨折解剖復位，可吸收螺釘內固定；g. 術中行外側副韌帶腓骨頭撕脫骨折復位穿骨縫合固定術及后外側復合體加強縫合修復術；h～j. 術后6個月正位X線片及MRI示膝關節對位好，關節間隙對稱，內側脛骨平臺關節面高度正常，骨折愈合良好，韌帶連續性及張力良好
Figure1. Case 5a. Preoperative anteroposterior X-ray film showed a medial fracture of the tibial plateau and an avulsion fracture of the fibular head insertion (arrow); b. Preoperative lateral X-ray film showed tibia retrogression (arrow); c. Preoperative CT showed anteromedial tibial plateau fracture (arrow); d. Preoperative MRI showed rupture of the parenchyma of the superior 1/3 segment of the posterior cruciate ligament (arrow); e. Preoperative MRI showed avulsion fracture of the fibular head insertion of the lateral collateral ligament (arrow); f. Anteromedial splitting of the medial tibial plateau of the knee, anatomical reduction of collapsed fracture, and internal fixation with absorbable screws were performed during operation; g. Lateral collateral ligament fibular head avulsion fracture reduction and perforating suture fixation and posterolateral complex reinforcement suture repair were performed during operation; h-j. Anteroposterior X-ray film and MRI at 6 months after operation showed good alignment of the knee joint, symmetric joint space, normal height of the articular surface of the medial tibial plateau, good fracture healing, and good ligament continuity and tension
圖2
病例7（陳舊性損傷翻修手術）
a. 術前正位X線片示脛骨內側平臺塌陷畸形（箭頭）；b、c. 術前側位及側位應力位X線片示脛骨后移（箭頭）；d. 術前雙下肢全長X線片示右膝內翻；e. 術前CT示脛骨內側平臺塌陷畸形（箭頭）；f. 術前MRI示后交叉韌帶陳舊性損傷（箭頭）；g、h. 經原手術切口，行脛骨內側畸形愈合骨折局限性截骨、撐開復位（包括前交叉韌帶脛骨止點抬高復位）、取同側髂骨植骨內固定；i. 術中透視示脛骨平臺截骨矯形骨折面高度恢復、下肢力線恢復，關節后脫位復位；j. 術后6個月正位X線片示脛骨平臺關節面平整，關節完全復位；k. 術后6個月CT三維重建示塌陷骨折面恢復正常；l. 術后6個月雙下肢全長X線片示右膝力線基本正常
Figure2. Case 7 (Revision surgery for old stage injury)a. Preoperative anteroposterior X-ray film showed collapsed deformity of the medial tibial plateau (arrow); b, c. Preoperative lateral and lateral stress X-ray films showed tibia retrogression (arrow); d. Preoperative full-length X-ray film of both