引用本文： 梅森, 李瑞欣, 向先祥, 王衛明. 越頂技術重建前交叉韌帶的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(9): 1166-1171. doi: 10.7507/1002-1892.202203097 復制
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關節的主要穩定結構之一，其主要功能是限制脛骨相對股骨前移，并提供膝關節部分旋轉穩定性[1]。在運動過程中做急停、變向等減速運動時，股四頭肌劇烈收縮使脛骨近端受到較大剪切力，ACL承受超過其本身可承受力量的極限，或在每一次過度拉伸中產生微損傷，積累達到其極限重復循環次數后也會發生斷裂[2]。由運動產生的非接觸性ACL損傷是青少年和運動員ACL損傷的主要致病因素[3-4]。
對于年輕患者ACL損傷主要采用手術治療。隨著解剖理念的認知不斷加深，ACL手術重建理念也逐漸發展，ACL重建方式、移植物固定方式以及移植物選擇等不勝枚舉[5]，每種方式皆有其優越性和局限性。本文將主要討論ACL重建手術中的“越頂（over-the-top）”技術，該技術由Macintosh于1974年提出[6]，由于未涉及鉆取股骨隧道，因此被廣泛應用于有較大生長潛力的兒童患者以及股骨隧道失效的翻修患者。但其為一種非等長重建技術，移植物在膝關節伸直時緊張、彎曲時松弛，再次斷裂風險較大。現對越頂技術的發展、臨床應用、優勢以及局限性展開綜述，以期對臨床使用該技術重建ACL提供指導。
1 越頂技術的發展
越頂技術首先常規建立脛骨隧道，脛骨隧道定位點盡量位于ACL足印區中心處；再于外側股骨髁近端作4 cm縱向皮膚切口，切開闊筋膜后，將股外側肌向上牽開，鈍性分離腓腸肌外側頭；將移植物從脛骨隧道穿入關節腔內，使用彎鉗或直角鉗通過前內側入路將移植物插入髁間窩，鉗尖穿過髁間窩后方再穿出后側關節囊，此步驟可將關節鏡置于外側股骨髁近端切口；鏡下使用彎鉗穿刺關節囊，有利于保護血管及神經等結構；通過腓腸肌外側頭形成的肌間隔可以提供大部分懸掛固定，鉗尖在股骨外側露出，將移植物拉出；最后，使用門型釘或者界面螺釘將移植物固定于股骨遠端以及脛骨近端[7-8]。見圖1a、b。
圖1
越頂技術重建ACL示意圖
a、b. 常規越頂技術側視圖和后視圖；c、d. 改良越頂技術側視圖和后視圖示股骨外上髁內側壁上方制作的凹槽；e. 改良越頂技術后視圖示股骨外上髁上方制作的凹槽
Figure1. Schematic diagram of ACL reconstruction with over-the-top techniquea, b. Lateral and posterior views of conventional over-the-top technique; c, d. Lateral and posterior views of the modified over-the-top technique showed the groove made above the medial wall of the lateral epicondyle of the femur; e. Posterior view of the modified over-the-top technique showed the groove made above the lateral epicondyle of the femur
