引用本文： 裴立家, 周新社, 吳一凡, 劉揚, 薛亞東, 孟繁宇, 劉犇. 側臥位直接前方入路髖臼結構性植骨人工全髖關節置換術治療Crowe Ⅲ、Ⅳ型發育性髖關節發育不良的近期療效. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(9): 1084-1089. doi: 10.7507/1002-1892.202205117 復制
CroweⅢ、Ⅳ型發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）患者髖關節畸形明顯，主要表現為髖臼淺平、外上方骨缺損、前傾角增大、假臼形成、股骨側頸干角和前傾角增大、股骨近端髓腔直徑減小等。此類患者髖臼外上方存在不同程度骨缺損，因此人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）中髖臼旋轉中心解剖重建困難。文獻報道將股骨頭復位至真臼可降低無菌性假體松動發生率，延長假體使用壽命[1]。術中旋轉中心解剖重建的前提是需行髖臼重建，包括應用自體股骨頭、金屬墊塊等進行重建。金屬墊塊由于不能增加髖臼周圍骨量且價格昂貴，臨床使用有限；使用大塊自體股骨頭行結構性植骨重建髖臼，具有股骨頭易獲得且可修剪成任意合適弧形、可更好地將旋轉中心下移和內移等優點，同時髖臼側自體骨量增加為后期可能的翻修手術奠定基礎。盡管有文獻報道自體股骨頭結構性植骨存在骨吸收問題，但隨著手術技術的進步及各種有效涂層髖臼假體的使用，傳統后外側、外側入路行自體股骨頭結構性植骨THA的中遠期效果良好[2-3]。
但傳統后外側入路THA治療DDH術后康復時間長，由于關節本身結構異常，術后容易出現脫位。直接前方入路（direct anterior approach，DAA）是經神經間隙和肌肉間隙入路，具有肌肉損傷少、出血量少、術后患者開始活動時間更早、脫位發生率低等優點[4-5]。國外文獻報道采用DAA行THA聯合髖臼側自體股骨頭結構性植骨是治療DDH的有效手段[6-7]，國內相應文獻較少。現回顧分析蚌埠醫學院第一附屬醫院采用側臥位DAA髖臼側大塊自體股骨頭結構性植骨THA治療的CroweⅢ、Ⅳ型DDH患者臨床資料，探討該術式的可行性和臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① Crowe Ⅲ、Ⅳ型DDH患者，通過測量下肢全長X線片確定術中無需行股骨短縮截骨；② 患髖關節疼痛明顯，功能活動明顯受限，髖關節既往無外傷、感染病史；③ 初次THA治療；④ 術前評估能耐受手術，采用側臥位DAA髖臼側大塊自體股骨頭結構性植骨THA治療。2016年6月—2020年7月，共12例（12髖）Crowe Ⅲ、Ⅳ型DDH患者符合標準納入研究。
本組男2例，女10例；年齡50～79歲，平均60.2歲。左髖3例，右髖9例。身體質量指數為17.5～28.0 kg/m2，平均22.3 kg/m2。臨床表現為行走時髖關節疼痛不適伴不同程度跛行。Crowe分型為Ⅲ型10髖、Ⅳ型2髖。術前髖關節Harris評分（48.8±7.5）分，雙下肢長度差異（3.0±0.7）cm，活動時疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.2±0.9）分。
1.2 術前處理
術前常規攝雙側髖關節正位、雙下肢站立位全長正位、腰椎正側位X線片，必要時行髖關節CT平掃+三維重建，了解髖臼直徑、位置、骨量，脫位高度，腰椎退變情況及雙下肢長度差異。術前常規行實驗室檢查，包括血常規、生化全套、尿常規、凝血功能、C反應蛋白、紅細胞沉降率，要求數值均在正常范圍以內。囑患者術前加強營養支持、肺功能鍛煉、下肢肌力鍛煉；患者入院第1天皮下注射促紅細胞生成素，術前1 d晚上口服鎮靜催眠藥。
1.3 手術方法
術前30 min常規應用頭孢抗生素及氨甲環酸。全身麻醉下取健側臥位，通過闊筋膜張肌和縫匠肌、臀中肌和股直肌間隙進入髖關節前方。由于髖關節無手術病史，患者髖臼周圍軟組織比較柔軟，常規切除髖關節前方關節囊、切斷后方關節囊，將髖臼周圍軟組織貼骨膜應用電刀松解、必要時部分松解髂腰肌，于股骨小轉子上方1 cm處截斷股骨頸取出股骨頭頸殘端，根據脫位高度適度減少保留股骨頸的長度，盡量不破壞股骨距，將股骨頭去除軟骨及軟骨下骨，備用。用骨刀去除髖臼增生骨贅，顯露髖臼時必須應用DAA的Hoffman拉鉤撬撥股骨頸殘端放置于髖臼后遠側，根據Harris窩確定髖關節旋轉中心，髖臼磨銼打磨髖臼內軟骨直至均勻點狀滲血。安裝髖臼試模后，觀察試模上方髖臼骨缺損范圍，如果缺損范圍>25%，取自體股骨頭行髖臼結構性植骨。
