引用本文： 汪文龍, 劉正, 吳四軍, 張碩, 白海濱, 王吉岳. 單側雙通道脊柱內鏡技術學習曲線與術后不良事件研究. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(10): 1221-1228. doi: 10.7507/1002-1892.202205133 復制
單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy technique，UBE）技術是一項既“古老”又“新興”的脊柱微創技術。1998年，De Antoni等[1]報道采用該技術經椎板間隙行椎間盤摘除術，此時技術細節已與目前臨床應用的UBE技術基本一致。之后，Osman等[2]首次將UBE用于脊柱融合術，Soliman[3]首次將其用于脊柱多節段手術。上述臨床嘗試雖然拓展了UBE技術應用范圍，但由于仍處于早期探索階段，臨床應用例數有限、遠期療效不明，未引起廣泛關注。2016年，韓國Hwa等[4]報道了UBE技術初步臨床應用結果和規范技術流程，自此學者們開始關注并逐漸應用該技術。UBE技術在我國起步相對較晚，2020年后逐漸有相關臨床應用成果報道[5-6]，但缺乏學習曲線以及手術相關不良事件的研究。為此，我們進行了一項回顧性研究，以期為該技術臨床推廣應用奠定基礎。報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
患者納入標準：① 2020年4月1日—2021年12月31日，于我院采用UBE技術行單節段腰椎減壓、融合術患者，包括單側減壓椎間盤摘除（unilateral decompression and discectomy，UDD）、單側椎板切除雙側減壓（unilateral laminotomy for bilateral decompression，ULBD）、椎間融合（lumbar intervertebral fusion，LIF）；② 按照接受手術時間排序，納入前60名患者，其中UDD、ULBD、LIF各取60例。排除標準：① 既往有脊柱手術史；② 合并感染、腫瘤、創傷等非退行性脊柱疾病；③ 臨床資料缺失；④ 隨訪不足3個月。
納入研究的180例患者中，男91例、女89例；年齡17～86歲，平均61.5歲。3組患者年齡、性別、手術節段及疾病類型詳見表1。
表1
3組患者一般資料（n=60）
Table1.
General data of patients in 3 groups (n=60)
1.2 研究方法及指標
1.2.1 影像學檢查
所有患者術前行腰椎正側位X線片、CT和MRI檢查；術后拔除切口引流管后復查腰椎CT，隨訪期間根據病情變化必要時行CT或MRI檢查。LIF組患者術后增加腰椎正側位X線片檢查，隨訪時行過伸、過屈位X線片檢查。由術者和同一專業臨床醫師判斷減壓情況以及內固定位置等。
1.2.2 實驗室檢查
患者術前均行血常規、血生化、凝血功能檢查；術后次日行血常規、血生化檢查，根據患者臨床表現必要時在術后住院期間和隨訪時增加相關實驗室檢查。計算術后血紅蛋白下降量（術前與術后次日差值）以及術后紅細胞壓積下降值（術前與術后次日差值），觀察患者肝、腎功能以及有無感染等。
1.2.3 手術相關評價指標
① 內鏡下操作時間：定義為內鏡進入皮膚切口至操作完畢退出皮膚切口的時間。② 非內固定物植入透視次數：定義為除經皮椎弓根螺釘植入操作過程外，手術期間進行的C臂X線機透視總次數，包括定位切口、術中確定方位等。③ 術后引流量：UDD組術后未放置引流，記錄ULBD組及LIF組術后引流量，即每次傾倒引流液容量與拔除引流管時引流瓶內殘留引流液容量之和。由于術后發生腦脊液漏患者引流量明顯高于其他患者，統計該指標時將此類患者排除。④ 術后住院時間。
1.2.4 術后不良事件發生情況
不良事件定義為一切與臨床治療目標相悖的事件，包括但不限于術中減壓不徹底、腦脊液漏、手術區域骨塊殘留、手術區域周圍結構誤損傷、切口設計不佳（經皮椎弓根螺釘內固定時需額外增加切口）、內固定物位置不佳，以及術后輸血、椎間隙感染、硬膜外血腫、轉入重癥監護室、椎間盤突出復發等。記錄術后不良事件處理方法及結果。
1.3 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件及Microsoft Excel 2022軟件進行數據錄入、統計學分析和繪圖。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組內比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數及率表示，組內比較采用Fisher確切概率法或χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。3組患者根據手術時間排序，以第30例為界進一步分為前期患者（前30例）以及后期患者（后30例）2 個亞組，對組內前、后期患者相關評價指標及不良事件發生率進行比較。按手術先后順序繪制3組內鏡下操作時間以及非內固定物植入透視次數散點圖。
2 結果
2.1 手術相關指標
3組后期患者的內鏡下操作時間、非內固定物植入透視次數均較前期患者減少，差異有統計學意義（P<0.05）。LIF組后期患者術后住院時間明顯少于前期患者（P<0.05），其余兩組組內比較差異均無統計學意義（P>0.05）。ULBD組和LIF組后期患者術后血紅蛋白下降量和紅細胞壓積下降值低于前期患者，差異有統計學意義（P<0.05）；UDD組組內比較差異無統計學意義（P>0.05）。ULBD組后期患者術后引流量低于前期患者（P<0.05），LIF組組內比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
3組患者手術相關指標及術后不良事件發生率比較
Table2.