生物力學研究發現，常規越頂技術重建后的ACL脛骨和股骨止點在膝關節屈伸過程中會發生較明顯的相對位移，移植物因不斷被過度拉伸，將很快達到疲勞極限而斷裂[9-10]。于是很多學者對手術方式進行了改良，Melhorn等[11]和Penner等[12]的研究表明，在股骨外側髁內側壁同移植物的交界處（11點或1點位置）制作一凹槽，可更接近于ACL解剖止點的位置（圖1c、d）。Wong等[13]和Grassi等[14]對凹槽的制作位置進行改良，采用在股骨外側髁外側壁上方打磨骨皮質的方法，增加了移植物接觸面積，可促進腱骨愈合，有助于穩定移植物（圖1e）。在脛骨端的處理上，Grassi等[15]和Lanzetti 等[16]使用同側腘繩肌肌腱作為移植物重建ACL，可以保留腘繩肌肌腱天然脛骨止點，待編織后再將其穿過脛骨隧道行越頂重建ACL。
2 越頂技術的臨床應用
2.1 在骨骺未成熟患者中的應用
對于青少年ACL損傷患者，其骨骺存在較大生長潛力，為了避免破壞骨骺，通常會行保守或延遲手術治療。然而遠期隨訪顯示，兒童或青少年患者延遲重建ACL超過12周，半月板損傷和半月板不可修復撕裂風險會顯著增加，難以重返賽場或恢復至傷前水平，早期手術治療可以恢復膝關節穩定性[17]。
Demange等[18]使用越頂技術對12例平均年齡10.7歲（8.3～12.4歲）的患兒進行ACL重建，在骨骺閉合方面表現出較好效果，但在患兒成年后移植物失效率高達25%；經15年以上隨訪發現，與全骨骺技術相比，越頂技術雖然可以提供足夠的移植物固定效果，但患兒成年后移植物失效率較高，可能是由于兒童或青少年患者的腘繩肌肌腱直徑較小。一項多中心隊列研究也指出，移植物直徑<7 mm可能會導致較高失效率[19]。Nagai等[20]對14例未成年ACL損傷患者使用自體髂脛束 ［移植物直徑（8.9±0.6）mm］ 行越頂重建ACL，在平均2.2年隨訪中，通過KT-1000關節測量儀測量術前和術后前后向松弛度，發現術后膝關節穩定性較術前顯著改善，未出現雙下肢長度差異和角度畸形，移植物失效率為14.3%；同樣也證實了Demange等的移植物直徑對失效率影響較大的觀點。近年來多項研究[16，18，20-21]皆證實采用越頂技術對兒童或青少年ACL損傷患者進行早期重建，可以達到較理想效果，同時避免損傷骨骺。
2.2 在初次手術及翻修患者中的應用
在ACL解剖重建失敗時，例如股骨隧道失效，股骨后側骨皮質爆裂無法提供有效固定，越頂技術則是一種很好的選擇，不僅是在重建失敗后的翻修手術中，在初次重建ACL時也可獲得良好療效[22-27]。Sarraj等[27]的一項系統綜述指出，在初次以及翻修重建ACL方面，越頂技術與傳統全內、經脛骨和經前內側入路鉆孔技術臨床結果相似。Ruffilli等[25]對24例至少2次ACL重建失敗的患者使用同種異體移植物進行越頂技術聯合前外側肌腱固定術，其中20例（83.3%）患者術后獲得良好的主觀和客觀結果，23例（95.8%）患者活動范圍正常或接近正常，17例（70.8%）患者恢復了運動。Zaffagnini等[26]比較了使用單束和雙束腘繩肌肌腱越頂重建ACL的長期臨床及影像學結果，術后平均隨訪12年，在控制膝關節靜態和動態不穩定方面都取得了滿意結果。
2.3 在ACL部分損傷患者中的應用
對于ACL部分損傷患者，如不及時進行手術治療，發展為完全斷裂和繼發半月板損傷的風險極大，尤其是年輕運動員[28]。因此，對于ACL損傷超過50%的患者建議積極手術重建ACL。
ACL部分撕裂對術者技術要求很高，手術過程中需要選擇恰當入路、對隧道鉆孔過程完美控制以及對髁間窩空間的良好管理。當進行解剖重建時，由于存在部分功能完好的韌帶，ACL股骨殘端堆積難以顯露出解剖標志，若盲目使用時鐘定位法鉆取股骨隧道，也會對ACL殘留束產生不可挽回的副損傷，操作難度較大，手術時間長。采用越頂技術不失為一個更好的選擇，使用自體肌腱通過越頂方式重建受損部分，殘余部分得以繼續維持其血液供應，從而促進愈合，保留ACL的機械感受器和韌帶本身的修復潛能，將更有助于維持膝關節穩定性[29]。Serrano-Fernandez等[30]對24例ACL部分損傷患者使用自體半腱肌肌腱重建ACL，平均隨訪6.2年（2～15.6年），大部分患者恢復了較好的膝關節功能。Buda等[31]收治52例ACL部分損傷的運動員（平均年齡23.3歲），對其中26例使用越頂技術進行部分重建，并和26例行解剖重建的患者進行對比，術后平均隨訪5年，越頂重建組取得了更好的臨床結果，根據末次隨訪時國際膝關節文獻委員會（IKDC）客觀評分，越頂重建組96%的膝關節正常，解剖重建組為87.5%。
