引用本文： 舒鵬, 王智偉, 陳剛. 單側雙通道脊柱內鏡下經椎間孔腰椎椎體間融合術治療單節段Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥近期療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(10): 1207-1212. doi: 10.7507/1002-1892.202205126 復制
腰椎椎體間融合術（lumbar interbody fusion，LIF）是治療腰椎滑脫或腰椎不穩等腰椎疾患的常見手術方式，具有多維度恢復脊柱序列、穩定脊柱及減輕椎管壓力等優點[1-3]。LIF經歷了由傳統開放手術到微創小切口LIF（minimally invasive surgery-LIF，MIS-LIF）的跨越式發展。隨著微創理念進一步傳播及內鏡技術迅猛發展，脊柱內鏡技術應運而生[4]。
近年來，單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術在微創脊柱外科應用日漸廣泛。UBE技術是一種結合了單通道內鏡和顯微手術優點的新方法，既可以實現單純減壓，也可以實現減壓和融合操作全過程。文獻報道，UBE融合術具有軟組織和骨性結構損傷小、操作靈活高效及并發癥少等優點[5-6]。但由于UBE技術剛剛興起，其臨床安全性和手術效果有待進一步明確。現回顧性分析2021年1月—8月浙江大學醫學院附屬第二醫院脊柱外科采用單側雙通道內鏡下經椎間孔腰椎椎體間融合術（unilateral biportal endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，UBE-TLIF）治療的單節段Meyerding Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥患者臨床資料，以期評估該技術的應用優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 影像學特征與臨床癥狀及體征一致的單節段Meyerding Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥；② 病程>3個月，年齡>18歲；③ 經保守治療無效，需手術干預；④ 合并同一責任節段椎管狹窄；⑤ 采用 UBE-TLIF治療；⑥ 隨訪時間6個月以上。排除標準：① 存在腰椎感染、腰椎腫瘤或腰椎骨折等疾病；② 合并嚴重骨質疏松；③ 既往腰椎手術史。2021年1月—8月共26例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男10例，女16例；年齡35 ~ 76歲，平均61.5歲。病變節段：L3、4 2例，L4、5 18例，L5、S1 6例。其中退行性滑脫17例，峽部裂性滑脫9例；根據Meyerding滑脫分度：Ⅰ度19例，Ⅱ度7例。合并腰椎間盤突出伴椎管狹窄21例，腰椎管狹窄5例。所有患者均有不同程度腰部活動受限及腰腿痛癥狀，其中伴單側神經根性癥狀9例，雙側神經根性癥狀17例。合并高血壓6例，糖尿病2例。
1.3 手術方法
患者于氣管插管全身麻醉下取俯臥位，術前常規留置導尿管；常規消毒、鋪巾，連接內鏡和灌流系統。C臂X線機透視下體表定位責任節段，標記上、下椎弓根體表投影、椎間隙和棘突中線；以同側椎弓根連線與椎間隙交點上、下各約1 cm處作2個長約1 cm的橫形切口；使用逐級通道擴張套管擴張肌肉，分別建立觀察通道和操作通道；觀察通道置入30° 關節鏡，雙極射頻刀進行電凝止血的同時清理通道內軟組織，T柄輕輕剝離椎板骨面軟組織；骨鑿或椎板鉗去除同側部分上位椎板，并切除下關節突及上關節突內側部分骨質，收集自體骨塊用于后續植骨。根據術前規劃，可同時行對側減壓。骨性減壓完成后，槍鉗咬除黃韌帶，顯露硬膜囊及走行神經根，充分暴露椎間盤后緣后銳性切開纖維環，切除髓核，內鏡監視下刮除軟骨終板，顯露骨性終板，通過漏斗植入混合有羥基磷灰石顆粒的自體骨顆粒后，植入裝有自體骨顆粒的融合器；透視明確融合器位置合適，探查硬膜囊及神經根無明顯受壓，止血后完成鏡下操作。同側經切口植入椎弓根螺釘（三友醫療器械股份有限公司），對側植入經皮椎弓根螺釘，雙側安裝連接鈦棒，透視確認位置滿意后，放置引流管1根，逐層縫合切口。
1.4 圍術期處理及療效評價指標
術前30 min及術后48 h常規使用頭孢菌素或克林霉素預防感染，密切監測和管理患者合并癥，如高血壓和糖尿病等。常規于術后48 h內拔除引流管。術后第1天鼓勵患者佩戴支具下床活動。
