引用本文： 左如俊, 馬明, 蔣毅, 袁帥, 李健, 劉暢, 張捷迅. 經椎板間入路單側雙通道脊柱內鏡技術與經椎板間窗單通道內鏡技術治療L5、S1椎間盤突出癥療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(10): 1192-1199. doi: 10.7507/1002-1892.202205038 復制
腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見疾病，是引起腰痛和下肢放射痛的主要原因，國內發病率為11%～13%[1-2]。盡管絕大部分腰椎間盤突出癥可通過保守治療得以緩解[3-4]，但仍有25%患者因癥狀反復需手術治療[5]。隨著醫療技術不斷進步，微創手術已逐漸成為腰椎間盤突出癥階梯化診療過程中的重要部分[6]。經皮單通道內鏡技術應用廣泛并取得了良好臨床效果[7-11]，經椎板間窗單通道內鏡（interlaminar uniportal endoscopy，IUE）技術針對L5、S1 椎間盤突出癥顯示了明確的技術優勢[12-16]，但設備昂貴，手術技術掌握較為困難[17-18]。近年來，單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術為微創內鏡下治療腰椎間盤突出癥提供了一種新的選擇[19-20]，因其設備普及率高，手術理念與傳統手術類似，易于被脊柱外科醫生接受，得到了迅速發展。目前兩種技術治療腰椎間盤突出癥的對比研究較少，鑒于此，本研究就后路經椎板間入路UBE技術與IUE技術治療L5、S1椎間盤突出癥的臨床療效進行觀察與比較，以探討二者差異。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 明確診斷為腰椎間盤突出癥，具有明顯下肢放射痛、腰痛、下肢運動和/或感覺功能障礙；② 腰椎CT及MRI等影像學表現與臨床癥狀和體征相符；③ 責任節段為L5、S1；④ 經3個月以上系統保守治療無效；⑤ 至少隨訪12個月以上。排除標準：① 既往有L5、S1手術史；② 腰椎感染、腫瘤、外傷者；③ 伴腰椎不穩和/或腰椎峽部裂；④ 合并有嚴重精神疾患；⑤ 無法耐受全身麻醉手術者。
2020年1月—12月共69例患者符合選擇標準納入研究，根據采用的內鏡手術技術分為UBE組（30例）與IUE組（39例）。
1.2 一般資料
UBE組：男17例，女13例；年齡31～66歲，平均47.0歲。身體質量指數18.4～32.7 kg/m2，平均24.33 kg/m2。病程3～24個月，平均10.3個月。IUE組：男24例，女15例；年齡22～65歲，平均45.6歲。身體質量指數19.0～33.9 kg/m2，平均24.77 kg/m2。病程3～36個月，平均11.5個月。所有患者術前臨床表現為腰痛、下肢放射痛、下肢運動和/或感覺功能障礙；術前MRI均診斷為L5、S1椎間盤突出癥。兩組患者性別構成、年齡、身體質量指數、病程及術前腰腿痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者手術前后各臨床療效指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between two groups (
)
表2
兩組患者圍術期指標比較（
）
Table2.