lower extremities showed the varus of right knee; e. Preoperative CT showed the collapse of the medial plateau of tibia (arrow); f. Preoperative MRI showed the old injury of the posterior cruciate ligament (arrow); g, h. Through the original surgical incision, localized osteotomy of the medial tibia malunion fracture, distraction reduction (including anterior cruciate ligament tibial insertion reduction), ipsilateral iliac bone grafting and internal fixation were performed; i. Intraoperative fluoroscopy showed that the height of the fracture surface of the tibial plateau osteotomy was restored, the alignment of the lower extremities was restored, and the posterior dislocation was reduced; j. Anteroposterior X-ray film at 6 months after operation showed that the articular surface of the tibial plateau was flat and the joint was completely reduced; k. CT three-dimensional reconstruction at 6 months after operation showed that the collapsed fracture surface had returned to normal; l. Full-length X-ray film of both lower extremities at 6 months after operation showed that the right knee force line was basically normal
3 討論
3.1 膝關節對角線損傷的定義及損傷機制
膝關節對角線損傷是一種特殊的膝關節損傷類型，主要以膝關節后外側向前內側軸線上的結構損傷為典型特征，因此稱為“對角線損傷”[2]。由于既往對該類型損傷認識不足，近20年來才逐漸被國內外學者提出，現有病例報道較少，暫無流行病學報道[10-14]。2001年，Cohen等[10]首次通過X線片發現脛骨前內側平臺撞擊性骨折，MRI提示合并后外側復合體及后交叉韌帶損傷。該研究推測該類型損傷機制可能是膝關節內翻、過伸和脛骨向后平移共同作用的結果，但未對這種損傷類型進行明確定義。2003年，Bennett等[11]進行了一項MRI研究，報道6例膝關節對角線損傷患者；2007年，Engelsohn等[13]報道2例膝關節對角線損傷合并內側半月板后根損傷患者；2009年，Yoo等[14]報道1例患者，證實了小骨性病損和大韌帶損傷之間的關聯。對于膝關節對角線損傷的定義，有學者認為脛骨前內側向后外側軸的結構受損，均屬于對角線損傷；也有學者認為脛骨前內側平臺受到外界高能量暴力，從而導致膝關節周圍軟組織損傷，也屬于對角線損傷[15-16]。
本研究發現，膝關節對角線損傷時先發生韌帶損傷，后發生脛骨平臺骨折，表現為韌帶損傷較重而骨折較輕且邊緣化的特征。如果脛骨前內側平臺受到暴力損傷導致骨折在先，其骨折塊較大，此時能量得到較為徹底釋放，再繼發膝關節后外側結構損傷以及后交叉韌帶損傷的可能性甚小，構不成膝關節對角線損傷。因此，本研究認為膝關節對角線損傷機制是外傷導致膝關節承受內翻和過伸應力，首先致后外側復合體與后交叉韌帶牽張性損傷，從而發生膝內翻；然后股骨內側髁向前、內側移位，與脛骨平臺前內側撞擊，進一步引起脛骨平臺前內側劈裂和/或塌陷骨折。
3.2 膝關節對角線損傷的評估診斷