2.4 在伴有前外側結構損傷患者中的應用
Galway等[32]研究發現軸移試驗陽性是ACL重建后殘留不穩定的主要表現。Hughston等[33]的研究提出，軸移試驗陽性時ACL不一定斷裂，前外側結構才是維持膝關節穩定性的第一道防線。按照IKDC分度標準，可將軸移試驗分為0度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，Tanaka等[34]將ACL損傷且軸移試驗Ⅱ度或Ⅲ度定義為高度軸移。近年來對于高度軸移的危險因素雖仍未達成共識，但已有大量研究表明ACL斷裂后的軸移試驗分度與膝關節前外側結構密切相關[35-37]。對于高度軸移的患者，僅僅重建ACL是無法恢復完整膝關節前后及旋轉穩定性的。最近的一項多中心前瞻性隨機臨床試驗表明，與單純ACL重建相比，聯合外側肌腱固定術能夠將移植物再斷裂率降低一半[38]。越頂重建ACL聯合前外側肌腱固定術最初被Marcacci等[39-40]用于ACL初次重建；Zaffagnini等[41]在一項運動學評估專用外科導航系統的對比研究中指出，這種技術在控制靜態膝關節松弛方面的效果類似于解剖雙束重建，關節外肌腱固定術更好地控制了脛骨發生旋轉失穩的情況。Grassi等[15]對54例伴有前外側結構損傷的高中運動員患者（平均年齡16.3歲）進行單束ACL重建聯合前外側肌腱固定術，在平均10年隨訪中90%患者恢復了運動，證實了該技術在年輕患者中的安全性。其另一項隊列研究包括267例連續患者（平均年齡30.7歲），使用單束自體腘繩肌肌腱行越頂技術聯合關節外側肌腱固定術進行ACL重建，在至少10年隨訪中，只有3%患者需要進行ACL翻修手術，該技術可以增加ACL移植后存活率，并且重建后的前外側結構可以聯合ACL為膝關節提供更好的穩定性[14]。
Lanzetti等[16]使用腘繩肌肌腱作為移植物，保留其脛骨止點，進行ACL越頂重建聯合前外側肌腱固定術，研究納入了42例患兒，平均年齡12.5歲（11～14歲），在平均8年隨訪過程中，有22例患兒重返了運動，并且運動水平與傷前相當甚至更高；余20例患兒仍繼續非競技性體育活動；所有患兒均未發生雙下肢長度差異等相關問題。
3 越頂技術的優勢
越頂技術的優勢在于無需制作股骨隧道，因此可避免損傷股骨側骨骺，適用于骨骺未成熟的患者，在臨床中被廣泛使用，目前仍無越頂技術導致成年后下肢畸形改變的報道[20]。另外在ACL重建手術過程中，因制作骨隧道導致骨皮質爆裂而失去有效固定效果，或因多次翻修導致股骨隧道失效時，越頂技術可以作為一種挽救方式完成ACL重建，避免植骨或二期手術帶來更多并發癥[24]。
當ACL部分損傷時，使用越頂技術進行增強重建，可以保留殘余ACL的本體感受器和完整性，更好地維持膝關節穩定性[31]。對于術前存在高度軸移的患者，單純重建ACL依然存在膝關節旋轉不穩，經越頂技術重建ACL并將多余移植物固定于脛骨Gerdy結節，不僅可以增加ACL移植后存活率，更可有效控制旋轉失穩現象。在Zaffagnini等[42]至少隨訪20年的研究中，并未發現該技術會額外增加膝關節外側間室壓力，導致繼發骨關節炎或者外翻畸形。
4 越頂技術的局限性
