引用本文： 王海峰, 宋揚, 王乃國. 單側雙通道脊柱內鏡與經皮內鏡及椎板間開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥臨床對比研究. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(10): 1200-1206. doi: 10.7507/1002-1892.202205129 復制
腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是引起腰痛及下肢放射痛的主要原因，嚴重影響患者工作和生活，且發病率呈逐年上升趨勢[1]。保守治療后仍有20%～50%患者需要手術治療，造成巨大社會經濟負擔[2]。髓核摘除術是治療LDH的主流術式，并不斷發展改進，由傳統椎板間開窗髓核摘除術（fenestration discectomy，FD）發展出脊柱內鏡下髓核摘除術等微創術式。目前主流脊柱內鏡下髓核摘除術主要包括經皮內鏡髓核摘除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）中的經皮椎間孔髓核摘除術（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）和經皮椎板間髓核摘除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID），以及單側雙通道脊柱內鏡髓核摘除術（unilateral biportal endoscopic discectomy，UBED）。其中單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）是一種近年興起的微創手術技術，越來越多外科醫生將其用于腰椎相關疾病的治療。目前鮮有UBED與PELD、FD治療腰椎相關疾病的臨床對比研究。現回顧分析2017年1月—2021年12月我科采用UBED、PELD、FD治療的LDH患者臨床資料，比較三者臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 符合《腰椎間盤突出癥診療指南》中LDH診斷標準[3]，癥狀、體征集中于單側下肢，可伴急性腰背痛；② CT或MRI主要陽性表現為單節段、單側硬膜囊和神經根受壓；③ 病程超過6周，系統保守治療無效；④ 手術方式為FD、PETD、PEID、UBED；⑤ 隨訪時間6個月以上。排除標準：① 影像學檢查示合并腰椎失穩、腰椎滑脫；② 既往椎間盤手術復發者；③ 合并馬尾綜合征；④ 合并心、肺、腦血管基礎疾病。
2017年1月—2021年12月共347例患者符合選擇標準納入研究，根據手術方式分為FD組（160例）、PELD組（86例）、UBED組（101例）。
1.2 一般資料
FD組：男108例，女52例；年齡14～75歲，平均36.7歲。手術節段：L3、4 6例，L4、5 61例，L5、S1 93例。病程1.5個月～24.7年，中位時間5個月。PELD組：男48例，女38例；年齡17～75歲，平均36.3歲。手術節段：L3、4 1例，L4、5 36例，L5、S1 49例。病程1.5個月～9.9年，中位時間5個月。UBED組：男60例，女41例；年齡16～68歲，平均37.9歲。手術節段：L3、4 17例， L4、5 35例，L5、S1 49例。病程1.5個月～26.6年，中位時間6個月。
以患者影像學上橫斷面責任椎間盤突出位置決定手術方式：FD組責任椎間盤突出位于椎管內旁正中區；PELD組責任椎間盤突出位置以旁正中區及外側區（椎間孔區）為主，中央區合并旁正中區4例，極外側區1例；UBED組責任椎間盤突出位于旁正中區及椎間孔區。3組患者性別、年齡、手術節段分布、病程以及術前下肢疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
3組患者手術前后下肢VAS評分和ODI比較（
）
Table1.
Comparison of VAS score of lower extremity and ODI between groups before and after operation (
)
1.3 手術方法
FD組、UBED組采用氣管插管全身麻醉，PELD組采用局部麻醉；均取俯臥位。
1.3.1 FD組
常規透視標記，以目標椎間隙為中心作約3 cm長后正中切口，切開顯露至椎板間黃韌帶以及關節突關節；切除黃韌帶以及部分關節突關節和/或椎板，顯露目標椎間隙走行根；探查摘除突出髓核，取出椎間隙殘余退變髓核碎片；另取引流口放置引流管，逐層縫合切口。
1.3.2 PELD組
本組分別采用PETD 31例、PEID 55例。① PETD：透視標記側方進針點，浸潤麻醉過椎間孔至椎間隙；放置導絲至椎間隙水平，透視確認位置，以進針點為中心作長約1 cm切口，導向器逐級擴張，放置工作套管后透視確認位置；沿工作通道放置椎間孔鏡，進行鏡下髓核摘除與神經松解；縫合切口，未放置引流。② PEID：透視并標記目標椎間隙關節突內緣，逐層浸潤麻醉，取長約1 cm縱切口；導向器沿切口鈍性分離至關節突內緣，放置工作套管后透視確認位置；沿通道置入內鏡，鏡下切除部分黃韌帶，探查并摘除突出髓核、松解神經根；縫合切口，未放置引流。
