引用本文： 朱承躍, 張良平, 程偉, 王棟, 潘浩, 張偉. 單側雙通道脊柱內鏡下髓核摘除術聯合纖維環縫合術治療腰椎間盤突出癥早期臨床療效. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(10): 1186-1191. doi: 10.7507/1002-1892.202205095 復制
腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是脊柱外科最常見疾病之一，保守治療無效者往往需要手術治療[1]。隨著光學和電子信息技術的發展，微創脊柱內鏡手術逐漸替代傳統開放手術，成為治療LDH的金標準。在髓核摘除術后，纖維環上殘留的裂口成為患者腰部疼痛、術后復發的重要因素[2-3]。目前，纖維環的生物修復，如干細胞治療、組織工程重建等，尚處于實驗研究階段，外科修復已在臨床廣泛開展[4-5]。劉俊良等[6]對21例巨大L5、S1 LDH患者于內鏡下行纖維環縫合術，隨訪期內無1例復發。肖軍杰[7]于內窺鏡下應用FAST-FIX纖維環縫合器進行纖維環縫合，與僅行單純髓核摘除的對照組相比，不僅復發率明顯降低（1% vs. 8%），術后疼痛視覺模擬評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數（ODI）的改善也優于對照組。單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術作為近年發展的新型脊柱內鏡技術，憑借其手術視野大、操作靈活方便等特點，在LDH、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等疾病治療上具有明顯優勢[8-10]，但目前鮮見采用UBE技術行纖維環縫合的文獻報道。現回顧性分析2020年10月—2021年10月我科采用UBE下髓核摘除（unilateral biportal endoscopic discectomy，UBED）聯合纖維環縫合術治療的患者臨床資料，觀察其早期臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 臨床癥狀、體征和影像學檢查結果相符的LDH患者；② 影像學檢查提示為軟性突出，無明顯鈣化及骨化；③ 采用UBED聯合纖維環縫合術治療，椎間盤摘除術后纖維環相對完整無缺損；④ 隨訪時間6個月以上且隨訪資料完整。排除標準：① 責任節段存在腰椎不穩定；② 患者存在神經精神障礙，無法正確填寫相關量表；③ 手術切口區域存在活動性感染。2020年10月—2021年10月，浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院共19例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男12例，女7例；年齡26～59歲，平均39.1歲。病變節段：L4、5 13例，L5、S1 6例。椎間盤突出型10例，椎間盤脫垂游離型9例。病程3～15個月，平均6.7個月。術前神經功能檢查示患者肌力、感覺、腱反射不同程度減弱或消失。
1.3 手術器械
根據UBED手術特點，我們設計了適用于UBED纖維環縫合的筋膜管、推結器和剪線器（圖1a）。筋膜管管徑5 mm，長度6 cm，表面圓盤半徑1.5 cm，放置于工作通道內進行纖維環縫合操作時，可以保持順暢出水；推結器和剪線器直徑3 mm，長度20 cm，可自由進出筋膜管。
圖1
手術器械及術中操作
a. 筋膜管（藍箭頭）、推結器（黃箭頭）和剪線器（黑箭頭）；b. 氣動自由臂；c. 術中行纖維環縫合時，鏡頭由氣動自由臂扶持，助手幫助牽線打結
Figure1. Surgical instruments and intraoperative proceduresa. Fascial cannula (blue arrow), knot pusher (yellow arrow), and shears (black arrow); b. Pneumatic free arm; c. The exterior view of suture repair of annulus fibrosis during operation, the endoscope is supported by the pneumatic free arm, and the assistant helps to pull the suture and tie the knot