徹底清除髖臼骨缺損處軟組織，髖臼磨銼、骨刀打磨髖臼骨缺損處硬化的骨皮質至骨面滲血，以促進移植股骨頭和植骨床的愈合。用擺鋸去除股骨頭壞死部分及骨皮質，剩余股骨頭的松質骨根據髖臼骨缺損形狀切割成植骨塊，植骨塊和髖臼植骨床緊密接觸并打壓夯實，避免二者形成“蹺蹺板”效應。用2～3 枚松質骨螺釘將植骨塊牢固固定于髖臼骨缺損處，避免微動導致植骨塊不愈合，用骨膜剝離器擠壓松質骨泥填充骨塊間縫隙。再次使用髖臼磨銼將植骨塊磨除一部分，使髖臼成同心圓，選擇大小合適的假體植入并夯實，用2枚螺釘固定髖臼假體，植入股骨假體。常規放置引流管1根，縫合闊筋膜張肌筋膜層后在關節腔內注射2 g氨甲環酸，關閉切口。本組假體類型為Allofit生物型髖臼和ML楔形柄（捷邁公司，美國），人工股骨頭與髖臼內襯界面為陶瓷對高交聯聚乙烯。
1.4 術后處理
術后禁止雙下肢交叉，于腘窩處墊軟墊，膝關節稍屈曲，預防髖關節脫位發生并減輕坐骨神經牽拉。術后常規行預防感染、下肢深靜脈血栓形成及消腫、止痛治療。術后第1天患者開始床上雙下肢自由活動，3周后拄雙拐下地1/4負重活動，之后根據髖關節X線片顯示植骨塊愈合情況決定完成負重行走時間；6個月內避免患肢極度內收、內旋動作，預防髖關節脫位。
1.5 療效評價指標
記錄患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、輸血率、并發癥發生情況。術后攝髖關節正位X線片觀察髖臼、股骨假體位置及壓配情況，測量雙下肢長度差異；測量髖臼杯水平覆蓋率（圖1）[3，8]，包括髖臼杯植骨塊水平覆蓋率（植骨塊水平覆蓋距離/髖臼杯水平距離×100%）和髖臼杯水平總覆蓋率 ［（宿主骨水平距離+植骨塊水平距離）/髖臼杯水平距離×100%］。術后3、6個月及每年攝髖關節正位X線片觀察自體股骨頭植骨塊與宿主骨的愈合、吸收情況，髖臼杯有無松動，植骨塊與宿主骨接觸面透亮線的改變，有無橋接骨小梁出現等[9]。采用Harris評分評估髖關節功能，VAS評分評估患者活動時疼痛情況。
圖1
髖臼杯水平覆蓋率測量示意圖
A：髖臼杯水平距離 B：宿主骨水平距離 C：植骨塊水平距離
Figure1. Schematic diagram of horizontal coverage of acetabular cup measurementA: Horizontal distance of the acetabular cup B: Horizontal distance of the host bone C: Horizontal distance of the graft
1.6 統計學方法
采用Graphpadprism 7統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術切口長度8.3～11.9 cm，平均9.3 cm；手術時間90～210 min，平均117 min；術中出血量150～800 mL，平均283 mL。術中2例患者（16.7%）予以輸血糾正失血。術中無髖臼及股骨骨折；術后切口均Ⅰ期愈合，無關節脫位、假體周圍感染、坐骨神經損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。術后1例患者出現股外側皮神經損傷癥狀，經口服甲鈷胺治療，術后6個月麻木癥狀明顯緩解。出院時復查髖關節正位X線片示髖臼杯水平總覆蓋率為93%～100%，平均 97.8%；髖臼杯植骨塊水平覆蓋率為25%～45%，平均31.1%；6髖（50%）髖臼杯植骨塊水平覆蓋率為25%～30%，6髖（50%）>30%。
12例患者均獲隨訪，隨訪時間22～71個月，平均42.2個月。末次隨訪時，髖關節Harris評分為（89.7±3.9）分，雙下肢長度差異為（0.9±0.4）cm，活動時VAS 評分為（1.1±0.6）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=15.980，P<0.001；t=8.343，P<0.001；t=18.300，P<0.001）。隨訪期間無1例患者因假體松動需行髖關節翻修手術。末次隨訪時移植骨塊和宿主骨之間無透亮線、已融合，位置良好，未見明顯移動。其中1例患者植骨塊的1枚螺釘斷裂合并移植骨塊外緣骨吸收，但植骨塊未移位且愈合良好。見圖2、3。
圖2
患者，女，64歲，右側CroweⅢ型DDH
a. 術前髖關節正位X線片；b. 術后3個月髖關節正位X線片示植骨塊和螺釘穩定在位，髖臼假體位置良好；c. 術后48個月切口愈合后長度；d. 術后48個月髖關節正位X線片示移植骨塊外緣部分骨吸收，1枚螺釘斷裂，植骨塊完全融合；e. 術后48個月患者髖關節功能良好