1.3.3 UBED組
本組98例采用后入路，常規透視標記，以下位椎體上終板水平線與椎弓根內側緣垂直交點為中點，距離垂線上下約1.5 cm作長約1 cm橫切口，作為觀察口與操作口。2枚導向器分別經切口置于棘突根部椎板下緣，透視確認目標椎間隙。鈍性分離筋膜肌肉，逐級擴張套管擴張操作口作為沖水流出口，觀察口作為進水口。等離子射頻清理術野軟組織，鏡下以關節囊內側緣為標記點，以此點利用磨鉆將關節突關節以及椎板下緣磨除5 mm左右即可達到術野暴露要求；切除部分黃韌帶顯露硬膜囊及神經根，自神經根肩上腋下探查摘除突出髓核，術中磨鉆可在神經根牽拉保護下安全磨除骨贅。止血，縫合切口，其中33例放置引流。
行椎間孔區（2例）或極外側區（1例）髓核摘除術時，采用側方入路，以下位椎體上終板水平線至椎弓根外緣2 cm距離水平線上下1.5 cm作橫切口，根據患者體型及椎間盤位置適當調整。在L4、5及以上節段選用此切口，而在L5、S1節段為避開髂嵴側，切口需要上移0.5～1.0 cm。操作口定位至關節突關節外緣即可，可磨除上關節突擴大顯露椎間孔，鏡下沿神經根走行探查摘除致壓突出髓核。3例均未放置引流。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后進行神經營養、脫水等支持治療，FD組及UBED組引流通常于術后24 h后拔除。
記錄并比較3組患者手術時間、住院時間、治療費用，并觀察手術相關并發癥發生情況；因PELD組和UBED組水流沖洗出血評估存在主觀性，因此未統計出血量。通過術前、術后1 d及1、3個月下肢VAS評分，以及術前和術后6個月ODI評價患者疼痛和功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組內手術前后2個時間點間ODI比較采用配對t檢驗，3組間手術時間、住院時間、治療費用及ODI比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；3組手術前后多個時間點間下肢VAS評分比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
FD組手術時間明顯短于PELD組與UBED組，住院時間明顯長于PELD組與UBED組，差異有統計學意義（P<0.05）；PELD組和UBED組間差異無統計學意義（P>0.05）。UBED組治療費用明顯高于PELD組，PELD組高于FD組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。3組患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均14.6個月。3組患者術后下肢VAS評分和ODI均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。術后1 d UBED組下肢VAS評分明顯優于PELD組和FD組，差異有統計學意義（P<0.05），PELD組與FD組間差異無統計學意義（P>0.05）；術后1、3個月下肢VAS評分3組間差異無統計學意義（P>0.05）。ODI手術前后差值FD組和UBED組明顯優于PELD組，差異有統計學意義（P<0.05），FD組與UBED組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表1、圖1。FD組手術相關并發癥發生率（20.0%）明顯高于PELD組（12.8%）和UBED組（6.9%），PELD組高于UBED組，差異均有統計學意義（P<0.05）。切口感染均發生于FD組（12例），癥狀性椎間盤囊腫和類脊髓高壓癥各1例均發生于PELD組。見表3、圖2。
表2
3組患者圍術期指標比較（
）
Table2.
Comparison of perioperative indicators between groups (
)
圖1
3組患者下肢VAS評分變化趨勢
Figure1.
The change trend of VAS score of lower extremity in the 3 groups
表3
3組患者手術相關并發癥發生情況（%）
Table3.
Incidence of surgery-related complications in 3 groups (%)
圖2
UBED組患者，女，33歲，L4、5 LDH（左側）
a. 術前CT矢狀位示L4、5椎間盤突出；b. 術前CT橫斷位示L4、5中央區及左旁正中區椎間盤突出；c. 術前MRI橫斷面示L4、5椎間盤中央偏左突出，并擠壓左側L5神經根及硬膜囊；d. 術中將導向器交集于L4椎板下緣；e. 術中內鏡下左側L5神經根受壓狀態（白箭頭示突出椎間盤，黃箭頭示左側L5神經根，藍箭頭示硬膜囊）；f. 術中內鏡下見突出髓核摘除后神經根松弛，表面血運恢復；g. 術后1 d CT橫斷位示L4、5大部分關節突保留；h. 術后6個月MRI橫斷面示硬膜囊形態基本恢復，雙側L5神經根無受壓