Comparison of surgical data and incidence of postoperative adverse events between groups
3組內鏡下操作時間總體呈下降趨勢（圖1）。UDD組初始5例患者平均內鏡下操作時間為117.6 min，最后5例為68.2 min，為初始平均時間的58%；ULBD組分別為154.2、67.0 min及43%；LIF組分別為209.2、116.8 min及56%。
圖1
3組內鏡下操作時間散點圖
a. UDD組；b. ULBD組；c. LIF組
Figure1. Scatter plot of endoscopic operation time of 3 groupsa. UDD group; b. ULBD group; c. LIF group
3組術中非內固定物植入透視次數總體呈下降趨勢（圖2）。UDD組初始5例患者平均非內固定物植入透視次數為13.2次，最后5例為4.8次，為初始平均次數的36%；ULBD組分別為17.4、5.8次及33%；LIF組分別為18.2、9.6次及53%。
圖2
3組非內固定物植入透視次數散點圖
a. UDD組；b. ULBD組；c. LIF組
Figure2. Scatter plot of the times of fluoroscopy during non-internal fixation implantation of 3 groupsa. UDD group; b. ULBD group; c. LIF group
2.2 術后不良事件發生情況
180例患者中23例術后出現不良事件，總發生率為12.8%（23/180）。23例患者共出現24次不良事件，其中17次發生在前期患者中（ULBD組第16例患者同時出現2種不良事件），7次發生在后期患者中。3組前期患者術后不良事件發生率均高于后期患者，但差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。術后不良事件發生情況詳見表3。
表3
3組患者術后不良事件發生情況
Table3.
Postoperative adverse events of 3 groups
UDD組：1例減壓不徹底，主要是突出椎間盤偏中央，術中未對硬膜腹側突出椎間盤進行有效摘除，術后殘留輕微下肢癥狀；2例分別于術后1、13個月椎間盤突出復發，均于外院行翻修手術；1例術后CT復查見椎管內殘留小骨塊，直徑約1 mm，患者無任何癥狀，未作特殊處理。見圖3a。
圖3
3組不良事件典型病例
a. UDD組第16例MRI示椎間盤突出復發（箭頭）；b. ULBD組第47例CT示椎管內骨塊殘留（箭頭）；c. ULBD組第12例CT三維重建示同側下關節突被完全切除（箭頭）；d. ULBD組第57例CT三維重建示對側椎板峽部被切斷（箭頭）；e. ULBD組第16例MRI示硬膜外血腫形成，硬膜囊受壓膨隆不佳（箭頭）；f. LIF組第12例MRI示肌肉軟組織大面積水腫（箭頭）；g. LIF組第14例X線片示椎間融合器與椎間隙方向不匹配，椎間融合器下沉（箭頭）；h. LIF組第36例MRI示椎間隙感染（白箭頭），經抗感染藥物治療2周后復查椎間隙和椎體水腫信號吸收（紅箭頭）
Figure3. Typical cases of postoperative adverse events in 3 groupsa. MRI of the 16th case in UDD group showed the recurrent disc herniation (arrow); b. CT of the 47th case in ULBD group showed the residual bony fragments (arrow) in spinal canal; c. Three-dimensional CT of the 12th case in ULBD group showed that the ipsilateral inferior articular process was totally excised (arrow); d. Three-dimensional CT of the 57th case in ULBD group showed that the contralateral isthmus was cut off (arrow); e. MRI of the 16th case in ULBD group showed that the dural sac was compressed by epidural hematoma (arrow); f. MRI of the 12th case in LIF group showed that the contralateral mistaking operation caused extensive soft tissue edema (arrow); g. X-ray film of the 14th case