引用本文： 王寧, 貝朝涌, 萬健, 王洪崗. 單側雙通道脊柱內鏡技術行腰椎椎間融合術學習曲線研究. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(10): 1229-1233. doi: 10.7507/1002-1892.202205139 復制
腰椎退行性疾病可導致患者腰腿部活動功能減退，生活質量明顯下降，手術是有效治療方法之一[1-3]。以微創經椎間孔腰椎椎間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）為代表的脊柱微創融合技術，已廣泛用于治療腰椎退行性疾病[4-5]。MIS-TLIF手術中使用的管狀撐開器能有效保護患者背部肌肉，但存在手術操作空間有限，無法在深部進行觀察與操作，以及可能造成局部肌肉缺血，導致術后腰部疼痛、肌力下降等不足[6]。
近年來，隨著內鏡設備和手術技術的發展，國內外逐漸報道采用單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術行腰椎椎間融合術（lumbar interbody fusion，LIF）[6-10]。與同軸單通道脊柱內鏡技術相比，UBE技術具有更開闊視野以及術者操作更靈活、高效等優勢[11]，但目前有關學習曲線研究較少。為此，我們分析了UBE技術治療腰椎退行性疾病的學習曲線，以期為術者開展UBE-LIF提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡40～78歲；② 單節段腰椎退行性疾病，包括腰椎退變性滑脫（Meyerding Ⅰ度）、腰椎管狹窄癥伴腰椎不穩、腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩或病變間隙存在Modic改變，且患者臨床癥狀、體征與影像學表現相符；③ 經正規保守治療6周后無效。
排除標準：① 既往有腰椎手術病史；② 有創傷、感染、腫瘤或明顯腰椎退行性側凸等病變；③ 有嚴重基礎疾病，無法耐受手術或不配合隨訪者。
2020年12月—2022年2月，共55例患者符合選擇標準納入研究。根據手術時間排序并分組，前27例手術患者為早期組，后28例為晚期組。兩組患者年齡、性別、疾病類型及手術節段分布比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者一般資料比較
Table1.
Comparison of basic data of patients in the two groups
1.2 手術方法
手術均由同一術者完成，手術操作參照Heo等[12]報道方法。內固定物均采用UPASS經皮椎弓根釘棒系統，椎間融合植骨材料為同種異體人工骨，均由山東威高骨科材料有限公司提供。
全身麻醉后，患者俯臥于手術床髂腰墊上，使腋前和腹部懸空。雙上肢外展固定，雙髖關節及膝關節呈半屈曲位。 C臂X線機透視下標記手術節段上、下椎弓根下緣，在棘突旁開1 cm左右各作1個小切口；其中以頭側切口為置入關節鏡的觀察通道，尾側切口為器械操作的工作通道（以術者站在左側為例）。插入30° 內鏡，使用射頻刀頭清理椎板間軟組織，顯露上、下椎板。使用骨刀去除同側上位椎板下緣和下關節突（剔除軟組織以供后續植骨），必要時可用磨鉆磨除下位椎體上關節突，以打開同側骨性側隱窩，最后用槍鉗予以修整。使用神經剝離子尋找黃韌帶與椎板連接部分，用刮匙剝離，殘余黃韌帶可用槍鉗咬除，直至顯露同側硬脊膜和受壓神經根。使用神經拉鉤牽開神經，髓核鉗抓取髓核，鉸刀切除椎間髓核組織，刮除終板，植入上述備用自體骨與同種異體骨顆粒，選擇合適椎間融合器植入椎間隙。期間用射頻刀對神經根附近小血管進行止血。 神經剝離子再次探查神經根，清除椎管內漂浮物，使硬膜囊及對側神經根充分減壓，直至見硬脊膜搏動及其表面血管充盈、神經根形態滿意、神經根張力明顯降低后，退出內鏡。最后，C臂X線機透視下雙側植入UPASS經皮椎弓根釘棒系統內固定。閉合切口，不放置引流管。見圖1。
圖1
術中操作圖片
a. X線透視下的觀察通道及操作通道；b. 定位相應椎間隙后；c. 術中操作模式
Figure1. Schematic diagram of intraoperative operationa. Observation and operation channels under X-ray fluoroscopy; b. Positioning of the corresponding intervertebral space; c. Intraoperative operation mode
1.3 術后處理及觀測指標
兩組患者術后處理一致，常規應用抗生素預防感染以及鎮痛、脫水處理。第2天復查腰椎正側位X線片，患者可佩戴腰圍下床活動，逐漸鍛煉腰背肌力量。
記錄手術時間（切皮至切口縫合結束）、血紅蛋白丟失量（術前1 d與術后3 d差值）、術后住院時間，以及圍術期相關并發癥發生情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。采用對數曲線回歸分析方法評價UBE-LIF學習曲線，擬合方程
=aln（x）+b，x為手術例數、y為手術時間，反映手術時間隨手術例數變化趨勢。
2 結果
兩組患者手術均順利完成，無中途轉為其他術式。患者均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均7.0個月。早期組手術時間、血紅蛋白丟失量以及術后住院時間均高于晚期組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。早期組2例（7.4%）、晚期組1例（3.6%）發生并發癥，發生率組間差異無統計學意義（P=0.518）。早期組發生術中硬脊膜撕裂1例，術后硬膜外血腫1例，分析為術中粘連嚴重以及術中未充分止血導致，未予特殊處理，經保守治療3個月后緩解。晚期組發生一過性神經根炎1例，可能與術中對神經根牽拉或射頻電刀刺激有關，經椎間孔封閉（羅哌卡因聯合曲安奈德）治療后明顯緩解。影像學復查示螺釘及椎間融合器位置良好（圖2）。
表2
兩組手術時間、血紅蛋白丟失量及術后住院時間比較（
）
Table2.