Figure2. A 33-year-old female patient with LDH at L4, 5 on left sidea. Preoperative CT sagittal view showed L4, 5 disc herniation; b. Preoperative CT transverse view showed L4, 5 disc herniation in the central region and the left para-central region; c. Preoperative MRI transverse section showed L4, 5 disc herniation to the left of center with compression of left L5 nerve root and dural sac; d. Intraoperative intersection of the guide at the lower edge of L4 lamina; e. Microscopically, the compression state of the left L5 nerve root was displayed (white arrow showed the herniated disc, yellow arrow showed the left L5 nerve root, blue arrow showed the dural sac); f. Microscopically, nerve root relaxation and surface blood supply recovery were observed after excision of protruding nucleus pulposus; g. CT transverse view at 1 day after operation showed most of the L4, 5 articular processes retained; h. MRI transverse section at 6 months after operation showed that the shape of the dural sac was basically restored, and there was no compression of bilateral L5 nerve roots
3 討論
LDH是一種常見腰椎退行性疾病，發病率2%～3%，35歲以上男性人群發病率約4.8%[4]。LDH引發急性腰痛以及進展性下肢根性疼痛，常導致患者喪失工作能力[5]。其癥狀在4～6周后緩慢消退，首選藥物、臥床休息等保守治療，但仍有5%～10%復發率[6]。隨著人們對生活質量要求提高以及診療技術進步，長期保守治療與早期手術治療之間的平衡逐漸被打破，尤其年輕患者希望手術解決痛苦以早日重返工作崗位[7-8]。微創手術技術的發展成熟為醫生和患者提供了多項選擇。
3.1 LDH手術治療發展史
LDH手術方式的發展與臨床對腰椎解剖及疾病病理生理概念認知深入密切相關。1934年Mixte等[9]首次提出“椎間盤破裂”概念，并在2年后提出經椎板行椎間盤切除是椎間盤突出癥的最佳外科治療方式；1938年Love等[10]改良經椎板間入路行髓核摘除，此后椎板開窗髓核摘除術成為骨科及神經外科最常用手術方式之一，是LDH手術治療的金標準。隨著對椎旁肌肉和關節突功能逐漸重視，手術技術改進主要集中于縮小切口、減少對肌肉剝離以及盡可能保留椎板和關節突方面。1975年，Hijikata等[11]發明椎間盤鏡行髓核摘除；1977年，Yasargil[12]首次結合顯微鏡切除突出椎間盤。20世紀末脊柱經皮內窺鏡技術迅速發展，De Antoni等[13]提出可利用雙通道內鏡經椎板間入路行髓核摘除，認為雙通道技術術野更廣、安全性更高。Tsou等[14]在Kambin三角側入路手術基礎上，利用照明及內鏡放大技術發明椎間孔鏡技術，經皮內鏡手術得以廣泛應用。2017年Heo等[15]首次提出了UBE技術的概念，并應用于腰椎椎體間融合術。
3.2 3種髓核摘除術的技術特點及適應證
本研究通過對FD、PELD、UBED 3組患者臨床資料進行比較，分析3種髓核摘除術的臨床應用特點。傳統FD術式簡單、經典、學習曲線短，裸眼或顯微鏡直視下即可進行解剖結構辨認，徒手器械行神經根或硬膜囊牽拉可給予術者直接反饋調整。其主要適用于椎管內旁正中區突出或游離椎間盤，于后方直視下行走行根探查與松解、突出髓核切除。但對于中央區、椎間孔區以及極外側區突出髓核需行較大范圍硬膜牽開或關節突關節切除，有神經損害或造成脊柱不穩的風險，對于合并椎體后緣骨贅或椎間盤鈣化以及肥胖患者不具備優勢。
PELD中PETD經Kambin三角側入路，理論上對于椎管內各區域突出髓核在椎間隙水平上均可予以摘除；PEID后入路可有效彌補PETD對于側隱窩區及腋下脫垂游離髓核的探查切除。其次，PETD可利用可視環鋸等器械進行椎間孔和側隱窩擴大成型，適用于LDH合并椎間孔和側隱窩狹窄患者[16-18]。PELD可在局部麻醉或硬膜外麻醉下進行，實時反饋神經減壓或受損情況，尤其適用于全身麻醉不耐受的高齡患者。
