引用本文： 寧梓文, 施政良, 楊光, 鐘瑞穎, 余鴻, 王揚, 王國梁, 李彥林. 岡上肌腱撕裂術后肌腱愈合評估方法. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(9): 1172-1177. doi: 10.7507/1002-1892.202206054 復制
肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌組成，其中岡上肌、岡下肌及小圓肌止于肱骨大結節，肩胛下肌止于肱骨小結節。這4條肌腱相互融合形成的袖套狀結構在支配肩關節外展、外旋及內旋運動中起到重要作用，同時也具有維持肩關節穩定的作用[1]。肩袖部分撕裂是臨床常見損傷類型，據統計普通人群中其發病率達13%～37%[2]，其中岡上肌腱撕裂占90%以上[3]。
目前，岡上肌腱撕裂后可選擇手術修復，盡管各種手術方式不斷改良，但修復術后再撕裂發生率仍達3%～46%[4-5]。術后患者在岡上肌腱尚未完全愈合時即開始早期康復鍛煉，是誘發再撕裂的重要原因。因此，正確評估肌腱愈合情況對指導患者早期康復鍛煉及保證手術療效具有重要意義。現對岡上肌腱解剖特點、損傷機制以及損傷后體格檢查、臨床評分及影像學檢查相關研究文獻進行綜述，對岡上肌腱撕裂術后愈合情況評估方法進行總結，以期為臨床治療提供參考。
1 研究文獻與方法
選取CNKI、萬方、PubMed、外文醫學信息資源檢索平臺（FMRS）數據庫作為文獻數據主要來源。中文檢索詞：“肩袖撕裂”、“臨床表現”、“影像學”、“預后分析”，英文檢索詞：“Rotator cuff tear”、“Clinical manifestation”、“Imaging”、“Prognosis analysis”；文獻出版年份限定為2005年—2022年，檢索時間為2022年5月。共檢索文獻3 660篇，其中中文文獻99篇、英文文獻3 561篇。根據文獻選擇標準，經資料收集者共同評估，最終納入50篇文獻進行綜述，其中英文文獻45篇、中文文獻5篇。
2 研究結果
2.1 岡上肌腱解剖特點及損傷機制
岡上肌位于肩胛骨的岡上窩內和斜方肌深面，是呈長三角形的雙羽狀肌，起于岡上窩，向外經過喙肩弓下面，以扁闊肌腱止于肱骨大結節上部[6]。岡上肌腱血供主要來源于旋肱前動脈升支和肩胛上動脈[7]。雖然岡上肌腱走行區血供較豐富，但Doi等[8]通過吲哚菁綠熒光血管造影發現，在岡上肌肱骨頭止點處存在一段明顯缺少血供的區域。
根據岡上肌腱上述解剖特點，臨床對于岡上肌腱損傷機制提出了“肩峰撞擊學說”和“退變學說”。肩峰撞擊學說認為肩關節外展時肩峰前外側緣與肱骨大結節發生撞擊，而岡上肌腱以扁闊肌腱止于肱骨大結節，長時間肩峰撞擊將導致岡上肌腱損傷甚至斷裂[9-10]。Kaur等[11]一項納入98例患者的回顧性研究顯示肩峰形態與岡上肌腱撕裂相關，其中Ⅲ型肩峰常合并岡上肌腱撕裂。Liu等[12]也認為肩峰形態導致的撞擊是岡上肌腱撕裂的重要因素。
退變學說則認為由于岡上肌肱骨頭止點處存在一段明顯缺少血供的區域，隨著年齡增長和組織退變，岡上肌腱損傷后難以自行修復，導致其韌性下降，因此中老年人群岡上肌腱撕裂發生風險更高[13-14]。
2.2 體格檢查方法
岡上肌腱主要支配肩關節外展運動[15]，損傷后患者會出現肩關節疼痛、外展及前屈主動活動功能受限等癥狀。目前，臨床檢查岡上肌腱撕裂方法包括Jobe試驗、Hug-up試驗、0° 位外展試驗、落臂試驗、Neer試驗及Hawkins試驗等。鄒阿鵬等[16]對上述檢查方法與岡上肌腱撕裂相關性進行了研究，發現僅Jobe試驗及Hug-up試驗能作為單獨指標診斷岡上肌腱撕裂。Jobe試驗是經典的檢查岡上肌腱損傷方法[17]，具體操作為囑患者雙上肢外展90°，內旋肩關節使大拇指朝下，然后肩關節向前屈曲30°；檢查者將雙手放置于患者雙側腕部并向下施壓，囑患者作對抗，評估患者雙側肌力；如出現肌力下降即提示岡上肌腱撕裂。Hug-up試驗是由國內學者提出[18]，具體操作為囑患者將患側手掌放于對側肩上，肘部位于身體前方，前臂平行于身體矢狀位，檢查者將手放于患者肘部并向下施壓，囑患者作對抗，評估患者肌力；如出現肌力下降提示岡上肌腱撕裂。