記錄患者手術時間、住院時間及并發癥發生情況；術前、術后1 d血紅蛋白（hemoglobin，Hb）和血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）水平；術前和末次隨訪時攝腰椎正側位X線片評估腰椎前凸角變化及術后滑脫復位情況（計算滑脫復位率[7]）；術前，術后2 d、1周、2周及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患者腰背痛和腿痛情況；術前及末次隨訪時采用Oswestry功能障礙指數（ODI）評估患者功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，腰背痛及腿痛VAS評分手術前后各時間點間比較采用單因素重復測量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法；其余指標手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
26例患者均順利完成手術，手術時間130～224 min，平均181.9 min；住院時間3～9 d，平均6.3 d。Hb水平由術前（134.9±9.3）g/L下降至術后1 d的（114.7±10.5）g/L，血清CK水平由術前（80.9±32.2）U/L升高至術后1 d的（367.8±89.8）U/L，差異均有統計學意義（t=7.594，P<0.001；t=–15.647，P<0.001）。術中和術后無嚴重并發癥發生，1例術后3 d CT檢查發現經皮螺釘位置不佳，2例術后出現神經麻痹癥狀（疼痛、麻木），均于術后2周內改善。26例患者均獲隨訪，隨訪時間6～11個月，平均8.7個月。24例（92.3%）患者滑脫完全復位（滑脫復位率100%），2例（7.7%）部分復位（滑脫復位率87.5%）。患者隨訪期間均未發生手術切口感染、融合器下沉或移位以及內固定物松動等并發癥。見圖1。術后各時間點腰背痛及腿痛VAS評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后1周腰背痛及腿痛VAS評分與術后2 d比較、術后2周腰背痛VAS評分與術后1周比較，以及末次隨訪時腿痛VAS評分與術后2周比較，差異均無統計學意義（P>0.05），余術后各時間點間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時ODI及腰椎前凸角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
圖1
患者，女，55歲，雙下肢疼痛伴間歇性跛行，診斷為L4、5滑脫合并腰椎管狹窄
a. 術前CT及MRI；b. 術后3 d CT及MRI示椎體滑脫矯正，椎管容積恢復，融合器位置滿意；c. 術后6個月腰椎正側位X線片示椎間部分骨性融合
Figure1. A 55-year-old female patient with pain in both lower extremities and intermittent claudication was diagnosed with spondylolisthesis of L4, 5 and lumbar spinal stenosisa. Preoperative CT and MRI; b. CT and MRI at 3 days after operation showed correction of spondylolisthesis, recovery of spinal canal volume, and satisfactory position of fusion Cage; c. Lumbar anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed the partial intervertebral bony fusion
表1
患者手術前后各時間點各臨床指標比較（n=26，
）
Table1.
Comparison of clinical indexes at various time points before and after operation (n=26, 
)
3 討論
腰椎滑脫癥是中老年人群常見的退行性腰椎疾病之一，常常引起腰椎慢性不穩定及椎管狹窄，造成患者反復腰腿疼痛[8-9]。傳統開放腰椎融合術和MIS-LIF作為經典手術廣泛應用于臨床，并取得了較滿意治療效果[10]。然而，二者均需要較大程度剝離腰背肌肉及韌帶，易引起術后豎脊肌脂肪浸潤，并發術后慢性腰背痛，同時造成脊柱附件穩定性降低[11]。即便結合內固定技術可以達到穩定脊柱節段的目的，但軟組織過多剝離無疑會造成脊柱冠狀位失衡及進一步腰椎前凸改變[12-13]。內鏡技術的發展和微創理念的廣泛傳播，推動了微創脊柱內鏡手術技術的創新與發展。UBE-TLIF正是脊柱微創手術的代表之一。