UBED在FD及PELD適應證基礎上，對于合并巨大椎間盤鈣化或椎體后緣骨贅更具優勢，其鏡下可大范圍、靈活應用磨鉆以及傳統開窗手術器械，實時全景監控水介質沖洗下進行操作，可獲得比傳統椎板間開窗更廣泛清晰的術野，符合脊柱外科醫生操作習慣。另外，可在髓核摘除減壓基礎上利用磨鉆、咬骨鉗等開放手術常用器械進行椎間孔、側隱窩以及主椎管擴大成型，同樣適用于雙側椎間盤突出類型，單側雙通道入路即可更安全實現雙側髓核探查摘除減壓[19]。
3.3 臨床療效分析
本研究通過比較3組LDH患者臨床資料顯示，術后1、3個月下肢VAS評分差異無統計學意義，術后6個月FD組和UBED組ODI略優于PELD，3種術式對于LDH的治療效果相當，與既往文獻報道基本一致[20-22]。本研究患者手術節段集中于L3、4、L4、5、L5、S1，我們的經驗是相同術式對于不同椎間盤突出節段及類型差異不大，主要區別在應用技巧及手術經驗上。
傳統FD技術成熟，優勢體現在手術時間顯著短于PELD和UBED。PELD和UBED手術過程中，程序性步驟較為耗時；PETD側入路對穿刺路徑設計要求嚴格，需要多次透視定位；UBED制作手術創腔時間較長；以上因素均導致這兩種術式手術時間延長。PELD及UBED在持續水流沖洗中能有效控制出血，術畢停止水流后鏡下評估無明顯出血點即可，二者基本無需放置引流；但在老年患者骨面和椎管內有持續滲血時，可選擇放置常壓引流預防術后血腫壓迫情況。
內鏡手術需要專業手術器械，UBED需要一次性等離子射頻刀及磨鉆等，所以治療費用高于PELD及FD。住院時間方面，FD組手術切口相對較長以及放置引流管等操作，在一定程度上延長了住院時間；PELD與UBED可進行日間手術，縮短住院時間，提高了患者對微創手術治療的接受度，有助于年輕患者更早重返工作崗位。
3.4 手術相關并發癥及原因分析
復發性LDH通常定義為初次手術后6個月發生在同一節段的LDH[23]。復發危險因素包括男性、年齡較大（>50歲）、吸煙、脊柱創傷和中央型突出等[24]。我們將術后同節段不分時間段的再突出均定義為復發，其中PELD組復發率（7.0%）高于其他兩組，與文獻報道相似[25]；3例1個月內復發者中2例年齡>50歲。PELD復發率較高與其技術特點相關， PETD對于術前影像學分析穿刺路徑設計要求嚴格，一旦位置偏差，會導致突出髓核碎片摘除不徹底或遺漏；其次，側入路對于椎間殘余退變椎間盤無法進行過多處理，所以PETD對術者熟練程度要求較高，不同術者可能并發癥發生率不盡相同[26]。
FD術野在保持關節突穩定性基礎上，對神經顯露范圍有限，即使顯微鏡輔助鏡下觀察，手術視野也限制在椎管外，尤其在肥胖、強壯及L5、S1高髂嵴患者中較突出，有限的縱深視野中神經根和硬膜囊牽拉操作增加了硬膜囊破裂和神經根受損風險，可能需要擴大切口，切口牽張對血運的影響增加了脂肪液化和感染風險。而PELD和UBED持續水壓的水流沖洗則有效降低了感染和出血風險，同時水壓可輕度壓縮硬膜囊，增大可操作空間，有利于保護硬膜囊[19，25]。本研究中UBED組出現硬膜囊撕裂與早期術者經驗不足相關。PELD常規不放置引流，UBED鏡下觀察無明顯出血時可不放置引流，但對于老年、骨質疏松和有出血傾向患者放置引流可預防術后血腫形成。本研究中PELD和UBED未放置引流，分別有2例和1例術后血腫形成，均經保守治療好轉。
醫源性椎間盤囊腫與類脊髓高壓癥是內鏡手術特殊并發癥。醫源性椎間盤囊腫好發于PTED術后，原因在于椎間孔鏡對于纖維環處理較少，在摘除突出或游離髓核后，小的纖維環破裂口形成包囊，椎間積水或出血在囊內積聚最終形成癥狀性椎間盤囊腫。目前有關癥狀性囊腫文獻報道較少，按照退變性椎間盤突出處理原則，保守治療無效后可予以探查切除。而類脊髓高壓癥則與內鏡下相對封閉的水壓環境相關，本研究中發生于1例采用PEID治療的L5、S1 LDH患者，該患者在局部麻醉結合靜脈復合麻醉手術結束時自訴會陰部劇烈疼痛、情緒煩躁伴有血壓升高，予以平臥、吸氧、鎮靜同時甘露醇、激素治療后約1 h緩解，次日癥狀完全消失。有文獻報道PETD術后類脊髓高壓癥發生率約0.93%[27]，主要與脊柱內鏡手術中高灌洗壓及可能存在硬膜破損逆向灌注有關；預防措施為術中控制水流速度在200 mL/min內[28]，保持良好水流通暢度，維持水壓在2.66～3.99 kPa[19]。UBED雙通道流出較通暢，類脊髓高壓癥少見報道。
器械破損是PELD和UBED特有的并發癥，使用不當或存在質量問題均可導致器械破損。內鏡手術中水流持續沖洗以及操作空間相對封閉，一旦出現器械破損遺留于術區，結果可能是災難性的。本研究早期有3例UBED術中發生髓核鉗頭斷裂情況，發現后立即下調或關閉水流，防止斷頭移動，取出異物過程中應放置擴張通道防止斷頭在取出過程中崁頓在肌肉等軟組織內。也有報道PETD穿刺導絲斷裂的發生[29]，可能需要開放探查取出。
綜上述，UBED和PELD、FD治療LDH在早期緩解下肢疼痛方面療效相當，兩種內鏡手術住院周期短、并發癥少的特點相對于傳統開窗手術更具優勢。UBED結合了其他兩種術式的優點，更符合脊柱外科醫生操作習慣，臨床應用更具擴展性，可更安全地應用于頸胸椎復雜疾病及融合手術中。但該結論有待前瞻性對比研究以及長期隨訪觀察明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經山東第一醫科大學附屬省立醫院生物醫學研究倫理委員會批準（SWYX：NO.2022-174）