越頂技術作為一種非解剖重建技術而備受詬病，在膝關節屈曲過程中，移植物的股骨與脛骨止點之間發生明顯位移，導致移植物在伸直位時過于緊張、屈曲時松弛[10]，當移植物處于過度拉伸狀態時即會被不可逆地拉長甚至斷裂失效。因此，越頂技術相當于僅重建了ACL的后內側束功能，在膝關節屈曲時可能無法提供足夠的前后及旋轉穩定性[43]，對于需要重返高水平競技體育的運動員或膝關節屈曲穩定性需求較高的患者，越頂技術似乎難以達到滿意效果。
另外，由于移植物在股骨髁內側壁入口處止點較高，而亞洲人普遍髁間窩空間狹窄，越頂技術重建后的移植物與髁間窩頂部或者后交叉韌帶產生撞擊的問題，在研究中并未明確報道[44]。并且這種技術對于肌腱長度的要求較高，通常青少年或兒童患者的自體肌腱難以滿足，需使用同種異體移植物或同時取對側自體肌腱，可能會導致更多供區和術后并發癥的發生[45-46]。
5 小結與展望
越頂技術重建ACL取得了較滿意結果，主要體現在以下方面：① 對于骨骺未閉合的青少年患者早期重建ACL是一種安全且有效的選擇；② 在初次和翻修重建中顯著改善了術后關節穩定性、功能評分和重返運動率；③ 對ACL部分損傷患者，該技術在修復ACL同時更好地保護了ACL殘余束完整性；④ 越頂技術聯合前外側肌腱固定術在伴有高度軸移的膝關節旋轉不穩患者長期隨訪中，表現出了非常好的治療效果。越頂技術的局限性主要在于移植物在膝關節伸直狀態下的張力過高，以及移植物在髁間窩內可能產生撞擊；另外，越頂技術聯合前外側肌腱固定術對于移植物要求更高，對于自體肌腱過于薄弱的兒童或青少年患者不具備優勢。
綜上述，越頂技術可用于初次及翻修ACL重建，目前研究結果證實了越頂技術重建 ACL 的有效性和安全性，具有適用范圍廣、手術操作簡單以及康復快等優勢，但還需要更多研究進一步優化移植物選擇及股骨髁的處理問題，明確該技術對于移植物腱骨愈合、軟組織愈合、生物力學變化以及關節功能恢復的具體影響。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點
作者貢獻聲明 梅森：綜述構思及設計，文獻收集，文章撰寫；李瑞欣、向先祥：文章修改整理、分析總結；王衛明：對文章進行審閱并提出重要參考意見
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關節的主要穩定結構之一，其主要功能是限制脛骨相對股骨前移，并提供膝關節部分旋轉穩定性[1]。在運動過程中做急停、變向等減速運動時，股四頭肌劇烈收縮使脛骨近端受到較大剪切力，ACL承受超過其本身可承受力量的極限，或在每一次過度拉伸中產生微損傷，積累達到其極限重復循環次數后也會發生斷裂[2]。由運動產生的非接觸性ACL損傷是青少年和運動員ACL損傷的主要致病因素[3-4]。
對于年輕患者ACL損傷主要采用手術治療。隨著解剖理念的認知不斷加深，ACL手術重建理念也逐漸發展，ACL重建方式、移植物固定方式以及移植物選擇等不勝枚舉[5]，每種方式皆有其優越性和局限性。本文將主要討論ACL重建手術中的“越頂（over-the-top）”技術，該技術由Macintosh于1974年提出[6]，由于未涉及鉆取股骨隧道，因此被廣泛應用于有較大生長潛力的兒童患者以及股骨隧道失效的翻修患者。但其為一種非等長重建技術，移植物在膝關節伸直時緊張、彎曲時松弛，再次斷裂風險較大。現對越頂技術的發展、臨床應用、優勢以及局限性展開綜述，以期對臨床使用該技術重建ACL提供指導。
1 越頂技術的發展
越頂技術首先常規建立脛骨隧道，脛骨隧道定位點盡量位于ACL足印區中心處；再于外側股骨髁近端作4 cm縱向皮膚切口，切開闊筋膜后，將股外側肌向上牽開，鈍性分離腓腸肌外側頭；將移植物從脛骨隧道穿入關節腔內，使用彎鉗或直角鉗通過前內側入路將移植物插入髁間窩，鉗尖穿過髁間窩后方再穿出后側關節囊，此步驟可將關節鏡置于外側股骨髁近端切口；鏡下使用彎鉗穿刺關節囊，有利于保護血管及神經等結構；通過腓腸肌外側頭形成的肌間隔可以提供大部分懸掛固定，鉗尖在股骨外側露出，將移植物拉出；最后，使用門型釘或者界面螺釘將移植物固定于股骨遠端以及脛骨近端[7-8]。見圖1a、b。