膝關節對角線損傷評估診斷尤其重要，需要結合病史和癥狀、專科體征及影像學檢查三大證據全面評估。臨床查體采用內翻應力試驗、后抽屜試驗、反Lachman試驗、Dial Test試驗，判斷是否存在后交叉韌帶和后外側復合體損傷[17-18]。對于急性期損傷患者，因膝關節腫脹、疼痛和活動障礙，術前床旁查體較為困難[19-20]。麻醉下查體可獲得較理想結果，但應避免加重創傷或二次損傷。急性期影像學檢查因具有不加重創傷且直觀等優點，是診斷膝關節對角線損傷的重要方式[5，18]。對于脛骨平臺前內側骨折，膝關節正側位X線片及CT三維重建可以判斷骨折部位、大小以及陳舊期患者骨折畸形愈合等情況；對于韌帶損傷評估，MRI矢狀位可以判斷是否存在后交叉韌帶損傷，冠狀位可以判斷后外側復合體損傷情況。此外，雙下肢全長X線片可用于評估下肢力線是否正常。在診斷對角線損傷時，尤其要注意與膝關節后外側旋轉脫位（KD分型Ⅲ～L型，前、后交叉韌帶及外側副韌帶3組韌帶損傷）伴脛骨平臺前內側份劈裂塌陷骨折相鑒別[21]。兩者最主要鑒別點在于膝關節損傷時是否發生以后內側為旋轉軸心的膝關節后外側旋轉脫位，對角線損傷時不會合并前交叉韌帶損傷。
3.3 膝關節對角線損傷的手術治療
近年來，國內外學者逐漸認識到，對于膝關節對角線損傷的治療，同時處理韌帶損傷與骨折尤為重要[22-25]。
3.3.1 急性期手術治療
對于急性期損傷患者，手術策略側重于后外側復合體縫合修復及加強重建和后交叉韌帶重建術，恢復膝關節韌帶穩定性；其次，非零柱脛骨平臺骨折行解剖復位內固定術，恢復膝關節骨性結構，為韌帶修復與重建提供良好的骨性支撐。對于韌帶修復與重建，許多學者認為早期修復后外側復合體并重建后交叉韌帶的效果優于后期修復與重建[6，26-27]。因此推薦在處理脛骨前內側平臺骨折之前，必須一期行后交叉韌帶重建與后外側復合體修復。我們認為對后外側復合體損傷以原位修復為主，必要時取腓骨長肌腱進行加強重建，力求恢復膝關節后外側穩定性。對于后交叉韌帶實質部斷裂的患者，一期取自體腘繩肌肌腱加減張線重建。此外，對于后交叉韌帶止點撕脫骨折和/或后外側復合體撕脫骨折損傷，采取骨折復位內固定手術。
膝關節對角線損傷所致脛骨平臺前內側骨折分為邊緣塌陷型（即零柱骨折）和劈裂塌陷型骨折兩種[28-29]。零柱骨折對骨性結構的穩定性貢獻較小、不影響關節軟骨面完整性，無需行手術治療；而劈裂塌陷骨折關節面平整及完整性差，需要在急性期進行骨折解剖復位和內固定[22-23]。相關研究指出，膝關節對角線損傷若早期僅行韌帶修復與重建而忽視對骨折的處理，脛骨平臺未解剖復位，重建的后交叉韌帶及修復和/或重建的后外側復合體會由于膝關節平臺骨性結構支撐不足，術后發生一定程度松弛，嚴重時可能繼發韌帶重建失敗、膝內翻加重[30]。
3.3.2 陳舊期手術治療
對于傷后未手術治療以及需行翻修手術的陳舊期損傷患者，應充分評估膝關節不穩和力線畸形是否由骨畸形和/或韌帶損傷造成。陳舊期損傷患者骨折畸形的矯形復位固定和韌帶損傷修復與重建同樣重要。此類患者常伴有骨折畸形愈合，加上后交叉韌帶和后外側復合體不穩定，甚至可發生膝關節陳舊固定性后向半脫位及脫位。這種情況下進行陳舊性骨折畸形解剖復位極為困難，必須先在關節松解完全復位的基礎上，再行脛骨前內側平臺局限性關節內截骨矯形，重建脛骨前內側平臺高度，恢復下肢力線；再進一步評估是否有韌帶松弛或斷裂引起的膝關節不穩，必要時行后交叉韌帶重建和/或后外側復合體修復與重建，以完全恢復膝關節的解剖對位及穩定性。
無論是急性期還是陳舊期損傷患者，應盡量避免內側脛骨平臺骨折復位的內固定物和后交叉韌帶重建脛骨骨隧道沖突，應做好充分的術前手術設計。本研究中后交叉韌帶重建脛骨骨隧道后，出口盡量偏脛骨解剖點更低稍外側位，從而有效避免骨隧道經過骨折截骨面和/或與內固定物沖突，從而影響骨折穩定性和骨折愈合進程，同時減少后交叉韌帶移植物被骨折內固定物干擾及“殺傷角效應”[31-33]。后外側復合體及后交叉韌帶重建術后患肢常規需要避免負重4～6周，因此本研究脛骨平臺骨折選擇可吸收螺釘固定，不僅在非負重下可獲得良好固定和骨折穩定性，還能有效避免金屬內固定物帶來的術區激惹以及骨折愈合后需二次手術取出內固定物。
3.4 膝關節對角線損傷術后康復方案