采用Jobe試驗與Hug-up試驗判斷岡上肌腱撕裂準確性高于其他方法可能與以下因素有關。首先，岡上肌腱處于狹小肩峰下間隙，當肩關節外展至90° 時，岡上肌腱與肩峰和喙肩韌帶距離最短，此時肩峰下間隙最窄，當肩關節繼續外展時，最易誘發陽性體征[19]。其次，當肩關節處于內旋時，肱二頭肌不能參與肩關節外展活動，可避免肱二頭肌帶來的影響。最后，肩關節內收位可使胸大肌、三角肌縮短，進一步避免其余肌束的影響。
綜上述，修復術后通過對患者進行查體，觀察肌力及體征變化情況，可評估岡上肌腱愈合情況。醫生可在此基礎上指導患者進行相適應的康復鍛煉，改善患者運動功能，達到早期重返運動的目的。
2.3 臨床評分方法
目前，肩關節臨床評分主要包括疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國肩肘外科協會評分（ASES）、Constant-Murley評分、美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分和關節活動度（range of motion，ROM）。UCLA評分是最早出現的肩關節評分標準，被臨床廣泛應用，但可行性及信度較差[20]。Constant-Murley評分包含了肩關節外旋、內旋及前屈功能評價，覆蓋了ROM評價范圍，同時評價方法不僅與ASES評分相似，還在其基礎上進一步細化了評分標準[21]。
2.3.1 VAS評分
VAS評分是一種臨床常用疼痛評分方法，簡便易行。該評分總分為10分，得分越高表示疼痛越嚴重。肩關節疼痛癥狀常出現于肩袖撕裂患者，疼痛是否緩解是評價損傷修復是否成功的重要預后指標。一項Meta分析研究結果示，肩袖撕裂后出現疼痛主要與盂肱關節力偶異常、繼發性關節囊炎和肩關節周圍滑囊炎等因素有關[22]，而上述因素也可導致凍結肩疼痛癥狀。Sasanuma等[23]對凍結肩患者肩關節疼痛原因進行分析，發現重度凍結肩患者岡上肌腱缺少血供區域出現了血流量異常增多的MRI信號，并將該現象命名為“灼燒征”。隨后，他們觀察了肩袖撕裂患者與凍結肩患者的動態MRI，發現存在灼燒征的患者疼痛評分更高，提示盂肱關節周圍異常血管形成，可能與岡上肌腱撕裂患者疼痛癥狀有關[24]。
因此，我們認為VAS評分可以間接評估岡上肌腱撕裂修復術后肌腱愈合情況。術后肌腱周圍血供逐漸恢復正常，患者疼痛癥狀逐漸緩解甚至消失；如患者存在再撕裂可能，其周圍血供未能重建，將會出現術后長期疼痛表現。然而目前缺少相關研究，需要進一步探索患者疼痛發生機制，以指導手術方式選擇，進而降低岡上肌腱撕裂術后再撕裂發生率。
2.3.2 Constant-Murley評分
Constant-Murley評分可用于評估肩關節總體功能[25]，該評分量表包括對于疼痛程度和日常生活影響方面的主觀評分（35分）和肩關節力量及ROM的客觀評分（65分）。其中，客觀評分包含了對肩關節前屈、外展、內旋、外旋及肌力的評估，因此可全面評價患者肩關節功能。
疼痛癥狀和關節活動功能障礙是岡上肌腱撕裂患者主要臨床表現，修復術后患者肩關節功能（肌力、ROM）逐漸恢復正常，相關功能評分亦逐漸改善。基于此，我們認為對比患者手術前后Constant-Murley評分可輔助判斷岡上肌腱撕裂術后肌腱愈合情況。
2.4 影像學檢查方法
目前用于診斷岡上肌腱撕裂的影像學檢查方法主要包括X線片、超聲檢查以及MRI檢查。
2.4.1 X線片