圖1
越頂技術重建ACL示意圖
a、b. 常規越頂技術側視圖和后視圖；c、d. 改良越頂技術側視圖和后視圖示股骨外上髁內側壁上方制作的凹槽；e. 改良越頂技術后視圖示股骨外上髁上方制作的凹槽
Figure1. Schematic diagram of ACL reconstruction with over-the-top techniquea, b. Lateral and posterior views of conventional over-the-top technique; c, d. Lateral and posterior views of the modified over-the-top technique showed the groove made above the medial wall of the lateral epicondyle of the femur; e. Posterior view of the modified over-the-top technique showed the groove made above the lateral epicondyle of the femur
生物力學研究發現，常規越頂技術重建后的ACL脛骨和股骨止點在膝關節屈伸過程中會發生較明顯的相對位移，移植物因不斷被過度拉伸，將很快達到疲勞極限而斷裂[9-10]。于是很多學者對手術方式進行了改良，Melhorn等[11]和Penner等[12]的研究表明，在股骨外側髁內側壁同移植物的交界處（11點或1點位置）制作一凹槽，可更接近于ACL解剖止點的位置（圖1c、d）。Wong等[13]和Grassi等[14]對凹槽的制作位置進行改良，采用在股骨外側髁外側壁上方打磨骨皮質的方法，增加了移植物接觸面積，可促進腱骨愈合，有助于穩定移植物（圖1e）。在脛骨端的處理上，Grassi等[15]和Lanzetti 等[16]使用同側腘繩肌肌腱作為移植物重建ACL，可以保留腘繩肌肌腱天然脛骨止點，待編織后再將其穿過脛骨隧道行越頂重建ACL。
2 越頂技術的臨床應用
2.1 在骨骺未成熟患者中的應用
對于青少年ACL損傷患者，其骨骺存在較大生長潛力，為了避免破壞骨骺，通常會行保守或延遲手術治療。然而遠期隨訪顯示，兒童或青少年患者延遲重建ACL超過12周，半月板損傷和半月板不可修復撕裂風險會顯著增加，難以重返賽場或恢復至傷前水平，早期手術治療可以恢復膝關節穩定性[17]。
Demange等[18]使用越頂技術對12例平均年齡10.7歲（8.3～12.4歲）的患兒進行ACL重建，在骨骺閉合方面表現出較好效果，但在患兒成年后移植物失效率高達25%；經15年以上隨訪發現，與全骨骺技術相比，越頂技術雖然可以提供足夠的移植物固定效果，但患兒成年后移植物失效率較高，可能是由于兒童或青少年患者的腘繩肌肌腱直徑較小。一項多中心隊列研究也指出，移植物直徑<7 mm可能會導致較高失效率[19]。Nagai等[20]對14例未成年ACL損傷患者使用自體髂脛束 ［移植物直徑（8.9±0.6）mm］ 行越頂重建ACL，在平均2.2年隨訪中，通過KT-1000關節測量儀測量術前和術后前后向松弛度，發現術后膝關節穩定性較術前顯著改善，未出現雙下肢長度差異和角度畸形，移植物失效率為14.3%；同樣也證實了Demange等的移植物直徑對失效率影響較大的觀點。近年來多項研究[16，18，20-21]皆證實采用越頂技術對兒童或青少年ACL損傷患者進行早期重建，可以達到較理想效果，同時避免損傷骨骺。
2.2 在初次手術及翻修患者中的應用
