引用本文： 王偉, 周征兵, 程冬冬, 林子煊, 丁堅. 聯體股前外側穿支皮瓣修復足踝部大面積軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(9): 1178-1180. doi: 10.7507/1002-1892.202204003 復制
足踝部皮下組織少，擠壓、撕脫等致傷因素容易引起大面積皮膚軟組織缺損，導致深層骨、肌腱外露，往往需要皮瓣覆蓋，修復較為棘手[1]。目前對于這類創面，多采用一期皮瓣組合移植、皮瓣分期修復等方法治療，但操作較復雜，手術風險相應增加[2]。聯體穿支皮瓣能擴大皮瓣切取面積，同時減少供區損傷[3-4]。2020年1月—2022年1月，上海交通大學附屬第六人民醫院應用聯體股前外側穿支皮瓣修復10例足踝部大面積軟組織缺損，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女3例；年齡18～60歲，平均34歲。致傷原因：交通事故傷8例，重物砸傷2例。創面位于足部5例，踝關節及足部5例；均伴有骨、肌腱外露。合并跖骨多發骨折5例，跖骨骨折并足趾缺損2例，跟骨骨折2例，內、外踝骨折并踝關節脫位1例。皮膚缺損范圍為25 cm×7 cm～33 cm×13 cm。受傷至手術時間3～31 d，平均8 d。
1.2 手術方法
術前常規行雙下肢CT血管造影檢查，初步評估受區血管和供區旋股外側動脈分支；大腿外側皮瓣供區用手持式超聲多普勒探測多個穿支點備用。首先，對足踝部創面徹底清創并行封閉式負壓引流處理，骨折及關節脫位復位后予以克氏針固定或跨創面支架外固定，解剖受區血管備用；2～7 d后行皮瓣修復手術。
根據創面形狀剪取紙樣，按紙樣在供區大腿外側以髂髕線為軸設計皮瓣。切開皮瓣外側緣，于闊筋膜淺層分離皮瓣，從外側向內探查穿出闊筋膜的穿支，根據皮瓣長度選取2支較粗大且均勻分布于皮瓣的穿支進一步分離。采用“逆行四面解剖法”解剖穿支，直至旋股外側動脈降支。如果兩穿支共干，且解剖攜帶兩穿支不會對供區股神經和肌肉造成過多損傷，則可切取成帶雙穿支的股前外側穿支皮瓣；如果兩穿支不共干，或共干但同時切取會對供區股神經和肌肉造成較大創傷，可將副穿支解剖至足夠長度，管徑較粗處作為增壓血管備用。切開皮瓣內側，完全游離皮瓣，僅保留2個穿支分別與其血管蒂相連；檢查皮瓣皮緣血運良好后，游離主穿支及副穿支直至所需蒂長后斷蒂。主干血管蒂保留降支遠端或較粗大的肌支作為內增壓的受區血管。本組皮瓣切取范圍為26 cm×8 cm～34 cm×13 cm；蒂長7～16 cm，平均9.5 cm。切取完成后將皮瓣轉移至受區，分別將主血管和增壓血管與受區血管吻合。本組增壓血管來源于旋股外側動脈斜支2例，旋股外側動脈橫支2例，降支遠端鄰近膝關節外上方的穿支5例，股深動脈第3穿動脈1例；增壓血管通過與旋股外側動脈降支遠端或分支行內增壓6例，與受區血管分支吻合行外增壓4例。供區直接閉合8例，植皮修復2例。皮瓣恢復血運后間斷縫合皮膚，皮瓣下留置多根半管引流。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后常規“三抗”及對癥支持治療。分別于術后1、2、3個月及之后每半年隨訪1次，評估皮瓣質量、顏色、質地，并采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分評價足踝部功能。
2 結果
術后9例皮瓣完全成活，1例出現皮瓣近端部分淺層壞死，經換藥后愈合；供區創面均Ⅰ期愈合，植皮均成活。10例患者均獲隨訪，隨訪時間3～24個月，平均11個月。皮瓣顏色、質地良好，負重區無壓瘡。2例皮瓣局部稍臃腫，予以二期削薄；余8例皮瓣外形良好。所有患者均恢復正常行走功能。術后3個月足踝部AOFAS評分達優6例、良3例、可1例，優良率90%。患者對術后功能及外觀恢復滿意。見圖1。
圖1