Figure2. A 64-year-old female patient with right Crowe type Ⅲ DDHa. Anteroposterior X-ray film of hip joint before operation; b. Anteroposterior X-ray film of hip joint at 3 months after operation showed that the bone graft and screws were stable in place, the position of the acetabular prosthesis was good; c. The incision length after healed at 48 months after operation; d. Anteroposterior X-ray film of the hip joint at 48 months after operation showed that the outer edge of the bone graft was partially resorbed, 1 screw was fractured, and the bone graft was fully fused; e. The hip function was good at 48 months after operation
圖3
患者，女，59歲，右側Crowe Ⅳ型DDH
a. 術前髖關節正位X線片；b. 術中側臥位DAA切口示意圖；c. 術后2 d髖關節正位X線片示植骨塊和螺釘穩定在位，髖臼假體位置良好；d. 術后38個月髖關節正位X線片示植骨塊完全融合，無吸收；e. 術后38個月患者髖關節功能良好
Figure3. A 59-year-old female patient with right Crowe type Ⅳ DDHa. Anteroposterior X-ray film of the hip joint before operation; b. Incision diagram of DAA in lateral decubitus position during operation; c. Anteroposterior X-ray film of the hip joint at 2 days after operation showed that the bone graft and screws were stable in place, and the acetabular prosthesis was in good position; d. Anteroposterior X-ray film of the hip joint at 38 months after operation showed that the bone graft was completely fused without resorption; e. The hip function was good at 38 months after operation
3 討論
3.1 髖臼重建方法
DDH患者因髖臼和股骨近端畸形造成髖關節不同程度脫位，髖關節最終會形成骨關節炎，THA是治療DDH的有效手術方式。對于股骨近端畸形，THA術中可采用非常規股骨假體，如Wagner cone、S-ROM；對于髖臼畸形可采用自體股骨頭結構性植骨髖臼重建技術、高位放置的髖臼重建技術、髖臼內移技術、生物型小臼杯技術等。
3.2 自體股骨頭結構性植骨療效分析
結構性植骨材料首選自體股骨頭，具有取材便利、無免疫排斥、有良好骨傳導和骨誘導作用、比同種異體骨愈合率高等優點。髖臼結構性植骨后可以穩定地將髖臼杯放置于真臼區域，提高髖臼杯覆蓋率，最大程度恢復髖關節正常旋轉中心以及縮小肢體長度差異，提供了大量骨儲備，為后續翻修術奠定基礎。因此，術中利用自體股骨頭結構性植骨在臨床上獲得了較好的中遠期療效[10-12]。
但仍有文獻報道髖臼結構性植骨遠期療效不佳。Mulroy等[13]報道了46例行結構性植骨THA患者平均隨訪11.8年結果，因植骨塊松動需要二次手術9例，影像學髖臼松動者12例，髖臼假體松動率高達46%。Zahar等[14]報道115例行結構性植骨THA患者平均隨訪11.6年結果，27%髖臼杯周圍出現透亮線，無菌性松動引起的翻修率達16%，根據Kaplan-Meier生存曲線分析術后15年假體生存率會迅速降低。