1970年，Weiner等[26]首次提出了肱骨頭上移所致的肱骨肩峰距離（acromio-humeral distance，AHD）縮短與岡上肌腱撕裂密切相關，這可能有兩方面原因。一方面，岡上肌腱撕裂后變薄，肩峰下間隙出現空隙，此時岡上肌腱對肱骨頭向下的壓力也同樣減弱，導致肱骨頭上移，最終AHD縮短[27]。另一方面，與先天性肩峰畸形有關。Ⅱ型和Ⅲ型肩峰下緣較Ⅰ型肩峰更向下移，這一改變可致AHD在解剖結構上縮短；同時Ⅱ型和Ⅲ型肩峰更易導致岡上肌腱受到撞擊，進而發生撕裂，同樣也會導致AHD縮短。
Razmjou等[28]以150例岡上肌腱撕裂患者作為研究對象，基于肩關節前后位及出口位X線片測量了AHD，并以MRI檢查結果作為診斷金標準進行比較，結果顯示AHD<6 mm的患者發生岡上肌腱撕裂概率較高。這一研究證實了使用AHD初步評估岡上肌腱損傷的可行性，但AHD的測量要求嚴格的透視角度，如透視角度不正確或出現偏移均可導致測量不準確，進而影響評估準確性。同時，因患者肩峰形態、肱骨頭大小、年齡、性別等存在個體差異，AHD的標準值也存在爭議。van de Sande等[29]將基于X線片測量的AHD與基于CT測量的肱骨上移指數（upward migration index，UMI）進行比較，結果顯示相較于AHD，UMI評估肩峰下間隙可以避免透視角度、縮放比例和個體差異帶來的影響，是評估肱骨頭近端移位最可靠的指標。而肱骨頭近端移位是由于岡上肌腱撕裂后對肱骨頭向下壓力減少所致，因此該指標可用于評價岡上肌腱撕裂以及愈合情況。隨后，研究比較了基于X線片及CT所測量的UMI，兩者差異無統計學意義，他們認為基于X線片測量的UMI即可準確評估肱骨頭近端移位程度。Park等[30]的研究也得出采用UMI評估肩峰下間隙較AHD更準確的結論。
由于肩峰下間隙可反映岡上肌腱撕裂情況，有研究者也以此評估岡上肌腱撕裂術后愈合情況。Pepe等[31]對21例岡上肌腱撕裂患者進行了1年隨訪，通過對比患者手術前后肩峰下間隙容積，發現手術修復可顯著提升肩峰下間隙容積，但其與岡上肌腱愈合是否存在相關性尚不明確。Turan等[32]使用AHD作為評價指標，比較了單排或雙排技術行岡上肌腱撕裂修復的療效，發現相較于單排技術，雙排技術修復術后AHD更大，但這一差異并不影響患者肩關節功能恢復。Kholinne等[33]則對AHD與修復后岡上肌腱完整性的相關性進行研究，認為在肩峰外側緣前1/3處測得的AHD與修復術后岡上肌腱完整程度顯著相關。
上述研究表明基于X線片測量的AHD及UMI，對于早期篩查岡上肌腱撕裂以及預測術后再撕裂有臨床意義，但對其內部是否存在撕裂無法判別。肩峰外側緣前1/3處AHD與岡上肌腱完整程度存在顯著相關性，術后復查時通過肩關節正側位及出口位X線片測量肩峰外側緣前1/3處AHD，可輔助判斷岡上肌腱愈合情況，但目前相關研究較少。
2.4.2 超聲檢查
超聲檢查是一種評估運動損傷的有效方法[34]，它可以直觀觀察軟組織連續性及密度，且與MRI檢查相比無明顯禁忌證，成為目前臨床岡上肌腱撕裂最經濟、有效的檢查方法[35]。
Zhang等[36]對超聲檢查與MRI檢查的準確性進行比較，以關節鏡檢查結果作為診斷標準，結果顯示超聲檢查在診斷岡上肌腱撕裂方面具有高度敏感性與特異性，且超聲檢查聯合MRI檢查的診斷準確性高于兩種方法單獨使用。Mohtasib等[37]對不同類型岡上肌腱撕裂進行分類研究，發現相較于部分撕裂，超聲檢查對岡上肌腱全層撕裂的診斷更準確。但岡上肌腱慢性部分撕裂或小撕裂的顯影常與健康組織或肌腱炎癥改變存在相似特征，超聲檢查對其不能進行鑒別診斷[38]。