3.1 UBE-TLIF的優點
3.1.1 出血少及軟組織損傷小
Kang等[14]報道UBE-TLIF 所需手術時間明顯長于MIS-TLIF，但圍術期失血量更低；UBE-TLIF組手術前后Hb平均變化值顯著低于MIS-TLIF組。孔凡國等[6]比較了UBE-TLIF和MIS-TLIF在單節段腰椎術中應用的效果，發現UBE-TLIF組Hb術后1 d較術前減少量低于MIS-TLIF組，但差異無統計學意義。本研究中，26例UBE-TLIF治療患者術前Hb為（134.9±9.3）g/L，術后1 d為（114.7±10.5）g/L，Hb減少量略高于文獻報道，分析可能與術者早期手術經驗不足，手術時間相對偏長，從而失血偏多有關。
血清CK水平常用于評估脊柱外科術后早期肌肉損傷程度。研究表明，血清CK水平通常于腰椎術后第1天達最高峰，隨后在5～7 d降至正常水平[14-15]。Ao等[16]開展了一項前瞻性隊列研究（其納入病例標準與本研究基本相似），結果顯示，經皮內鏡下TLIF組術后1 d血清CK水平顯著低于MIS-TLIF組，經皮內鏡下TLIF組具有手術創傷小、術后腰痛輕及患者恢復快等優點。Kang等[14]則綜合納入了1～2個責任節段低度（Ⅰ、Ⅱ度）滑脫伴椎管狹窄手術融合患者，發現UBE-TLIF組術后1 d血清CK水平明顯低于MIS-TLIF組。本研究中UBE-TLIF組術后1 d血清CK水平較術前顯著升高，但與Ao等研究中經皮內鏡下TLIF組術后1 d血清CK水平相似，表明UBE-TLIF對肌肉損傷程度相對較輕。
3.1.2 康復周期短及近期療效滿意
手術創傷小是縮短康復周期的重要因素之一。越來越多研究顯示UBE-TLIF不僅患者術后康復快，早期療效滿意，而且并發癥發生率低。文獻綜述表明，與傳統開放TLIF及MIS-TLIF相比，UBE-TLIF在改善疼痛癥狀及功能方面具有顯著優勢，而在術后1年結局評價（包括融合率）方面無顯著差別[17]。孔凡國等[6]研究報道UBE-TLIF除了可顯著改善臨床癥狀及早期恢復功能外，住院時間也較短 ［（7.4±1.1）d］、出血量較少 ［（173.5±30.9）mL］，但手術時間較長 ［（173.7±20.6）min］。
Kim等[18]比較了單節段腰椎滑脫融合術（32例UBE-TLIF、55例MIS-TLIF）的治療效果，發現僅在術后2周及2個月時UBE-TLIF組背痛VAS評分顯著低于MIS-TLIF組，而腿痛VAS評分及ODI在術后多個時間點兩組間比較差異均無統計學意義；盡管如此，UBE-TLIF組凸顯出恢復快、住院時間短等優勢，早期下床活動時間為（13.8±4.0）h，住院時間（6.0±3.1）d；并發癥方面，該研究未觀察到兩組間有顯著差異。本研究中26例UBE-TLIF患者術后腰背痛和腿痛VAS評分及ODI均較術前顯著改善，手術時間130～224 min（平均181.9 min），住院時間3～9 d（平均6.3 d），與文獻報道結果相近。2例患者術后出現短暫性神經麻痹癥狀（經保守治療后好轉），1例術后CT提示經皮螺釘位置不佳。所有患者隨訪期間均未發生手術切口感染、融合器下沉或移位以及內固定物松動等并發癥。
3.2 UBE-TLIF與脊柱序列穩定性
維持生理性腰椎前凸及恢復正常脊柱序列，對改善椎旁軟組織張力平衡、穩定脊柱及減輕術后腰背痛癥狀具有重要意義[11-13]。發生滑脫的腰椎，一方面直接改變了生理性腰椎前凸角，另一方面降低了脊柱穩定性。本研究觀察到UBE-TLIF治療患者末次隨訪時腰椎前凸角較術前顯著改善，且92.3%患者滑脫完全復位，表明UBE-TLIF聯合后路內固定可有效恢復脊柱序列穩定性。文獻報道影響滑脫復位的因素眾多，包括軟組織攣縮、松解不充分以及植入椎弓根釘角度等[7，19]。目前，關于是否必須復位滑脫的腰椎仍存在爭議。一部分學者主張徹底減壓融合，認為過度追求復位，神經損傷風險高；另一部分學者則認為恢復正常生理序列有利于恢復正常脊柱生物力學，且增大了椎體間融合面積[7]。本研究中2例術中放棄追求完全復位，主要是考慮該2例患者病程相對長、關節突退變嚴重、軟組織攣縮明顯，且存在一定程度骨質疏松。術中在充分減壓、椎間隙有效撐開的基礎上，完全復位椎體序列仍存在一定困難，過度復位可能增加螺釘松動和神經損傷風險。
3.3 UBE-TLIF治療腰椎滑脫技術要點
通過回顧分析本組患者臨床資料并結合操作體會，我們總結UBE-TLIF治療腰椎滑脫的技術要點包括：① 術中注意UBE-TLIF操作細節，有利于提高手術效率和安全。例如手術切口若偏外，對側潛行減壓時硬膜囊受到擠壓增大，可能造成其損傷。② 術中上關節突暴露對明確術野方位有重大意義，也有學者建議對側提前植釘可避免迷路情況發生。③ 術中黃韌帶處理應個體化，過度去除黃韌帶一方面會增加手術時間及失血量，另一方面也會造成術后硬膜囊及神經根粘連，引發神經癥狀或增加二期翻修手術風險。④ 至于滑脫復位爭議，我們提倡應個體化處理，盡量復位，但不過度追求復位。