縫合纖維環時固定鏡頭的氣動自由臂 ［藝創醫療科技（遼寧）有限公司］ 可任意調節弧度和角度，幫助維持鏡頭處于理想位置（圖1b）。纖維環縫合器 ［二零二零（北京）醫療科技有限公司］；帶線錨釘（強生公司，美國）；UBED使用的磨鉆（貴州梓銳科技有限公司）、射頻刀頭（江蘇邦士醫療科技有限公司）。
1.4 手術方法
患者于全身麻醉下取俯臥位，腹部懸空。先透視側位，調整手術床直至責任椎間隙與地面垂直；再透視正位，以棘突椎板交界處為中心作一平行于椎間隙的橫線，再沿椎弓根內壁作一垂線，兩線交界的遠近端各1.5 cm處分別作一長約1 cm橫形切口，其中近端為觀察通道、遠端為操作通道。射頻刀頭清理椎板間隙軟組織，暴露上位椎板下緣和下位椎板上緣，4 mm金剛砂磨鉆磨除部分上位椎板下緣直至黃韌帶近端止點，再用神經剝離子將黃韌帶遠端止點從下位椎板上緣游離下來；將其完整切除后，顯露神經根外緣，1枚克氏針經皮插入椎間盤將神經根牽向內側；尋找纖維環裂口，暴露突出的髓核組織，將髓核組織徹底摘除后，使用氣動自由臂將鏡頭固定于可獲得理想術野的位置，經操作通道放置筋膜管，選擇合適方法縫合纖維環（圖1c）。
① 對于纖維環裂口位于椎間盤中間部位（裂口兩側有至少3 mm健康纖維環組織）的患者（本組14例），采用纖維環縫合器進行縫合。具體操作：距離裂口邊緣2～3 mm處刺入帶有線圈的縫合針，將導絲推入縫合針內，推出綠色T型線棒，線圈預留在纖維環外；將帶有黑色T型線棒的縫合器穿過預留綠色線圈后，于裂口另一側2～3 mm處刺入；前后反復3次來回轉動旋鈕，放置白色T型線棒；拉緊綠線，直到綠線完全閉合鎖緊裂口后，再打2個外科結；剪線，縫合完畢。見圖2a。② 若纖維環裂口位于椎間盤邊緣（裂口一側為纖維環，另一側為椎體）（本組5例），帶有線圈的縫合針操作同前，取1枚帶線錨釘（1.3 mm×3.7 mm，單線）植入椎體后，將線的一端經綠色線圈拉出互相打結固定于線圈之上，然后拉緊綠線閉合裂口，將綠線和錨釘線再打2個外科結后，剪線，縫合完畢。見圖2b。術畢常規放置引流管1根，逐層關閉切口。
圖2
纖維環縫合方法示意圖
a. 單純縫合器縫合法；b. 錨釘輔助縫合法
Figure2. Schematic representation of annulus fibrosus suturea. Single annulus fibrosus suture; b. Anchor assisted suture
1.5 術后處理及療效評價指標
術后常規應用鎮痛、脫水和神經營養藥物，引流管于術后24～48 h拔除；術后次日開始臥床功能鍛煉，術后第3天開始起床活動，術后6周內嚴格佩戴支具并逐步增加腰背肌功能鍛煉。
術前，術后3 d及3、6個月采用VAS評分和ODI評價患者腰腿痛情況和腰椎功能狀態；術后 3 d及3個月復查腰椎MRI了解髓核摘除及神經減壓情況；術后6個月采用MacNab標準評價療效，并記錄神經功能恢復情況（肌力、感覺、反射）。
1.6 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，各時間點間比較采用單因素重復測量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法；計數資料比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
19例患者手術均順利完成，手術時間40～75 min，平均52.7 min。術中無神經損傷、類脊髓高壓、硬膜囊撕裂等并發癥發生，術后無感染、神經損害加重、腦脊液漏等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間6～10個月，平均8.2個月。術后腰椎MRI復查示突出的髓核組織摘除徹底，神經減壓充分髓核無殘留；隨訪期間未見椎間盤突出復發。術后各時間點腰痛、腿痛VAS評分及ODI均較術前顯著改善，術后6個月較術后3 d和3個月進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后6個月采用MacNab標準評價療效，獲優14例、良4例、可1例，優良率94.7%。神經功能檢查示，受累神經根支配區的感覺和肌力較術前明顯恢復，差異有統計學意義（P<0.05）；腱反射恢復不明顯，與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1、2及圖3、4。
表1
患者手術前后各臨床指標比較（n=19，
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between pre- and post-operation (n=19, 
)
表2
患者手術前后神經功能比較
Table2.
