引用本文： 王建業, 劉鑫, 任佳彬, 劉彬, 李岳飛, 劉昌震, 耿曉鵬, 竇永峰, 孫兆忠. 單側雙通道脊柱內鏡技術對側入路治療上腰椎椎間盤突出癥的影像學研究及臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(10): 1213-1220. doi: 10.7507/1002-1892.202205017 復制
腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）中L1、2、L2、3和L3、4椎間盤突出，通常稱為上腰椎LDH（upper LDH，ULDH）[1-4]。針對ULDH的傳統開放手術為半椎板甚至全椎板切除術，術后常出現癥狀加重，療效欠佳[5-7]；此外，因為上腰椎椎板較窄、椎板間隙小，且關節突關節面呈矢狀位，經上述傳統術式治療后大部分關節突關節及腰椎峽部缺失，發生上腰椎不穩風險較高，或者需行融合固定術[7-9]。為此，臨床開始選擇微創內鏡術式治療ULDH，常用顯微內鏡下椎間盤切除術和經皮內鏡下椎間盤切除術，避免了傳統開放手術創傷大、康復時間長、術后組織粘連等缺點，能獲得良好臨床療效 [10-11]。但上述兩種術式均為單通道下操作，存在視野范圍小、工作效率低等缺點。單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術為近年興起的一項微創脊柱內鏡技術，與單通道內鏡術式相比，術中可以獲得更廣闊手術視野，器械操作更靈活，手術效率更高[12-14]。但目前該技術用于治療ULDH的報道較少。
UBE下行腰椎間盤切除術可選擇同側入路或對側入路，目前用于LDH治療時主要采用同側入路，該入路在處理側隱窩和椎間孔區域病變時，往往需去除較多關節突及峽部，以保證術野暴露充分。與之相比，對側入路能減小對關節突及峽部的損傷，同時充分減壓對側腰椎側椎管[15-16]。對于旁側型和極外側型LDH，選擇UBE對側入路手術不僅能在極少損傷關節突及峽部情況下充分減壓，還能在行“過頂技術”過程中以暫時保留黃韌帶方式最大限度減少硬脊膜損傷，對易出血部位預止血，有效避免硬膜外血腫的發生[17-19]。基于此，我們提出采用UBE對側入路手術治療ULDH。
但是與下腰椎（L4、5～L5、S1）LDH相比，ULDH臨床癥狀及體征較復雜，椎間盤輕度突出即能引起神經根或馬尾神經癥狀，而且癥狀體征范圍廣，缺乏特異性，術中定位神經根困難。有文獻報道CT脊髓造影（CT myelography，CTM）薄層掃描層數多，與CT三維重建技術結合能更精確地定位受壓神經組織[20-21]。為提高ULDH治療效果，本研究基于CTM結合CT三維重建圖像進行測量，確定上腰椎鏡下定位標志與神經組織、椎間隙、椎間孔的位置關系，獲得UBE對側入路治療ULDH所需的參數數據；并在測量數據基礎上，臨床應用該術式治療13例ULDH患者。現總結影像學研究及臨床應用結果，分析該入路術中定位、手術技巧及臨床效果，為該術式臨床應用提供參考。報告如下。
1 影像學研究
1.1 研究對象
納入標準：① ULDH患者，影像學檢查示單側、單節段椎間盤突出且與臨床癥狀、體征相符；② 經正規保守治療6個月及以上無效；③ 自愿接受手術并隨訪12個月以上；④ 患者簽署知情同意書。排除標準：① 既往有腰椎手術史；② 合并腰椎滑脫、腰椎不穩或脊柱側凸畸形；③ 存在手術禁忌證；④ 術后不能按時隨訪或失訪。
2019年6月—2021年7月，共21例患者符合選擇標準納入研究。男12例，女9例；年齡55～72歲，平均62.1歲。病程1～12年，平均5.7年。病變節段：L1、2 1例，L2、3 4例，L3、4 16例。LDH按照美國密歇根州立大學（MSU）分級標準[22]：1級1例，2級15例，3級5例。左側突出13例，右側突出8例。LDH分型：旁側型17例，極外側型4例。
1.2 研究方法
1.2.1 CTM及CT三維重建
所有患者術前行腰椎CT檢查，取俯臥位，下腹部輕度墊高，與手術體位盡量一致。掃描前2 h抽取10 mL腦脊液并注射相同劑量非離子型造影劑碘海醇。采用螺旋CT（OptimaCT680；General Electric 公司，美國）。掃描范圍：T12～S3；掃描參數：層厚0.625 mm，掃描管電壓120 kV、電流250 mA。將掃描數據以DICOM格式導入Mimics21.0軟件（Materialise公司，比利時）行腰椎三維重建。
1.2.2 影像學測量
采用Mimics 21.0軟件在腰椎CT圖像上測量L1、2～L3、4節段相關參數（圖1）。首先，在三維重建圖像上分別確定各節段椎體棘突側方與椎板下緣交點作為骨性標志點（Q點）。
圖1
基于CT圖像測量腰椎相關參數示意圖