剪切波彈性成像技術（shear wave elastrography，SWE）是一種新的臨床超聲成像方法，可以無創、定量地評估組織彈性。Martins-Bach等[39]的研究首先誘導小鼠骨骼肌纖維發生最小程度炎癥且無脂肪浸潤，然后使用SWE及MRI對小鼠骨骼肌纖維進行評估，發現SWE測得的剪切模量（shear modulus，SM）值與骨骼肌纖維損傷程度成強相關性，表明SWE檢查骨骼肌微小損傷具有特異性。但作為一項新技術，目前對SWE測量的SM值與肌腱強度的相關性仍存在較大爭議。Lawrence等[40]通過比較SWE與MRI檢查結果，發現SM值與岡上肌腱撕裂大小、撕裂部位回縮程度及脂肪浸潤程度均無明顯相關性。但也有研究顯示SM值所代表的岡上肌腱硬度與岡上肌腱撕裂大小和程度相關[41]，這一相關性來源于肌腱組織內的脂肪浸潤程度，嚴重脂肪浸潤的岡上肌腱硬度較正常肌腱顯著升高。Itoigawa等[42]對一組岡上肌腱損傷患者進行了回顧性研究，于術前及術后1、4、5、6個月行SWE檢查，并基于術后6個月MRI檢查診斷將患者分為再撕裂組和愈合組。比較兩組SWE檢查結果發現，愈合組術后1個月SM值顯著高于術前及術后4、5、6個月，而再撕裂組術后1個月SM值與術前及術后4、5、6個月之間無顯著差異。這一結果提示術后SM值持續升高，表明岡上肌腱有再撕裂的可能。但Ruder等[43]研究顯示再撕裂組和愈合組術后1年SM值無顯著差異。
上述研究表明，超聲檢查是診斷岡上肌腱撕裂以及愈合的一種有效檢查方法，具有無創、經濟、便捷的優點。但是SWE以及SM值的臨床應用價值有待進一步研究明確。
2.4.3 MRI
MRI是沒有射線暴露風險的影像學檢查方法，具有準確分辨軟組織的能力，是臨床肩袖撕裂時首選檢查方法[44]。Sugaya等[45]提出了一種MRI診斷分型標準，用于評估岡上肌腱撕裂術后肌腱完整性，具體標準：Ⅰ型，岡上肌腱厚度正常，肌腱走行區呈均勻低信號；Ⅱ型，岡上肌腱厚度正常，但肌腱走行區出現部分高信號影；Ⅲ型，岡上肌腱變薄，但走行區信號無中斷：Ⅳ型，岡上肌腱走行區信號出現部分不連續；Ⅴ型，岡上肌腱走行區信號完全中斷，岡上肌腱再撕裂。但上述標準是一種半定量分型方法，易受到主觀因素影響，對其能否預測修復術后再撕裂仍存在爭議。另外，對于修復術后分型為Ⅲ型的患者，應判定為岡上肌腱愈合，還是與Ⅳ、Ⅴ型一樣判定為再撕裂也是臨床研究熱點。Malavolta等[46]的研究顯示岡上肌腱撕裂修復術后1年，Ⅰ、Ⅱ型患者臨床評分優于Ⅲ型，因此他們認為Ⅲ型患者宜判定為再撕裂。Muniandy等[47]對岡上肌腱撕裂患者進行了為期10年隨訪，認為Ⅲ型患者脂肪浸潤較Ⅳ型和Ⅴ型明顯減少，岡上肌腱未出現明顯肌肉萎縮，因此應將該型患者與Ⅰ、Ⅱ型一樣判定為愈合。Hamano等[48]對岡上肌腱撕裂修復術后患者進行了為期2年隨訪，發現愈合組患者術后1、2年時脂肪浸潤和肌腱回縮程度較術后2周明顯改善，而Ⅲ型患者雖然不會出現肌肉明顯萎縮，但其萎縮程度也不會隨時間延長而逐漸恢復，因此認為Ⅲ型患者應與Ⅳ、Ⅴ型一樣被判定為再撕裂。
近年來，有學者將超短回波時間（ultrashort-echo-time，UTE）技術用于評估岡上肌腱撕裂修復術后肌腱愈合程度。MRI的T2值能反映組織含水量及膠原纖維空間排列，但常規MRI序列因回波時間較長，往往不能準確捕捉如肌腱、韌帶、半月板等短T2組織的弛豫情況，因此應用UTE技術捕捉T2*值可定量評估岡上肌腱愈合情況[49]。Xie等[50]同時使用Sugaya分型及T2* 值評估術后肌腱愈合情況，認為相較于Sugaya分型，基于UTE技術的T2* 值具有更高可重復性，獲得的定量數據更利于準確評價肌腱愈合情況，但目前相關研究較少，T2* 值與岡上肌腱愈合相關性仍需進一步分析。
3 結論
體格檢查及臨床評分均是間接征象，不能準確評估岡上肌腱撕裂術后愈合情況，但無創、經濟且簡便。基于X線片測量的AHD及UMI是對肌腱厚度及肩峰下間隙的直觀表現，可作為常規篩選手段。SWE雖能直觀反映肌腱硬度，但目前臨床應用有限，SM值與岡上肌腱的相關性仍需進一步研究。UTE技術是目前用于評估岡上肌腱撕裂術后愈合情況的最新方法，采用T2* 值評估岡上肌腱愈合較傳統基于MRI的Sugaya分型存在明顯優勢，但需要大樣本臨床研究進行驗證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及其報道