膝關節對角線損傷術后功能康復尤其重要。既往研究顯示，膝關節韌帶損傷合并骨折的康復策略，要綜合韌帶縫合修復或重建術后康復進程以及骨折術后骨愈合康復進程兩方面進行考量[5，34-35]。我們認為，急性期和陳舊期膝關節對角線損傷康復方案基本相同，需要充分評估手術修復重建結構，進而制定相應的康復方案。患者術后需膝關節支具伸直位固定，禁止患肢負重，有效保護修復重建的韌帶和維持骨折穩定性；術后4周膝關節周圍軟組織愈合良好后，患者可逐步進行膝關節屈伸訓練，術后6周活動度達120°，盡可能減少由于制動帶來的膝關節僵硬；術后6～12周，骨折逐漸從纖維骨痂向骨性愈合發展，此階段需復查X線片評估骨折愈合進程，患肢從部分負重逐漸過渡至完全負重，有效的應力刺激有助于加快骨折愈合和肢體功能康復進程。術后12周～3個月，骨折逐漸達到臨床愈合標準，在此期間逐步恢復低強度日常活動及勞動；術后6個月復查X線片與MRI評估骨折與韌帶恢復情況，開始恢復低強度對抗性體育活動及體力勞動；術后1年復查MRI 再次評估韌帶恢復情況，重返傷前勞動和運動。
綜上述，本研究通過回顧分析9例膝關節對角線損傷患者臨床資料，明確了膝關節對角線損傷的定義，在診治方面提出了針對不同分期、不同損傷結構類型的策略，并提出了具體的術后康復方案。但本研究存在以下局限性：首先，膝關節對角線損傷發病率極低，本研究納入樣本量較少，需長期隨訪以及進行多中心研究；其次，本研究采用的功能評分多為主觀評分，受患者主觀因素影響較大，應增加更多客觀評價手段，以降低偏倚；另外，本研究選擇的運動功能評分不能充分反映患者骨關節炎的表現，還需長期隨訪進一步完善。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準［2016年審（99）號］
作者貢獻聲明 孫偉豪：研究設計及實施、文章撰寫；李俊樵、李韜：研究實施、數據收集整理及統計分析、起草文章；熊燕：研究設計、對文章的知識性內容作批評性審閱；李箭：行政支持、經費支持，對文章的知識性內容作批評性審閱
膝關節對角線損傷是一種膝關節兩組韌帶損傷伴骨折的特殊類型損傷，即以后交叉韌帶和后外側復合體（外側副韌帶、腘腓韌帶、腘肌腱）損傷為主，同時合并內側脛骨平臺前內側邊緣骨折[1-2]。膝關節對角線損傷臨床上較少見，僅有少量文獻報道[2]。因此，骨科創傷和運動醫學醫生對該類型損傷認識不足，臨床上極易發生漏診、誤診，進而導致漏治、誤治。膝關節對角線損傷如果僅處理脛骨平臺骨折而不修復和/或重建損傷韌帶，后期由于膝關節后外側和后向不穩，負重時膝關節外側間隙會張開導致膝內翻，患者負重行走功能不足，嚴重時甚至可致畸、致殘；相反，如果僅進行后交叉韌帶與后外側復合體修復和/或重建，而不行骨折復位內固定術，在缺少脛骨前內側平臺骨塊支撐作用時，易導致修復與重建韌帶松弛失效，加重膝內翻，也會嚴重影響患者膝關節功能[3-4]。
針對膝關節對角線損傷臨床診斷及治療認識不足的現狀，現通過回顧2011年11月—2019年11月我科收治的9例（9膝）膝關節對角線損傷患者臨床資料，總結其評估診斷與手術治療策略，并分析其治療效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女2例；年齡18～61歲，平均38.3歲。左膝3例，右膝6例。致傷原因：交通事故傷4例，摔傷2例，運動損傷2例，機械擠壓傷1例。根據膝關節多發韌帶損傷臨床分期標準[5]，急性期損傷（≤3周）患者6例，受傷至手術時間5～16 d，平均9.3 d；陳舊期損傷（>3周）患者3例，受傷至手術時間7、12、144個月，其中1例為保守治療患者，2例為外院術后翻修患者。所有患者術前均行膝關節查體，正側位和應力位X線片、CT+三維重建、MRI檢查。后外側復合體損傷依據Fanelli分型[6]均為C型；后交叉韌帶損傷依據美國醫學會（AMA）分級[7]均為3級損傷；脛骨平臺骨折依據CT三柱分型[8]：零柱骨折2例，內側柱骨折7例。患者資料詳見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 手術方法
1.2.1 急性期損傷
患者于全身麻醉下取仰臥位，手術全程使用止血帶。首先，常規行關節鏡檢查，進一步評估膝關節前后交叉韌帶、內外側半月板、脛骨平臺骨折、骨軟骨損傷及后外側復合體損傷情況。本組關節鏡下評估與術前評估一致。然后，于關節鏡下行后交叉韌帶重建術。本組6例急性期損傷患者均為實質部損傷，采用脛骨低位骨隧道加減張線自體腘繩肌肌腱移植重建后交叉韌帶，移植物直徑為8～9 mm。膝關節屈曲90° 中立位，先從股骨內側髁后交叉韌帶股骨解剖止點處由關節腔內向外建立股骨骨隧道；再使用特制后交叉韌帶脛骨定位器定位后交叉韌帶脛骨，由前內向后外建立脛骨骨隧道，后方出口點位于后交叉韌帶解剖點偏下15 mm、偏外10 mm。依次穿過股骨、脛骨骨隧道引入后交叉韌帶移植物，股骨端隧道口外使用紐扣鋼板先懸吊固定，脛骨端隧道口外牽引線行金屬螺釘栓樁固定加脛骨隧道內擠壓釘固定。其中，脛骨端待后外側復合體縫合修復及加強重建和脛骨平臺骨折復位、必要時植骨加內固定完成后，于屈膝90° 位持續收緊后交叉韌帶移植物，緩慢伸膝至0° 位行脛骨端雙重固定。