在ACL解剖重建失敗時，例如股骨隧道失效，股骨后側骨皮質爆裂無法提供有效固定，越頂技術則是一種很好的選擇，不僅是在重建失敗后的翻修手術中，在初次重建ACL時也可獲得良好療效[22-27]。Sarraj等[27]的一項系統綜述指出，在初次以及翻修重建ACL方面，越頂技術與傳統全內、經脛骨和經前內側入路鉆孔技術臨床結果相似。Ruffilli等[25]對24例至少2次ACL重建失敗的患者使用同種異體移植物進行越頂技術聯合前外側肌腱固定術，其中20例（83.3%）患者術后獲得良好的主觀和客觀結果，23例（95.8%）患者活動范圍正常或接近正常，17例（70.8%）患者恢復了運動。Zaffagnini等[26]比較了使用單束和雙束腘繩肌肌腱越頂重建ACL的長期臨床及影像學結果，術后平均隨訪12年，在控制膝關節靜態和動態不穩定方面都取得了滿意結果。
2.3 在ACL部分損傷患者中的應用
對于ACL部分損傷患者，如不及時進行手術治療，發展為完全斷裂和繼發半月板損傷的風險極大，尤其是年輕運動員[28]。因此，對于ACL損傷超過50%的患者建議積極手術重建ACL。
ACL部分撕裂對術者技術要求很高，手術過程中需要選擇恰當入路、對隧道鉆孔過程完美控制以及對髁間窩空間的良好管理。當進行解剖重建時，由于存在部分功能完好的韌帶，ACL股骨殘端堆積難以顯露出解剖標志，若盲目使用時鐘定位法鉆取股骨隧道，也會對ACL殘留束產生不可挽回的副損傷，操作難度較大，手術時間長。采用越頂技術不失為一個更好的選擇，使用自體肌腱通過越頂方式重建受損部分，殘余部分得以繼續維持其血液供應，從而促進愈合，保留ACL的機械感受器和韌帶本身的修復潛能，將更有助于維持膝關節穩定性[29]。Serrano-Fernandez等[30]對24例ACL部分損傷患者使用自體半腱肌肌腱重建ACL，平均隨訪6.2年（2～15.6年），大部分患者恢復了較好的膝關節功能。Buda等[31]收治52例ACL部分損傷的運動員（平均年齡23.3歲），對其中26例使用越頂技術進行部分重建，并和26例行解剖重建的患者進行對比，術后平均隨訪5年，越頂重建組取得了更好的臨床結果，根據末次隨訪時國際膝關節文獻委員會（IKDC）客觀評分，越頂重建組96%的膝關節正常，解剖重建組為87.5%。
2.4 在伴有前外側結構損傷患者中的應用
Galway等[32]研究發現軸移試驗陽性是ACL重建后殘留不穩定的主要表現。Hughston等[33]的研究提出，軸移試驗陽性時ACL不一定斷裂，前外側結構才是維持膝關節穩定性的第一道防線。按照IKDC分度標準，可將軸移試驗分為0度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，Tanaka等[34]將ACL損傷且軸移試驗Ⅱ度或Ⅲ度定義為高度軸移。近年來對于高度軸移的危險因素雖仍未達成共識，但已有大量研究表明ACL斷裂后的軸移試驗分度與膝關節前外側結構密切相關[35-37]。對于高度軸移的患者，僅僅重建ACL是無法恢復完整膝關節前后及旋轉穩定性的。最近的一項多中心前瞻性隨機臨床試驗表明，與單純ACL重建相比，聯合外側肌腱固定術能夠將移植物再斷裂率降低一半[38]。越頂重建ACL聯合前外側肌腱固定術最初被Marcacci等[39-40]用于ACL初次重建；Zaffagnini等[41]在一項運動學評估專用外科導航系統的對比研究中指出，這種技術在控制靜態膝關節松弛方面的效果類似于解剖雙束重建，關節外肌腱固定術更好地控制了脛骨發生旋轉失穩的情況。Grassi等[15]對54例伴有前外側結構損傷的高中運動員患者（平均年齡16.3歲）進行單束ACL重建聯合前外側肌腱固定術，在平均10年隨訪中90%患者恢復了運動，證實了該技術在年輕患者中的安全性。其另一項隊列研究包括267例連續患者（平均年齡30.7歲），使用單束自體腘繩肌肌腱行越頂技術聯合關節外側肌腱固定術進行ACL重建，在至少10年隨訪中，只有3%患者需要進行ACL翻修手術，該技術可以增加ACL移植后存活率，并且重建后的前外側結構可以聯合ACL為膝關節提供更好的穩定性[14]。