但上述結構性植骨預后不佳的報道為早期研究，隨著術中重視植骨塊與髖臼植骨床的處理，包括徹底打磨髖臼缺損處植骨床、去除股骨頭軟骨及軟骨下骨、術中選擇正確直徑和長度的松質骨螺釘以及假體材質和涂層的升級等，越來越多文獻報道結構性植骨遠期療效滿意。Saito等[15]報道了一組行結構性植骨THA患者平均隨訪18.5年結果，術后2～6個月（平均4個月）可觀察到移植股骨頭-宿主骨有骨小梁橋接，髖臼假體存活率為 94.5%。Maruyama等[16]報道了102例行結構性植骨THA患者平均隨訪10年結果，術后3年6個月內101例患者髖關節X線片顯示骨小梁重塑成功并且無塌陷，僅有1例髖關節因髖臼假體松動行翻修手術。
我們的經驗是：① 植骨塊選擇股骨頭內良好的松質骨，外形須與髖臼骨缺損形狀匹配；髖臼植骨床去皮質化呈現點狀滲血；植骨塊在植骨床上不能形成“蹺蹺板”效應，兩者之間縫隙用松質骨泥填充，根據植骨塊大小盡量選擇直徑較大的螺釘。② 術中不能在安裝髖臼杯后再植骨，這樣安裝的植骨塊和髖臼不能緊密貼服，建議植骨塊固定后再用髖臼銼打磨至少大1號。本研究遵循上述經驗，隨訪結果顯示患者植骨塊和髖臼植骨床完全愈合，表明了髖臼結構性植骨THA治療DDH的可行性和安全性。
3.3 采用DAA行THA的優勢
近年，關節置換術后加速康復理念逐漸受到外科醫生重視，采用DAA行THA是經過真正的肌肉間隙和神經界面，具有不損傷肌腱、恢復快、出血少、無禁忌體位術后即可下床活動、髖關節脫位率低等優勢，在臨床得到越來越廣泛應用。Viamont-Guerra等[17]報道采用DAA髖臼結構性植骨THA治療29例CroweⅢ、Ⅳ型DDH患者平均隨訪8.4年結果，證明了上述DAA優點。
國內采用DAA行結構性植骨THA治療CroweⅢ、Ⅳ型DDH的相關文獻較少。我們通過分析患者術前臨床資料，成功經DAA行髖臼結構性植骨THA治療CroweⅢ、Ⅳ型DDH，而無需轉換其他手術入路，說明采用DAA行結構性植骨可行。末次隨訪時，患者髖關節Harris評分較術前明顯升高，活動時VAS評分明顯降低，說明DAA結構性植骨THA治療CroweⅢ、Ⅳ型DDH可取得良好臨床結果。
CroweⅢ、Ⅳ型DDH患者行THA時充分顯露髖臼是手術成功的關鍵。后外側入路切口較大且切斷外旋肌群利于充分顯露，與之相比，采用側臥位及DAA拉鉤同樣可以充分顯露股骨近端、髖臼外上方骨缺損，尤其容易顯露前外側髖臼缺損區域，這是DAA特有的優點，與Sako等[18]報道一致。側臥位DAA的另一優點在于手術可在普通手術床完成，且患肢后伸、外旋、內收范圍更大，更有利于暴露股骨近端。術后髖關節X線片測量示髖臼杯水平總覆蓋率為93%～100%，髖臼杯植骨塊水平覆蓋率為25%～45%，說明經DAA可以很好地完成自體股骨頭髖臼結構性植骨操作。根據髖臼窩內殘留的脂肪組織確定髖關節旋轉中心，通過處理髖臼植骨床及股骨頭，使兩者緊密貼合后以螺釘固定，再行髖臼銼打磨髖臼，這樣既增加了髖臼杯穩定性，也滿足了髖臼覆蓋要求。術后測量本組患者雙下肢長度差異由術前（3.0±0.7）cm縮短至末次隨訪時的（0.9±0.4）cm，差異有統計學意義，說明經DAA可以將髖臼杯置于髖關節旋轉中心。末次隨訪時，本組均無因髖關節假體松動而行翻修手術者。
3.4 DAA行THA的難點
雖然側臥位DAA結構性植骨THA治療CroweⅢ、Ⅳ型DDH患者取得了良好臨床效果，但DAA學習曲線較長[19]。建議外科醫生最初開展DAA行THA時首選合適的患者，例如偏瘦、肌肉不發達、股骨頸長的非DDH患者，隨著術者經驗積累和手術技術提高，逐漸過渡到DDH、髖關節畸形等患者[20]。
本組術后1例患者出現股外側皮神經損傷，經口服營養神經藥物明顯好轉。通過回顧解剖及臨床實踐，我們認為切口起點位于髂前上棘向下、向外3 cm，切口延長方向指向腓骨小頭偏后，可明顯降低股外側皮神經損傷發生率，與周宏博等[21]報道一致。術后1例患者出現1枚植骨塊螺釘斷裂合并植骨塊外緣部分骨吸收，我們分析螺釘斷裂可能是患者過早自行去除拐杖下地行走以及術后早期經常負重引起；但植骨塊通常用2～3枚螺釘固定，因此1枚螺釘斷裂并未影響植骨塊愈合，觀察X線片可見植骨塊未移位且愈合良好，隨訪時該例患者功能良好。
綜上述，采用側臥位DAA髖臼結構性植骨THA治療CroweⅢ、Ⅳ型DDH患者可以提供髖臼杯初始穩定性，提高髖臼杯覆蓋率，是一種可靠手術方式。但本研究屬于回顧性研究、隨訪時間短、樣本量較小、缺乏對照組，患者復查時僅進行髖關節正位X線片檢查，無法進一步觀察植骨塊的細節變化，雖然取得了良好近期療效，但遠期療效還需進一步隨訪予以明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經蚌埠醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（2022KY035）；患者均知情同意