3.4 UBE-TLIF不足之處
① UBE術中持續灌流系統一定程度上保證了術中視野清晰、減少了術中出血及術后感染風險，但水壓過高也會造成軟組織損傷，而且持續水流對椎體植骨床上移植物及成骨活性組分造成一定流失，可能影響后期融合[20]。② UBE-TLIF需要完成鏡下減壓及融合全過程，手術時間相對較長。③ UBE-TLIF應用于Ⅱ度以上滑脫仍然面臨巨大挑戰。④ UBE技術學習曲線相對陡峭，新手不易掌握，造成醫源性損傷風險高。
綜上述，應用UBE-TLIF治療單節段Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥微創優勢明顯，近期療效滿意。但本研究為單中心回顧性研究且樣本量少，隨訪時間短，有待行更多病例、更長隨訪時間及高質量隨機對照臨床試驗，進一步探究UBE應用于腰椎融合術的遠期療效及安全性。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經浙江大學醫學院附屬第二醫院人體研究倫理委員會批準［（2022）倫審研第（0482）號］
作者貢獻聲明 舒鵬：起草文章、患者隨訪、數據收集整理及統計分析；王智偉：數據收集整理、患者隨訪；陳剛：研究設計及實施、對文章的知識性內容作批評性審閱
腰椎椎體間融合術（lumbar interbody fusion，LIF）是治療腰椎滑脫或腰椎不穩等腰椎疾患的常見手術方式，具有多維度恢復脊柱序列、穩定脊柱及減輕椎管壓力等優點[1-3]。LIF經歷了由傳統開放手術到微創小切口LIF（minimally invasive surgery-LIF，MIS-LIF）的跨越式發展。隨著微創理念進一步傳播及內鏡技術迅猛發展，脊柱內鏡技術應運而生[4]。
近年來，單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術在微創脊柱外科應用日漸廣泛。UBE技術是一種結合了單通道內鏡和顯微手術優點的新方法，既可以實現單純減壓，也可以實現減壓和融合操作全過程。文獻報道，UBE融合術具有軟組織和骨性結構損傷小、操作靈活高效及并發癥少等優點[5-6]。但由于UBE技術剛剛興起，其臨床安全性和手術效果有待進一步明確。現回顧性分析2021年1月—8月浙江大學醫學院附屬第二醫院脊柱外科采用單側雙通道內鏡下經椎間孔腰椎椎體間融合術（unilateral biportal endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，UBE-TLIF）治療的單節段Meyerding Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥患者臨床資料，以期評估該技術的應用優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 影像學特征與臨床癥狀及體征一致的單節段Meyerding Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥；② 病程>3個月，年齡>18歲；③ 經保守治療無效，需手術干預；④ 合并同一責任節段椎管狹窄；⑤ 采用 UBE-TLIF治療；⑥ 隨訪時間6個月以上。排除標準：① 存在腰椎感染、腰椎腫瘤或腰椎骨折等疾病；② 合并嚴重骨質疏松；③ 既往腰椎手術史。2021年1月—8月共26例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男10例，女16例；年齡35 ~ 76歲，平均61.5歲。病變節段：L3、4 2例，L4、5 18例，L5、S1 6例。其中退行性滑脫17例，峽部裂性滑脫9例；根據Meyerding滑脫分度：Ⅰ度19例，Ⅱ度7例。合并腰椎間盤突出伴椎管狹窄21例，腰椎管狹窄5例。所有患者均有不同程度腰部活動受限及腰腿痛癥狀，其中伴單側神經根性癥狀9例，雙側神經根性癥狀17例。合并高血壓6例，糖尿病2例。
1.3 手術方法
患者于氣管插管全身麻醉下取俯臥位，術前常規留置導尿管；常規消毒、鋪巾，連接內鏡和灌流系統。C臂X線機透視下體表定位責任節段，標記上、下椎弓根體表投影、椎間隙和棘突中線；以同側椎弓根連線與椎間隙交點上、下各約1 cm處作2個長約1 cm的橫形切口；使用逐級通道擴張套管擴張肌肉，分別建立觀察通道和操作通道；觀察通道置入30° 關節鏡，雙極射頻刀進行電凝止血的同時清理通道內軟組織，T柄輕輕剝離椎板骨面軟組織；骨鑿或椎板鉗去除同側部分上位椎板，并切除下關節突及上關節突內側部分骨質，收集自體骨塊用于后續植骨。根據術前規劃，可同時行對側減壓。骨性減壓完成后，槍鉗咬除黃韌帶，顯露硬膜囊及走行神經根，充分暴露椎間盤后緣后銳性切開纖維環，切除髓核，內鏡監視下刮除軟骨終板，顯露骨性終板，通過漏斗植入混合有羥基磷灰石顆粒的自體骨顆粒后，植入裝有自體骨顆粒的融合器；透視明確融合器位置合適，探查硬膜囊及神經根無明顯受壓，止血后完成鏡下操作。同側經切口植入椎弓根螺釘（三友醫療器械股份有限公司），對側植入經皮椎弓根螺釘，雙側安裝連接鈦棒，透視確認位置滿意后，放置引流管1根，逐層縫合切口。