Lanzetti等[16]使用腘繩肌肌腱作為移植物，保留其脛骨止點，進行ACL越頂重建聯合前外側肌腱固定術，研究納入了42例患兒，平均年齡12.5歲（11～14歲），在平均8年隨訪過程中，有22例患兒重返了運動，并且運動水平與傷前相當甚至更高；余20例患兒仍繼續非競技性體育活動；所有患兒均未發生雙下肢長度差異等相關問題。
3 越頂技術的優勢
越頂技術的優勢在于無需制作股骨隧道，因此可避免損傷股骨側骨骺，適用于骨骺未成熟的患者，在臨床中被廣泛使用，目前仍無越頂技術導致成年后下肢畸形改變的報道[20]。另外在ACL重建手術過程中，因制作骨隧道導致骨皮質爆裂而失去有效固定效果，或因多次翻修導致股骨隧道失效時，越頂技術可以作為一種挽救方式完成ACL重建，避免植骨或二期手術帶來更多并發癥[24]。
當ACL部分損傷時，使用越頂技術進行增強重建，可以保留殘余ACL的本體感受器和完整性，更好地維持膝關節穩定性[31]。對于術前存在高度軸移的患者，單純重建ACL依然存在膝關節旋轉不穩，經越頂技術重建ACL并將多余移植物固定于脛骨Gerdy結節，不僅可以增加ACL移植后存活率，更可有效控制旋轉失穩現象。在Zaffagnini等[42]至少隨訪20年的研究中，并未發現該技術會額外增加膝關節外側間室壓力，導致繼發骨關節炎或者外翻畸形。
4 越頂技術的局限性
越頂技術作為一種非解剖重建技術而備受詬病，在膝關節屈曲過程中，移植物的股骨與脛骨止點之間發生明顯位移，導致移植物在伸直位時過于緊張、屈曲時松弛[10]，當移植物處于過度拉伸狀態時即會被不可逆地拉長甚至斷裂失效。因此，越頂技術相當于僅重建了ACL的后內側束功能，在膝關節屈曲時可能無法提供足夠的前后及旋轉穩定性[43]，對于需要重返高水平競技體育的運動員或膝關節屈曲穩定性需求較高的患者，越頂技術似乎難以達到滿意效果。
另外，由于移植物在股骨髁內側壁入口處止點較高，而亞洲人普遍髁間窩空間狹窄，越頂技術重建后的移植物與髁間窩頂部或者后交叉韌帶產生撞擊的問題，在研究中并未明確報道[44]。并且這種技術對于肌腱長度的要求較高，通常青少年或兒童患者的自體肌腱難以滿足，需使用同種異體移植物或同時取對側自體肌腱，可能會導致更多供區和術后并發癥的發生[45-46]。
5 小結與展望
越頂技術重建ACL取得了較滿意結果，主要體現在以下方面：① 對于骨骺未閉合的青少年患者早期重建ACL是一種安全且有效的選擇；② 在初次和翻修重建中顯著改善了術后關節穩定性、功能評分和重返運動率；③ 對ACL部分損傷患者，該技術在修復ACL同時更好地保護了ACL殘余束完整性；④ 越頂技術聯合前外側肌腱固定術在伴有高度軸移的膝關節旋轉不穩患者長期隨訪中，表現出了非常好的治療效果。越頂技術的局限性主要在于移植物在膝關節伸直狀態下的張力過高，以及移植物在髁間窩內可能產生撞擊；另外，越頂技術聯合前外側肌腱固定術對于移植物要求更高，對于自體肌腱過于薄弱的兒童或青少年患者不具備優勢。
綜上述，越頂技術可用于初次及翻修ACL重建，目前研究結果證實了越頂技術重建 ACL 的有效性和安全性，具有適用范圍廣、手術操作簡單以及康復快等優勢，但還需要更多研究進一步優化移植物選擇及股骨髁的處理問題，明確該技術對于移植物腱骨愈合、軟組織愈合、生物力學變化以及關節功能恢復的具體影響。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點
作者貢獻聲明 梅森：綜述構思及設計，文獻收集，文章撰寫；李瑞欣、向先祥：文章修改整理、分析總結；王衛明：對文章進行審閱并提出重要參考意見