Comparison of operation time, hemoglobin loss, and hospital stay after operation between the two groups (
)
圖2
患者，男，55歲，L4、 5椎間盤突出癥伴病變間隙Modic改變
a～d. 術前正側位及動力位X線片；e、f. 術前CT；g、h. 術前MRI；i、j. 術后1周正側位X線片；k、l. 術后3個月正側位X線片
Figure2. A 55-year-old male patient with lumbar disc herniation with the Modic changes at L4, 5a-d. X-ray films of anteroposterior, lateral, and dynamic positions; e, f. CT before operation; g, h. MRI before operation; i, j. X-ray films of anteroposterior and lateral positions at 1 week after operation; k, l. X-ray films of anteroposterior and lateral positions at 3 months after operation
對數曲線回歸分析示，隨著患者例數增加，手術時間明顯減少（P<0.05），見圖3。根據擬合方程
=–31.74ln（x）+247.98推算，術者完成17例手術后手術時間趨于穩定。
圖3
單節段UBE-LIF 學習曲線
Figure3.
Learning curve of single-segment UBE-LIF
3 討論
椎間植骨融合聯合椎管充分減壓是治療腰椎退行性疾病的有效術式。隨著微創脊柱外科的發展，MIS-TLIF逐漸成為治療該類疾病常用手術方式，具有切口小、血量少、患者恢復快等優點，但缺點也十分明顯，如學習曲線陡峭及單通道操作空間有限等[6,13]。UBE技術是近年開始用于臨床的一項新技術，與MIS-TLIF的單通道操作不同，UBE-LIF術中經椎板間入路通過觀察通道以及工作通道進行操作，兩通道既相對獨立又能密切配合，提高了術者工作效率。一方面，觀察通道中可使用30° 內鏡，在減壓操作時轉動鏡頭即可大幅度擴大視野范圍，實現神經根精準減壓，操作相對靈活。另一方面，MIS-TLIF或開放TLIF在處理椎間隙時，僅依靠術者根據刮匙與骨性終板的“摩擦感”來判斷處理是否徹底，而在UBE-LIF中可在直視下處理，有效避免了骨性終板的破壞；而且在工作通道中可使用脊柱外科常規手術器械，無需特殊器械。此外，UBE-LIF是在水介質下手術，充分保證了視野清晰，連續泵入的生理鹽水不僅能沖洗視野，還能結合射頻刀頭的使用，有利于控制出血[14]。
一項新技術開始在臨床應用時，通過研究學習曲線能幫助醫生盡快熟悉技術并準確選擇手術術式，但目前尚無UBE-LIF治療腰椎退行性疾病的學習曲線研究。學習曲線的評價指標為手術時間[15]，本研究手術均由同一術者完成，晚期組手術時間較早期組明顯縮短，提示隨著術者手術經驗積累及技巧提高，手術時間可逐漸降低。早期操作UBE-LIF時，主要存在雙通道成功“會師”以及手眼分離的“三角技術”操作兩個難點[16]。我們認為前者可以將觀察通道固定在上位椎板下緣附近，通過調整工作通道來“會師”；而后者則主要依靠練習積累經驗。