作者貢獻聲明 寧梓文：文章撰寫；李彥林、王國梁、王揚：觀點形成及綜述構思；施政良、楊光：文獻檢索；鐘瑞穎、余鴻：文獻篩選
肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌組成，其中岡上肌、岡下肌及小圓肌止于肱骨大結節，肩胛下肌止于肱骨小結節。這4條肌腱相互融合形成的袖套狀結構在支配肩關節外展、外旋及內旋運動中起到重要作用，同時也具有維持肩關節穩定的作用[1]。肩袖部分撕裂是臨床常見損傷類型，據統計普通人群中其發病率達13%～37%[2]，其中岡上肌腱撕裂占90%以上[3]。
目前，岡上肌腱撕裂后可選擇手術修復，盡管各種手術方式不斷改良，但修復術后再撕裂發生率仍達3%～46%[4-5]。術后患者在岡上肌腱尚未完全愈合時即開始早期康復鍛煉，是誘發再撕裂的重要原因。因此，正確評估肌腱愈合情況對指導患者早期康復鍛煉及保證手術療效具有重要意義。現對岡上肌腱解剖特點、損傷機制以及損傷后體格檢查、臨床評分及影像學檢查相關研究文獻進行綜述，對岡上肌腱撕裂術后愈合情況評估方法進行總結，以期為臨床治療提供參考。
1 研究文獻與方法
選取CNKI、萬方、PubMed、外文醫學信息資源檢索平臺（FMRS）數據庫作為文獻數據主要來源。中文檢索詞：“肩袖撕裂”、“臨床表現”、“影像學”、“預后分析”，英文檢索詞：“Rotator cuff tear”、“Clinical manifestation”、“Imaging”、“Prognosis analysis”；文獻出版年份限定為2005年—2022年，檢索時間為2022年5月。共檢索文獻3 660篇，其中中文文獻99篇、英文文獻3 561篇。根據文獻選擇標準，經資料收集者共同評估，最終納入50篇文獻進行綜述，其中英文文獻45篇、中文文獻5篇。
2 研究結果
2.1 岡上肌腱解剖特點及損傷機制
岡上肌位于肩胛骨的岡上窩內和斜方肌深面，是呈長三角形的雙羽狀肌，起于岡上窩，向外經過喙肩弓下面，以扁闊肌腱止于肱骨大結節上部[6]。岡上肌腱血供主要來源于旋肱前動脈升支和肩胛上動脈[7]。雖然岡上肌腱走行區血供較豐富，但Doi等[8]通過吲哚菁綠熒光血管造影發現，在岡上肌肱骨頭止點處存在一段明顯缺少血供的區域。
根據岡上肌腱上述解剖特點，臨床對于岡上肌腱損傷機制提出了“肩峰撞擊學說”和“退變學說”。肩峰撞擊學說認為肩關節外展時肩峰前外側緣與肱骨大結節發生撞擊，而岡上肌腱以扁闊肌腱止于肱骨大結節，長時間肩峰撞擊將導致岡上肌腱損傷甚至斷裂[9-10]。Kaur等[11]一項納入98例患者的回顧性研究顯示肩峰形態與岡上肌腱撕裂相關，其中Ⅲ型肩峰常合并岡上肌腱撕裂。Liu等[12]也認為肩峰形態導致的撞擊是岡上肌腱撕裂的重要因素。
退變學說則認為由于岡上肌肱骨頭止點處存在一段明顯缺少血供的區域，隨著年齡增長和組織退變，岡上肌腱損傷后難以自行修復，導致其韌性下降，因此中老年人群岡上肌腱撕裂發生風險更高[13-14]。
2.2 體格檢查方法
岡上肌腱主要支配肩關節外展運動[15]，損傷后患者會出現肩關節疼痛、外展及前屈主動活動功能受限等癥狀。目前，臨床檢查岡上肌腱撕裂方法包括Jobe試驗、Hug-up試驗、0° 位外展試驗、落臂試驗、Neer試驗及Hawkins試驗等。鄒阿鵬等[16]對上述檢查方法與岡上肌腱撕裂相關性進行了研究，發現僅Jobe試驗及Hug-up試驗能作為單獨指標診斷岡上肌腱撕裂。Jobe試驗是經典的檢查岡上肌腱損傷方法[17]，具體操作為囑患者雙上肢外展90°，內旋肩關節使大拇指朝下，然后肩關節向前屈曲30°；檢查者將雙手放置于患者雙側腕部并向下施壓，囑患者作對抗，評估患者雙側肌力；如出現肌力下降即提示岡上肌腱撕裂。Hug-up試驗是由國內學者提出[18]，具體操作為囑患者將患側手掌放于對側肩上，肘部位于身體前方，前臂平行于身體矢狀位，檢查者將手放于患者肘部并向下施壓，囑患者作對抗，評估患者肌力；如出現肌力下降提示岡上肌腱撕裂。