作者貢獻聲明 王海峰、王乃國：研究設計，文章撰寫及修改；王海峰、宋揚、王乃國：研究實施，手術操作；王海峰：數據收集整理及統計分析，患者隨訪
腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是引起腰痛及下肢放射痛的主要原因，嚴重影響患者工作和生活，且發病率呈逐年上升趨勢[1]。保守治療后仍有20%～50%患者需要手術治療，造成巨大社會經濟負擔[2]。髓核摘除術是治療LDH的主流術式，并不斷發展改進，由傳統椎板間開窗髓核摘除術（fenestration discectomy，FD）發展出脊柱內鏡下髓核摘除術等微創術式。目前主流脊柱內鏡下髓核摘除術主要包括經皮內鏡髓核摘除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）中的經皮椎間孔髓核摘除術（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）和經皮椎板間髓核摘除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID），以及單側雙通道脊柱內鏡髓核摘除術（unilateral biportal endoscopic discectomy，UBED）。其中單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）是一種近年興起的微創手術技術，越來越多外科醫生將其用于腰椎相關疾病的治療。目前鮮有UBED與PELD、FD治療腰椎相關疾病的臨床對比研究。現回顧分析2017年1月—2021年12月我科采用UBED、PELD、FD治療的LDH患者臨床資料，比較三者臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 符合《腰椎間盤突出癥診療指南》中LDH診斷標準[3]，癥狀、體征集中于單側下肢，可伴急性腰背痛；② CT或MRI主要陽性表現為單節段、單側硬膜囊和神經根受壓；③ 病程超過6周，系統保守治療無效；④ 手術方式為FD、PETD、PEID、UBED；⑤ 隨訪時間6個月以上。排除標準：① 影像學檢查示合并腰椎失穩、腰椎滑脫；② 既往椎間盤手術復發者；③ 合并馬尾綜合征；④ 合并心、肺、腦血管基礎疾病。
2017年1月—2021年12月共347例患者符合選擇標準納入研究，根據手術方式分為FD組（160例）、PELD組（86例）、UBED組（101例）。
1.2 一般資料
FD組：男108例，女52例；年齡14～75歲，平均36.7歲。手術節段：L3、4 6例，L4、5 61例，L5、S1 93例。病程1.5個月～24.7年，中位時間5個月。PELD組：男48例，女38例；年齡17～75歲，平均36.3歲。手術節段：L3、4 1例，L4、5 36例，L5、S1 49例。病程1.5個月～9.9年，中位時間5個月。UBED組：男60例，女41例；年齡16～68歲，平均37.9歲。手術節段：L3、4 17例， L4、5 35例，L5、S1 49例。病程1.5個月～26.6年，中位時間6個月。
以患者影像學上橫斷面責任椎間盤突出位置決定手術方式：FD組責任椎間盤突出位于椎管內旁正中區；PELD組責任椎間盤突出位置以旁正中區及外側區（椎間孔區）為主，中央區合并旁正中區4例，極外側區1例；UBED組責任椎間盤突出位于旁正中區及椎間孔區。3組患者性別、年齡、手術節段分布、病程以及術前下肢疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
3組患者手術前后下肢VAS評分和ODI比較（）
Table1.
Comparison of VAS score of lower extremity and ODI between groups before and after operation ()
1.3 手術方法
FD組、UBED組采用氣管插管全身麻醉，PELD組采用局部麻醉；均取俯臥位。
1.3.1 FD組
常規透視標記，以目標椎間隙為中心作約3 cm長后正中切口，切開顯露至椎板間黃韌帶以及關節突關節；切除黃韌帶以及部分關節突關節和/或椎板，顯露目標椎間隙走行根；探查摘除突出髓核，取出椎間隙殘余退變髓核碎片；另取引流口放置引流管，逐層縫合切口。
1.3.2 PELD組
本組分別采用PETD 31例、PEID 55例。① PETD：透視標記側方進針點，浸潤麻醉過椎間孔至椎間隙；放置導絲至椎間隙水平，透視確認位置，以進針點為中心作長約1 cm切口，導向器逐級擴張，放置工作套管后透視確認位置；沿工作通道放置椎間孔鏡，進行鏡下髓核摘除與神經松解；縫合切口，未放置引流。② PEID：透視并標記目標椎間隙關節突內緣，逐層浸潤麻醉，取長約1 cm縱切口；導向器沿切口鈍性分離至關節突內緣，放置工作套管后透視確認位置；沿通道置入內鏡，鏡下切除部分黃韌帶，探查并摘除突出髓核、松解神經根；縫合切口，未放置引流。
1.3.3 UBED組