Comparison of neurological function between pre- and post-operation
圖3
患者，男，42歲，L5、S1椎間盤突出，術中行纖維環縫合器縫合
a. 術前矢狀位和橫斷位MRI示L5、S1左側椎間盤突出；b. 術中鏡下可見纖維環閉合良好；c. 術后3個月矢狀位和橫斷位MRI示髓核摘除徹底，神經充分減壓
Figure3. A 42-year-old male patient with L5, S1 disc herniation underwent single annulus fibrosus suturea. Preoperative sagittal and axial MRI showed the left disc herniation at L5, S1; b. The annulus fibrosus was well closed under the endoscope during operation; c. Sagittal and axial MRI at 3 months after operation showed that the nucleus pulposus was completely removed and the nerve was fully decompressed
圖4
患者，男，32歲，L5、S1椎間盤突出，術中行錨釘輔助纖維環縫合
a. 術前矢狀位和橫斷位MRI示L5、S1左側椎間盤突出；b. 術中鏡下可見位于神經根腋下的破裂口閉合良好；c. 術后3個月矢狀位和橫斷位MRI示髓核摘除徹底，神經充分減壓
Figure4. A 32-year-old male patient with L5, S1 disc herniation underwent anchor assisted annulus fibrosus suturea. Preoperative sagittal and axial MRI showed the left disc herniation at L5, S1; b. The rupture of annulus fibrosus under armpit of nerve root was well closed under the endoscope during operation; c. Sagittal and axial MRI at 3 months after operation showed that the nucleus pulposus was completely removed and the nerve was fully decompressed
3 討論
3.1 UBED技術的優勢
20世紀90年代，De Antoni等[11]首先對UBE技術進行了詳細描述。2013年，Soliman[12]提出“灌洗內鏡下椎間盤切除術（irrigation endoscopic discectomy）”，為現代UBE技術的雛形，41例患者術后下肢放射痛得到明顯緩解；此后韓國學者進一步發展和改良了UBE技術，廣泛將其應用于腰椎和頸椎疾病的治療[13-14]。結合文獻和臨床經驗，我們認為UBE技術具備以下典型優勢：① 觀察通道與操作通道相互獨立，互不干擾，術野范圍更大，操作空間更廣；② 手術操作更加靈活、便捷，可有效避免減壓不徹底或髓核殘留等；③ 手術入路與傳統開放手術一致，技術容易掌握，學習曲線平緩；④ 無需專用手術器械和儀器，常規脊柱開放手術和關節鏡器械即可完成，醫療成本顯著降低；⑤ 術中透視次數顯著少于椎間孔鏡技術，有利于減少醫護人員和患者的輻射暴露[15]。
3.2 纖維環縫合的有效性
腰椎間盤摘除術后殘留腰痛和復發的因素主要包括以下幾點：① 破裂的纖維環對神經根存在機械性刺激；② 椎間盤內的炎癥因子從纖維環破裂口向椎管內釋放，在神經根周圍形成化學性炎癥；③ 如果纖維環破裂口未有效愈合，椎間盤內殘留的髓核組織可能再次突入椎管壓迫神經，導致癥狀復發[4]。因此，纖維環裂口閉合具有重要臨床意義。Bailey等[16]在一項多中心研究中觀察了750例行髓核摘除術的LDH患者，縫合組術后3個月和6個月復發率均明顯低于未縫合組（1% vs. 5.9%，2% vs. 6.9%）。Suh等[17]對19例LDH患者在髓核摘除術后行纖維環縫合，隨訪3年均無復發；Parker等[18]應用Barricaid纖維封堵器進行纖維環修復，隨訪2年發現，不僅無復發發生，椎間隙高度還能得以維持。李振宙等[19]報道了50例全內鏡下纖維環縫合術，隨訪1年均無復發；朱召銀等[20]進行了顯微鏡下纖維環縫合術的對比研究，發現縫合組復發率和再手術率均低于不縫合組（2.54% vs. 8.14%，0.85% vs. 3.49%）。李鵬飛等[21]的研究則發現，纖維環縫合術不僅能維持椎間盤生物力學強度，還能促進椎間盤結構完整性的恢復。本研究中UBED行纖維環縫合術后半年無復發患者，術后VAS評分和ODI持續改善，早期療效良好。