采用Jobe試驗與Hug-up試驗判斷岡上肌腱撕裂準確性高于其他方法可能與以下因素有關。首先，岡上肌腱處于狹小肩峰下間隙，當肩關節外展至90° 時，岡上肌腱與肩峰和喙肩韌帶距離最短，此時肩峰下間隙最窄，當肩關節繼續外展時，最易誘發陽性體征[19]。其次，當肩關節處于內旋時，肱二頭肌不能參與肩關節外展活動，可避免肱二頭肌帶來的影響。最后，肩關節內收位可使胸大肌、三角肌縮短，進一步避免其余肌束的影響。
綜上述，修復術后通過對患者進行查體，觀察肌力及體征變化情況，可評估岡上肌腱愈合情況。醫生可在此基礎上指導患者進行相適應的康復鍛煉，改善患者運動功能，達到早期重返運動的目的。
2.3 臨床評分方法
目前，肩關節臨床評分主要包括疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國肩肘外科協會評分（ASES）、Constant-Murley評分、美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分和關節活動度（range of motion，ROM）。UCLA評分是最早出現的肩關節評分標準，被臨床廣泛應用，但可行性及信度較差[20]。Constant-Murley評分包含了肩關節外旋、內旋及前屈功能評價，覆蓋了ROM評價范圍，同時評價方法不僅與ASES評分相似，還在其基礎上進一步細化了評分標準[21]。
2.3.1 VAS評分
VAS評分是一種臨床常用疼痛評分方法，簡便易行。該評分總分為10分，得分越高表示疼痛越嚴重。肩關節疼痛癥狀常出現于肩袖撕裂患者，疼痛是否緩解是評價損傷修復是否成功的重要預后指標。一項Meta分析研究結果示，肩袖撕裂后出現疼痛主要與盂肱關節力偶異常、繼發性關節囊炎和肩關節周圍滑囊炎等因素有關[22]，而上述因素也可導致凍結肩疼痛癥狀。Sasanuma等[23]對凍結肩患者肩關節疼痛原因進行分析，發現重度凍結肩患者岡上肌腱缺少血供區域出現了血流量異常增多的MRI信號，并將該現象命名為“灼燒征”。隨后，他們觀察了肩袖撕裂患者與凍結肩患者的動態MRI，發現存在灼燒征的患者疼痛評分更高，提示盂肱關節周圍異常血管形成，可能與岡上肌腱撕裂患者疼痛癥狀有關[24]。
因此，我們認為VAS評分可以間接評估岡上肌腱撕裂修復術后肌腱愈合情況。術后肌腱周圍血供逐漸恢復正常，患者疼痛癥狀逐漸緩解甚至消失；如患者存在再撕裂可能，其周圍血供未能重建，將會出現術后長期疼痛表現。然而目前缺少相關研究，需要進一步探索患者疼痛發生機制，以指導手術方式選擇，進而降低岡上肌腱撕裂術后再撕裂發生率。
2.3.2 Constant-Murley評分
Constant-Murley評分可用于評估肩關節總體功能[25]，該評分量表包括對于疼痛程度和日常生活影響方面的主觀評分（35分）和肩關節力量及ROM的客觀評分（65分）。其中，客觀評分包含了對肩關節前屈、外展、內旋、外旋及肌力的評估，因此可全面評價患者肩關節功能。
疼痛癥狀和關節活動功能障礙是岡上肌腱撕裂患者主要臨床表現，修復術后患者肩關節功能（肌力、ROM）逐漸恢復正常，相關功能評分亦逐漸改善。基于此，我們認為對比患者手術前后Constant-Murley評分可輔助判斷岡上肌腱撕裂術后肌腱愈合情況。
2.4 影像學檢查方法
目前用于診斷岡上肌腱撕裂的影像學檢查方法主要包括X線片、超聲檢查以及MRI檢查。
2.4.1 X線片
1970年，Weiner等[26]首次提出了肱骨頭上移所致的肱骨肩峰距離（acromio-humeral distance，AHD）縮短與岡上肌腱撕裂密切相關，這可能有兩方面原因。一方面，岡上肌腱撕裂后變薄，肩峰下間隙出現空隙，此時岡上肌腱對肱骨頭向下的壓力也同樣減弱，導致肱骨頭上移，最終AHD縮短[27]。另一方面，與先天性肩峰畸形有關。Ⅱ型和Ⅲ型肩峰下緣較Ⅰ型肩峰更向下移，這一改變可致AHD在解剖結構上縮短；同時Ⅱ型和Ⅲ型肩峰更易導致岡上肌腱受到撞擊，進而發生撕裂，同樣也會導致AHD縮短。