本組98例采用后入路，常規透視標記，以下位椎體上終板水平線與椎弓根內側緣垂直交點為中點，距離垂線上下約1.5 cm作長約1 cm橫切口，作為觀察口與操作口。2枚導向器分別經切口置于棘突根部椎板下緣，透視確認目標椎間隙。鈍性分離筋膜肌肉，逐級擴張套管擴張操作口作為沖水流出口，觀察口作為進水口。等離子射頻清理術野軟組織，鏡下以關節囊內側緣為標記點，以此點利用磨鉆將關節突關節以及椎板下緣磨除5 mm左右即可達到術野暴露要求；切除部分黃韌帶顯露硬膜囊及神經根，自神經根肩上腋下探查摘除突出髓核，術中磨鉆可在神經根牽拉保護下安全磨除骨贅。止血，縫合切口，其中33例放置引流。
行椎間孔區（2例）或極外側區（1例）髓核摘除術時，采用側方入路，以下位椎體上終板水平線至椎弓根外緣2 cm距離水平線上下1.5 cm作橫切口，根據患者體型及椎間盤位置適當調整。在L4、5及以上節段選用此切口，而在L5、S1節段為避開髂嵴側，切口需要上移0.5～1.0 cm。操作口定位至關節突關節外緣即可，可磨除上關節突擴大顯露椎間孔，鏡下沿神經根走行探查摘除致壓突出髓核。3例均未放置引流。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后進行神經營養、脫水等支持治療，FD組及UBED組引流通常于術后24 h后拔除。
記錄并比較3組患者手術時間、住院時間、治療費用，并觀察手術相關并發癥發生情況；因PELD組和UBED組水流沖洗出血評估存在主觀性，因此未統計出血量。通過術前、術后1 d及1、3個月下肢VAS評分，以及術前和術后6個月ODI評價患者疼痛和功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組內手術前后2個時間點間ODI比較采用配對t檢驗，3組間手術時間、住院時間、治療費用及ODI比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；3組手術前后多個時間點間下肢VAS評分比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
FD組手術時間明顯短于PELD組與UBED組，住院時間明顯長于PELD組與UBED組，差異有統計學意義（P<0.05）；PELD組和UBED組間差異無統計學意義（P>0.05）。UBED組治療費用明顯高于PELD組，PELD組高于FD組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。3組患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均14.6個月。3組患者術后下肢VAS評分和ODI均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。術后1 d UBED組下肢VAS評分明顯優于PELD組和FD組，差異有統計學意義（P<0.05），PELD組與FD組間差異無統計學意義（P>0.05）；術后1、3個月下肢VAS評分3組間差異無統計學意義（P>0.05）。ODI手術前后差值FD組和UBED組明顯優于PELD組，差異有統計學意義（P<0.05），FD組與UBED組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表1、圖1。FD組手術相關并發癥發生率（20.0%）明顯高于PELD組（12.8%）和UBED組（6.9%），PELD組高于UBED組，差異均有統計學意義（P<0.05）。切口感染均發生于FD組（12例），癥狀性椎間盤囊腫和類脊髓高壓癥各1例均發生于PELD組。見表3、圖2。
表2
3組患者圍術期指標比較（）
Table2.
Comparison of perioperative indicators between groups ()
圖1
3組患者下肢VAS評分變化趨勢
Figure1.
The change trend of VAS score of lower extremity in the 3 groups
表3
3組患者手術相關并發癥發生情況（%）
Table3.
Incidence of surgery-related complications in 3 groups (%)
圖2
UBED組患者，女，33歲，L4、5 LDH（左側）
a. 術前CT矢狀位示L4、5椎間盤突出；b. 術前CT橫斷位示L4、5中央區及左旁正中區椎間盤突出；c. 術前MRI橫斷面示L4、5椎間盤中央偏左突出，并擠壓左側L5神經根及硬膜囊；d. 術中將導向器交集于L4椎板下緣；e. 術中內鏡下左側L5神經根受壓狀態（白箭頭示突出椎間盤，黃箭頭示左側L5神經根，藍箭頭示硬膜囊）；f. 術中內鏡下見突出髓核摘除后神經根松弛，表面血運恢復；g. 術后1 d CT橫斷位示L4、5大部分關節突保留；h. 術后6個月MRI橫斷面示硬膜囊形態基本恢復，雙側L5神經根無受壓