Comparison of perioperative data between two groups (
)
1.3 手術方法
兩組患者均于全身麻醉下取俯臥位，術后均不放置引流管。
UBE組：使用C臂X線機定位患側L5椎弓根內下緣與S1椎弓根內上緣，并于體表標記。于近端標記點處作一約5 mm縱形皮膚切口，置入內鏡穿刺鞘；于遠端標記點處作一約10 mm橫形皮膚切口，并置入逐級擴張套筒。二者匯聚于L5棘突與椎板移行處，C臂X線機透視確認位置后，取出逐級擴張套筒并置入骨膜剝離子；剝離子觸碰到內鏡穿刺鞘后，用剝離子鈍性剝離多裂肌制備工作腔室。置入內鏡后，用射頻充分止血并辨識L5椎板下緣，繼而暴露椎板間窗，必要時可應用磨鉆對椎板進行部分成型，在內鏡監視下于關節突關節內側緣處切開黃韌帶并進入椎管。進入椎管后顯露S1神經根外側緣，可使用神經拉鉤向中線牽開S1神經根，顯露突出的椎間盤。切除突出椎間盤，充分神經減壓并止血后結束手術。
IUE組：于C臂X線機透視下定位患側L5、S1椎板間窗中心點并于體表標記；定位后于定位點作一約7 mm縱形皮膚切口，垂直切開皮膚、皮下組織及深筋膜。直接置入逐級擴張套管和工作套管，并用C臂X線機透視確認工作套管位置。置入內鏡后，對椎板間窗進行軟組織剝離暴露黃韌帶，可根據手術需要暴露椎板間窗上下緣及關節突關節內側緣，必要時應用磨鉆對椎板進行部分成型。使用髓核鉗切除淺層黃韌帶后，用神經剝離子鈍性分開深層黃韌帶，并用斜面工作套筒劈開黃韌帶進入椎管；然后用籃鉗向外側咬除部分黃韌帶至關節突關節內側緣，顯露硬膜囊及神經根背側，根據椎間盤突出位置于神經根腋下或肩上切除突出椎間盤，充分止血后結束手術。
1.4 術后處理
術后常規鎮痛治療，無硬膜破裂者術后4 h即可下地活動；如硬膜破裂，無癥狀者不予特殊處理，有癥狀者臥床5～7 d。建議術后佩戴腰圍1個月，術后3個月內避免劇烈活動。
1.5 療效評價指標
① 圍術期指標：記錄手術時間，包括總手術時間、椎管外操作（切皮至進入椎管）時間、椎管內減壓操作（進入椎管至手術結束）時間；記錄術中放射暴露劑量、切口長度（UBE組以近、遠端2個切口長度總和計算）、手術相關并發癥、術后住院時間，以及按照文獻［21］方法計算估計失血量（estimated blood loss，EBL）。② 臨床療效指標：記錄術前、術后3 d及3、6、12個月腰腿痛VAS評分，以及術前和術后3、6、12個月ODI。
1.6 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組不同時間點腰腿痛VAS評分及ODI比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。不符合正態分布的數據以M（Q1，Q3）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術。UBE組切口長度、EBL及椎管外操作時間明顯大于IUE組，椎管內減壓操作時間明顯短于IUE組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組總手術時間、術中放射暴露劑量及術后住院時間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～15個月，平均13.3個月。UBE組1例術中發生硬膜撕裂，患者術后第2天佩戴腰圍下地活動未訴不適，未予特殊處理，術后3 d及3個月復查腰椎MRI未見腦脊液漏或假性硬膜囊腫表現，術后12個月隨訪未訴不適；IUE組1例術后7個月復發，予再次IUE手術，術后患者恢復良好，隨訪至今未訴不適。其余患者無手術相關并發癥發生，術后恢復良好。見圖1、2。兩組術后各時間點腰腿痛VAS評分及ODI均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點兩組間腰腿痛VAS評分及ODI比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2及圖3。
圖1
UBE組患者，女，38歲，L5、S1椎間盤突出癥
a. 術前MRI；b、c. 術中定位及近、遠端通道建立；d. 鏡下工作腔室建立顯露椎板間窗；e. 鏡下神經拉鉤牽開走行神經根顯露突出椎間盤；f. 鏡下見切除椎間盤后已松解的神經根；g. 術后3 d MRI示突出的L5、S1椎間盤已被切除；h. 術后6個月MRI