其次，切開行后外側復合體損傷縫合修復（3例）或后外側復合體撕脫骨折復位內固定術（3例）。于膝關節股骨外上髁至腓骨頭作切口，解剖并保護好腓總神經，完整暴露后外側復合體后，采用5-0愛惜邦肌腱縫線進行編織縫合修復；后外側復合體止點撕脫骨折進行穿腓骨縫合固定或植入錨釘縫合固定。均采用屈膝30° 外翻中立位收緊縫合結構的張力。
最后，切開行脛骨平臺前內側份骨折復位內固定。其中4例患者為脛骨平臺前內側劈裂塌陷骨折，取脛骨平臺前內側切開入路，充分暴露骨折面后撬撥直視下解剖復位；復位滿意后，如骨折塊下方有骨缺損時同時取自體髂骨支撐植骨（本組3例），并使用2～3枚直徑4.5 mm的可吸收螺釘固定。余2例為零柱骨折，因脛骨平臺前內側邊緣性骨折塊小，對于關節骨性結構的穩定性貢獻較小，不影響關節面完整性，為減少手術創傷并有效保護皮膚軟組織，選擇保守治療。
1.2.2 陳舊期損傷
首先，行脛骨平臺畸形愈合骨折局限性關節內截骨矯形復位、必要時植骨加內固定術，恢復膝關節骨性結構穩定性。本組3例陳舊期損傷患者脛骨平臺前內側骨折向下塌陷畸形愈合，切開行脛骨內側平臺塌陷骨折部分局限性關節內截骨，保留關節面軟骨及軟骨下骨為合頁進行截骨面撬撥抬高，直視下恢復關節面高度和平整性以及下肢力線，取自體髂骨塊支撐植骨，以直徑4.5 mm可吸收螺釘固定骨折塊。
然后，評估膝關節穩定性恢復情況。3例患者均殘留膝關節明顯后向不穩和/或內翻輕度不穩，結合術前影像學檢查結果評估后，其中1例傷后保守治療患者同期行后交叉韌帶重建和后外側復合體重建術，2例翻修患者僅行后交叉韌帶重建術。重建前充分松解膝關節，糾正脛骨后傾，實現全活動范圍內的膝關節解剖復位。后交叉韌帶重建手術操作同急性期損傷患者，移植物根據具體情況可選用人工韌帶（本組1例）。后外側復合體明顯不穩，取自體腓骨長肌腱行改良LaPrade加強重建術[9]。手術分別于外側副韌帶與腘肌腱股骨髁止點中心點鉆取單束移植物直徑的2個股骨骨隧道，于腓骨近端后下向前上鉆取單束移植物直徑的腓骨骨隧道，用于引入重建腘腓韌帶和外側副韌帶的移植物；于外側脛骨平臺軟骨面下10 mm后正中向正前方鉆取腓骨長肌腱對折后相應直徑的脛骨骨隧道。將自體腓骨長肌腱移植物一端先引20 mm進入股骨腘肌腱止點骨隧道內，使用擠壓螺釘行股骨端固定。移植物對折后的其中1束引入外側脛骨平臺骨隧道用于重建腘肌腱；另1束從后下向前上引出腓骨骨隧道，再拉入股骨外側髁的外側副韌帶股骨骨隧道內20 mm，行股骨端擠壓螺釘固定重建外側副韌帶。于屈膝30° 外翻位收緊脛骨骨隧道內對折的移植物，并與脛骨骨隧道前方行擠壓固定，完成后外側復合體重建。
1.3 術后處理及療效評價指標
所有患者術后彈力繃帶加壓包扎，膝關節支具外固定于伸膝0° 位，小腿后方向前托起，在前抽屜試驗應力下加體位墊加強固定。術后第1天囑患者進行股四頭肌等長收縮及踝泵練習；術后2周內彈力繃帶維持加壓；術后2～3周拆線；術后4周囑患者開始逐步進行屈膝訓練，6周伸屈膝達0°～120°，6周內可拄拐下地活動，患肢避免負重；術后6周復查膝關節X線片，根據骨折愈合情況逐步部分負重并拆除支具；術后12周患肢完全負重，逐步恢復非體力勞動、工作和非對抗性體育活動；術后6個月恢復簡單的體力勞動及低強度對抗性體育活動；術后1年復查評估后恢復傷前勞動和運動。
術后記錄患者患肢肌力、膝關節主被動活動度及并發癥發生情況，手術前后通過Lysholm評分、國際膝關節評分委員會（IKDC）評分評價膝關節功能和治療效果。
1.4 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
9例患者均獲隨訪，隨訪時間24～119個月，平均51.7個月。患者手術切口均Ⅰ期愈合，均未發生切口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥，隨訪期間無再次手術者。術后6個月及1、2年復查雙下肢全長X線片示雙下肢力線均恢復正常，應力位X線片示各向穩定性恢復良好。術后6個月復查膝關節X線片示脛骨平臺骨折愈合良好。術后1年復查MRI示修復重建韌帶信號良好，未出現韌帶吸收、斷裂等重建失效情況。術后1年評估患肢肌力均達Ⅴ級，膝關節主被動活動度恢復至0°～130°。術后2年急性期和陳舊性損傷患者Lysholm評分、IKDC評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1、2及圖1、2。
表2
患者手術前后Lysholm評分和IKDC評分比較（）
Table2.