患者，男，49歲，重物砸傷至右足大面積皮膚軟組織缺損
a、b. 術前足背及足底創面；c. 皮瓣設計；d. 切取攜帶旋股外側動脈降支和斜支的聯體穿支皮瓣；e、f. 皮瓣移植修復足背及足底創面；g. 供區直接閉合；h～j. 術后6個月足背、足底外觀及功能
3 討論
本研究利用旋股外側動脈體區豐富的穿支及其與旋股內側動脈、股深動脈穿動脈等鄰近血管形成的交叉血供網絡，設計切取聯體股前外側穿支皮瓣修復足踝部大面積軟組織缺損，術后皮瓣血運良好，足踝部外觀及功能良好。該皮瓣具有以下優點：① 股前外側區皮瓣軸線上穿支血管多，交通支豐富，有利于聯體皮瓣設計。② 聯體穿支皮瓣通過內增壓或外增壓方式在皮瓣內再增加1組穿支，使皮瓣切取長度超出任一穿支血管體區血供范圍，可明顯增加皮瓣可切取長度和面積[5]，能一期修復較大或較長創面。③ 皮瓣切取時，2個穿支之間跨度大，間隔的神經、肌肉多，行聯體設計比強行分離至兩穿支共干的損傷更小，手術更便捷。④ 皮瓣可攜帶股前外側皮神經，有利于跟部感覺重建。⑤ 手術操作方便，受、供區可同時進行。
注意事項：① 術前行下肢CT血管造影及超聲多普勒檢查，了解旋股外側動脈系的分支特點及股前外側區各皮膚穿支點的分布，預先設計皮瓣的主穿支和增壓的副穿支部位及增壓方式。② 解剖主穿支血管蒂時注意將較粗大分支保留一定長度，作為內增壓的吻合端；同樣在解剖主血管蒂的受區血管時，注意保護其分支血管，作為備選的外增壓吻合端。③ 完全游離皮瓣、主穿支和其他副穿支血管后，可通過阻斷其他副穿支來觀察皮瓣最遠端滲血情況，判斷皮瓣血供和副穿支增壓效果。④ 聯體皮瓣行增壓同時建議一并吻合伴行靜脈，建立皮瓣超引流，避免出現跨體區靜脈回流障礙。⑤ 聯體皮瓣的2根血管蒂較長，注意血管蒂擺放時勿折疊和扭轉。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經上海交通大學附屬第六人民醫院醫學倫理委員會批準（20220314）
作者貢獻聲明 所有作者均參與研究設計及實施；王偉：數據收集整理并撰寫文章；周征兵：指導文章寫作并修改審閱；程冬冬、林子煊、丁堅：手術實施
足踝部皮下組織少，擠壓、撕脫等致傷因素容易引起大面積皮膚軟組織缺損，導致深層骨、肌腱外露，往往需要皮瓣覆蓋，修復較為棘手[1]。目前對于這類創面，多采用一期皮瓣組合移植、皮瓣分期修復等方法治療，但操作較復雜，手術風險相應增加[2]。聯體穿支皮瓣能擴大皮瓣切取面積，同時減少供區損傷[3-4]。2020年1月—2022年1月，上海交通大學附屬第六人民醫院應用聯體股前外側穿支皮瓣修復10例足踝部大面積軟組織缺損，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女3例；年齡18～60歲，平均34歲。致傷原因：交通事故傷8例，重物砸傷2例。創面位于足部5例，踝關節及足部5例；均伴有骨、肌腱外露。合并跖骨多發骨折5例，跖骨骨折并足趾缺損2例，跟骨骨折2例，內、外踝骨折并踝關節脫位1例。皮膚缺損范圍為25 cm×7 cm～33 cm×13 cm。受傷至手術時間3～31 d，平均8 d。
1.2 手術方法
術前常規行雙下肢CT血管造影檢查，初步評估受區血管和供區旋股外側動脈分支；大腿外側皮瓣供區用手持式超聲多普勒探測多個穿支點備用。首先，對足踝部創面徹底清創并行封閉式負壓引流處理，骨折及關節脫位復位后予以克氏針固定或跨創面支架外固定，解剖受區血管備用；2～7 d后行皮瓣修復手術。