Figure2. A 33-year-old female patient with LDH at L4, 5 on left sidea. Preoperative CT sagittal view showed L4, 5 disc herniation; b. Preoperative CT transverse view showed L4, 5 disc herniation in the central region and the left para-central region; c. Preoperative MRI transverse section showed L4, 5 disc herniation to the left of center with compression of left L5 nerve root and dural sac; d. Intraoperative intersection of the guide at the lower edge of L4 lamina; e. Microscopically, the compression state of the left L5 nerve root was displayed (white arrow showed the herniated disc, yellow arrow showed the left L5 nerve root, blue arrow showed the dural sac); f. Microscopically, nerve root relaxation and surface blood supply recovery were observed after excision of protruding nucleus pulposus; g. CT transverse view at 1 day after operation showed most of the L4, 5 articular processes retained; h. MRI transverse section at 6 months after operation showed that the shape of the dural sac was basically restored, and there was no compression of bilateral L5 nerve roots
3 討論
LDH是一種常見腰椎退行性疾病，發病率2%～3%，35歲以上男性人群發病率約4.8%[4]。LDH引發急性腰痛以及進展性下肢根性疼痛，常導致患者喪失工作能力[5]。其癥狀在4～6周后緩慢消退，首選藥物、臥床休息等保守治療，但仍有5%～10%復發率[6]。隨著人們對生活質量要求提高以及診療技術進步，長期保守治療與早期手術治療之間的平衡逐漸被打破，尤其年輕患者希望手術解決痛苦以早日重返工作崗位[7-8]。微創手術技術的發展成熟為醫生和患者提供了多項選擇。
3.1 LDH手術治療發展史
LDH手術方式的發展與臨床對腰椎解剖及疾病病理生理概念認知深入密切相關。1934年Mixte等[9]首次提出“椎間盤破裂”概念，并在2年后提出經椎板行椎間盤切除是椎間盤突出癥的最佳外科治療方式；1938年Love等[10]改良經椎板間入路行髓核摘除，此后椎板開窗髓核摘除術成為骨科及神經外科最常用手術方式之一，是LDH手術治療的金標準。隨著對椎旁肌肉和關節突功能逐漸重視，手術技術改進主要集中于縮小切口、減少對肌肉剝離以及盡可能保留椎板和關節突方面。1975年，Hijikata等[11]發明椎間盤鏡行髓核摘除；1977年，Yasargil[12]首次結合顯微鏡切除突出椎間盤。20世紀末脊柱經皮內窺鏡技術迅速發展，De Antoni等[13]提出可利用雙通道內鏡經椎板間入路行髓核摘除，認為雙通道技術術野更廣、安全性更高。Tsou等[14]在Kambin三角側入路手術基礎上，利用照明及內鏡放大技術發明椎間孔鏡技術，經皮內鏡手術得以廣泛應用。2017年Heo等[15]首次提出了UBE技術的概念，并應用于腰椎椎體間融合術。
3.2 3種髓核摘除術的技術特點及適應證
本研究通過對FD、PELD、UBED 3組患者臨床資料進行比較，分析3種髓核摘除術的臨床應用特點。傳統FD術式簡單、經典、學習曲線短，裸眼或顯微鏡直視下即可進行解剖結構辨認，徒手器械行神經根或硬膜囊牽拉可給予術者直接反饋調整。其主要適用于椎管內旁正中區突出或游離椎間盤，于后方直視下行走行根探查與松解、突出髓核切除。但對于中央區、椎間孔區以及極外側區突出髓核需行較大范圍硬膜牽開或關節突關節切除，有神經損害或造成脊柱不穩的風險，對于合并椎體后緣骨贅或椎間盤鈣化以及肥胖患者不具備優勢。
PELD中PETD經Kambin三角側入路，理論上對于椎管內各區域突出髓核在椎間隙水平上均可予以摘除；PEID后入路可有效彌補PETD對于側隱窩區及腋下脫垂游離髓核的探查切除。其次，PETD可利用可視環鋸等器械進行椎間孔和側隱窩擴大成型，適用于LDH合并椎間孔和側隱窩狹窄患者[16-18]。PELD可在局部麻醉或硬膜外麻醉下進行，實時反饋神經減壓或受損情況，尤其適用于全身麻醉不耐受的高齡患者。
UBED在FD及PELD適應證基礎上，對于合并巨大椎間盤鈣化或椎體后緣骨贅更具優勢，其鏡下可大范圍、靈活應用磨鉆以及傳統開窗手術器械，實時全景監控水介質沖洗下進行操作，可獲得比傳統椎板間開窗更廣泛清晰的術野，符合脊柱外科醫生操作習慣。另外，可在髓核摘除減壓基礎上利用磨鉆、咬骨鉗等開放手術常用器械進行椎間孔、側隱窩以及主椎管擴大成型，同樣適用于雙側椎間盤突出類型，單側雙通道入路即可更安全實現雙側髓核探查摘除減壓[19]。