3.3 UBE下纖維環縫合的技術要點
UBE下纖維環縫合理論上比傳統單孔同軸內鏡簡單、易操作，但實際應用中也存在設備和技術的雙重挑戰。首先，UBE鏡下術者不僅需要1位助手扶鏡以保證良好術野，還需要1位助手牽線幫助打結。因此，我們采用氣動自由臂幫助維持內鏡位置，較人工扶鏡更加穩定，而且能減少多位助手同臺操作的不便，有助于提升手術效率。其次，UBE下經操作通道使用神經拉鉤暴露纖維環裂口，同時再經該通道行纖維環縫合，使得操作通道十分擁擠，容易發生神經根牽拉傷。因此，在棘突同側內緣線與椎間隙水平線交界處，經皮穿刺1枚帶刻度的克氏針將神經根拉向內側，再經操作通道進行纖維環縫合，在解放助手的同時增加了手術安全性。再次，纖維環縫線打結時容易發生軟組織嵌頓于線結內，我們設計了適用于UBE的筋膜管，先用抓線器將縫線經同一軟組織通道抓出后，再沿縫線將筋膜管置入操作通道，有利于鏡下打結，同時不易發生出水不暢或渦流形成導致的視野模糊。最后，雖然后路UBE下減壓與纖維環方向垂直，作纖維環-纖維環的對合縫合比較簡單，但纖維環裂口周圍的纖維環薄弱、質量差，因此需選擇纖維環裂口周圍相對健康的纖維環進針，必要時可在椎體上植入錨釘新建止點，從而保證縫合質量。
綜上述，UBE手術操作范圍大、術野廣、效率高，聯合纖維環縫合技術能夠有效、安全地治療LDH。但本研究不足之處在于納入病例較少，隨訪時間較短，且未設置對照組；此外，殘留線結導致的瘢痕增生對神經根的刺激仍需密切觀察。因此，UBED聯合纖維環縫合術的療效仍有待大樣本、多中心、長期隨訪研究進一步證實。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院倫理審查委員會批準（2019KY006）
作者貢獻聲明 張偉：手術實施；朱承躍、張良平：數據收集整理、文章撰寫；程偉：研究設計及實施、文章撰寫；王棟：研究設計及論文審校；潘浩：論文審校
腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是脊柱外科最常見疾病之一，保守治療無效者往往需要手術治療[1]。隨著光學和電子信息技術的發展，微創脊柱內鏡手術逐漸替代傳統開放手術，成為治療LDH的金標準。在髓核摘除術后，纖維環上殘留的裂口成為患者腰部疼痛、術后復發的重要因素[2-3]。目前，纖維環的生物修復，如干細胞治療、組織工程重建等，尚處于實驗研究階段，外科修復已在臨床廣泛開展[4-5]。劉俊良等[6]對21例巨大L5、S1 LDH患者于內鏡下行纖維環縫合術，隨訪期內無1例復發。肖軍杰[7]于內窺鏡下應用FAST-FIX纖維環縫合器進行纖維環縫合，與僅行單純髓核摘除的對照組相比，不僅復發率明顯降低（1% vs. 8%），術后疼痛視覺模擬評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數（ODI）的改善也優于對照組。單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術作為近年發展的新型脊柱內鏡技術，憑借其手術視野大、操作靈活方便等特點，在LDH、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等疾病治療上具有明顯優勢[8-10]，但目前鮮見采用UBE技術行纖維環縫合的文獻報道。現回顧性分析2020年10月—2021年10月我科采用UBE下髓核摘除（unilateral biportal endoscopic discectomy，UBED）聯合纖維環縫合術治療的患者臨床資料，觀察其早期臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 臨床癥狀、體征和影像學檢查結果相符的LDH患者；② 影像學檢查提示為軟性突出，無明顯鈣化及骨化；③ 采用UBED聯合纖維環縫合術治療，椎間盤摘除術后纖維環相對完整無缺損；④ 隨訪時間6個月以上且隨訪資料完整。排除標準：① 責任節段存在腰椎不穩定；② 患者存在神經精神障礙，無法正確填寫相關量表；③ 手術切口區域存在活動性感染。2020年10月—2021年10月，浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院共19例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男12例，女7例；年齡26～59歲，平均39.1歲。病變節段：L4、5 13例，L5、S1 6例。椎間盤突出型10例，椎間盤脫垂游離型9例。病程3～15個月，平均6.7個月。術前神經功能檢查示患者肌力、感覺、腱反射不同程度減弱或消失。