Razmjou等[28]以150例岡上肌腱撕裂患者作為研究對象，基于肩關節前后位及出口位X線片測量了AHD，并以MRI檢查結果作為診斷金標準進行比較，結果顯示AHD<6 mm的患者發生岡上肌腱撕裂概率較高。這一研究證實了使用AHD初步評估岡上肌腱損傷的可行性，但AHD的測量要求嚴格的透視角度，如透視角度不正確或出現偏移均可導致測量不準確，進而影響評估準確性。同時，因患者肩峰形態、肱骨頭大小、年齡、性別等存在個體差異，AHD的標準值也存在爭議。van de Sande等[29]將基于X線片測量的AHD與基于CT測量的肱骨上移指數（upward migration index，UMI）進行比較，結果顯示相較于AHD，UMI評估肩峰下間隙可以避免透視角度、縮放比例和個體差異帶來的影響，是評估肱骨頭近端移位最可靠的指標。而肱骨頭近端移位是由于岡上肌腱撕裂后對肱骨頭向下壓力減少所致，因此該指標可用于評價岡上肌腱撕裂以及愈合情況。隨后，研究比較了基于X線片及CT所測量的UMI，兩者差異無統計學意義，他們認為基于X線片測量的UMI即可準確評估肱骨頭近端移位程度。Park等[30]的研究也得出采用UMI評估肩峰下間隙較AHD更準確的結論。
由于肩峰下間隙可反映岡上肌腱撕裂情況，有研究者也以此評估岡上肌腱撕裂術后愈合情況。Pepe等[31]對21例岡上肌腱撕裂患者進行了1年隨訪，通過對比患者手術前后肩峰下間隙容積，發現手術修復可顯著提升肩峰下間隙容積，但其與岡上肌腱愈合是否存在相關性尚不明確。Turan等[32]使用AHD作為評價指標，比較了單排或雙排技術行岡上肌腱撕裂修復的療效，發現相較于單排技術，雙排技術修復術后AHD更大，但這一差異并不影響患者肩關節功能恢復。Kholinne等[33]則對AHD與修復后岡上肌腱完整性的相關性進行研究，認為在肩峰外側緣前1/3處測得的AHD與修復術后岡上肌腱完整程度顯著相關。
上述研究表明基于X線片測量的AHD及UMI，對于早期篩查岡上肌腱撕裂以及預測術后再撕裂有臨床意義，但對其內部是否存在撕裂無法判別。肩峰外側緣前1/3處AHD與岡上肌腱完整程度存在顯著相關性，術后復查時通過肩關節正側位及出口位X線片測量肩峰外側緣前1/3處AHD，可輔助判斷岡上肌腱愈合情況，但目前相關研究較少。
2.4.2 超聲檢查
超聲檢查是一種評估運動損傷的有效方法[34]，它可以直觀觀察軟組織連續性及密度，且與MRI檢查相比無明顯禁忌證，成為目前臨床岡上肌腱撕裂最經濟、有效的檢查方法[35]。
Zhang等[36]對超聲檢查與MRI檢查的準確性進行比較，以關節鏡檢查結果作為診斷標準，結果顯示超聲檢查在診斷岡上肌腱撕裂方面具有高度敏感性與特異性，且超聲檢查聯合MRI檢查的診斷準確性高于兩種方法單獨使用。Mohtasib等[37]對不同類型岡上肌腱撕裂進行分類研究，發現相較于部分撕裂，超聲檢查對岡上肌腱全層撕裂的診斷更準確。但岡上肌腱慢性部分撕裂或小撕裂的顯影常與健康組織或肌腱炎癥改變存在相似特征，超聲檢查對其不能進行鑒別診斷[38]。
剪切波彈性成像技術（shear wave elastrography，SWE）是一種新的臨床超聲成像方法，可以無創、定量地評估組織彈性。Martins-Bach等[39]的研究首先誘導小鼠骨骼肌纖維發生最小程度炎癥且無脂肪浸潤，然后使用SWE及MRI對小鼠骨骼肌纖維進行評估，發現SWE測得的剪切模量（shear modulus，SM）值與骨骼肌纖維損傷程度成強相關性，表明SWE檢查骨骼肌微小損傷具有特異性。但作為一項新技術，目前對SWE測量的SM值與肌腱強度的相關性仍存在較大爭議。Lawrence等[40]通過比較SWE與MRI檢查結果，發現SM值與岡上肌腱撕裂大小、撕裂部位回縮程度及脂肪浸潤程度均無明顯相關性。