a. Q點定位；b. 模擬UBE對側入路手術路徑（綠色圓柱體）；c. P點定位 白色虛線示黃韌帶上緣壓跡線 黃色虛線示椎弓根內側緣；d. 矢狀位圖像測量a1、a2 1：病變節段椎體對側椎弓根下緣水平 2：Q點水平 3：病變節段下位椎體對側椎弓根上緣水平；e. 矢狀位圖像測量a3、a4 1：病變節段椎體下終板水平 2：Q點水平 3：病變節段下位椎體上終板水平；f、g. 矢狀位圖像測量d1、d2、e1、e2 1：病變節段椎體椎弓根上緣水平 2：病變節段神經根起點下緣水平 3：病變節段椎體椎弓根下緣水平 4：P點水平；h、i. 軸位圖像測量f1、f2 1：關節突關節間隙矢狀位 2：椎體峽部最狹窄處外側緣矢狀位
Figure1. Schematic diagram of lumbar-related indicators based on CT imagesa. Location of point Q; b. Simulation of UBE channel (green cylinder) via contralateral approach; c. Location of point P White dotted line indicated the indentation of the superior margin of ligamentum flavum Yellow dotted line indicated the medial margin of lumbar pedicle; d. Measurement of a1 and a2 on sagittal image 1: Level of the inferior margin of the contralateral lumbar pedicle 2: Level of the point Q 3: Level of the superior margin of the lower lumbar contralateral pedicle; e. Measurement of a3 and a4 on sagittal image 1: Level of the lower lumbar endplate 2: Level of the point Q 3: Level of the upper endplate of the lower lumbar vertebra; f, g. Measurement of d1, d2, e1, and e2 on sagittal images 1: Level of the superior margin of the lumbar pedicle 2: Level of the inferior margin of nerve root origin 3: Level of the inferior margin of the lumbar pedicle 4: Level of the point P; h, i. Measurement of f1 and f2 on axial images 1: Sagittal plane of the facet joint space 2: Sagittal plane of the narrowest part of the isthmus
① 在矢狀位圖像上，各節段Q點至同節段椎體對側椎弓根下緣、下位椎體對側椎弓根上緣、同節段椎體下終板、下位椎體上終板的垂直距離，分別記為a1、a2、a3、a4。
② 在三維重建圖像上，各節段經Q點建立直徑3 mm圓柱體；圓柱體一端在Q點，另一端位于同節段椎體對側椎弓根下緣，以模擬UBE對側入路手術路徑。在軸位圖像上測量該圓柱體外展角度（∠b1）。
③ 在矢狀位圖像上，各節段椎體下終板至同節段椎弓根下緣垂直距離記為c1，椎弓根上緣至下位椎體上終板垂直距離記為c2。
④ 在矢狀位圖像上，各節段神經根起點下緣分別至同節段椎弓根上、下緣垂直距離，記為d1、d2。
⑤ 黃韌帶附著在椎板腹側形成明顯壓跡，其中黃韌帶上緣壓跡外側部近乎水平向外延續至與椎弓根下緣水平齊平，稱之為“黃韌帶上緣壓跡線”，該線對應黃韌帶上緣。在矢狀位圖像上，各節段黃韌帶上緣壓跡線外側部與椎弓根內側緣交點（P點）分別至同節段椎弓根上、下緣垂直距離，記為e1、e2。
⑥ 在軸位圖像上，各節段關節突關節間隙、椎體峽部最狹窄處外側緣至硬脊膜外側緣水平距離，分別記為f1、f2。
⑦ 在三維重建圖像上，經各節段Q點與椎體下終板建立相應橫斷面。在矢狀位圖像上，觀察Q點所在橫斷面與下關節突位置關系、椎體下終板所在橫斷面與椎體峽部位置關系。
1.3 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；檢驗水準α=0.05。
1.4 結果
1.4.1 基于腰椎CT圖像測量結果
各節段影像學測量指標詳見表1。其中，各節段a1、a3、a4比較差異均無統計學意義（P>0.05）。a2隨節段降低逐漸增加，但僅 L1、2與L3、4節段比較差異有統計學意義（P<0.05）。
表1
各節段影像學測量指標比較（n=21，
）
Table1.