作者貢獻聲明 裴立家：參與研究設計、統計分析及論文撰寫；吳一凡、劉揚、薛亞東、孟繁宇、劉犇：數據采集；周新社：手術實施，研究設計，對文章的知識性內容作批評性審閱及文章修改
CroweⅢ、Ⅳ型發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）患者髖關節畸形明顯，主要表現為髖臼淺平、外上方骨缺損、前傾角增大、假臼形成、股骨側頸干角和前傾角增大、股骨近端髓腔直徑減小等。此類患者髖臼外上方存在不同程度骨缺損，因此人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）中髖臼旋轉中心解剖重建困難。文獻報道將股骨頭復位至真臼可降低無菌性假體松動發生率，延長假體使用壽命[1]。術中旋轉中心解剖重建的前提是需行髖臼重建，包括應用自體股骨頭、金屬墊塊等進行重建。金屬墊塊由于不能增加髖臼周圍骨量且價格昂貴，臨床使用有限；使用大塊自體股骨頭行結構性植骨重建髖臼，具有股骨頭易獲得且可修剪成任意合適弧形、可更好地將旋轉中心下移和內移等優點，同時髖臼側自體骨量增加為后期可能的翻修手術奠定基礎。盡管有文獻報道自體股骨頭結構性植骨存在骨吸收問題，但隨著手術技術的進步及各種有效涂層髖臼假體的使用，傳統后外側、外側入路行自體股骨頭結構性植骨THA的中遠期效果良好[2-3]。
但傳統后外側入路THA治療DDH術后康復時間長，由于關節本身結構異常，術后容易出現脫位。直接前方入路（direct anterior approach，DAA）是經神經間隙和肌肉間隙入路，具有肌肉損傷少、出血量少、術后患者開始活動時間更早、脫位發生率低等優點[4-5]。國外文獻報道采用DAA行THA聯合髖臼側自體股骨頭結構性植骨是治療DDH的有效手段[6-7]，國內相應文獻較少。現回顧分析蚌埠醫學院第一附屬醫院采用側臥位DAA髖臼側大塊自體股骨頭結構性植骨THA治療的CroweⅢ、Ⅳ型DDH患者臨床資料，探討該術式的可行性和臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① Crowe Ⅲ、Ⅳ型DDH患者，通過測量下肢全長X線片確定術中無需行股骨短縮截骨；② 患髖關節疼痛明顯，功能活動明顯受限，髖關節既往無外傷、感染病史；③ 初次THA治療；④ 術前評估能耐受手術，采用側臥位DAA髖臼側大塊自體股骨頭結構性植骨THA治療。2016年6月—2020年7月，共12例（12髖）Crowe Ⅲ、Ⅳ型DDH患者符合標準納入研究。
本組男2例，女10例；年齡50～79歲，平均60.2歲。左髖3例，右髖9例。身體質量指數為17.5～28.0 kg/m2，平均22.3 kg/m2。臨床表現為行走時髖關節疼痛不適伴不同程度跛行。Crowe分型為Ⅲ型10髖、Ⅳ型2髖。術前髖關節Harris評分（48.8±7.5）分，雙下肢長度差異（3.0±0.7）cm，活動時疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.2±0.9）分。
1.2 術前處理
術前常規攝雙側髖關節正位、雙下肢站立位全長正位、腰椎正側位X線片，必要時行髖關節CT平掃+三維重建，了解髖臼直徑、位置、骨量，脫位高度，腰椎退變情況及雙下肢長度差異。術前常規行實驗室檢查，包括血常規、生化全套、尿常規、凝血功能、C反應蛋白、紅細胞沉降率，要求數值均在正常范圍以內。囑患者術前加強營養支持、肺功能鍛煉、下肢肌力鍛煉；患者入院第1天皮下注射促紅細胞生成素，術前1 d晚上口服鎮靜催眠藥。
1.3 手術方法
術前30 min常規應用頭孢抗生素及氨甲環酸。全身麻醉下取健側臥位，通過闊筋膜張肌和縫匠肌、臀中肌和股直肌間隙進入髖關節前方。由于髖關節無手術病史，患者髖臼周圍軟組織比較柔軟，常規切除髖關節前方關節囊、切斷后方關節囊，將髖臼周圍軟組織貼骨膜應用電刀松解、必要時部分松解髂腰肌，于股骨小轉子上方1 cm處截斷股骨頸取出股骨頭頸殘端，根據脫位高度適度減少保留股骨頸的長度，盡量不破壞股骨距，將股骨頭去除軟骨及軟骨下骨，備用。用骨刀去除髖臼增生骨贅，顯露髖臼時必須應用DAA的Hoffman拉鉤撬撥股骨頸殘端放置于髖臼后遠側，根據Harris窩確定髖關節旋轉中心，髖臼磨銼打磨髖臼內軟骨直至均勻點狀滲血。安裝髖臼試模后，觀察試模上方髖臼骨缺損范圍，如果缺損范圍>25%，取自體股骨頭行髖臼結構性植骨。