UBE-LIF臨床應用的另一需要關注問題是并發癥的發生[17]，主要并發癥有神經根損傷、硬脊膜破裂、血腫、感染等。本研究早期組及晚期組并發癥發生率分別為7.4%及3.6%，組間差異無統計學意義，與既往文獻報道基本一致[18]。分析與本研究術者在實施UBE-LIF前已掌握了一定程度脊柱內鏡技術有關，完成脊柱微創手術約2 000例，熟悉相關疾病病理解剖結構，所以在早期及晚期手術中均未發生嚴重并發癥。為降低UBE-LIF術后并發癥，我們總結了以下經驗：① 建議優先使用較小或者帶角度的射頻等離子手術電極，鏡下操作更方便、靈活。② 在椎管內、外操作時要有預止血理念，若骨面滲血，可用骨蠟止血；手術結束后徹底檢查創面有無滲血，若不能有效止血，建議放置引流管。③ 在沒有馬尾綜合征情況下，建議先處理椎間隙，再徹底減壓。④ 術中骨窗大小應以內側能看到走行神經根邊界、外側至椎弓根的中外1/3為宜[19]，這樣既能保護硬脊膜，又能借助黃韌帶的保護防止腦脊液漏。⑤ 在植骨后放置椎間融合器階段，可以使用拉鉤輔助。若不使用拉鉤，則需注意植入椎間融合器時應清楚看到其與神經根邊界，以確保神經根安全；另外，操作通道在偏離椎間隙層面不超過10° 為宜，以避免損傷相應神經根、硬脊膜損傷。一旦發生腦脊液漏，水介質下修補十分困難，主要依靠術后加壓包扎、抗感染治療。⑥ 術者術前應熟悉相應病理解剖結構，UBE技術應用早期可從簡單病例開始，若術者脊柱內鏡融合手術技術相關基礎薄弱，可先行單純減壓術。
綜上述，UBE-LIF治療單節段腰椎退行性疾病安全，熟練的內鏡下操作和熟悉病理解剖結構是保證手術順利完成、有效減少并發癥的前提。由于UBE技術臨床應用時間較短，該術式遠期療效有待進一步研究。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經桂林醫學院附屬醫院倫理委員會批準
作者貢獻聲明 王洪崗：研究設計及實施；萬健：研究實施；貝朝涌：文獻查詢及研究評價；王寧：研究結果收集整理及統計分析、文章撰寫
腰椎退行性疾病可導致患者腰腿部活動功能減退，生活質量明顯下降，手術是有效治療方法之一[1-3]。以微創經椎間孔腰椎椎間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）為代表的脊柱微創融合技術，已廣泛用于治療腰椎退行性疾病[4-5]。MIS-TLIF手術中使用的管狀撐開器能有效保護患者背部肌肉，但存在手術操作空間有限，無法在深部進行觀察與操作，以及可能造成局部肌肉缺血，導致術后腰部疼痛、肌力下降等不足[6]。
近年來，隨著內鏡設備和手術技術的發展，國內外逐漸報道采用單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術行腰椎椎間融合術（lumbar interbody fusion，LIF）[6-10]。與同軸單通道脊柱內鏡技術相比，UBE技術具有更開闊視野以及術者操作更靈活、高效等優勢[11]，但目前有關學習曲線研究較少。為此，我們分析了UBE技術治療腰椎退行性疾病的學習曲線，以期為術者開展UBE-LIF提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡40～78歲；② 單節段腰椎退行性疾病，包括腰椎退變性滑脫（Meyerding Ⅰ度）、腰椎管狹窄癥伴腰椎不穩、腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩或病變間隙存在Modic改變，且患者臨床癥狀、體征與影像學表現相符；③ 經正規保守治療6周后無效。
排除標準：① 既往有腰椎手術病史；② 有創傷、感染、腫瘤或明顯腰椎退行性側凸等病變；③ 有嚴重基礎疾病，無法耐受手術或不配合隨訪者。
2020年12月—2022年2月，共55例患者符合選擇標準納入研究。根據手術時間排序并分組，前27例手術患者為早期組，后28例為晚期組。兩組患者年齡、性別、疾病類型及手術節段分布比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者一般資料比較
Table1.