in LIF group showed that the Cage didn’t match the intervertebral space and subsided (arrow); h. MRI of the 36th case in LIF group showed postoperative intervertebral space infection (white arrow) and the signal absorption (red arrow) of intervertebral space and vertebral body edema after 2 weeks of anti-infective drug treatment
ULBD組：2例術后CT復查見椎管內殘留小骨塊，其中1例偏椎管中央部位，但未壓迫神經根，患者無任何癥狀，未進行特殊處理；1例骨塊殘留在術側下方側隱窩處，神經根受壓產生下肢放射痛，術后4 d再次行UBE手術取出骨塊。1例患者年齡較大，手術時間較長（內鏡下操作時間132 min），術后轉入重癥監護室，次日轉回我科后順利出院。3例患者術后次日引流物為大量清亮液體，判斷發生腦脊液漏，其中2例術中無任何異常，1例術中硬膜輕微撕裂，術后所有患者均有不同程度頭痛癥狀，給予對癥治療1周左右拔除引流管后順利出院，隨訪無特殊不適。2例出現手術區域周圍結構誤損傷，其中1例為術側下關節突被完全切除，1例為對側椎板峽部被切斷，患者術后均未產生不穩癥狀，未行特殊處理。1例患者拔除引流管后因殘留部分下肢神經癥狀，復查腰椎MRI提示硬膜外血腫形成，造成硬膜囊膨隆不佳，經對癥保守治療后癥狀緩解。見圖3b～e。
LIF組：2例因手術時間偏長（內鏡下操作時間分別為220、218 min），合并癥較多，術后轉入重癥監護室，均順利轉回我科后出院。1例因初始誤操作至對側關節突造成軟組織損傷較多，術后MRI復查發現肌肉軟組織廣泛水腫，患者術后存在明顯腰痛，給予止痛對癥治療后緩解。1例術后拔除引流管后殘留部分下肢癥狀，考慮為硬膜外血腫形成導致硬膜囊受壓，通過對癥保守治療后緩解。2例內固定物位置不佳，1例為椎間融合器與椎間隙方向不匹配，造成椎間融合器下沉；1例為經皮椎弓根螺釘偏內刺激神經根產生下肢放射痛，術后1周再次手術調整內固定。3例由于術前切口設計不佳，在植入內固定物時需重新作切口。1例術后1個月訴腰痛明顯，腰椎MRI檢查發現融合椎間隙高信號伴椎體內高信號改變，判斷為術后腰椎感染，再次入院靜脈滴注抗感染藥物2周后指標恢復正常、疼痛癥狀緩解，繼續口服抗生素2周，復查腰椎MRI提示椎間隙和椎體內水腫高信號較前吸收。1例術后血紅蛋白下降至86 g/L，出現貧血癥狀，靜脈輸注懸浮紅細胞2 U后癥狀緩解。見圖3f～h。
3 討論
3.1 UBE技術學習曲線
韓國Choi等[7]首次報道了UBE技術學習曲線，該技術用于單純椎間盤摘除術時，完成14例手術后手術時間基本接近平均值，導致后期患者手術時間長的主要原因是出血造成鏡下視野不清。Park等[8]納入60例單節段椎板切除減壓患者，前30例平均手術時間約為后30例的1.7倍，作者通過繪制累計失敗數量曲線，最終得出無UBE手術經驗的醫師在完成58例手術后方可達到滿意表現。Kim等[9]報道了目前最大樣本量UBE學習曲線的多中心回顧性研究，共納入797例隨訪達1年的患者，有82例患者發生術后不良事件；其中，收治的前50例患者療效欠佳、硬膜外血腫、未完成手術和硬膜撕裂發生率明顯高于后期收治患者，且并發癥主要發生于前100例患者中。Kim等[10]的研究顯示手術時間穩定點出現在第34例患者和第400天。Chen等[11]通過繪制97例手術時間累計數量曲線得出前24例患者為學習階段，之后手術時間逐漸穩定，學習階段手術時間為（120.3±43.8）min，而后期為（90.5±27.8）min。
本研究僅納入單節段腰椎退變患者，主要是單節段手術影響因素相對較少。由于UDD、ULBD和LIF手術步驟差異較大，前期手術患者主要以非融合手術為主，綜合比較存在較大偏倚，故本研究按手術術式分組，比較同一術式組中前期和后期患者差異。根據我中心單個術者學習曲線特征，結合上述研究得出的經驗值[8，10-11]，最終確定各術式組排序前30名患者為前期患者。為了排除其他手術因素影響，本研究僅觀察內鏡下操作時間，結果顯示每組前期患者內鏡下操作時間均明顯長于后期患者，最后5例患者操作時間約為最初5例的一半。術中透視方面排除了融合術中經皮椎弓根螺釘固定期間透視次數，僅關注UBE技術操作本身需要的透視次數。結果顯示隨著手術技術提高和鏡下操作經驗的積累，術者對術中透視的依賴程度也隨之降低。
手術學習曲線的突破不僅表現為手術時間縮短，也表現在手術效果穩定和手術創傷減小兩方面。Park等[8]通過對比30例前期患者和30例后期患者，發現后期患者平均住院時間明顯短于前期患者，平均引流量更少，但差異無統計學意義。Kim等[10]對比了前、后期患者的滿意度、術后引流量和住院時間，差異均無統計學意義，但后期患者恢復行走時間明顯短于前期患者。Chen等[11]的對比研究顯示后期患者術后住院時間明顯短于前期患者，患者滿意率更高，但兩組在術后疼痛、影像學評價結果方面無明顯差異。