Comparison of Lysholm scores and IKDC scores between pre- and post-operation ()
圖1
病例5
a. 術前正位X線片示脛骨平臺內側劈裂塌陷骨折，腓骨頭止點撕脫骨折（箭頭）；b. 術前側位X線片示脛骨后移（箭頭）；c. 術前CT示脛骨平臺前內側骨折（箭頭）；d. 術前MRI示后交叉韌帶上1/3段實質部斷裂損傷（箭頭）； e. 術前MRI示外側副韌帶腓骨頭止點撕脫骨折（箭頭）；f. 術中行膝內側脛骨平臺前內側劈裂、塌陷骨折解剖復位，可吸收螺釘內固定；g. 術中行外側副韌帶腓骨頭撕脫骨折復位穿骨縫合固定術及后外側復合體加強縫合修復術；h～j. 術后6個月正位X線片及MRI示膝關節對位好，關節間隙對稱，內側脛骨平臺關節面高度正常，骨折愈合良好，韌帶連續性及張力良好
Figure1. Case 5a. Preoperative anteroposterior X-ray film showed a medial fracture of the tibial plateau and an avulsion fracture of the fibular head insertion (arrow); b. Preoperative lateral X-ray film showed tibia retrogression (arrow); c. Preoperative CT showed anteromedial tibial plateau fracture (arrow); d. Preoperative MRI showed rupture of the parenchyma of the superior 1/3 segment of the posterior cruciate ligament (arrow); e. Preoperative MRI showed avulsion fracture of the fibular head insertion of the lateral collateral ligament (arrow); f. Anteromedial splitting of the medial tibial plateau of the knee, anatomical reduction of collapsed fracture, and internal fixation with absorbable screws were performed during operation; g. Lateral collateral ligament fibular head avulsion fracture reduction and perforating suture fixation and posterolateral complex reinforcement suture repair were performed during operation; h-j. Anteroposterior X-ray film and MRI at 6 months after operation showed good alignment of the knee joint, symmetric joint space, normal height of the articular surface of the medial tibial plateau, good fracture healing, and good ligament continuity and tension
圖2
病例7（陳舊性損傷翻修手術）
a. 術前正位X線片示脛骨內側平臺塌陷畸形（箭頭）；b、c. 術前側位及側位應力位X線片示脛骨后移（箭頭）；d. 術前雙下肢全長X線片示右膝內翻；e. 術前CT示脛骨內側平臺塌陷畸形（箭頭）；f. 術前MRI示后交叉韌帶陳舊性損傷（箭頭）；g、h. 經原手術切口，行脛骨內側畸形愈合骨折局限性截骨、撐開復位（包括前交叉韌帶脛骨止點抬高復位）、取同側髂骨植骨內固定；i. 術中透視示脛骨平臺截骨矯形骨折面高度恢復、下肢力線恢復，關節后脫位復位；j. 術后6個月正位X線片示脛骨平臺關節面平整，關節完全復位；k. 術后6個月CT三維重建示塌陷骨折面恢復正常；l. 術后6個月雙下肢全長X線片示右膝力線基本正常
Figure2. Case 7 (Revision surgery for old stage injury)a. Preoperative anteroposterior X-ray film showed collapsed deformity of the medial tibial plateau (arrow); b, c. Preoperative lateral and lateral stress X-ray films showed tibia retrogression (arrow); d. Preoperative full-length X-ray film of both lower extremities showed the varus of right