徹底清除髖臼骨缺損處軟組織，髖臼磨銼、骨刀打磨髖臼骨缺損處硬化的骨皮質至骨面滲血，以促進移植股骨頭和植骨床的愈合。用擺鋸去除股骨頭壞死部分及骨皮質，剩余股骨頭的松質骨根據髖臼骨缺損形狀切割成植骨塊，植骨塊和髖臼植骨床緊密接觸并打壓夯實，避免二者形成“蹺蹺板”效應。用2～3 枚松質骨螺釘將植骨塊牢固固定于髖臼骨缺損處，避免微動導致植骨塊不愈合，用骨膜剝離器擠壓松質骨泥填充骨塊間縫隙。再次使用髖臼磨銼將植骨塊磨除一部分，使髖臼成同心圓，選擇大小合適的假體植入并夯實，用2枚螺釘固定髖臼假體，植入股骨假體。常規放置引流管1根，縫合闊筋膜張肌筋膜層后在關節腔內注射2 g氨甲環酸，關閉切口。本組假體類型為Allofit生物型髖臼和ML楔形柄（捷邁公司，美國），人工股骨頭與髖臼內襯界面為陶瓷對高交聯聚乙烯。
1.4 術后處理
術后禁止雙下肢交叉，于腘窩處墊軟墊，膝關節稍屈曲，預防髖關節脫位發生并減輕坐骨神經牽拉。術后常規行預防感染、下肢深靜脈血栓形成及消腫、止痛治療。術后第1天患者開始床上雙下肢自由活動，3周后拄雙拐下地1/4負重活動，之后根據髖關節X線片顯示植骨塊愈合情況決定完成負重行走時間；6個月內避免患肢極度內收、內旋動作，預防髖關節脫位。
1.5 療效評價指標
記錄患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、輸血率、并發癥發生情況。術后攝髖關節正位X線片觀察髖臼、股骨假體位置及壓配情況，測量雙下肢長度差異；測量髖臼杯水平覆蓋率（圖1）[3，8]，包括髖臼杯植骨塊水平覆蓋率（植骨塊水平覆蓋距離/髖臼杯水平距離×100%）和髖臼杯水平總覆蓋率 ［（宿主骨水平距離+植骨塊水平距離）/髖臼杯水平距離×100%］。術后3、6個月及每年攝髖關節正位X線片觀察自體股骨頭植骨塊與宿主骨的愈合、吸收情況，髖臼杯有無松動，植骨塊與宿主骨接觸面透亮線的改變，有無橋接骨小梁出現等[9]。采用Harris評分評估髖關節功能，VAS評分評估患者活動時疼痛情況。
圖1
髖臼杯水平覆蓋率測量示意圖
A：髖臼杯水平距離 B：宿主骨水平距離 C：植骨塊水平距離
Figure1. Schematic diagram of horizontal coverage of acetabular cup measurementA: Horizontal distance of the acetabular cup B: Horizontal distance of the host bone C: Horizontal distance of the graft
1.6 統計學方法
采用Graphpadprism 7統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術切口長度8.3～11.9 cm，平均9.3 cm；手術時間90～210 min，平均117 min；術中出血量150～800 mL，平均283 mL。術中2例患者（16.7%）予以輸血糾正失血。術中無髖臼及股骨骨折；術后切口均Ⅰ期愈合，無關節脫位、假體周圍感染、坐骨神經損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。術后1例患者出現股外側皮神經損傷癥狀，經口服甲鈷胺治療，術后6個月麻木癥狀明顯緩解。出院時復查髖關節正位X線片示髖臼杯水平總覆蓋率為93%～100%，平均 97.8%；髖臼杯植骨塊水平覆蓋率為25%～45%，平均31.1%；6髖（50%）髖臼杯植骨塊水平覆蓋率為25%～30%，6髖（50%）>30%。
12例患者均獲隨訪，隨訪時間22～71個月，平均42.2個月。末次隨訪時，髖關節Harris評分為（89.7±3.9）分，雙下肢長度差異為（0.9±0.4）cm，活動時VAS 評分為（1.1±0.6）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=15.980，P<0.001；t=8.343，P<0.001；t=18.300，P<0.001）。隨訪期間無1例患者因假體松動需行髖關節翻修手術。末次隨訪時移植骨塊和宿主骨之間無透亮線、已融合，位置良好，未見明顯移動。其中1例患者植骨塊的1枚螺釘斷裂合并移植骨塊外緣骨吸收，但植骨塊未移位且愈合良好。見圖2、3。
圖2
患者，女，64歲，右側CroweⅢ型DDH
a. 術前髖關節正位X線片；b. 術后3個月髖關節正位X線片示植骨塊和螺釘穩定在位，髖臼假體位置良好；c. 術后48個月切口愈合后長度；d. 術后48個月髖關節正位X線片示移植骨塊外緣部分骨吸收，1枚螺釘斷裂，植骨塊完全融合；e. 術后48個月患者髖關節功能良好