本研究主要通過術后引流量、術后血紅蛋白下降量和紅細胞壓積下降值來評估手術創傷情況，結果顯示突破學習曲線后，ULBD和LIF術中應用UBE技術的微創優勢更明顯，LIF組后期患者住院時間明顯縮短。
3.2 UBE技術術后不良事件分析
Lin等[12]的Meta分析研究顯示采用UBE技術行單純椎間盤摘除術的總并發癥發生率為8.3%，椎管減壓術總并發癥發生率為6.3%。Kim等[9]回顧性分析了797例患者臨床資料，總體不良事件發生率為10.29%，突破前期學習過程后發生率為5.6%。常見并發癥有硬膜外血腫、椎間盤突出復發、減壓不徹底和硬膜撕裂。本研究術后不良事件總發生率為12.8%，略高于上述文獻報道水平，分析原因主要與本研究定義的不良事件相對較廣有關，但事件本身可能并不會造成明顯臨床療效差異。
各種不良事件中，術后腦脊液漏發生率最高，且均為ULBD組患者。Park等[13]回顧的643例患者中29例（4.5%）發生硬膜撕裂，其中13例為同側減壓，15例為雙側減壓，1例為融合手術。11例患者術后通過臥床后恢復；14例術中使用纖維蛋白粘合劑黏合，2例采用鈦夾縫合，1例術中轉為顯微鏡下手術；1例保守治療無效后通過內鏡手術修補漏口。本研究中3例患者僅有1例術中發現硬膜撕裂，另外2例因術后引流物異常發現，均通過臥床、補液等保守治療后痊愈。
手術切口設計不佳發生率也較高，該不良事件在相關文獻中未見明確報道，對患者造成的損傷相對較小。分析與術者缺乏操作經驗有關，術前透視定位皮膚切口時只追求椎間隙操作方便，忽略了經皮椎弓根螺釘植入需要，導致需增加皮膚切口方能準確植入椎弓根螺釘。這一情況在后期手術中未再發生。
術后硬膜外血腫是UBE術后常見并發癥之一，發生率常高于傳統顯微鏡手術[14]。Ahn等[15]通過回顧患者術后MRI得出UBE術后硬膜外血腫發生率約為8.4%，是顯微鏡手術的6倍，根據MRI顯示的硬膜囊受壓程度將硬膜外血腫分為4個等級。Kim等[16]報道UBE術后硬膜外血腫發生率高達23.6%，女性、高齡、術前使用抗凝藥物和術中灌洗泵的使用是重要危險因素。本研究經影像學檢查明確的硬膜外血腫發生率較低，分析與我中心未在術后早期常規行MRI檢查有關。因此對于有上述危險因素的患者，術后若產生明確下肢神經癥狀，需考慮該并發癥的存在。
手術區域骨塊殘留偶發于脊柱微創手術中，融合手術中更多，常為植骨塊移位所致[17]。骨塊殘留未造成神經癥狀時無需治療，一旦產生神經癥狀通常需要手術取出骨塊。由于術后內固定物的阻擋，原位翻修存在困難，Kim等[18]報道了2例微創經椎間孔椎間融合術后骨塊殘留，通過UBE翻修術取出骨塊，避免了經原手術切口操作。UBE視野開闊，操作靈活，操作工具多樣，對于此類患者具有較強的優勢。本研究中手術區域殘留骨塊為減壓過程中切除的骨質，均為術后常規CT檢查時發現。其中，2例患者無任何癥狀未進行特殊處理；1例骨塊殘留在側隱窩造成神經根受壓產生下肢放射痛，沿原手術通道取出殘留骨塊，術后即刻患者癥狀改善。
減壓失敗一方面表現為對腰椎穩定結構的破壞，醫源性滑脫在開放椎板切除手術中的發生率為3.95%～9.5%[19-20]。Kim等 [9]認為UBE下關節突關節損傷發生率很低，約為0.6%，造成損傷的主要原因是使用骨刀造成切除范圍擴大。本研究中同側下關節突完全切除和對側峽部切斷均是因為使用骨刀過程中骨質結構斷裂，所幸均為單側損傷，未產生不穩癥狀。減壓失敗另一方面表現為減壓不徹底，Kim等[21]報道58例患者中4例MRI表現為減壓不徹底，其中2例進行二次手術。本研究中1例患者術后MRI顯示椎間盤摘除不徹底，患者殘留部分癥狀。分析該患者術前為中央型椎間盤突出，經UBE不易徹底摘除，提示此類患者可能不適宜進行UBE單側減壓手術。
任何技術在早期開展過程中都有一定學習曲線，UBE技術雖被廣泛認為學習曲線較平緩，但在早期實踐過程中仍存在較高并發癥發生率，患者手術創傷相對較大，術后恢復相對較慢，分析與對UBE技術特征認識不足以及術者手術經驗不足有關。本研究中各UBE術式累計完成30例后，手術時間、手術創傷和不良事件發生率均有明顯下降。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經北京大學首鋼醫院醫學倫理委員會批準（2021ZZCX07）
作者貢獻聲明 劉正：研究方案設計及手術實施；汪文龍：數據收集整理和統計學分析，撰寫文稿；張碩、白海濱：臨床資料收集和整理；吳四軍：對文章內容和討論部分作批評性審閱；王吉岳：倫理材料支持、課題登記