knee; e. Preoperative CT showed the collapse of the medial plateau of tibia (arrow); f. Preoperative MRI showed the old injury of the posterior cruciate ligament (arrow); g, h. Through the original surgical incision, localized osteotomy of the medial tibia malunion fracture, distraction reduction (including anterior cruciate ligament tibial insertion reduction), ipsilateral iliac bone grafting and internal fixation were performed; i. Intraoperative fluoroscopy showed that the height of the fracture surface of the tibial plateau osteotomy was restored, the alignment of the lower extremities was restored, and the posterior dislocation was reduced; j. Anteroposterior X-ray film at 6 months after operation showed that the articular surface of the tibial plateau was flat and the joint was completely reduced; k. CT three-dimensional reconstruction at 6 months after operation showed that the collapsed fracture surface had returned to normal; l. Full-length X-ray film of both lower extremities at 6 months after operation showed that the right knee force line was basically normal
3 討論
3.1 膝關節對角線損傷的定義及損傷機制
膝關節對角線損傷是一種特殊的膝關節損傷類型，主要以膝關節后外側向前內側軸線上的結構損傷為典型特征，因此稱為“對角線損傷”[2]。由于既往對該類型損傷認識不足，近20年來才逐漸被國內外學者提出，現有病例報道較少，暫無流行病學報道[10-14]。2001年，Cohen等[10]首次通過X線片發現脛骨前內側平臺撞擊性骨折，MRI提示合并后外側復合體及后交叉韌帶損傷。該研究推測該類型損傷機制可能是膝關節內翻、過伸和脛骨向后平移共同作用的結果，但未對這種損傷類型進行明確定義。2003年，Bennett等[11]進行了一項MRI研究，報道6例膝關節對角線損傷患者；2007年，Engelsohn等[13]報道2例膝關節對角線損傷合并內側半月板后根損傷患者；2009年，Yoo等[14]報道1例患者，證實了小骨性病損和大韌帶損傷之間的關聯。對于膝關節對角線損傷的定義，有學者認為脛骨前內側向后外側軸的結構受損，均屬于對角線損傷；也有學者認為脛骨前內側平臺受到外界高能量暴力，從而導致膝關節周圍軟組織損傷，也屬于對角線損傷[15-16]。
本研究發現，膝關節對角線損傷時先發生韌帶損傷，后發生脛骨平臺骨折，表現為韌帶損傷較重而骨折較輕且邊緣化的特征。如果脛骨前內側平臺受到暴力損傷導致骨折在先，其骨折塊較大，此時能量得到較為徹底釋放，再繼發膝關節后外側結構損傷以及后交叉韌帶損傷的可能性甚小，構不成膝關節對角線損傷。因此，本研究認為膝關節對角線損傷機制是外傷導致膝關節承受內翻和過伸應力，首先致后外側復合體與后交叉韌帶牽張性損傷，從而發生膝內翻；然后股骨內側髁向前、內側移位，與脛骨平臺前內側撞擊，進一步引起脛骨平臺前內側劈裂和/或塌陷骨折。
3.2 膝關節對角線損傷的評估診斷
膝關節對角線損傷評估診斷尤其重要，需要結合病史和癥狀、專科體征及影像學檢查三大證據全面評估。臨床查體采用內翻應力試驗、后抽屜試驗、反Lachman試驗、Dial Test試驗，判斷是否存在后交叉韌帶和后外側復合體損傷[17-18]。對于急性期損傷患者，因膝關節腫脹、疼痛和活動障礙，術前床旁查體較為困難[19-20]。麻醉下查體可獲得較理想結果，但應避免加重創傷或二次損傷。急性期影像學檢查因具有不加重創傷且直觀等優點，是診斷膝關節對角線損傷的重要方式[5，18]。對于脛骨平臺前內側骨折，膝關節正側位X線片及CT三維重建可以判斷骨折部位、大小以及陳舊期患者骨折畸形愈合等情況；對于韌帶損傷評估，MRI矢狀位可以判斷是否存在后交叉韌帶損傷，冠狀位可以判斷后外側復合體損傷情況。此外，雙下肢全長X線片可用于評估下肢力線是否正常。在診斷對角線損傷時，尤其要注意與膝關節后外側旋轉脫位（KD分型Ⅲ～L型，前、后交叉韌帶及外側副韌帶3組韌帶損傷）伴脛骨平臺前內側份劈裂塌陷骨折相鑒別[21]。兩者最主要鑒別點在于膝關節損傷時是否發生以后內側為旋轉軸心的膝關節后外側旋轉脫位，對角線損傷時不會合并前交叉韌帶損傷。