根據創面形狀剪取紙樣，按紙樣在供區大腿外側以髂髕線為軸設計皮瓣。切開皮瓣外側緣，于闊筋膜淺層分離皮瓣，從外側向內探查穿出闊筋膜的穿支，根據皮瓣長度選取2支較粗大且均勻分布于皮瓣的穿支進一步分離。采用“逆行四面解剖法”解剖穿支，直至旋股外側動脈降支。如果兩穿支共干，且解剖攜帶兩穿支不會對供區股神經和肌肉造成過多損傷，則可切取成帶雙穿支的股前外側穿支皮瓣；如果兩穿支不共干，或共干但同時切取會對供區股神經和肌肉造成較大創傷，可將副穿支解剖至足夠長度，管徑較粗處作為增壓血管備用。切開皮瓣內側，完全游離皮瓣，僅保留2個穿支分別與其血管蒂相連；檢查皮瓣皮緣血運良好后，游離主穿支及副穿支直至所需蒂長后斷蒂。主干血管蒂保留降支遠端或較粗大的肌支作為內增壓的受區血管。本組皮瓣切取范圍為26 cm×8 cm～34 cm×13 cm；蒂長7～16 cm，平均9.5 cm。切取完成后將皮瓣轉移至受區，分別將主血管和增壓血管與受區血管吻合。本組增壓血管來源于旋股外側動脈斜支2例，旋股外側動脈橫支2例，降支遠端鄰近膝關節外上方的穿支5例，股深動脈第3穿動脈1例；增壓血管通過與旋股外側動脈降支遠端或分支行內增壓6例，與受區血管分支吻合行外增壓4例。供區直接閉合8例，植皮修復2例。皮瓣恢復血運后間斷縫合皮膚，皮瓣下留置多根半管引流。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后常規“三抗”及對癥支持治療。分別于術后1、2、3個月及之后每半年隨訪1次，評估皮瓣質量、顏色、質地，并采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分評價足踝部功能。
2 結果
術后9例皮瓣完全成活，1例出現皮瓣近端部分淺層壞死，經換藥后愈合；供區創面均Ⅰ期愈合，植皮均成活。10例患者均獲隨訪，隨訪時間3～24個月，平均11個月。皮瓣顏色、質地良好，負重區無壓瘡。2例皮瓣局部稍臃腫，予以二期削薄；余8例皮瓣外形良好。所有患者均恢復正常行走功能。術后3個月足踝部AOFAS評分達優6例、良3例、可1例，優良率90%。患者對術后功能及外觀恢復滿意。見圖1。
圖1
患者，男，49歲，重物砸傷至右足大面積皮膚軟組織缺損
a、b. 術前足背及足底創面；c. 皮瓣設計；d. 切取攜帶旋股外側動脈降支和斜支的聯體穿支皮瓣；e、f. 皮瓣移植修復足背及足底創面；g. 供區直接閉合；h～j. 術后6個月足背、足底外觀及功能
3 討論
本研究利用旋股外側動脈體區豐富的穿支及其與旋股內側動脈、股深動脈穿動脈等鄰近血管形成的交叉血供網絡，設計切取聯體股前外側穿支皮瓣修復足踝部大面積軟組織缺損，術后皮瓣血運良好，足踝部外觀及功能良好。該皮瓣具有以下優點：① 股前外側區皮瓣軸線上穿支血管多，交通支豐富，有利于聯體皮瓣設計。② 聯體穿支皮瓣通過內增壓或外增壓方式在皮瓣內再增加1組穿支，使皮瓣切取長度超出任一穿支血管體區血供范圍，可明顯增加皮瓣可切取長度和面積[5]，能一期修復較大或較長創面。③ 皮瓣切取時，2個穿支之間跨度大，間隔的神經、肌肉多，行聯體設計比強行分離至兩穿支共干的損傷更小，手術更便捷。④ 皮瓣可攜帶股前外側皮神經，有利于跟部感覺重建。⑤ 手術操作方便，受、供區可同時進行。
注意事項：① 術前行下肢CT血管造影及超聲多普勒檢查，了解旋股外側動脈系的分支特點及股前外側區各皮膚穿支點的分布，預先設計皮瓣的主穿支和增壓的副穿支部位及增壓方式。② 解剖主穿支血管蒂時注意將較粗大分支保留一定長度，作為內增壓的吻合端；同樣在解剖主血管蒂的受區血管時，注意保護其分支血管，作為備選的外增壓吻合端。③ 完全游離皮瓣、主穿支和其他副穿支血管后，可通過阻斷其他副穿支來觀察皮瓣最遠端滲血情況，判斷皮瓣血供和副穿支增壓效果。④ 聯體皮瓣行增壓同時建議一并吻合伴行靜脈，建立皮瓣超引流，避免出現跨體區靜脈回流障礙。⑤ 聯體皮瓣的2根血管蒂較長，注意血管蒂擺放時勿折疊和扭轉。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經上海交通大學附屬第六人民醫院醫學倫理委員會批準（20220314）
作者貢獻聲明 所有作者均參與研究設計及實施；王偉：數據收集整理并撰寫文章；周征兵：指導文章寫作并修改審閱；程冬冬、林子煊、丁堅：手術實施