單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy technique，UBE）技術是一項既“古老”又“新興”的脊柱微創技術。1998年，De Antoni等[1]報道采用該技術經椎板間隙行椎間盤摘除術，此時技術細節已與目前臨床應用的UBE技術基本一致。之后，Osman等[2]首次將UBE用于脊柱融合術，Soliman[3]首次將其用于脊柱多節段手術。上述臨床嘗試雖然拓展了UBE技術應用范圍，但由于仍處于早期探索階段，臨床應用例數有限、遠期療效不明，未引起廣泛關注。2016年，韓國Hwa等[4]報道了UBE技術初步臨床應用結果和規范技術流程，自此學者們開始關注并逐漸應用該技術。UBE技術在我國起步相對較晚，2020年后逐漸有相關臨床應用成果報道[5-6]，但缺乏學習曲線以及手術相關不良事件的研究。為此，我們進行了一項回顧性研究，以期為該技術臨床推廣應用奠定基礎。報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
患者納入標準：① 2020年4月1日—2021年12月31日，于我院采用UBE技術行單節段腰椎減壓、融合術患者，包括單側減壓椎間盤摘除（unilateral decompression and discectomy，UDD）、單側椎板切除雙側減壓（unilateral laminotomy for bilateral decompression，ULBD）、椎間融合（lumbar intervertebral fusion，LIF）；② 按照接受手術時間排序，納入前60名患者，其中UDD、ULBD、LIF各取60例。排除標準：① 既往有脊柱手術史；② 合并感染、腫瘤、創傷等非退行性脊柱疾病；③ 臨床資料缺失；④ 隨訪不足3個月。
納入研究的180例患者中，男91例、女89例；年齡17～86歲，平均61.5歲。3組患者年齡、性別、手術節段及疾病類型詳見表1。
表1
3組患者一般資料（n=60）
Table1.
General data of patients in 3 groups (n=60)
1.2 研究方法及指標
1.2.1 影像學檢查
所有患者術前行腰椎正側位X線片、CT和MRI檢查；術后拔除切口引流管后復查腰椎CT，隨訪期間根據病情變化必要時行CT或MRI檢查。LIF組患者術后增加腰椎正側位X線片檢查，隨訪時行過伸、過屈位X線片檢查。由術者和同一專業臨床醫師判斷減壓情況以及內固定位置等。
1.2.2 實驗室檢查
患者術前均行血常規、血生化、凝血功能檢查；術后次日行血常規、血生化檢查，根據患者臨床表現必要時在術后住院期間和隨訪時增加相關實驗室檢查。計算術后血紅蛋白下降量（術前與術后次日差值）以及術后紅細胞壓積下降值（術前與術后次日差值），觀察患者肝、腎功能以及有無感染等。
1.2.3 手術相關評價指標
① 內鏡下操作時間：定義為內鏡進入皮膚切口至操作完畢退出皮膚切口的時間。② 非內固定物植入透視次數：定義為除經皮椎弓根螺釘植入操作過程外，手術期間進行的C臂X線機透視總次數，包括定位切口、術中確定方位等。③ 術后引流量：UDD組術后未放置引流，記錄ULBD組及LIF組術后引流量，即每次傾倒引流液容量與拔除引流管時引流瓶內殘留引流液容量之和。由于術后發生腦脊液漏患者引流量明顯高于其他患者，統計該指標時將此類患者排除。④ 術后住院時間。
1.2.4 術后不良事件發生情況
不良事件定義為一切與臨床治療目標相悖的事件，包括但不限于術中減壓不徹底、腦脊液漏、手術區域骨塊殘留、手術區域周圍結構誤損傷、切口設計不佳（經皮椎弓根螺釘內固定時需額外增加切口）、內固定物位置不佳，以及術后輸血、椎間隙感染、硬膜外血腫、轉入重癥監護室、椎間盤突出復發等。記錄術后不良事件處理方法及結果。
1.3 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件及Microsoft Excel 2022軟件進行數據錄入、統計學分析和繪圖。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組內比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數及率表示，組內比較采用Fisher確切概率法或χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。3組患者根據手術時間排序，以第30例為界進一步分為前期患者（前30例）以及后期患者（后30例）2 個亞組，對組內前、后期患者相關評價指標及不良事件發生率進行比較。按手術先后順序繪制3組內鏡下操作時間以及非內固定物植入透視次數散點圖。
2 結果
2.1 手術相關指標
3組后期患者的內鏡下操作時間、非內固定物植入透視次數均較前期患者減少，差異有統計學意義（P<0.05）。LIF組后期患者術后住院時間明顯少于前期患者（P<0.05），其余兩組組內比較差異均無統計學意義（P>0.05）。ULBD組和LIF組后期患者術后血紅蛋白下降量和紅細胞壓積下降值低于前期患者，差異有統計學意義（P<0.05）；UDD組組內比較差異無統計學意義（P>0.05）。ULBD組后期患者術后引流量低于前期患者（P<0.05），LIF組組內比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
3組患者手術相關指標及術后不良事件發生率比較
Table2.