1.4 圍術期處理及療效評價指標
術前30 min及術后48 h常規使用頭孢菌素或克林霉素預防感染，密切監測和管理患者合并癥，如高血壓和糖尿病等。常規于術后48 h內拔除引流管。術后第1天鼓勵患者佩戴支具下床活動。
記錄患者手術時間、住院時間及并發癥發生情況；術前、術后1 d血紅蛋白（hemoglobin，Hb）和血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）水平；術前和末次隨訪時攝腰椎正側位X線片評估腰椎前凸角變化及術后滑脫復位情況（計算滑脫復位率[7]）；術前，術后2 d、1周、2周及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患者腰背痛和腿痛情況；術前及末次隨訪時采用Oswestry功能障礙指數（ODI）評估患者功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，腰背痛及腿痛VAS評分手術前后各時間點間比較采用單因素重復測量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法；其余指標手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
26例患者均順利完成手術，手術時間130～224 min，平均181.9 min；住院時間3～9 d，平均6.3 d。Hb水平由術前（134.9±9.3）g/L下降至術后1 d的（114.7±10.5）g/L，血清CK水平由術前（80.9±32.2）U/L升高至術后1 d的（367.8±89.8）U/L，差異均有統計學意義（t=7.594，P<0.001；t=–15.647，P<0.001）。術中和術后無嚴重并發癥發生，1例術后3 d CT檢查發現經皮螺釘位置不佳，2例術后出現神經麻痹癥狀（疼痛、麻木），均于術后2周內改善。26例患者均獲隨訪，隨訪時間6～11個月，平均8.7個月。24例（92.3%）患者滑脫完全復位（滑脫復位率100%），2例（7.7%）部分復位（滑脫復位率87.5%）。患者隨訪期間均未發生手術切口感染、融合器下沉或移位以及內固定物松動等并發癥。見圖1。術后各時間點腰背痛及腿痛VAS評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后1周腰背痛及腿痛VAS評分與術后2 d比較、術后2周腰背痛VAS評分與術后1周比較，以及末次隨訪時腿痛VAS評分與術后2周比較，差異均無統計學意義（P>0.05），余術后各時間點間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時ODI及腰椎前凸角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
圖1
患者，女，55歲，雙下肢疼痛伴間歇性跛行，診斷為L4、5滑脫合并腰椎管狹窄
a. 術前CT及MRI；b. 術后3 d CT及MRI示椎體滑脫矯正，椎管容積恢復，融合器位置滿意；c. 術后6個月腰椎正側位X線片示椎間部分骨性融合
Figure1. A 55-year-old female patient with pain in both lower extremities and intermittent claudication was diagnosed with spondylolisthesis of L4, 5 and lumbar spinal stenosisa. Preoperative CT and MRI; b. CT and MRI at 3 days after operation showed correction of spondylolisthesis, recovery of spinal canal volume, and satisfactory position of fusion Cage; c. Lumbar anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed the partial intervertebral bony fusion
表1
患者手術前后各時間點各臨床指標比較（n=26，）
Table1.