Comparison of imaging indicators between segments (n=21, 
)
∠b1隨節段降低逐漸增大，其中L3、4節段與L1、2、L2、3節段比較差異有統計學意義（P<0.05），L1、2、L2、3節段間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
c1隨節段降低總體呈增加趨勢，其中L1、2與L2、3、L3、4節段比較，差異有統計學意義（P<0.05）；c2隨節段降低逐漸減小，其中L1、2與L3、4節段比較差異有統計學意義（P<0.05）；其余節段間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
d1隨節段降低逐漸增加，其中L1、2與L2、3、L3、4節段比較，差異有統計學意義（P<0.05）；而d2隨節段降低逐漸減小，其中L3、4節段與L1、2、L2、3節段比較，差異有統計學意義（P<0.05）；其余節段比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
各節段e1、e2、f1、f2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.4.2 基于腰椎CT圖像觀察
3個節段Q點所在橫斷面絕大多數對應下關節突水平，占87.30%（110/126）；其中L1、2達95.23%（40/42）、L2、3達90.48%（38/42）、L3、4達76.19%（32/42）。
3個節段椎體下終板所在橫斷面大多數對應椎體峽部水平，占78.57%（99/126）；其中L1、2達80.95%（34/42）、L2、3達85.71%（36/42）、L3、4達69.05%（29/42）。
2 臨床應用
2.1 一般資料
經告知患者及其家屬UBE、顯微內鏡下椎間盤切除術、經皮內鏡下椎間盤切除術、開放開窗手術優缺點后，2019年6月—2021年7月21例符合選擇標準納入影像學研究的患者中，13例選擇UBE對側入路手術治療。
本組男8例，女5例；年齡55～71歲，平均63.3歲。病程2～12年，平均6.2年。病變節段：L2、3 3例，L3、4 10例。MSU分級：1級1例，2級10例，3級2例。左側突出8例，右側突出5例。LDH分型：旁側型12例，極外側型1例。13例患者均表現明顯腰痛，其中出現括約肌功能障礙4例、膝反射減弱4例、踝反射減弱1例。
2.2 手術方法
全身麻醉下，患者取俯臥位。C臂X線機透視下，沿病變節段上位椎體棘突根部作水平線、健側椎弓根內側緣作垂線，自兩線交點分別向近、遠端1.5 cm處作長7 mm橫切口，分別置入內鏡、器械。鏡下清除軟組織，確定健側骨性標志Q點，鉆孔再次透視定位。在椎板腹側與其附著的黃韌帶之間制作“隧道”，以Q點為標志，自椎板下緣向上、向對側開窗，磨鉆外展40° 磨除對側椎板腹側部分骨質，向上分離黃韌帶與椎板之間的間隙，達對側黃韌帶上緣外側部自椎板脫離處水平，即椎弓根下緣，為對側“隧道”出口標志（圖2）。分離并去除與骨質連接處的黃韌帶外側緣，磨除對側上關節突腹側部分骨質，確定椎間孔、相鄰椎弓根及椎間孔下1/3對應椎間盤，或參考健側Q點確認與其同一水平的椎間盤位置。探查、取出突出椎間盤，充分減壓硬脊膜、側隱窩、椎間孔。保留未壓迫硬脊膜的黃韌帶。射頻止血后縫合切口。
圖2
內鏡下見“隧道”出口
Figure2.
The exit of the “tunnel” under arthroscopy
2.3 術后處理及療效評價指標
術后常規給予營養神經藥物。術后24 h患者可佩戴支具下床活動，72 h后復查腰椎CT、MRI評估手術減壓是否徹底。記錄術后并發癥發生情況。術前及術后6、12個月采用腰腿痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）、簡明健康調查量表（SF-36量表）評分評價療效。其中，SF-36量表包括8個維度，分別為生理機能、角色生理狀況、軀體疼痛、主觀健康狀況、活力、社會功能、情感職能、精神健康。
2.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，不同時間點間比較采用單因素重復測量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法；檢驗水準α=0.05。
2.5 結果
13例患者均完成UBE對側入路手術，無轉為開放手術。術中1例（L3、4節段）發生硬脊膜撕裂，給予引流管引流，未出現硬膜外血腫。患者均獲隨訪，隨訪時間12～17個月，平均14.6個月。術后6、12個月腰痛及腿痛VAS評分、ODI、SF-36量表評分均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后12個月較6個月進一步改善，差異亦有統計學意義（P<0.05）。見圖3。影像學復查示去除突出的椎間盤后硬脊膜減壓充分，椎管無明顯狹窄。見圖4。隨訪期間無患者翻修。
圖3
各時間點患者功能評分結果
a. 腰、腿痛VAS評分；b. ODI；c. SF-36量表評分