Figure2. A 64-year-old female patient with right Crowe type Ⅲ DDHa. Anteroposterior X-ray film of hip joint before operation; b. Anteroposterior X-ray film of hip joint at 3 months after operation showed that the bone graft and screws were stable in place, the position of the acetabular prosthesis was good; c. The incision length after healed at 48 months after operation; d. Anteroposterior X-ray film of the hip joint at 48 months after operation showed that the outer edge of the bone graft was partially resorbed, 1 screw was fractured, and the bone graft was fully fused; e. The hip function was good at 48 months after operation
圖3
患者，女，59歲，右側Crowe Ⅳ型DDH
a. 術前髖關節正位X線片；b. 術中側臥位DAA切口示意圖；c. 術后2 d髖關節正位X線片示植骨塊和螺釘穩定在位，髖臼假體位置良好；d. 術后38個月髖關節正位X線片示植骨塊完全融合，無吸收；e. 術后38個月患者髖關節功能良好
Figure3. A 59-year-old female patient with right Crowe type Ⅳ DDHa. Anteroposterior X-ray film of the hip joint before operation; b. Incision diagram of DAA in lateral decubitus position during operation; c. Anteroposterior X-ray film of the hip joint at 2 days after operation showed that the bone graft and screws were stable in place, and the acetabular prosthesis was in good position; d. Anteroposterior X-ray film of the hip joint at 38 months after operation showed that the bone graft was completely fused without resorption; e. The hip function was good at 38 months after operation
3 討論
3.1 髖臼重建方法
DDH患者因髖臼和股骨近端畸形造成髖關節不同程度脫位，髖關節最終會形成骨關節炎，THA是治療DDH的有效手術方式。對于股骨近端畸形，THA術中可采用非常規股骨假體，如Wagner cone、S-ROM；對于髖臼畸形可采用自體股骨頭結構性植骨髖臼重建技術、高位放置的髖臼重建技術、髖臼內移技術、生物型小臼杯技術等。
3.2 自體股骨頭結構性植骨療效分析
結構性植骨材料首選自體股骨頭，具有取材便利、無免疫排斥、有良好骨傳導和骨誘導作用、比同種異體骨愈合率高等優點。髖臼結構性植骨后可以穩定地將髖臼杯放置于真臼區域，提高髖臼杯覆蓋率，最大程度恢復髖關節正常旋轉中心以及縮小肢體長度差異，提供了大量骨儲備，為后續翻修術奠定基礎。因此，術中利用自體股骨頭結構性植骨在臨床上獲得了較好的中遠期療效[10-12]。
但仍有文獻報道髖臼結構性植骨遠期療效不佳。Mulroy等[13]報道了46例行結構性植骨THA患者平均隨訪11.8年結果，因植骨塊松動需要二次手術9例，影像學髖臼松動者12例，髖臼假體松動率高達46%。Zahar等[14]報道115例行結構性植骨THA患者平均隨訪11.6年結果，27%髖臼杯周圍出現透亮線，無菌性松動引起的翻修率達16%，根據Kaplan-Meier生存曲線分析術后15年假體生存率會迅速降低。
但上述結構性植骨預后不佳的報道為早期研究，隨著術中重視植骨塊與髖臼植骨床的處理，包括徹底打磨髖臼缺損處植骨床、去除股骨頭軟骨及軟骨下骨、術中選擇正確直徑和長度的松質骨螺釘以及假體材質和涂層的升級等，越來越多文獻報道結構性植骨遠期療效滿意。Saito等[15]報道了一組行結構性植骨THA患者平均隨訪18.5年結果，術后2～6個月（平均4個月）可觀察到移植股骨頭-宿主骨有骨小梁橋接，髖臼假體存活率為 94.5%。Maruyama等[16]報道了102例行結構性植骨THA患者平均隨訪10年結果，術后3年6個月內101例患者髖關節X線片顯示骨小梁重塑成功并且無塌陷，僅有1例髖關節因髖臼假體松動行翻修手術。