Figure1. A 38-year-old female patient with L5, S1 disc herniation in the UBE groupa. Preoperative MRI; b, c. Intraoperative localization and establishment of proximal and distal access; d. Establishment of a working space to expose the interlaminar window under endoscope; e. Medial retraction of the nerve root and exposure of the herniated disc under endoscope; f. Loosened nerve roots after disc removal under endoscope; g. MRI at 3 days after operation showed the herniated L5, S1 disc had been removed; h. MRI at 6 months after operation
圖2
IUE組患者，男，27歲，L5、S1椎間盤突出癥
a. 術前MRI；b、c. 術中定位及通道建立；d. 鏡下顯露椎板間窗；e. 鏡下利用工作套筒于神經根腋部顯露突出椎間盤；f. 鏡下見切除椎間盤后已松解的神經根；g. 術后1周MRI示突出的L5、S1椎間盤已被切除；h. 術后6個月MRI
Figure2. A 27-year-old male patient with L5, S1 disc herniation in the IUE groupa. Preoperative MRI; b, c. Intraoperative positioning and access establishment; d. Exposure of the interlaminar window under endoscope; e. Exposure of the prolapsed disc using a working tube in the axilla of the nerve root under endoscope; f. Loosened nerve roots after disc removal under endoscope; g. MRI at 1 week after operation showed the herniated L5, S1 disc had been removed; h. MRI at 6 months after operation
圖3
兩組患者手術前后各時間點腰腿痛VAS評分及ODI比較
a. 腰痛VAS評分；b. 腿痛VAS評分；c. ODI
Figure3. Comparison of VAS scores and ODI in both groups at each time point before and after operationa. VAS scores of low back pain; b. VAS scores of leg pain; c. ODI
3 討論
L5、S1節段是腰椎間盤突出癥的高發節段[22]。由于L5、S1椎板間窗較大，且椎板間窗與椎間隙幾乎位于同一水平[23]，采用后路經椎板間窗脊柱內鏡手術治療L5、S1椎間盤突出癥具有明顯優勢。IUE技術最早由Ruetten[24]于2006年提出，同年Choi等[25]報道了經椎板間窗入路治療L5、S1椎間盤突出癥，并取得了良好臨床效果。由于單通道脊柱內鏡的操作管道與內鏡一體化，鏡下工具較傳統手術工具更纖細，手術操作與傳統操作差異較大，研究表明單通道脊柱內鏡技術掌握較為困難，一般在完成40～70臺手術后進入平臺期[17-18]。雙通道脊柱內鏡技術是1996年De Antoni等[26]對雙通道關節鏡下椎間盤切除技術進行改良后提出，并作了詳細描述；2013年，Soliman[27]將泵灌洗系統引入了雙通道脊柱內鏡手術，并提出了“灌洗內鏡下椎間盤切除術”；直至2017年，Heo等[28]首次將單側雙通道脊柱內鏡技術命名為“Unilateral Biportal Endoscopy”，即UBE技術，并用于腰椎椎間融合術。目前大量研究表明，UBE及IUE技術治療腰椎間盤突出癥均取得了良好臨床效果，但關于兩種技術之間的對比研究較少。