1.3 手術器械
根據UBED手術特點，我們設計了適用于UBED纖維環縫合的筋膜管、推結器和剪線器（圖1a）。筋膜管管徑5 mm，長度6 cm，表面圓盤半徑1.5 cm，放置于工作通道內進行纖維環縫合操作時，可以保持順暢出水；推結器和剪線器直徑3 mm，長度20 cm，可自由進出筋膜管。
圖1
手術器械及術中操作
a. 筋膜管（藍箭頭）、推結器（黃箭頭）和剪線器（黑箭頭）；b. 氣動自由臂；c. 術中行纖維環縫合時，鏡頭由氣動自由臂扶持，助手幫助牽線打結
Figure1. Surgical instruments and intraoperative proceduresa. Fascial cannula (blue arrow), knot pusher (yellow arrow), and shears (black arrow); b. Pneumatic free arm; c. The exterior view of suture repair of annulus fibrosis during operation, the endoscope is supported by the pneumatic free arm, and the assistant helps to pull the suture and tie the knot
縫合纖維環時固定鏡頭的氣動自由臂 ［藝創醫療科技（遼寧）有限公司］ 可任意調節弧度和角度，幫助維持鏡頭處于理想位置（圖1b）。纖維環縫合器 ［二零二零（北京）醫療科技有限公司］；帶線錨釘（強生公司，美國）；UBED使用的磨鉆（貴州梓銳科技有限公司）、射頻刀頭（江蘇邦士醫療科技有限公司）。
1.4 手術方法
患者于全身麻醉下取俯臥位，腹部懸空。先透視側位，調整手術床直至責任椎間隙與地面垂直；再透視正位，以棘突椎板交界處為中心作一平行于椎間隙的橫線，再沿椎弓根內壁作一垂線，兩線交界的遠近端各1.5 cm處分別作一長約1 cm橫形切口，其中近端為觀察通道、遠端為操作通道。射頻刀頭清理椎板間隙軟組織，暴露上位椎板下緣和下位椎板上緣，4 mm金剛砂磨鉆磨除部分上位椎板下緣直至黃韌帶近端止點，再用神經剝離子將黃韌帶遠端止點從下位椎板上緣游離下來；將其完整切除后，顯露神經根外緣，1枚克氏針經皮插入椎間盤將神經根牽向內側；尋找纖維環裂口，暴露突出的髓核組織，將髓核組織徹底摘除后，使用氣動自由臂將鏡頭固定于可獲得理想術野的位置，經操作通道放置筋膜管，選擇合適方法縫合纖維環（圖1c）。
① 對于纖維環裂口位于椎間盤中間部位（裂口兩側有至少3 mm健康纖維環組織）的患者（本組14例），采用纖維環縫合器進行縫合。具體操作：距離裂口邊緣2～3 mm處刺入帶有線圈的縫合針，將導絲推入縫合針內，推出綠色T型線棒，線圈預留在纖維環外；將帶有黑色T型線棒的縫合器穿過預留綠色線圈后，于裂口另一側2～3 mm處刺入；前后反復3次來回轉動旋鈕，放置白色T型線棒；拉緊綠線，直到綠線完全閉合鎖緊裂口后，再打2個外科結；剪線，縫合完畢。見圖2a。② 若纖維環裂口位于椎間盤邊緣（裂口一側為纖維環，另一側為椎體）（本組5例），帶有線圈的縫合針操作同前，取1枚帶線錨釘（1.3 mm×3.7 mm，單線）植入椎體后，將線的一端經綠色線圈拉出互相打結固定于線圈之上，然后拉緊綠線閉合裂口，將綠線和錨釘線再打2個外科結后，剪線，縫合完畢。見圖2b。術畢常規放置引流管1根，逐層關閉切口。
圖2
纖維環縫合方法示意圖
a. 單純縫合器縫合法；b. 錨釘輔助縫合法
Figure2. Schematic representation of annulus fibrosus suturea. Single annulus fibrosus suture; b. Anchor assisted suture
1.5 術后處理及療效評價指標
術后常規應用鎮痛、脫水和神經營養藥物，引流管于術后24～48 h拔除；術后次日開始臥床功能鍛煉，術后第3天開始起床活動，術后6周內嚴格佩戴支具并逐步增加腰背肌功能鍛煉。
術前，術后3 d及3、6個月采用VAS評分和ODI評價患者腰腿痛情況和腰椎功能狀態；術后 3 d及3個月復查腰椎MRI了解髓核摘除及神經減壓情況；術后6個月采用MacNab標準評價療效，并記錄神經功能恢復情況（肌力、感覺、反射）。
1.6 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，各時間點間比較采用單因素重復測量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法；計數資料比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