3.3 臨床療效分析
本研究通過比較3組LDH患者臨床資料顯示，術后1、3個月下肢VAS評分差異無統計學意義，術后6個月FD組和UBED組ODI略優于PELD，3種術式對于LDH的治療效果相當，與既往文獻報道基本一致[20-22]。本研究患者手術節段集中于L3、4、L4、5、L5、S1，我們的經驗是相同術式對于不同椎間盤突出節段及類型差異不大，主要區別在應用技巧及手術經驗上。
傳統FD技術成熟，優勢體現在手術時間顯著短于PELD和UBED。PELD和UBED手術過程中，程序性步驟較為耗時；PETD側入路對穿刺路徑設計要求嚴格，需要多次透視定位；UBED制作手術創腔時間較長；以上因素均導致這兩種術式手術時間延長。PELD及UBED在持續水流沖洗中能有效控制出血，術畢停止水流后鏡下評估無明顯出血點即可，二者基本無需放置引流；但在老年患者骨面和椎管內有持續滲血時，可選擇放置常壓引流預防術后血腫壓迫情況。
內鏡手術需要專業手術器械，UBED需要一次性等離子射頻刀及磨鉆等，所以治療費用高于PELD及FD。住院時間方面，FD組手術切口相對較長以及放置引流管等操作，在一定程度上延長了住院時間；PELD與UBED可進行日間手術，縮短住院時間，提高了患者對微創手術治療的接受度，有助于年輕患者更早重返工作崗位。
3.4 手術相關并發癥及原因分析
復發性LDH通常定義為初次手術后6個月發生在同一節段的LDH[23]。復發危險因素包括男性、年齡較大（>50歲）、吸煙、脊柱創傷和中央型突出等[24]。我們將術后同節段不分時間段的再突出均定義為復發，其中PELD組復發率（7.0%）高于其他兩組，與文獻報道相似[25]；3例1個月內復發者中2例年齡>50歲。PELD復發率較高與其技術特點相關， PETD對于術前影像學分析穿刺路徑設計要求嚴格，一旦位置偏差，會導致突出髓核碎片摘除不徹底或遺漏；其次，側入路對于椎間殘余退變椎間盤無法進行過多處理，所以PETD對術者熟練程度要求較高，不同術者可能并發癥發生率不盡相同[26]。
FD術野在保持關節突穩定性基礎上，對神經顯露范圍有限，即使顯微鏡輔助鏡下觀察，手術視野也限制在椎管外，尤其在肥胖、強壯及L5、S1高髂嵴患者中較突出，有限的縱深視野中神經根和硬膜囊牽拉操作增加了硬膜囊破裂和神經根受損風險，可能需要擴大切口，切口牽張對血運的影響增加了脂肪液化和感染風險。而PELD和UBED持續水壓的水流沖洗則有效降低了感染和出血風險，同時水壓可輕度壓縮硬膜囊，增大可操作空間，有利于保護硬膜囊[19，25]。本研究中UBED組出現硬膜囊撕裂與早期術者經驗不足相關。PELD常規不放置引流，UBED鏡下觀察無明顯出血時可不放置引流，但對于老年、骨質疏松和有出血傾向患者放置引流可預防術后血腫形成。本研究中PELD和UBED未放置引流，分別有2例和1例術后血腫形成，均經保守治療好轉。
醫源性椎間盤囊腫與類脊髓高壓癥是內鏡手術特殊并發癥。醫源性椎間盤囊腫好發于PTED術后，原因在于椎間孔鏡對于纖維環處理較少，在摘除突出或游離髓核后，小的纖維環破裂口形成包囊，椎間積水或出血在囊內積聚最終形成癥狀性椎間盤囊腫。目前有關癥狀性囊腫文獻報道較少，按照退變性椎間盤突出處理原則，保守治療無效后可予以探查切除。而類脊髓高壓癥則與內鏡下相對封閉的水壓環境相關，本研究中發生于1例采用PEID治療的L5、S1 LDH患者，該患者在局部麻醉結合靜脈復合麻醉手術結束時自訴會陰部劇烈疼痛、情緒煩躁伴有血壓升高，予以平臥、吸氧、鎮靜同時甘露醇、激素治療后約1 h緩解，次日癥狀完全消失。有文獻報道PETD術后類脊髓高壓癥發生率約0.93%[27]，主要與脊柱內鏡手術中高灌洗壓及可能存在硬膜破損逆向灌注有關；預防措施為術中控制水流速度在200 mL/min內[28]，保持良好水流通暢度，維持水壓在2.66～3.99 kPa[19]。UBED雙通道流出較通暢，類脊髓高壓癥少見報道。
器械破損是PELD和UBED特有的并發癥，使用不當或存在質量問題均可導致器械破損。內鏡手術中水流持續沖洗以及操作空間相對封閉，一旦出現器械破損遺留于術區，結果可能是災難性的。本研究早期有3例UBED術中發生髓核鉗頭斷裂情況，發現后立即下調或關閉水流，防止斷頭移動，取出異物過程中應放置擴張通道防止斷頭在取出過程中崁頓在肌肉等軟組織內。也有報道PETD穿刺導絲斷裂的發生[29]，可能需要開放探查取出。
綜上述，UBED和PELD、FD治療LDH在早期緩解下肢疼痛方面療效相當，兩種內鏡手術住院周期短、并發癥少的特點相對于傳統開窗手術更具優勢。UBED結合了其他兩種術式的優點，更符合脊柱外科醫生操作習慣，臨床應用更具擴展性，可更安全地應用于頸胸椎復雜疾病及融合手術中。但該結論有待前瞻性對比研究以及長期隨訪觀察明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經山東第一醫科大學附屬省立醫院生物醫學研究倫理委員會批準（SWYX：NO.2022-174）
作者貢獻聲明 王海峰、王乃國：研究設計，文章撰寫及修改；王海峰、宋揚、王乃國：研究實施，手術操作；王海峰：數據收集整理及統計分析，患者隨訪