Figure3. Functional scores of patients at each time pointa. VAS scores of lower back pain and leg pain; b. ODI; c. SF-36 score
圖4
患者，女，56歲，L3、4 LDH
a. 術前腰椎側位X線片；b. 術前腰椎軸位CT示L3、4左側椎間盤突出（箭頭）；c、d. 術前腰椎矢狀位及軸位MRI示 L3、4左側椎間盤突出（箭頭）致側隱窩狹窄；e. 內鏡下取出壓迫硬脊膜的突出椎間盤；f. 內鏡下椎間盤已取出，磨除部分增生上關節突，充分減壓硬脊膜；g. 術后3 d腰椎側位X線片；h. 術后3 d腰椎軸位CT示UBE對側入路骨性通道（箭頭）；i、j. 術后3 d腰椎矢狀位及軸位MRI示已去除突出的椎間盤（箭頭）；k、l. 術后12個月腰椎矢狀位及軸位MRI
Figure4. A 56-year-old female patient with LDH at L3, 4a. Preoperative lateral X-ray film; b. Preoperative axial CT showed the left disc herniation of L3, 4 (arrow); c, d. Preoperative sagittal and axial MRI showed the left disc herniation of L3, 4 (arrow) causing lateral recess stenosis; e. Endoscopic view showed that the herniated disc pressing on the dura was removed; f. Endoscopic view showed that the disc and part of the hyperplastic superior articular process were removed, and the dura mater was decompressed adequately; g. Lateral X-ray film at 3 days after operation; h. Axial CT at 3 days after operation showed the channel (arrow) of UBE via contralateral approach; i, j. Sagittal and axial MRI at 3 days after operation showed that the herniated disc was removed (arrow); k, l. Sagittal and axial MRI at 12 months after operation
3 討論
本研究發現硬脊膜外側緣、上腰椎關節突關節間隙、腰椎峽部最狹窄處外側緣幾乎在同一矢狀面上；峽部向下延續為下關節突，Q點絕大多數對應下關節突水平，腰椎下終板大多數對應椎體峽部水平。L1、2、L3、4同側入路手術中對硬脊膜徹底減壓需至其外側緣，顯露突出的椎間盤至少達上位椎體下終板水平。依據研究結果并按照徹底減壓的要求，同側入路向外需達關節突關節間隙、腰椎峽部，向上應至與腰椎下終板同一水平的峽部，這必將去除大部分關節突關節、幾乎整個峽部或造成骨折，導致腰椎不穩。所以，有必要選擇上腰椎UBE對側入路，但應用該入路也要減少磨削Q點以及腰椎下終板對應的對側下關節突、峽部。
UBE對側入路是建立在椎板腹側與其附著的黃韌帶之間的骨-韌帶“隧道”，路徑長且缺乏明確解剖標志。本研究發現“隧道”入口可以Q點為標志，出口則以黃韌帶上緣外側部、椎弓根作為標志。L1、2、L3、4節段沿Q點向上、向對側開骨窗，制作“隧道”入口。Q點絕大多數投影于對側椎間孔下1/3及椎間隙水平，術中經Q點以垂直于脊柱正中線方向（無頭、尾傾斜）探查至對側，即能確定椎間孔下1/3及椎間盤水平；黃韌帶上緣壓跡線外側部與相應節段椎弓根下緣水平齊平，可以此確定椎間孔上緣；神經根起點下緣絕大多數投影于同節段椎體椎弓根水平，表明神經根起點不在椎間盤水平。在“隧道”內向上分離黃韌帶與椎板之間的間隙，達黃韌帶上緣外側部即為椎弓根下緣，這是“隧道”出口的標志，表明已達手術靶向部位。發現椎弓根即能確定神經根位置，本研究測量顯示自椎弓根下緣向上（6.24±2.52）～（9.57±3.10）mm是出口神經根起點，行走神經根起點下緣在椎弓根水平但在椎間盤水平之下，節段越低越靠近椎弓根下緣。所以，經對側入路在上腰椎椎間盤水平取出突出的椎間盤時，遠離椎間盤水平的椎管內行走神經根的損傷風險較低，術者操作空間較大、手術更安全。ULDH患者下肢及馬尾神經癥狀通常是由于硬脊膜囊內神經組織受壓所致[5]，我們發現其受壓部位常在與Q點同一橫斷面的椎間盤水平，是手術減壓重點區域。 建立手術路徑時暫時保留黃韌帶能保護硬脊膜，非致壓因素的黃韌帶可予以保留，以預防術后硬脊膜外瘢痕粘連。
L1、2～L3、4節段椎間隙投影于椎間孔下1/3水平，隨節段降低，椎間隙逐漸靠近椎間孔下緣。Q點、椎間隙、椎間孔下1/3幾乎均在同一橫斷面水平。術中可根據三者位置關系相互定位。隨節段降低，Q點至對側椎間孔外展角度逐漸增大，由（39.73±4.91）° 增至（43.35±5.96）°，術中采用“越頂技術”至對側時可參考該角度，外展角度過大會磨除更多對側下關節突或峽部骨質，甚至造成骨折，而外展角度過小會穿透黃韌帶，傷及硬脊膜。