但也有研究顯示SM值所代表的岡上肌腱硬度與岡上肌腱撕裂大小和程度相關[41]，這一相關性來源于肌腱組織內的脂肪浸潤程度，嚴重脂肪浸潤的岡上肌腱硬度較正常肌腱顯著升高。Itoigawa等[42]對一組岡上肌腱損傷患者進行了回顧性研究，于術前及術后1、4、5、6個月行SWE檢查，并基于術后6個月MRI檢查診斷將患者分為再撕裂組和愈合組。比較兩組SWE檢查結果發現，愈合組術后1個月SM值顯著高于術前及術后4、5、6個月，而再撕裂組術后1個月SM值與術前及術后4、5、6個月之間無顯著差異。這一結果提示術后SM值持續升高，表明岡上肌腱有再撕裂的可能。但Ruder等[43]研究顯示再撕裂組和愈合組術后1年SM值無顯著差異。
上述研究表明，超聲檢查是診斷岡上肌腱撕裂以及愈合的一種有效檢查方法，具有無創、經濟、便捷的優點。但是SWE以及SM值的臨床應用價值有待進一步研究明確。
2.4.3 MRI
MRI是沒有射線暴露風險的影像學檢查方法，具有準確分辨軟組織的能力，是臨床肩袖撕裂時首選檢查方法[44]。Sugaya等[45]提出了一種MRI診斷分型標準，用于評估岡上肌腱撕裂術后肌腱完整性，具體標準：Ⅰ型，岡上肌腱厚度正常，肌腱走行區呈均勻低信號；Ⅱ型，岡上肌腱厚度正常，但肌腱走行區出現部分高信號影；Ⅲ型，岡上肌腱變薄，但走行區信號無中斷：Ⅳ型，岡上肌腱走行區信號出現部分不連續；Ⅴ型，岡上肌腱走行區信號完全中斷，岡上肌腱再撕裂。但上述標準是一種半定量分型方法，易受到主觀因素影響，對其能否預測修復術后再撕裂仍存在爭議。另外，對于修復術后分型為Ⅲ型的患者，應判定為岡上肌腱愈合，還是與Ⅳ、Ⅴ型一樣判定為再撕裂也是臨床研究熱點。Malavolta等[46]的研究顯示岡上肌腱撕裂修復術后1年，Ⅰ、Ⅱ型患者臨床評分優于Ⅲ型，因此他們認為Ⅲ型患者宜判定為再撕裂。Muniandy等[47]對岡上肌腱撕裂患者進行了為期10年隨訪，認為Ⅲ型患者脂肪浸潤較Ⅳ型和Ⅴ型明顯減少，岡上肌腱未出現明顯肌肉萎縮，因此應將該型患者與Ⅰ、Ⅱ型一樣判定為愈合。Hamano等[48]對岡上肌腱撕裂修復術后患者進行了為期2年隨訪，發現愈合組患者術后1、2年時脂肪浸潤和肌腱回縮程度較術后2周明顯改善，而Ⅲ型患者雖然不會出現肌肉明顯萎縮，但其萎縮程度也不會隨時間延長而逐漸恢復，因此認為Ⅲ型患者應與Ⅳ、Ⅴ型一樣被判定為再撕裂。
近年來，有學者將超短回波時間（ultrashort-echo-time，UTE）技術用于評估岡上肌腱撕裂修復術后肌腱愈合程度。MRI的T2值能反映組織含水量及膠原纖維空間排列，但常規MRI序列因回波時間較長，往往不能準確捕捉如肌腱、韌帶、半月板等短T2組織的弛豫情況，因此應用UTE技術捕捉T2*值可定量評估岡上肌腱愈合情況[49]。Xie等[50]同時使用Sugaya分型及T2* 值評估術后肌腱愈合情況，認為相較于Sugaya分型，基于UTE技術的T2* 值具有更高可重復性，獲得的定量數據更利于準確評價肌腱愈合情況，但目前相關研究較少，T2* 值與岡上肌腱愈合相關性仍需進一步分析。
3 結論
體格檢查及臨床評分均是間接征象，不能準確評估岡上肌腱撕裂術后愈合情況，但無創、經濟且簡便。基于X線片測量的AHD及UMI是對肌腱厚度及肩峰下間隙的直觀表現，可作為常規篩選手段。SWE雖能直觀反映肌腱硬度，但目前臨床應用有限，SM值與岡上肌腱的相關性仍需進一步研究。UTE技術是目前用于評估岡上肌腱撕裂術后愈合情況的最新方法，采用T2* 值評估岡上肌腱愈合較傳統基于MRI的Sugaya分型存在明顯優勢，但需要大樣本臨床研究進行驗證。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及其報道
作者貢獻聲明 寧梓文：文章撰寫；李彥林、王國梁、王揚：觀點形成及綜述構思；施政良、楊光：文獻檢索；鐘瑞穎、余鴻：文獻篩選