Comparison of surgical data and incidence of postoperative adverse events between groups
3組內鏡下操作時間總體呈下降趨勢（圖1）。UDD組初始5例患者平均內鏡下操作時間為117.6 min，最后5例為68.2 min，為初始平均時間的58%；ULBD組分別為154.2、67.0 min及43%；LIF組分別為209.2、116.8 min及56%。
圖1
3組內鏡下操作時間散點圖
a. UDD組；b. ULBD組；c. LIF組
Figure1. Scatter plot of endoscopic operation time of 3 groupsa. UDD group; b. ULBD group; c. LIF group
3組術中非內固定物植入透視次數總體呈下降趨勢（圖2）。UDD組初始5例患者平均非內固定物植入透視次數為13.2次，最后5例為4.8次，為初始平均次數的36%；ULBD組分別為17.4、5.8次及33%；LIF組分別為18.2、9.6次及53%。
圖2
3組非內固定物植入透視次數散點圖
a. UDD組；b. ULBD組；c. LIF組
Figure2. Scatter plot of the times of fluoroscopy during non-internal fixation implantation of 3 groupsa. UDD group; b. ULBD group; c. LIF group
2.2 術后不良事件發生情況
180例患者中23例術后出現不良事件，總發生率為12.8%（23/180）。23例患者共出現24次不良事件，其中17次發生在前期患者中（ULBD組第16例患者同時出現2種不良事件），7次發生在后期患者中。3組前期患者術后不良事件發生率均高于后期患者，但差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。術后不良事件發生情況詳見表3。
表3
3組患者術后不良事件發生情況
Table3.
Postoperative adverse events of 3 groups
UDD組：1例減壓不徹底，主要是突出椎間盤偏中央，術中未對硬膜腹側突出椎間盤進行有效摘除，術后殘留輕微下肢癥狀；2例分別于術后1、13個月椎間盤突出復發，均于外院行翻修手術；1例術后CT復查見椎管內殘留小骨塊，直徑約1 mm，患者無任何癥狀，未作特殊處理。見圖3a。
圖3
3組不良事件典型病例
a. UDD組第16例MRI示椎間盤突出復發（箭頭）；b. ULBD組第47例CT示椎管內骨塊殘留（箭頭）；c. ULBD組第12例CT三維重建示同側下關節突被完全切除（箭頭）；d. ULBD組第57例CT三維重建示對側椎板峽部被切斷（箭頭）；e. ULBD組第16例MRI示硬膜外血腫形成，硬膜囊受壓膨隆不佳（箭頭）；f. LIF組第12例MRI示肌肉軟組織大面積水腫（箭頭）；g. LIF組第14例X線片示椎間融合器與椎間隙方向不匹配，椎間融合器下沉（箭頭）；h. LIF組第36例MRI示椎間隙感染（白箭頭），經抗感染藥物治療2周后復查椎間隙和椎體水腫信號吸收（紅箭頭）
Figure3. Typical cases of postoperative adverse events in 3 groupsa. MRI of the 16th case in UDD group showed the recurrent disc herniation (arrow); b. CT of the 47th case in ULBD group showed the residual bony fragments (arrow) in spinal canal; c. Three-dimensional CT of the 12th case in ULBD group showed that the ipsilateral inferior articular process was totally excised (arrow); d. Three-dimensional CT of the 57th case in ULBD group showed that the contralateral isthmus was cut off (arrow); e. MRI of the 16th case in ULBD group showed that the dural sac was compressed by epidural hematoma (arrow); f. MRI of the 12th case in LIF group showed that the contralateral mistaking operation caused