綜上述，本研究聯合CTM及CT三維重建技術，確定了上腰椎鏡下定位標志與神經組織、椎間隙、椎間孔的位置關系，臨床應用顯示測量結果能指導UBE對側入路治療ULDH，避免了關節突關節及腰椎峽部過度損傷，使減壓更加精準、安全、高效。但由于本研究對象為發病率相對較低的ULDH，納入例數較少，且臨床應用患者隨訪時間短，該術式療效有待多中心、大樣本、長期隨訪進一步評估。同時，研究缺乏與其他手術方式對照，后續有待與經皮內鏡下椎間盤切除術、顯微內鏡下椎間盤切除術進行對比研究，以進一步明確該術式用于ULDH治療的優勢及不足。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經濱州醫學院附屬醫院科研倫理委員會批準【[2022]倫審字（LW-13）號】
作者貢獻聲明 孫兆忠：研究設計及實施，對文章內容作批評性審閱；耿曉鵬、竇永峰：提供研究資料；王建業、任佳彬、劉彬、李岳飛、劉昌震：數據收集整理及統計分析；王建業、劉鑫：文章撰寫
腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）中L1、2、L2、3和L3、4椎間盤突出，通常稱為上腰椎LDH（upper LDH，ULDH）[1-4]。針對ULDH的傳統開放手術為半椎板甚至全椎板切除術，術后常出現癥狀加重，療效欠佳[5-7]；此外，因為上腰椎椎板較窄、椎板間隙小，且關節突關節面呈矢狀位，經上述傳統術式治療后大部分關節突關節及腰椎峽部缺失，發生上腰椎不穩風險較高，或者需行融合固定術[7-9]。為此，臨床開始選擇微創內鏡術式治療ULDH，常用顯微內鏡下椎間盤切除術和經皮內鏡下椎間盤切除術，避免了傳統開放手術創傷大、康復時間長、術后組織粘連等缺點，能獲得良好臨床療效 [10-11]。但上述兩種術式均為單通道下操作，存在視野范圍小、工作效率低等缺點。單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術為近年興起的一項微創脊柱內鏡技術，與單通道內鏡術式相比，術中可以獲得更廣闊手術視野，器械操作更靈活，手術效率更高[12-14]。但目前該技術用于治療ULDH的報道較少。
UBE下行腰椎間盤切除術可選擇同側入路或對側入路，目前用于LDH治療時主要采用同側入路，該入路在處理側隱窩和椎間孔區域病變時，往往需去除較多關節突及峽部，以保證術野暴露充分。與之相比，對側入路能減小對關節突及峽部的損傷，同時充分減壓對側腰椎側椎管[15-16]。對于旁側型和極外側型LDH，選擇UBE對側入路手術不僅能在極少損傷關節突及峽部情況下充分減壓，還能在行“過頂技術”過程中以暫時保留黃韌帶方式最大限度減少硬脊膜損傷，對易出血部位預止血，有效避免硬膜外血腫的發生[17-19]。基于此，我們提出采用UBE對側入路手術治療ULDH。
但是與下腰椎（L4、5～L5、S1）LDH相比，ULDH臨床癥狀及體征較復雜，椎間盤輕度突出即能引起神經根或馬尾神經癥狀，而且癥狀體征范圍廣，缺乏特異性，術中定位神經根困難。有文獻報道CT脊髓造影（CT myelography，CTM）薄層掃描層數多，與CT三維重建技術結合能更精確地定位受壓神經組織[20-21]。為提高ULDH治療效果，本研究基于CTM結合CT三維重建圖像進行測量，確定上腰椎鏡下定位標志與神經組織、椎間隙、椎間孔的位置關系，獲得UBE對側入路治療ULDH所需的參數數據；并在測量數據基礎上，臨床應用該術式治療13例ULDH患者。現總結影像學研究及臨床應用結果，分析該入路術中定位、手術技巧及臨床效果，為該術式臨床應用提供參考。報告如下。
1 影像學研究
1.1 研究對象
納入標準：① ULDH患者，影像學檢查示單側、單節段椎間盤突出且與臨床癥狀、體征相符；② 經正規保守治療6個月及以上無效；③ 自愿接受手術并隨訪12個月以上；④ 患者簽署知情同意書。排除標準：① 既往有腰椎手術史；② 合并腰椎滑脫、腰椎不穩或脊柱側凸畸形；③ 存在手術禁忌證；④ 術后不能按時隨訪或失訪。
2019年6月—2021年7月，共21例患者符合選擇標準納入研究。男12例，女9例；年齡55～72歲，平均62.1歲。病程1～12年，平均5.7年。病變節段：L1、2 1例，L2、3 4例，L3、4 16例。LDH按照美國密歇根州立大學（MSU）分級標準[22]：1級1例，2級15例，3級5例。左側突出13例，右側突出8例。LDH分型：旁側型17例，極外側型4例。
1.2 研究方法
1.2.1 CTM及CT三維重建
所有患者術前行腰椎CT檢查，取俯臥位，下腹部輕度墊高，與手術體位盡量一致。掃描前2 h抽取10 mL腦脊液并注射相同劑量非離子型造影劑碘海醇。采用螺旋CT（OptimaCT680；General Electric 公司，美國）。掃描范圍：T12～S3；掃描參數：層厚0.625 mm，掃描管電壓120 kV、電流250 mA。將掃描數據以DICOM格式導入Mimics21.0軟件（Materialise公司，比利時）行腰椎三維重建。
1.2.2 影像學測量
采用Mimics 21.0軟件在腰椎CT圖像上測量L1、2～L3、4節段相關參數（圖1）。首先，在三維重建圖像上分別確定各節段椎體棘突側方與椎板下緣交點作為骨性標志點（Q點）。