UBE技術相較于IUE技術具有以下特有優勢：① UBE技術可使用常規關節鏡及手術器械完成手術，無需購買特殊的單通道內窺鏡系統及配套手術器械。② UBE技術具有觀察和操作兩個通道，互不受限，顯著增加了內鏡觀察范圍和手術器械的工作區域。③ UBE技術手術路徑、椎管減壓過程與傳統顯微鏡下腰椎椎間盤切除術相似，研究表明針對腰椎間盤突出癥該技術的學習曲線為14例[29]。④ UBE技術的遠端操作通道無剛性工作套管限制，可使用常規大尺寸手術器械，如骨刀、咬骨鉗、髓核鉗、神經拉鉤等，能提高工作效率。
但UBE技術也存在不足，由于缺乏硬質通道對肌肉的擴張，實施椎管內操作前需進行肌肉軟組織鈍性剝離建立工作腔室，理論上UBE技術較單通道脊柱內鏡技術手術失血量應更多、術后早期腰痛更嚴重。有學者針對上述問題進行了研究，Hao等[30]研究顯示，側方入路單通道內鏡技術在術中失血量、手術時間、術后住院時間和術后早期疼痛方面優于UBE技術。而Jiang等[31]的研究顯示，UBE技術與側方入路單通道內鏡技術在臨床效果、疼痛控制與患者滿意度上無差異；同時，作者通過手術前后紅細胞壓積變化計算得出UBE技術手術前后總失血量大于側方入路單通道內鏡技術。這也是迄今比較UBE技術與單通道脊柱內鏡技術治療腰椎間盤突出癥臨床療效僅有的2項研究。但這2項研究在研究設計上存在一定不足，如對照組均為經側方入路椎間孔手術，與UBE技術手術路徑不同；對照組均于局部麻醉下進行手術，而試驗組則在全身麻醉下完成手術；其中1項研究中試驗組采用俯臥位而對照組采用側臥位，而另1項研究中兩組手術節段并不相同。因此，本研究中我們將手術節段限定于L5、S1節段，同時兩組患者均采用俯臥位全身麻醉下后路經椎板間窗手術入路，增加兩組患者的可比性，減少試驗偏倚，提高了研究準確性。
本研究結果顯示，UBE組與IUE組均獲得了良好臨床效果，術后各時間點腰腿痛VAS評分及ODI均較術前明顯改善，這與上述兩項研究[30-31]結論一致。但我們注意到術后短期內兩組間腰腿痛VAS評分差異無統計學意義，這與Hao等[30]的研究不同，而與Jiang等[31]的研究相似，提示UBE技術治療腰椎間盤突出癥具有良好臨床效果。術中放射暴露劑量UBE組與IUE組差異無統計學意義，均可在很少透視定位次數下完成術中定位及器械引入，這與經椎板間入路手術主要依靠解剖學辨識和操作有關。在手術時間方面，盡管兩組總手術時間差異無統計學意義，但在我們的研究中以是否進入椎管內操作為標志對整體手術時間進行了分割，分別記錄了椎管外操作時間及椎管內減壓操作時間，發現UBE組的椎管外操作時間明顯長于IUE組，而進入椎管后的減壓時間明顯短于IUE組，這種現象反映了兩種技術實施過程中的區別。UBE技術在椎管外操作時需要花費更多時間來建立工作腔室，但進入椎管后由于工具尺寸大，且操作方法類似開放手術，髓核摘除和神經根松解效率明顯提高；而IUE技術因為硬質通道的作用，內鏡工作通道較為細小，手術器械纖細，進入椎管后的工作效率明顯下降，導致摘除髓核和處理纖維環以及探查時間過長。在手術創傷方面，盡管UBE組手術切口長度及EBL大于IUE組，但兩組間術后各時間點腰腿痛VAS評分、ODI及術后住院時間差異均無統計學意義，說明兩種技術在患者術后恢復時間上并無差異。
外科手術失血量包含術中失血與術后隱性失血兩部分，而UBE與IUE技術在術中均需連續生理鹽水灌注沖洗，所以計量失血量十分困難。為能準確研究兩者失血量，本研究中所有患者術后均未放置引流管，通過觀測患者術前及術后第3天血紅蛋白含量的動態變化，根據公式計算得出患者手術前后EBL，以此衡量兩種技術手術失血量。盡管有文獻表明動態監測紅細胞壓積和血紅蛋白含量均可有效且精準反映外科手術患者失血量[32]，兩者均可通過公式計算得出手術實際失血量[21，33]；但人體的紅細胞壓積和血紅蛋白含量會受到液體攝入量、藥物及全身因素等很多因素干擾。本研究為減少術前、術中及術后輸液等醫源性因素對血紅蛋白含量的影響，對所有患者均進行了嚴格的液體管理及藥物管理，盡量做到兩組均質化，以提高研究準確性。結果顯示，UBE組EBL為（328.4±124.0）mL，IUE組為（52.7±48.8）mL，差異有統計學意義，與Jiang等[31]的研究結果近似。UBE組EBL更大與其需要制備較大的軟組織工作腔室、椎管外手術時間長導致術中軟組織出血較多，以及此潛在腔室可能導致術后隱性失血量增加有關。因此進一步減少椎管外操作時間和軟組織損傷，是未來UBE技術的發展方向。