extensive soft tissue edema (arrow); g. X-ray film of the 14th case in LIF group showed that the Cage didn’t match the intervertebral space and subsided (arrow); h. MRI of the 36th case in LIF group showed postoperative intervertebral space infection (white arrow) and the signal absorption (red arrow) of intervertebral space and vertebral body edema after 2 weeks of anti-infective drug treatment
ULBD組：2例術后CT復查見椎管內殘留小骨塊，其中1例偏椎管中央部位，但未壓迫神經根，患者無任何癥狀，未進行特殊處理；1例骨塊殘留在術側下方側隱窩處，神經根受壓產生下肢放射痛，術后4 d再次行UBE手術取出骨塊。1例患者年齡較大，手術時間較長（內鏡下操作時間132 min），術后轉入重癥監護室，次日轉回我科后順利出院。3例患者術后次日引流物為大量清亮液體，判斷發生腦脊液漏，其中2例術中無任何異常，1例術中硬膜輕微撕裂，術后所有患者均有不同程度頭痛癥狀，給予對癥治療1周左右拔除引流管后順利出院，隨訪無特殊不適。2例出現手術區域周圍結構誤損傷，其中1例為術側下關節突被完全切除，1例為對側椎板峽部被切斷，患者術后均未產生不穩癥狀，未行特殊處理。1例患者拔除引流管后因殘留部分下肢神經癥狀，復查腰椎MRI提示硬膜外血腫形成，造成硬膜囊膨隆不佳，經對癥保守治療后癥狀緩解。見圖3b～e。
LIF組：2例因手術時間偏長（內鏡下操作時間分別為220、218 min），合并癥較多，術后轉入重癥監護室，均順利轉回我科后出院。1例因初始誤操作至對側關節突造成軟組織損傷較多，術后MRI復查發現肌肉軟組織廣泛水腫，患者術后存在明顯腰痛，給予止痛對癥治療后緩解。1例術后拔除引流管后殘留部分下肢癥狀，考慮為硬膜外血腫形成導致硬膜囊受壓，通過對癥保守治療后緩解。2例內固定物位置不佳，1例為椎間融合器與椎間隙方向不匹配，造成椎間融合器下沉；1例為經皮椎弓根螺釘偏內刺激神經根產生下肢放射痛，術后1周再次手術調整內固定。3例由于術前切口設計不佳，在植入內固定物時需重新作切口。1例術后1個月訴腰痛明顯，腰椎MRI檢查發現融合椎間隙高信號伴椎體內高信號改變，判斷為術后腰椎感染，再次入院靜脈滴注抗感染藥物2周后指標恢復正常、疼痛癥狀緩解，繼續口服抗生素2周，復查腰椎MRI提示椎間隙和椎體內水腫高信號較前吸收。1例術后血紅蛋白下降至86 g/L，出現貧血癥狀，靜脈輸注懸浮紅細胞2 U后癥狀緩解。見圖3f～h。
3 討論
3.1 UBE技術學習曲線
韓國Choi等[7]首次報道了UBE技術學習曲線，該技術用于單純椎間盤摘除術時，完成14例手術后手術時間基本接近平均值，導致后期患者手術時間長的主要原因是出血造成鏡下視野不清。Park等[8]納入60例單節段椎板切除減壓患者，前30例平均手術時間約為后30例的1.7倍，作者通過繪制累計失敗數量曲線，最終得出無UBE手術經驗的醫師在完成58例手術后方可達到滿意表現。Kim等[9]報道了目前最大樣本量UBE學習曲線的多中心回顧性研究，共納入797例隨訪達1年的患者，有82例患者發生術后不良事件；其中，收治的前50例患者療效欠佳、硬膜外血腫、未完成手術和硬膜撕裂發生率明顯高于后期收治患者，且并發癥主要發生于前100例患者中。Kim等[10]的研究顯示手術時間穩定點出現在第34例患者和第400天。Chen等[11]通過繪制97例手術時間累計數量曲線得出前24例患者為學習階段，之后手術時間逐漸穩定，學習階段手術時間為（120.3±43.8）min，而后期為（90.5±27.8）min。
本研究僅納入單節段腰椎退變患者，主要是單節段手術影響因素相對較少。由于UDD、ULBD和LIF手術步驟差異較大，前期手術患者主要以非融合手術為主，綜合比較存在較大偏倚，故本研究按手術術式分組，比較同一術式組中前期和后期患者差異。根據我中心單個術者學習曲線特征，結合上述研究得出的經驗值[8，10-11]，最終確定各術式組排序前30名患者為前期患者。為了排除其他手術因素影響，本研究僅觀察內鏡下操作時間，結果顯示每組前期患者內鏡下操作時間均明顯長于后期患者，最后5例患者操作時間約為最初5例的一半。術中透視方面排除了融合術中經皮椎弓根螺釘固定期間透視次數，僅關注UBE技術操作本身需要的透視次數。結果顯示隨著手術技術提高和鏡下操作經驗的積累，術者對術中透視的依賴程度也隨之降低。