圖1
基于CT圖像測量腰椎相關參數示意圖
a. Q點定位；b. 模擬UBE對側入路手術路徑（綠色圓柱體）；c. P點定位 白色虛線示黃韌帶上緣壓跡線 黃色虛線示椎弓根內側緣；d. 矢狀位圖像測量a1、a2 1：病變節段椎體對側椎弓根下緣水平 2：Q點水平 3：病變節段下位椎體對側椎弓根上緣水平；e. 矢狀位圖像測量a3、a4 1：病變節段椎體下終板水平 2：Q點水平 3：病變節段下位椎體上終板水平；f、g. 矢狀位圖像測量d1、d2、e1、e2 1：病變節段椎體椎弓根上緣水平 2：病變節段神經根起點下緣水平 3：病變節段椎體椎弓根下緣水平 4：P點水平；h、i. 軸位圖像測量f1、f2 1：關節突關節間隙矢狀位 2：椎體峽部最狹窄處外側緣矢狀位
Figure1. Schematic diagram of lumbar-related indicators based on CT imagesa. Location of point Q; b. Simulation of UBE channel (green cylinder) via contralateral approach; c. Location of point P White dotted line indicated the indentation of the superior margin of ligamentum flavum Yellow dotted line indicated the medial margin of lumbar pedicle; d. Measurement of a1 and a2 on sagittal image 1: Level of the inferior margin of the contralateral lumbar pedicle 2: Level of the point Q 3: Level of the superior margin of the lower lumbar contralateral pedicle; e. Measurement of a3 and a4 on sagittal image 1: Level of the lower lumbar endplate 2: Level of the point Q 3: Level of the upper endplate of the lower lumbar vertebra; f, g. Measurement of d1, d2, e1, and e2 on sagittal images 1: Level of the superior margin of the lumbar pedicle 2: Level of the inferior margin of nerve root origin 3: Level of the inferior margin of the lumbar pedicle 4: Level of the point P; h, i. Measurement of f1 and f2 on axial images 1: Sagittal plane of the facet joint space 2: Sagittal plane of the narrowest part of the isthmus
① 在矢狀位圖像上，各節段Q點至同節段椎體對側椎弓根下緣、下位椎體對側椎弓根上緣、同節段椎體下終板、下位椎體上終板的垂直距離，分別記為a1、a2、a3、a4。
② 在三維重建圖像上，各節段經Q點建立直徑3 mm圓柱體；圓柱體一端在Q點，另一端位于同節段椎體對側椎弓根下緣，以模擬UBE對側入路手術路徑。在軸位圖像上測量該圓柱體外展角度（∠b1）。
③ 在矢狀位圖像上，各節段椎體下終板至同節段椎弓根下緣垂直距離記為c1，椎弓根上緣至下位椎體上終板垂直距離記為c2。
④ 在矢狀位圖像上，各節段神經根起點下緣分別至同節段椎弓根上、下緣垂直距離，記為d1、d2。
⑤ 黃韌帶附著在椎板腹側形成明顯壓跡，其中黃韌帶上緣壓跡外側部近乎水平向外延續至與椎弓根下緣水平齊平，稱之為“黃韌帶上緣壓跡線”，該線對應黃韌帶上緣。在矢狀位圖像上，各節段黃韌帶上緣壓跡線外側部與椎弓根內側緣交點（P點）分別至同節段椎弓根上、下緣垂直距離，記為e1、e2。
⑥ 在軸位圖像上，各節段關節突關節間隙、椎體峽部最狹窄處外側緣至硬脊膜外側緣水平距離，分別記為f1、f2。
⑦ 在三維重建圖像上，經各節段Q點與椎體下終板建立相應橫斷面。在矢狀位圖像上，觀察Q點所在橫斷面與下關節突位置關系、椎體下終板所在橫斷面與椎體峽部位置關系。
1.3 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；檢驗水準α=0.05。
1.4 結果
1.4.1 基于腰椎CT圖像測量結果
各節段影像學測量指標詳見表1。其中，各節段a1、a3、a4比較差異均無統計學意義（P>0.05）。a2隨節段降低逐漸增加，但僅 L1、2與L3、4節段比較差異有統計學意義（P<0.05）。
表1
各節段影像學測量指標比較（n=21，）
Table1.