Comparison of basic data of patients in the two groups
1.2 手術方法
手術均由同一術者完成，手術操作參照Heo等[12]報道方法。內固定物均采用UPASS經皮椎弓根釘棒系統，椎間融合植骨材料為同種異體人工骨，均由山東威高骨科材料有限公司提供。
全身麻醉后，患者俯臥于手術床髂腰墊上，使腋前和腹部懸空。雙上肢外展固定，雙髖關節及膝關節呈半屈曲位。 C臂X線機透視下標記手術節段上、下椎弓根下緣，在棘突旁開1 cm左右各作1個小切口；其中以頭側切口為置入關節鏡的觀察通道，尾側切口為器械操作的工作通道（以術者站在左側為例）。插入30° 內鏡，使用射頻刀頭清理椎板間軟組織，顯露上、下椎板。使用骨刀去除同側上位椎板下緣和下關節突（剔除軟組織以供后續植骨），必要時可用磨鉆磨除下位椎體上關節突，以打開同側骨性側隱窩，最后用槍鉗予以修整。使用神經剝離子尋找黃韌帶與椎板連接部分，用刮匙剝離，殘余黃韌帶可用槍鉗咬除，直至顯露同側硬脊膜和受壓神經根。使用神經拉鉤牽開神經，髓核鉗抓取髓核，鉸刀切除椎間髓核組織，刮除終板，植入上述備用自體骨與同種異體骨顆粒，選擇合適椎間融合器植入椎間隙。期間用射頻刀對神經根附近小血管進行止血。 神經剝離子再次探查神經根，清除椎管內漂浮物，使硬膜囊及對側神經根充分減壓，直至見硬脊膜搏動及其表面血管充盈、神經根形態滿意、神經根張力明顯降低后，退出內鏡。最后，C臂X線機透視下雙側植入UPASS經皮椎弓根釘棒系統內固定。閉合切口，不放置引流管。見圖1。
圖1
術中操作圖片
a. X線透視下的觀察通道及操作通道；b. 定位相應椎間隙后；c. 術中操作模式
Figure1. Schematic diagram of intraoperative operationa. Observation and operation channels under X-ray fluoroscopy; b. Positioning of the corresponding intervertebral space; c. Intraoperative operation mode
1.3 術后處理及觀測指標
兩組患者術后處理一致，常規應用抗生素預防感染以及鎮痛、脫水處理。第2天復查腰椎正側位X線片，患者可佩戴腰圍下床活動，逐漸鍛煉腰背肌力量。
記錄手術時間（切皮至切口縫合結束）、血紅蛋白丟失量（術前1 d與術后3 d差值）、術后住院時間，以及圍術期相關并發癥發生情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。采用對數曲線回歸分析方法評價UBE-LIF學習曲線，擬合方程=aln（x）+b，x為手術例數、y為手術時間，反映手術時間隨手術例數變化趨勢。
2 結果
兩組患者手術均順利完成，無中途轉為其他術式。患者均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均7.0個月。早期組手術時間、血紅蛋白丟失量以及術后住院時間均高于晚期組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。早期組2例（7.4%）、晚期組1例（3.6%）發生并發癥，發生率組間差異無統計學意義（P=0.518）。早期組發生術中硬脊膜撕裂1例，術后硬膜外血腫1例，分析為術中粘連嚴重以及術中未充分止血導致，未予特殊處理，經保守治療3個月后緩解。晚期組發生一過性神經根炎1例，可能與術中對神經根牽拉或射頻電刀刺激有關，經椎間孔封閉（羅哌卡因聯合曲安奈德）治療后明顯緩解。影像學復查示螺釘及椎間融合器位置良好（圖2）。
表2
兩組手術時間、血紅蛋白丟失量及術后住院時間比較（）
Table2.
Comparison of operation time, hemoglobin loss, and hospital stay after operation between the two groups ()
圖2
患者，男，55歲，L4、 5椎間盤突出癥伴病變間隙Modic改變
a～d. 術前正側位及動力位X線片；e、f. 術前CT；g、h. 術前MRI；i、j. 術后1周正側位X線片；k、l. 術后3個月正側位X線片
Figure2. A 55-year-old male patient with lumbar disc herniation with the Modic changes at L4, 5a-d. X-ray films of anteroposterior, lateral, and dynamic positions; e, f. CT before operation; g, h. MRI before operation; i, j. X-ray films of anteroposterior and lateral positions at 1 week after operation; k, l. X-ray films of anteroposterior and lateral positions at 3 months after operation
對數曲線回歸分析示，隨著患者例數增加，手術時間明顯減少（P<0.05），見圖3。根據擬合方程=–31.74ln（x）+247.98推算，術者完成17例手術后手術時間趨于穩定。
圖3
單節段UBE-LIF 學習曲線
Figure3.