綜上述，UBE技術和IUE技術治療腰椎間盤突出癥均安全有效，IUE技術通過硬質通道可減少椎管外操作時間，而UBE技術的大尺寸手術工具可顯著提高椎管內摘除髓核及松解神經根的工作效率。但本研究僅為針對L5、S1節段的回顧性研究，隨訪時間較短，樣本量較小，對UBE技術治療腰椎間盤突出癥的確切療效評估尚有待進一步完善。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經北京市海淀醫院醫學倫理委員會批準（BHHMEC-XM-2021-48）；患者或家屬簽署手術知情同意書
作者貢獻聲明 左如俊：起草文章；蔣毅：研究實施、對文章的知識性內容作批評性審閱；馬明、袁帥、李健、劉暢、張捷迅：數據收集整理及統計分析
腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見疾病，是引起腰痛和下肢放射痛的主要原因，國內發病率為11%～13%[1-2]。盡管絕大部分腰椎間盤突出癥可通過保守治療得以緩解[3-4]，但仍有25%患者因癥狀反復需手術治療[5]。隨著醫療技術不斷進步，微創手術已逐漸成為腰椎間盤突出癥階梯化診療過程中的重要部分[6]。經皮單通道內鏡技術應用廣泛并取得了良好臨床效果[7-11]，經椎板間窗單通道內鏡（interlaminar uniportal endoscopy，IUE）技術針對L5、S1 椎間盤突出癥顯示了明確的技術優勢[12-16]，但設備昂貴，手術技術掌握較為困難[17-18]。近年來，單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術為微創內鏡下治療腰椎間盤突出癥提供了一種新的選擇[19-20]，因其設備普及率高，手術理念與傳統手術類似，易于被脊柱外科醫生接受，得到了迅速發展。目前兩種技術治療腰椎間盤突出癥的對比研究較少，鑒于此，本研究就后路經椎板間入路UBE技術與IUE技術治療L5、S1椎間盤突出癥的臨床療效進行觀察與比較，以探討二者差異。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 明確診斷為腰椎間盤突出癥，具有明顯下肢放射痛、腰痛、下肢運動和/或感覺功能障礙；② 腰椎CT及MRI等影像學表現與臨床癥狀和體征相符；③ 責任節段為L5、S1；④ 經3個月以上系統保守治療無效；⑤ 至少隨訪12個月以上。排除標準：① 既往有L5、S1手術史；② 腰椎感染、腫瘤、外傷者；③ 伴腰椎不穩和/或腰椎峽部裂；④ 合并有嚴重精神疾患；⑤ 無法耐受全身麻醉手術者。
2020年1月—12月共69例患者符合選擇標準納入研究，根據采用的內鏡手術技術分為UBE組（30例）與IUE組（39例）。
1.2 一般資料
UBE組：男17例，女13例；年齡31～66歲，平均47.0歲。身體質量指數18.4～32.7 kg/m2，平均24.33 kg/m2。病程3～24個月，平均10.3個月。IUE組：男24例，女15例；年齡22～65歲，平均45.6歲。身體質量指數19.0～33.9 kg/m2，平均24.77 kg/m2。病程3～36個月，平均11.5個月。所有患者術前臨床表現為腰痛、下肢放射痛、下肢運動和/或感覺功能障礙；術前MRI均診斷為L5、S1椎間盤突出癥。兩組患者性別構成、年齡、身體質量指數、病程及術前腰腿痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者手術前后各臨床療效指標比較（）
Table1.
Comparison of clinical indexes between two groups ()
表2
兩組患者圍術期指標比較（）
Table2.