Comparison of imaging indicators between segments (n=21, )
∠b1隨節段降低逐漸增大，其中L3、4節段與L1、2、L2、3節段比較差異有統計學意義（P<0.05），L1、2、L2、3節段間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
c1隨節段降低總體呈增加趨勢，其中L1、2與L2、3、L3、4節段比較，差異有統計學意義（P<0.05）；c2隨節段降低逐漸減小，其中L1、2與L3、4節段比較差異有統計學意義（P<0.05）；其余節段間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
d1隨節段降低逐漸增加，其中L1、2與L2、3、L3、4節段比較，差異有統計學意義（P<0.05）；而d2隨節段降低逐漸減小，其中L3、4節段與L1、2、L2、3節段比較，差異有統計學意義（P<0.05）；其余節段比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
各節段e1、e2、f1、f2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.4.2 基于腰椎CT圖像觀察
3個節段Q點所在橫斷面絕大多數對應下關節突水平，占87.30%（110/126）；其中L1、2達95.23%（40/42）、L2、3達90.48%（38/42）、L3、4達76.19%（32/42）。
3個節段椎體下終板所在橫斷面大多數對應椎體峽部水平，占78.57%（99/126）；其中L1、2達80.95%（34/42）、L2、3達85.71%（36/42）、L3、4達69.05%（29/42）。
2 臨床應用
2.1 一般資料
經告知患者及其家屬UBE、顯微內鏡下椎間盤切除術、經皮內鏡下椎間盤切除術、開放開窗手術優缺點后，2019年6月—2021年7月21例符合選擇標準納入影像學研究的患者中，13例選擇UBE對側入路手術治療。
本組男8例，女5例；年齡55～71歲，平均63.3歲。病程2～12年，平均6.2年。病變節段：L2、3 3例，L3、4 10例。MSU分級：1級1例，2級10例，3級2例。左側突出8例，右側突出5例。LDH分型：旁側型12例，極外側型1例。13例患者均表現明顯腰痛，其中出現括約肌功能障礙4例、膝反射減弱4例、踝反射減弱1例。
2.2 手術方法
全身麻醉下，患者取俯臥位。C臂X線機透視下，沿病變節段上位椎體棘突根部作水平線、健側椎弓根內側緣作垂線，自兩線交點分別向近、遠端1.5 cm處作長7 mm橫切口，分別置入內鏡、器械。鏡下清除軟組織，確定健側骨性標志Q點，鉆孔再次透視定位。在椎板腹側與其附著的黃韌帶之間制作“隧道”，以Q點為標志，自椎板下緣向上、向對側開窗，磨鉆外展40° 磨除對側椎板腹側部分骨質，向上分離黃韌帶與椎板之間的間隙，達對側黃韌帶上緣外側部自椎板脫離處水平，即椎弓根下緣，為對側“隧道”出口標志（圖2）。分離并去除與骨質連接處的黃韌帶外側緣，磨除對側上關節突腹側部分骨質，確定椎間孔、相鄰椎弓根及椎間孔下1/3對應椎間盤，或參考健側Q點確認與其同一水平的椎間盤位置。探查、取出突出椎間盤，充分減壓硬脊膜、側隱窩、椎間孔。保留未壓迫硬脊膜的黃韌帶。射頻止血后縫合切口。
圖2
內鏡下見“隧道”出口
Figure2.
The exit of the “tunnel” under arthroscopy
2.3 術后處理及療效評價指標
術后常規給予營養神經藥物。術后24 h患者可佩戴支具下床活動，72 h后復查腰椎CT、MRI評估手術減壓是否徹底。記錄術后并發癥發生情況。術前及術后6、12個月采用腰腿痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）、簡明健康調查量表（SF-36量表）評分評價療效。其中，SF-36量表包括8個維度，分別為生理機能、角色生理狀況、軀體疼痛、主觀健康狀況、活力、社會功能、情感職能、精神健康。
2.4 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，不同時間點間比較采用單因素重復測量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法；檢驗水準α=0.05。
2.5 結果
13例患者均完成UBE對側入路手術，無轉為開放手術。術中1例（L3、4節段）發生硬脊膜撕裂，給予引流管引流，未出現硬膜外血腫。患者均獲隨訪，隨訪時間12～17個月，平均14.6個月。術后6、12個月腰痛及腿痛VAS評分、ODI、SF-36量表評分均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后12個月較6個月進一步改善，差異亦有統計學意義（P<0.05）。見圖3。影像學復查示去除突出的椎間盤后硬脊膜減壓充分，椎管無明顯狹窄。見圖4。隨訪期間無患者翻修。
圖3
各時間點患者功能評分結果
a. 腰、腿痛VAS評分；b. ODI；c. SF-36量表評分
Figure3. Functional scores of patients at each time pointa. VAS scores of lower back pain and leg pain; b. ODI; c. SF-36 score
圖4
患者，女，56歲，L3、4 LDH
a. 術前腰椎側位X線片；b. 術前腰椎軸位CT示L3、4左側椎間盤突出（箭頭）；c、d. 術前腰椎矢狀位及軸位MRI示 L3、4左側椎間盤突出（箭頭）致側隱窩狹窄；e. 內鏡下取出壓迫硬脊膜的突出椎間盤；f. 內鏡下椎間盤已取出，磨除部分增生上關節突，充分減壓硬脊膜；g. 術后3 d腰椎側位X線片；h. 術后3 d腰椎軸位CT示UBE對側入路骨性通道（箭頭）；i、j. 術后3 d腰椎矢狀位及軸位MRI示已去除突出的椎間盤（箭頭）；k、l. 術后12個月腰椎矢狀位及軸位MRI