Learning curve of single-segment UBE-LIF
3 討論
椎間植骨融合聯合椎管充分減壓是治療腰椎退行性疾病的有效術式。隨著微創脊柱外科的發展，MIS-TLIF逐漸成為治療該類疾病常用手術方式，具有切口小、血量少、患者恢復快等優點，但缺點也十分明顯，如學習曲線陡峭及單通道操作空間有限等[6,13]。UBE技術是近年開始用于臨床的一項新技術，與MIS-TLIF的單通道操作不同，UBE-LIF術中經椎板間入路通過觀察通道以及工作通道進行操作，兩通道既相對獨立又能密切配合，提高了術者工作效率。一方面，觀察通道中可使用30° 內鏡，在減壓操作時轉動鏡頭即可大幅度擴大視野范圍，實現神經根精準減壓，操作相對靈活。另一方面，MIS-TLIF或開放TLIF在處理椎間隙時，僅依靠術者根據刮匙與骨性終板的“摩擦感”來判斷處理是否徹底，而在UBE-LIF中可在直視下處理，有效避免了骨性終板的破壞；而且在工作通道中可使用脊柱外科常規手術器械，無需特殊器械。此外，UBE-LIF是在水介質下手術，充分保證了視野清晰，連續泵入的生理鹽水不僅能沖洗視野，還能結合射頻刀頭的使用，有利于控制出血[14]。
一項新技術開始在臨床應用時，通過研究學習曲線能幫助醫生盡快熟悉技術并準確選擇手術術式，但目前尚無UBE-LIF治療腰椎退行性疾病的學習曲線研究。學習曲線的評價指標為手術時間[15]，本研究手術均由同一術者完成，晚期組手術時間較早期組明顯縮短，提示隨著術者手術經驗積累及技巧提高，手術時間可逐漸降低。早期操作UBE-LIF時，主要存在雙通道成功“會師”以及手眼分離的“三角技術”操作兩個難點[16]。我們認為前者可以將觀察通道固定在上位椎板下緣附近，通過調整工作通道來“會師”；而后者則主要依靠練習積累經驗。
UBE-LIF臨床應用的另一需要關注問題是并發癥的發生[17]，主要并發癥有神經根損傷、硬脊膜破裂、血腫、感染等。本研究早期組及晚期組并發癥發生率分別為7.4%及3.6%，組間差異無統計學意義，與既往文獻報道基本一致[18]。分析與本研究術者在實施UBE-LIF前已掌握了一定程度脊柱內鏡技術有關，完成脊柱微創手術約2 000例，熟悉相關疾病病理解剖結構，所以在早期及晚期手術中均未發生嚴重并發癥。為降低UBE-LIF術后并發癥，我們總結了以下經驗：① 建議優先使用較小或者帶角度的射頻等離子手術電極，鏡下操作更方便、靈活。② 在椎管內、外操作時要有預止血理念，若骨面滲血，可用骨蠟止血；手術結束后徹底檢查創面有無滲血，若不能有效止血，建議放置引流管。③ 在沒有馬尾綜合征情況下，建議先處理椎間隙，再徹底減壓。④ 術中骨窗大小應以內側能看到走行神經根邊界、外側至椎弓根的中外1/3為宜[19]，這樣既能保護硬脊膜，又能借助黃韌帶的保護防止腦脊液漏。⑤ 在植骨后放置椎間融合器階段，可以使用拉鉤輔助。若不使用拉鉤，則需注意植入椎間融合器時應清楚看到其與神經根邊界，以確保神經根安全；另外，操作通道在偏離椎間隙層面不超過10° 為宜，以避免損傷相應神經根、硬脊膜損傷。一旦發生腦脊液漏，水介質下修補十分困難，主要依靠術后加壓包扎、抗感染治療。⑥ 術者術前應熟悉相應病理解剖結構，UBE技術應用早期可從簡單病例開始，若術者脊柱內鏡融合手術技術相關基礎薄弱，可先行單純減壓術。
綜上述，UBE-LIF治療單節段腰椎退行性疾病安全，熟練的內鏡下操作和熟悉病理解剖結構是保證手術順利完成、有效減少并發癥的前提。由于UBE技術臨床應用時間較短，該術式遠期療效有待進一步研究。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經桂林醫學院附屬醫院倫理委員會批準
作者貢獻聲明 王洪崗：研究設計及實施；萬健：研究實施；貝朝涌：文獻查詢及研究評價；王寧：研究結果收集整理及統計分析、文章撰寫