Comparison of clinical indexes at various time points before and after operation (n=26, )
3 討論
腰椎滑脫癥是中老年人群常見的退行性腰椎疾病之一，常常引起腰椎慢性不穩定及椎管狹窄，造成患者反復腰腿疼痛[8-9]。傳統開放腰椎融合術和MIS-LIF作為經典手術廣泛應用于臨床，并取得了較滿意治療效果[10]。然而，二者均需要較大程度剝離腰背肌肉及韌帶，易引起術后豎脊肌脂肪浸潤，并發術后慢性腰背痛，同時造成脊柱附件穩定性降低[11]。即便結合內固定技術可以達到穩定脊柱節段的目的，但軟組織過多剝離無疑會造成脊柱冠狀位失衡及進一步腰椎前凸改變[12-13]。內鏡技術的發展和微創理念的廣泛傳播，推動了微創脊柱內鏡手術技術的創新與發展。UBE-TLIF正是脊柱微創手術的代表之一。
3.1 UBE-TLIF的優點
3.1.1 出血少及軟組織損傷小
Kang等[14]報道UBE-TLIF 所需手術時間明顯長于MIS-TLIF，但圍術期失血量更低；UBE-TLIF組手術前后Hb平均變化值顯著低于MIS-TLIF組。孔凡國等[6]比較了UBE-TLIF和MIS-TLIF在單節段腰椎術中應用的效果，發現UBE-TLIF組Hb術后1 d較術前減少量低于MIS-TLIF組，但差異無統計學意義。本研究中，26例UBE-TLIF治療患者術前Hb為（134.9±9.3）g/L，術后1 d為（114.7±10.5）g/L，Hb減少量略高于文獻報道，分析可能與術者早期手術經驗不足，手術時間相對偏長，從而失血偏多有關。
血清CK水平常用于評估脊柱外科術后早期肌肉損傷程度。研究表明，血清CK水平通常于腰椎術后第1天達最高峰，隨后在5～7 d降至正常水平[14-15]。Ao等[16]開展了一項前瞻性隊列研究（其納入病例標準與本研究基本相似），結果顯示，經皮內鏡下TLIF組術后1 d血清CK水平顯著低于MIS-TLIF組，經皮內鏡下TLIF組具有手術創傷小、術后腰痛輕及患者恢復快等優點。Kang等[14]則綜合納入了1～2個責任節段低度（Ⅰ、Ⅱ度）滑脫伴椎管狹窄手術融合患者，發現UBE-TLIF組術后1 d血清CK水平明顯低于MIS-TLIF組。本研究中UBE-TLIF組術后1 d血清CK水平較術前顯著升高，但與Ao等研究中經皮內鏡下TLIF組術后1 d血清CK水平相似，表明UBE-TLIF對肌肉損傷程度相對較輕。
3.1.2 康復周期短及近期療效滿意
手術創傷小是縮短康復周期的重要因素之一。越來越多研究顯示UBE-TLIF不僅患者術后康復快，早期療效滿意，而且并發癥發生率低。文獻綜述表明，與傳統開放TLIF及MIS-TLIF相比，UBE-TLIF在改善疼痛癥狀及功能方面具有顯著優勢，而在術后1年結局評價（包括融合率）方面無顯著差別[17]。孔凡國等[6]研究報道UBE-TLIF除了可顯著改善臨床癥狀及早期恢復功能外，住院時間也較短 ［（7.4±1.1）d］、出血量較少 ［（173.5±30.9）mL］，但手術時間較長 ［（173.7±20.6）min］。