手術學習曲線的突破不僅表現為手術時間縮短，也表現在手術效果穩定和手術創傷減小兩方面。Park等[8]通過對比30例前期患者和30例后期患者，發現后期患者平均住院時間明顯短于前期患者，平均引流量更少，但差異無統計學意義。Kim等[10]對比了前、后期患者的滿意度、術后引流量和住院時間，差異均無統計學意義，但后期患者恢復行走時間明顯短于前期患者。Chen等[11]的對比研究顯示后期患者術后住院時間明顯短于前期患者，患者滿意率更高，但兩組在術后疼痛、影像學評價結果方面無明顯差異。
本研究主要通過術后引流量、術后血紅蛋白下降量和紅細胞壓積下降值來評估手術創傷情況，結果顯示突破學習曲線后，ULBD和LIF術中應用UBE技術的微創優勢更明顯，LIF組后期患者住院時間明顯縮短。
3.2 UBE技術術后不良事件分析
Lin等[12]的Meta分析研究顯示采用UBE技術行單純椎間盤摘除術的總并發癥發生率為8.3%，椎管減壓術總并發癥發生率為6.3%。Kim等[9]回顧性分析了797例患者臨床資料，總體不良事件發生率為10.29%，突破前期學習過程后發生率為5.6%。常見并發癥有硬膜外血腫、椎間盤突出復發、減壓不徹底和硬膜撕裂。本研究術后不良事件總發生率為12.8%，略高于上述文獻報道水平，分析原因主要與本研究定義的不良事件相對較廣有關，但事件本身可能并不會造成明顯臨床療效差異。
各種不良事件中，術后腦脊液漏發生率最高，且均為ULBD組患者。Park等[13]回顧的643例患者中29例（4.5%）發生硬膜撕裂，其中13例為同側減壓，15例為雙側減壓，1例為融合手術。11例患者術后通過臥床后恢復；14例術中使用纖維蛋白粘合劑黏合，2例采用鈦夾縫合，1例術中轉為顯微鏡下手術；1例保守治療無效后通過內鏡手術修補漏口。本研究中3例患者僅有1例術中發現硬膜撕裂，另外2例因術后引流物異常發現，均通過臥床、補液等保守治療后痊愈。
手術切口設計不佳發生率也較高，該不良事件在相關文獻中未見明確報道，對患者造成的損傷相對較小。分析與術者缺乏操作經驗有關，術前透視定位皮膚切口時只追求椎間隙操作方便，忽略了經皮椎弓根螺釘植入需要，導致需增加皮膚切口方能準確植入椎弓根螺釘。這一情況在后期手術中未再發生。
術后硬膜外血腫是UBE術后常見并發癥之一，發生率常高于傳統顯微鏡手術[14]。Ahn等[15]通過回顧患者術后MRI得出UBE術后硬膜外血腫發生率約為8.4%，是顯微鏡手術的6倍，根據MRI顯示的硬膜囊受壓程度將硬膜外血腫分為4個等級。Kim等[16]報道UBE術后硬膜外血腫發生率高達23.6%，女性、高齡、術前使用抗凝藥物和術中灌洗泵的使用是重要危險因素。本研究經影像學檢查明確的硬膜外血腫發生率較低，分析與我中心未在術后早期常規行MRI檢查有關。因此對于有上述危險因素的患者，術后若產生明確下肢神經癥狀，需考慮該并發癥的存在。
手術區域骨塊殘留偶發于脊柱微創手術中，融合手術中更多，常為植骨塊移位所致[17]。骨塊殘留未造成神經癥狀時無需治療，一旦產生神經癥狀通常需要手術取出骨塊。由于術后內固定物的阻擋，原位翻修存在困難，Kim等[18]報道了2例微創經椎間孔椎間融合術后骨塊殘留，通過UBE翻修術取出骨塊，避免了經原手術切口操作。UBE視野開闊，操作靈活，操作工具多樣，對于此類患者具有較強的優勢。本研究中手術區域殘留骨塊為減壓過程中切除的骨質，均為術后常規CT檢查時發現。其中，2例患者無任何癥狀未進行特殊處理；1例骨塊殘留在側隱窩造成神經根受壓產生下肢放射痛，沿原手術通道取出殘留骨塊，術后即刻患者癥狀改善。
減壓失敗一方面表現為對腰椎穩定結構的破壞，醫源性滑脫在開放椎板切除手術中的發生率為3.95%～9.5%[19-20]。Kim等 [9]認為UBE下關節突關節損傷發生率很低，約為0.6%，造成損傷的主要原因是使用骨刀造成切除范圍擴大。本研究中同側下關節突完全切除和對側峽部切斷均是因為使用骨刀過程中骨質結構斷裂，所幸均為單側損傷，未產生不穩癥狀。減壓失敗另一方面表現為減壓不徹底，Kim等[21]報道58例患者中4例MRI表現為減壓不徹底，其中2例進行二次手術。本研究中1例患者術后MRI顯示椎間盤摘除不徹底，患者殘留部分癥狀。分析該患者術前為中央型椎間盤突出，經UBE不易徹底摘除，提示此類患者可能不適宜進行UBE單側減壓手術。
任何技術在早期開展過程中都有一定學習曲線，UBE技術雖被廣泛認為學習曲線較平緩，但在早期實踐過程中仍存在較高并發癥發生率，患者手術創傷相對較大，術后恢復相對較慢，分析與對UBE技術特征認識不足以及術者手術經驗不足有關。本研究中各UBE術式累計完成30例后，手術時間、手術創傷和不良事件發生率均有明顯下降。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經北京大學首鋼醫院醫學倫理委員會批準（2021ZZCX07）
作者貢獻聲明 劉正：研究方案設計及手術實施；汪文龍：數據收集整理和統計學分析，撰寫文稿；張碩、白海濱：臨床資料收集和整理；吳四軍：對文章內容和討論部分作批評性審閱；王吉岳：倫理材料支持、課題登記