3.3 膝關節對角線損傷的手術治療
近年來，國內外學者逐漸認識到，對于膝關節對角線損傷的治療，同時處理韌帶損傷與骨折尤為重要[22-25]。
3.3.1 急性期手術治療
對于急性期損傷患者，手術策略側重于后外側復合體縫合修復及加強重建和后交叉韌帶重建術，恢復膝關節韌帶穩定性；其次，非零柱脛骨平臺骨折行解剖復位內固定術，恢復膝關節骨性結構，為韌帶修復與重建提供良好的骨性支撐。對于韌帶修復與重建，許多學者認為早期修復后外側復合體并重建后交叉韌帶的效果優于后期修復與重建[6，26-27]。因此推薦在處理脛骨前內側平臺骨折之前，必須一期行后交叉韌帶重建與后外側復合體修復。我們認為對后外側復合體損傷以原位修復為主，必要時取腓骨長肌腱進行加強重建，力求恢復膝關節后外側穩定性。對于后交叉韌帶實質部斷裂的患者，一期取自體腘繩肌肌腱加減張線重建。此外，對于后交叉韌帶止點撕脫骨折和/或后外側復合體撕脫骨折損傷，采取骨折復位內固定手術。
膝關節對角線損傷所致脛骨平臺前內側骨折分為邊緣塌陷型（即零柱骨折）和劈裂塌陷型骨折兩種[28-29]。零柱骨折對骨性結構的穩定性貢獻較小、不影響關節軟骨面完整性，無需行手術治療；而劈裂塌陷骨折關節面平整及完整性差，需要在急性期進行骨折解剖復位和內固定[22-23]。相關研究指出，膝關節對角線損傷若早期僅行韌帶修復與重建而忽視對骨折的處理，脛骨平臺未解剖復位，重建的后交叉韌帶及修復和/或重建的后外側復合體會由于膝關節平臺骨性結構支撐不足，術后發生一定程度松弛，嚴重時可能繼發韌帶重建失敗、膝內翻加重[30]。
3.3.2 陳舊期手術治療
對于傷后未手術治療以及需行翻修手術的陳舊期損傷患者，應充分評估膝關節不穩和力線畸形是否由骨畸形和/或韌帶損傷造成。陳舊期損傷患者骨折畸形的矯形復位固定和韌帶損傷修復與重建同樣重要。此類患者常伴有骨折畸形愈合，加上后交叉韌帶和后外側復合體不穩定，甚至可發生膝關節陳舊固定性后向半脫位及脫位。這種情況下進行陳舊性骨折畸形解剖復位極為困難，必須先在關節松解完全復位的基礎上，再行脛骨前內側平臺局限性關節內截骨矯形，重建脛骨前內側平臺高度，恢復下肢力線；再進一步評估是否有韌帶松弛或斷裂引起的膝關節不穩，必要時行后交叉韌帶重建和/或后外側復合體修復與重建，以完全恢復膝關節的解剖對位及穩定性。
無論是急性期還是陳舊期損傷患者，應盡量避免內側脛骨平臺骨折復位的內固定物和后交叉韌帶重建脛骨骨隧道沖突，應做好充分的術前手術設計。本研究中后交叉韌帶重建脛骨骨隧道后，出口盡量偏脛骨解剖點更低稍外側位，從而有效避免骨隧道經過骨折截骨面和/或與內固定物沖突，從而影響骨折穩定性和骨折愈合進程，同時減少后交叉韌帶移植物被骨折內固定物干擾及“殺傷角效應”[31-33]。后外側復合體及后交叉韌帶重建術后患肢常規需要避免負重4～6周，因此本研究脛骨平臺骨折選擇可吸收螺釘固定，不僅在非負重下可獲得良好固定和骨折穩定性，還能有效避免金屬內固定物帶來的術區激惹以及骨折愈合后需二次手術取出內固定物。
3.4 膝關節對角線損傷術后康復方案
膝關節對角線損傷術后功能康復尤其重要。既往研究顯示，膝關節韌帶損傷合并骨折的康復策略，要綜合韌帶縫合修復或重建術后康復進程以及骨折術后骨愈合康復進程兩方面進行考量[5，34-35]。我們認為，急性期和陳舊期膝關節對角線損傷康復方案基本相同，需要充分評估手術修復重建結構，進而制定相應的康復方案。患者術后需膝關節支具伸直位固定，禁止患肢負重，有效保護修復重建的韌帶和維持骨折穩定性；術后4周膝關節周圍軟組織愈合良好后，患者可逐步進行膝關節屈伸訓練，術后6周活動度達120°，盡可能減少由于制動帶來的膝關節僵硬；術后6～12周，骨折逐漸從纖維骨痂向骨性愈合發展，此階段需復查X線片評估骨折愈合進程，患肢從部分負重逐漸過渡至完全負重，有效的應力刺激有助于加快骨折愈合和肢體功能康復進程。術后12周～3個月，骨折逐漸達到臨床愈合標準，在此期間逐步恢復低強度日常活動及勞動；術后6個月復查X線片與MRI評估骨折與韌帶恢復情況，開始恢復低強度對抗性體育活動及體力勞動；術后1年復查MRI 再次評估韌帶恢復情況，重返傷前勞動和運動。
綜上述，本研究通過回顧分析9例膝關節對角線損傷患者臨床資料，明確了膝關節對角線損傷的定義，在診治方面提出了針對不同分期、不同損傷結構類型的策略，并提出了具體的術后康復方案。但本研究存在以下局限性：首先，膝關節對角線損傷發病率極低，本研究納入樣本量較少，需長期隨訪以及進行多中心研究；其次，本研究采用的功能評分多為主觀評分，受患者主觀因素影響較大，應增加更多客觀評價手段，以降低偏倚；另外，本研究選擇的運動功能評分不能充分反映患者骨關節炎的表現，還需長期隨訪進一步完善。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準［2016年審（99）號］
作者貢獻聲明 孫偉豪：研究設計及實施、文章撰寫；李俊樵、李韜：研究實施、數據收集整理及統計分析、起草文章；熊燕：研究設計、對文章的知識性內容作批評性審閱；李箭：行政支持、經費支持，對文章的知識性內容作批評性審閱