Kim等[18]比較了單節段腰椎滑脫融合術（32例UBE-TLIF、55例MIS-TLIF）的治療效果，發現僅在術后2周及2個月時UBE-TLIF組背痛VAS評分顯著低于MIS-TLIF組，而腿痛VAS評分及ODI在術后多個時間點兩組間比較差異均無統計學意義；盡管如此，UBE-TLIF組凸顯出恢復快、住院時間短等優勢，早期下床活動時間為（13.8±4.0）h，住院時間（6.0±3.1）d；并發癥方面，該研究未觀察到兩組間有顯著差異。本研究中26例UBE-TLIF患者術后腰背痛和腿痛VAS評分及ODI均較術前顯著改善，手術時間130～224 min（平均181.9 min），住院時間3～9 d（平均6.3 d），與文獻報道結果相近。2例患者術后出現短暫性神經麻痹癥狀（經保守治療后好轉），1例術后CT提示經皮螺釘位置不佳。所有患者隨訪期間均未發生手術切口感染、融合器下沉或移位以及內固定物松動等并發癥。
3.2 UBE-TLIF與脊柱序列穩定性
維持生理性腰椎前凸及恢復正常脊柱序列，對改善椎旁軟組織張力平衡、穩定脊柱及減輕術后腰背痛癥狀具有重要意義[11-13]。發生滑脫的腰椎，一方面直接改變了生理性腰椎前凸角，另一方面降低了脊柱穩定性。本研究觀察到UBE-TLIF治療患者末次隨訪時腰椎前凸角較術前顯著改善，且92.3%患者滑脫完全復位，表明UBE-TLIF聯合后路內固定可有效恢復脊柱序列穩定性。文獻報道影響滑脫復位的因素眾多，包括軟組織攣縮、松解不充分以及植入椎弓根釘角度等[7，19]。目前，關于是否必須復位滑脫的腰椎仍存在爭議。一部分學者主張徹底減壓融合，認為過度追求復位，神經損傷風險高；另一部分學者則認為恢復正常生理序列有利于恢復正常脊柱生物力學，且增大了椎體間融合面積[7]。本研究中2例術中放棄追求完全復位，主要是考慮該2例患者病程相對長、關節突退變嚴重、軟組織攣縮明顯，且存在一定程度骨質疏松。術中在充分減壓、椎間隙有效撐開的基礎上，完全復位椎體序列仍存在一定困難，過度復位可能增加螺釘松動和神經損傷風險。
3.3 UBE-TLIF治療腰椎滑脫技術要點
通過回顧分析本組患者臨床資料并結合操作體會，我們總結UBE-TLIF治療腰椎滑脫的技術要點包括：① 術中注意UBE-TLIF操作細節，有利于提高手術效率和安全。例如手術切口若偏外，對側潛行減壓時硬膜囊受到擠壓增大，可能造成其損傷。② 術中上關節突暴露對明確術野方位有重大意義，也有學者建議對側提前植釘可避免迷路情況發生。③ 術中黃韌帶處理應個體化，過度去除黃韌帶一方面會增加手術時間及失血量，另一方面也會造成術后硬膜囊及神經根粘連，引發神經癥狀或增加二期翻修手術風險。④ 至于滑脫復位爭議，我們提倡應個體化處理，盡量復位，但不過度追求復位。
3.4 UBE-TLIF不足之處
① UBE術中持續灌流系統一定程度上保證了術中視野清晰、減少了術中出血及術后感染風險，但水壓過高也會造成軟組織損傷，而且持續水流對椎體植骨床上移植物及成骨活性組分造成一定流失，可能影響后期融合[20]。② UBE-TLIF需要完成鏡下減壓及融合全過程，手術時間相對較長。③ UBE-TLIF應用于Ⅱ度以上滑脫仍然面臨巨大挑戰。④ UBE技術學習曲線相對陡峭，新手不易掌握，造成醫源性損傷風險高。
綜上述，應用UBE-TLIF治療單節段Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥微創優勢明顯，近期療效滿意。但本研究為單中心回顧性研究且樣本量少，隨訪時間短，有待行更多病例、更長隨訪時間及高質量隨機對照臨床試驗，進一步探究UBE應用于腰椎融合術的遠期療效及安全性。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經浙江大學醫學院附屬第二醫院人體研究倫理委員會批準［（2022）倫審研第（0482）號］
作者貢獻聲明 舒鵬：起草文章、患者隨訪、數據收集整理及統計分析；王智偉：數據收集整理、患者隨訪；陳剛：研究設計及實施、對文章的知識性內容作批評性審閱