Comparison of perioperative data between two groups ()
1.3 手術方法
兩組患者均于全身麻醉下取俯臥位，術后均不放置引流管。
UBE組：使用C臂X線機定位患側L5椎弓根內下緣與S1椎弓根內上緣，并于體表標記。于近端標記點處作一約5 mm縱形皮膚切口，置入內鏡穿刺鞘；于遠端標記點處作一約10 mm橫形皮膚切口，并置入逐級擴張套筒。二者匯聚于L5棘突與椎板移行處，C臂X線機透視確認位置后，取出逐級擴張套筒并置入骨膜剝離子；剝離子觸碰到內鏡穿刺鞘后，用剝離子鈍性剝離多裂肌制備工作腔室。置入內鏡后，用射頻充分止血并辨識L5椎板下緣，繼而暴露椎板間窗，必要時可應用磨鉆對椎板進行部分成型，在內鏡監視下于關節突關節內側緣處切開黃韌帶并進入椎管。進入椎管后顯露S1神經根外側緣，可使用神經拉鉤向中線牽開S1神經根，顯露突出的椎間盤。切除突出椎間盤，充分神經減壓并止血后結束手術。
IUE組：于C臂X線機透視下定位患側L5、S1椎板間窗中心點并于體表標記；定位后于定位點作一約7 mm縱形皮膚切口，垂直切開皮膚、皮下組織及深筋膜。直接置入逐級擴張套管和工作套管，并用C臂X線機透視確認工作套管位置。置入內鏡后，對椎板間窗進行軟組織剝離暴露黃韌帶，可根據手術需要暴露椎板間窗上下緣及關節突關節內側緣，必要時應用磨鉆對椎板進行部分成型。使用髓核鉗切除淺層黃韌帶后，用神經剝離子鈍性分開深層黃韌帶，并用斜面工作套筒劈開黃韌帶進入椎管；然后用籃鉗向外側咬除部分黃韌帶至關節突關節內側緣，顯露硬膜囊及神經根背側，根據椎間盤突出位置于神經根腋下或肩上切除突出椎間盤，充分止血后結束手術。
1.4 術后處理
術后常規鎮痛治療，無硬膜破裂者術后4 h即可下地活動；如硬膜破裂，無癥狀者不予特殊處理，有癥狀者臥床5～7 d。建議術后佩戴腰圍1個月，術后3個月內避免劇烈活動。
1.5 療效評價指標
① 圍術期指標：記錄手術時間，包括總手術時間、椎管外操作（切皮至進入椎管）時間、椎管內減壓操作（進入椎管至手術結束）時間；記錄術中放射暴露劑量、切口長度（UBE組以近、遠端2個切口長度總和計算）、手術相關并發癥、術后住院時間，以及按照文獻［21］方法計算估計失血量（estimated blood loss，EBL）。② 臨床療效指標：記錄術前、術后3 d及3、6、12個月腰腿痛VAS評分，以及術前和術后3、6、12個月ODI。
1.6 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組不同時間點腰腿痛VAS評分及ODI比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。不符合正態分布的數據以M（Q1，Q3）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術。UBE組切口長度、EBL及椎管外操作時間明顯大于IUE組，椎管內減壓操作時間明顯短于IUE組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組總手術時間、術中放射暴露劑量及術后住院時間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～15個月，平均13.3個月。UBE組1例術中發生硬膜撕裂，患者術后第2天佩戴腰圍下地活動未訴不適，未予特殊處理，術后3 d及3個月復查腰椎MRI未見腦脊液漏或假性硬膜囊腫表現，術后12個月隨訪未訴不適；IUE組1例術后7個月復發，予再次IUE手術，術后患者恢復良好，隨訪至今未訴不適。其余患者無手術相關并發癥發生，術后恢復良好。見圖1、2。兩組術后各時間點腰腿痛VAS評分及ODI均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點兩組間腰腿痛VAS評分及ODI比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2及圖3。
圖1
UBE組患者，女，38歲，L5、S1椎間盤突出癥
a. 術前MRI；b、c. 術中定位及近、遠端通道建立；d. 鏡下工作腔室建立顯露椎板間窗；e. 鏡下神經拉鉤牽開走行神經根顯露突出椎間盤；f. 鏡下見切除椎間盤后已松解的神經根；g. 術后3 d MRI示突出的L5、S1椎間盤已被切除；h. 術后6個月MRI