Figure4. A 56-year-old female patient with LDH at L3, 4a. Preoperative lateral X-ray film; b. Preoperative axial CT showed the left disc herniation of L3, 4 (arrow); c, d. Preoperative sagittal and axial MRI showed the left disc herniation of L3, 4 (arrow) causing lateral recess stenosis; e. Endoscopic view showed that the herniated disc pressing on the dura was removed; f. Endoscopic view showed that the disc and part of the hyperplastic superior articular process were removed, and the dura mater was decompressed adequately; g. Lateral X-ray film at 3 days after operation; h. Axial CT at 3 days after operation showed the channel (arrow) of UBE via contralateral approach; i, j. Sagittal and axial MRI at 3 days after operation showed that the herniated disc was removed (arrow); k, l. Sagittal and axial MRI at 12 months after operation
3 討論
本研究發現硬脊膜外側緣、上腰椎關節突關節間隙、腰椎峽部最狹窄處外側緣幾乎在同一矢狀面上；峽部向下延續為下關節突，Q點絕大多數對應下關節突水平，腰椎下終板大多數對應椎體峽部水平。L1、2、L3、4同側入路手術中對硬脊膜徹底減壓需至其外側緣，顯露突出的椎間盤至少達上位椎體下終板水平。依據研究結果并按照徹底減壓的要求，同側入路向外需達關節突關節間隙、腰椎峽部，向上應至與腰椎下終板同一水平的峽部，這必將去除大部分關節突關節、幾乎整個峽部或造成骨折，導致腰椎不穩。所以，有必要選擇上腰椎UBE對側入路，但應用該入路也要減少磨削Q點以及腰椎下終板對應的對側下關節突、峽部。
UBE對側入路是建立在椎板腹側與其附著的黃韌帶之間的骨-韌帶“隧道”，路徑長且缺乏明確解剖標志。本研究發現“隧道”入口可以Q點為標志，出口則以黃韌帶上緣外側部、椎弓根作為標志。L1、2、L3、4節段沿Q點向上、向對側開骨窗，制作“隧道”入口。Q點絕大多數投影于對側椎間孔下1/3及椎間隙水平，術中經Q點以垂直于脊柱正中線方向（無頭、尾傾斜）探查至對側，即能確定椎間孔下1/3及椎間盤水平；黃韌帶上緣壓跡線外側部與相應節段椎弓根下緣水平齊平，可以此確定椎間孔上緣；神經根起點下緣絕大多數投影于同節段椎體椎弓根水平，表明神經根起點不在椎間盤水平。在“隧道”內向上分離黃韌帶與椎板之間的間隙，達黃韌帶上緣外側部即為椎弓根下緣，這是“隧道”出口的標志，表明已達手術靶向部位。發現椎弓根即能確定神經根位置，本研究測量顯示自椎弓根下緣向上（6.24±2.52）～（9.57±3.10）mm是出口神經根起點，行走神經根起點下緣在椎弓根水平但在椎間盤水平之下，節段越低越靠近椎弓根下緣。所以，經對側入路在上腰椎椎間盤水平取出突出的椎間盤時，遠離椎間盤水平的椎管內行走神經根的損傷風險較低，術者操作空間較大、手術更安全。ULDH患者下肢及馬尾神經癥狀通常是由于硬脊膜囊內神經組織受壓所致[5]，我們發現其受壓部位常在與Q點同一橫斷面的椎間盤水平，是手術減壓重點區域。 建立手術路徑時暫時保留黃韌帶能保護硬脊膜，非致壓因素的黃韌帶可予以保留，以預防術后硬脊膜外瘢痕粘連。
L1、2～L3、4節段椎間隙投影于椎間孔下1/3水平，隨節段降低，椎間隙逐漸靠近椎間孔下緣。Q點、椎間隙、椎間孔下1/3幾乎均在同一橫斷面水平。術中可根據三者位置關系相互定位。隨節段降低，Q點至對側椎間孔外展角度逐漸增大，由（39.73±4.91）° 增至（43.35±5.96）°，術中采用“越頂技術”至對側時可參考該角度，外展角度過大會磨除更多對側下關節突或峽部骨質，甚至造成骨折，而外展角度過小會穿透黃韌帶，傷及硬脊膜。
綜上述，本研究聯合CTM及CT三維重建技術，確定了上腰椎鏡下定位標志與神經組織、椎間隙、椎間孔的位置關系，臨床應用顯示測量結果能指導UBE對側入路治療ULDH，避免了關節突關節及腰椎峽部過度損傷，使減壓更加精準、安全、高效。但由于本研究對象為發病率相對較低的ULDH，納入例數較少，且臨床應用患者隨訪時間短，該術式療效有待多中心、大樣本、長期隨訪進一步評估。同時，研究缺乏與其他手術方式對照，后續有待與經皮內鏡下椎間盤切除術、顯微內鏡下椎間盤切除術進行對比研究，以進一步明確該術式用于ULDH治療的優勢及不足。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經濱州醫學院附屬醫院科研倫理委員會批準【[2022]倫審字（LW-13）號】
作者貢獻聲明 孫兆忠：研究設計及實施，對文章內容作批評性審閱；耿曉鵬、竇永峰：提供研究資料；王建業、任佳彬、劉彬、李岳飛、劉昌震：數據收集整理及統計分析；王建業、劉鑫：文章撰寫