我們的經驗是：① 植骨塊選擇股骨頭內良好的松質骨，外形須與髖臼骨缺損形狀匹配；髖臼植骨床去皮質化呈現點狀滲血；植骨塊在植骨床上不能形成“蹺蹺板”效應，兩者之間縫隙用松質骨泥填充，根據植骨塊大小盡量選擇直徑較大的螺釘。② 術中不能在安裝髖臼杯后再植骨，這樣安裝的植骨塊和髖臼不能緊密貼服，建議植骨塊固定后再用髖臼銼打磨至少大1號。本研究遵循上述經驗，隨訪結果顯示患者植骨塊和髖臼植骨床完全愈合，表明了髖臼結構性植骨THA治療DDH的可行性和安全性。
3.3 采用DAA行THA的優勢
近年，關節置換術后加速康復理念逐漸受到外科醫生重視，采用DAA行THA是經過真正的肌肉間隙和神經界面，具有不損傷肌腱、恢復快、出血少、無禁忌體位術后即可下床活動、髖關節脫位率低等優勢，在臨床得到越來越廣泛應用。Viamont-Guerra等[17]報道采用DAA髖臼結構性植骨THA治療29例CroweⅢ、Ⅳ型DDH患者平均隨訪8.4年結果，證明了上述DAA優點。
國內采用DAA行結構性植骨THA治療CroweⅢ、Ⅳ型DDH的相關文獻較少。我們通過分析患者術前臨床資料，成功經DAA行髖臼結構性植骨THA治療CroweⅢ、Ⅳ型DDH，而無需轉換其他手術入路，說明采用DAA行結構性植骨可行。末次隨訪時，患者髖關節Harris評分較術前明顯升高，活動時VAS評分明顯降低，說明DAA結構性植骨THA治療CroweⅢ、Ⅳ型DDH可取得良好臨床結果。
CroweⅢ、Ⅳ型DDH患者行THA時充分顯露髖臼是手術成功的關鍵。后外側入路切口較大且切斷外旋肌群利于充分顯露，與之相比，采用側臥位及DAA拉鉤同樣可以充分顯露股骨近端、髖臼外上方骨缺損，尤其容易顯露前外側髖臼缺損區域，這是DAA特有的優點，與Sako等[18]報道一致。側臥位DAA的另一優點在于手術可在普通手術床完成，且患肢后伸、外旋、內收范圍更大，更有利于暴露股骨近端。術后髖關節X線片測量示髖臼杯水平總覆蓋率為93%～100%，髖臼杯植骨塊水平覆蓋率為25%～45%，說明經DAA可以很好地完成自體股骨頭髖臼結構性植骨操作。根據髖臼窩內殘留的脂肪組織確定髖關節旋轉中心，通過處理髖臼植骨床及股骨頭，使兩者緊密貼合后以螺釘固定，再行髖臼銼打磨髖臼，這樣既增加了髖臼杯穩定性，也滿足了髖臼覆蓋要求。術后測量本組患者雙下肢長度差異由術前（3.0±0.7）cm縮短至末次隨訪時的（0.9±0.4）cm，差異有統計學意義，說明經DAA可以將髖臼杯置于髖關節旋轉中心。末次隨訪時，本組均無因髖關節假體松動而行翻修手術者。
3.4 DAA行THA的難點
雖然側臥位DAA結構性植骨THA治療CroweⅢ、Ⅳ型DDH患者取得了良好臨床效果，但DAA學習曲線較長[19]。建議外科醫生最初開展DAA行THA時首選合適的患者，例如偏瘦、肌肉不發達、股骨頸長的非DDH患者，隨著術者經驗積累和手術技術提高，逐漸過渡到DDH、髖關節畸形等患者[20]。
本組術后1例患者出現股外側皮神經損傷，經口服營養神經藥物明顯好轉。通過回顧解剖及臨床實踐，我們認為切口起點位于髂前上棘向下、向外3 cm，切口延長方向指向腓骨小頭偏后，可明顯降低股外側皮神經損傷發生率，與周宏博等[21]報道一致。術后1例患者出現1枚植骨塊螺釘斷裂合并植骨塊外緣部分骨吸收，我們分析螺釘斷裂可能是患者過早自行去除拐杖下地行走以及術后早期經常負重引起；但植骨塊通常用2～3枚螺釘固定，因此1枚螺釘斷裂并未影響植骨塊愈合，觀察X線片可見植骨塊未移位且愈合良好，隨訪時該例患者功能良好。
綜上述，采用側臥位DAA髖臼結構性植骨THA治療CroweⅢ、Ⅳ型DDH患者可以提供髖臼杯初始穩定性，提高髖臼杯覆蓋率，是一種可靠手術方式。但本研究屬于回顧性研究、隨訪時間短、樣本量較小、缺乏對照組，患者復查時僅進行髖關節正位X線片檢查，無法進一步觀察植骨塊的細節變化，雖然取得了良好近期療效，但遠期療效還需進一步隨訪予以明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經蚌埠醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（2022KY035）；患者均知情同意
作者貢獻聲明 裴立家：參與研究設計、統計分析及論文撰寫；吳一凡、劉揚、薛亞東、孟繁宇、劉犇：數據采集；周新社：手術實施，研究設計，對文章的知識性內容作批評性審閱及文章修改