Figure1. A 38-year-old female patient with L5, S1 disc herniation in the UBE groupa. Preoperative MRI; b, c. Intraoperative localization and establishment of proximal and distal access; d. Establishment of a working space to expose the interlaminar window under endoscope; e. Medial retraction of the nerve root and exposure of the herniated disc under endoscope; f. Loosened nerve roots after disc removal under endoscope; g. MRI at 3 days after operation showed the herniated L5, S1 disc had been removed; h. MRI at 6 months after operation
圖2
IUE組患者，男，27歲，L5、S1椎間盤突出癥
a. 術前MRI；b、c. 術中定位及通道建立；d. 鏡下顯露椎板間窗；e. 鏡下利用工作套筒于神經根腋部顯露突出椎間盤；f. 鏡下見切除椎間盤后已松解的神經根；g. 術后1周MRI示突出的L5、S1椎間盤已被切除；h. 術后6個月MRI
Figure2. A 27-year-old male patient with L5, S1 disc herniation in the IUE groupa. Preoperative MRI; b, c. Intraoperative positioning and access establishment; d. Exposure of the interlaminar window under endoscope; e. Exposure of the prolapsed disc using a working tube in the axilla of the nerve root under endoscope; f. Loosened nerve roots after disc removal under endoscope; g. MRI at 1 week after operation showed the herniated L5, S1 disc had been removed; h. MRI at 6 months after operation
圖3
兩組患者手術前后各時間點腰腿痛VAS評分及ODI比較
a. 腰痛VAS評分；b. 腿痛VAS評分；c. ODI
Figure3. Comparison of VAS scores and ODI in both groups at each time point before and after operationa. VAS scores of low back pain; b. VAS scores of leg pain; c. ODI
3 討論
L5、S1節段是腰椎間盤突出癥的高發節段[22]。由于L5、S1椎板間窗較大，且椎板間窗與椎間隙幾乎位于同一水平[23]，采用后路經椎板間窗脊柱內鏡手術治療L5、S1椎間盤突出癥具有明顯優勢。IUE技術最早由Ruetten[24]于2006年提出，同年Choi等[25]報道了經椎板間窗入路治療L5、S1椎間盤突出癥，并取得了良好臨床效果。由于單通道脊柱內鏡的操作管道與內鏡一體化，鏡下工具較傳統手術工具更纖細，手術操作與傳統操作差異較大，研究表明單通道脊柱內鏡技術掌握較為困難，一般在完成40～70臺手術后進入平臺期[17-18]。雙通道脊柱內鏡技術是1996年De Antoni等[26]對雙通道關節鏡下椎間盤切除技術進行改良后提出，并作了詳細描述；2013年，Soliman[27]將泵灌洗系統引入了雙通道脊柱內鏡手術，并提出了“灌洗內鏡下椎間盤切除術”；直至2017年，Heo等[28]首次將單側雙通道脊柱內鏡技術命名為“Unilateral Biportal Endoscopy”，即UBE技術，并用于腰椎椎間融合術。目前大量研究表明，UBE及IUE技術治療腰椎間盤突出癥均取得了良好臨床效果，但關于兩種技術之間的對比研究較少。
UBE技術相較于IUE技術具有以下特有優勢：① UBE技術可使用常規關節鏡及手術器械完成手術，無需購買特殊的單通道內窺鏡系統及配套手術器械。② UBE技術具有觀察和操作兩個通道，互不受限，顯著增加了內鏡觀察范圍和手術器械的工作區域。③ UBE技術手術路徑、椎管減壓過程與傳統顯微鏡下腰椎椎間盤切除術相似，研究表明針對腰椎間盤突出癥該技術的學習曲線為14例[29]。④ UBE技術的遠端操作通道無剛性工作套管限制，可使用常規大尺寸手術器械，如骨刀、咬骨鉗、髓核鉗、神經拉鉤等，能提高工作效率。
但UBE技術也存在不足，由于缺乏硬質通道對肌肉的擴張，實施椎管內操作前需進行肌肉軟組織鈍性剝離建立工作腔室，理論上UBE技術較單通道脊柱內鏡技術手術失血量應更多、術后早期腰痛更嚴重。有學者針對上述問題進行了研究，Hao等[30]研究顯示，側方入路單通道內鏡技術在術中失血量、手術時間、術后住院時間和術后早期疼痛方面優于UBE技術。而Jiang等[31]的研究顯示，UBE技術與側方入路單通道內鏡技術在臨床效果、疼痛控制與患者滿意度上無差異；同時，作者通過手術前后紅細胞壓積變化計算得出UBE技術手術前后總失血量大于側方入路單通道內鏡技術。這也是迄今比較UBE技術與單通道脊柱內鏡技術治療腰椎間盤突出癥臨床療效僅有的2項研究。但這2項研究在研究設計上存在一定不足，如對照組均為經側方入路椎間孔手術，與UBE技術手術路徑不同；對照組均于局部麻醉下進行手術，而試驗組則在全身麻醉下完成手術；其中1項研究中試驗組采用俯臥位而對照組采用側臥位，而另1項研究中兩組手術節段并不相同。因此，本研究中我們將手術節段限定于L5、S1節段，同時兩組患者均采用俯臥位全身麻醉下后路經椎板間窗手術入路，增加兩組患者的可比性，減少試驗偏倚，提高了研究準確性。
本研究結果顯示，UBE組與IUE組均獲得了良好臨床效果，術后各時間點腰腿痛VAS評分及ODI均較術前明顯改善，這與上述兩項研究[30-31]結論一致。但我們注意到術后短期內兩組間腰腿痛VAS評分差異無統計學意義，這與Hao等[30]的研究不同，而與Jiang等[31]的研究相似，提示UBE技術治療腰椎間盤突出癥具有良好臨床效果。術中放射暴露劑量UBE組與IUE組差異無統計學意義，均可在很少透視定位次數下完成術中定位及器械引入，這與經椎板間入路手術主要依靠解剖學辨識和操作有關。在手術時間方面，盡管兩組總手術時間差異無統計學意義，但在我們的研究中以是否進入椎管內操作為標志對整體手術時間進行了分割，分別記錄了椎管外操作時間及椎管內減壓操作時間，發現UBE組的椎管外操作時間明顯長于IUE組，而進入椎管后的減壓時間明顯短于IUE組，這種現象反映了兩種技術實施過程中的區別。UBE技術在椎管外操作時需要花費更多時間來建立工作腔室，但進入椎管后由于工具尺寸大，且操作方法類似開放手術，髓核摘除和神經根松解效率明顯提高；而IUE技術因為硬質通道的作用，內鏡工作通道較為細小，手術器械纖細，進入椎管后的工作效率明顯下降，導致摘除髓核和處理纖維環以及探查時間過長。在手術創傷方面，盡管UBE組手術切口長度及EBL大于IUE組，但兩組間術后各時間點腰腿痛VAS評分、ODI及術后住院時間差異均無統計學意義，說明兩種技術在患者術后恢復時間上并無差異。
外科手術失血量包含術中失血與術后隱性失血兩部分，而UBE與IUE技術在術中均需連續生理鹽水灌注沖洗，所以計量失血量十分困難。為能準確研究兩者失血量，本研究中所有患者術后均未放置引流管，通過觀測患者術前及術后第3天血紅蛋白含量的動態變化，根據公式計算得出患者手術前后EBL，以此衡量兩種技術手術失血量。盡管有文獻表明動態監測紅細胞壓積和血紅蛋白含量均可有效且精準反映外科手術患者失血量[32]，兩者均可通過公式計算得出手術實際失血量[21，33]；但人體的紅細胞壓積和血紅蛋白含量會受到液體攝入量、藥物及全身因素等很多因素干擾。本研究為減少術前、術中及術后輸液等醫源性因素對血紅蛋白含量的影響，對所有患者均進行了嚴格的液體管理及藥物管理，盡量做到兩組均質化，以提高研究準確性。結果顯示，UBE組EBL為（328.4±124.0）mL，IUE組為（52.7±48.8）mL，差異有統計學意義，與Jiang等[31]的研究結果近似。UBE組EBL更大與其需要制備較大的軟組織工作腔室、椎管外手術時間長導致術中軟組織出血較多，以及此潛在腔室可能導致術后隱性失血量增加有關。因此進一步減少椎管外操作時間和軟組織損傷，是未來UBE技術的發展方向。
綜上述，UBE技術和IUE技術治療腰椎間盤突出癥均安全有效，IUE技術通過硬質通道可減少椎管外操作時間，而UBE技術的大尺寸手術工具可顯著提高椎管內摘除髓核及松解神經根的工作效率。但本研究僅為針對L5、S1節段的回顧性研究，隨訪時間較短，樣本量較小，對UBE技術治療腰椎間盤突出癥的確切療效評估尚有待進一步完善。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經北京市海淀醫院醫學倫理委員會批準（BHHMEC-XM-2021-48）；患者或家屬簽署手術知情同意書
作者貢獻聲明 左如俊：起草文章；蔣毅：研究實施、對文章的知識性內容作批評性審閱；馬明、袁帥、李健、劉暢、張捷迅：數據收集整理及統計分析