19例患者手術均順利完成，手術時間40～75 min，平均52.7 min。術中無神經損傷、類脊髓高壓、硬膜囊撕裂等并發癥發生，術后無感染、神經損害加重、腦脊液漏等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間6～10個月，平均8.2個月。術后腰椎MRI復查示突出的髓核組織摘除徹底，神經減壓充分髓核無殘留；隨訪期間未見椎間盤突出復發。術后各時間點腰痛、腿痛VAS評分及ODI均較術前顯著改善，術后6個月較術后3 d和3個月進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后6個月采用MacNab標準評價療效，獲優14例、良4例、可1例，優良率94.7%。神經功能檢查示，受累神經根支配區的感覺和肌力較術前明顯恢復，差異有統計學意義（P<0.05）；腱反射恢復不明顯，與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1、2及圖3、4。
表1
患者手術前后各臨床指標比較（n=19，）
Table1.
Comparison of clinical indexes between pre- and post-operation (n=19, )
表2
患者手術前后神經功能比較
Table2.
Comparison of neurological function between pre- and post-operation
圖3
患者，男，42歲，L5、S1椎間盤突出，術中行纖維環縫合器縫合
a. 術前矢狀位和橫斷位MRI示L5、S1左側椎間盤突出；b. 術中鏡下可見纖維環閉合良好；c. 術后3個月矢狀位和橫斷位MRI示髓核摘除徹底，神經充分減壓
Figure3. A 42-year-old male patient with L5, S1 disc herniation underwent single annulus fibrosus suturea. Preoperative sagittal and axial MRI showed the left disc herniation at L5, S1; b. The annulus fibrosus was well closed under the endoscope during operation; c. Sagittal and axial MRI at 3 months after operation showed that the nucleus pulposus was completely removed and the nerve was fully decompressed
圖4
患者，男，32歲，L5、S1椎間盤突出，術中行錨釘輔助纖維環縫合
a. 術前矢狀位和橫斷位MRI示L5、S1左側椎間盤突出；b. 術中鏡下可見位于神經根腋下的破裂口閉合良好；c. 術后3個月矢狀位和橫斷位MRI示髓核摘除徹底，神經充分減壓
Figure4. A 32-year-old male patient with L5, S1 disc herniation underwent anchor assisted annulus fibrosus suturea. Preoperative sagittal and axial MRI showed the left disc herniation at L5, S1; b. The rupture of annulus fibrosus under armpit of nerve root was well closed under the endoscope during operation; c. Sagittal and axial MRI at 3 months after operation showed that the nucleus pulposus was completely removed and the nerve was fully decompressed
3 討論
3.1 UBED技術的優勢
20世紀90年代，De Antoni等[11]首先對UBE技術進行了詳細描述。2013年，Soliman[12]提出“灌洗內鏡下椎間盤切除術（irrigation endoscopic discectomy）”，為現代UBE技術的雛形，41例患者術后下肢放射痛得到明顯緩解；此后韓國學者進一步發展和改良了UBE技術，廣泛將其應用于腰椎和頸椎疾病的治療[13-14]。結合文獻和臨床經驗，我們認為UBE技術具備以下典型優勢：① 觀察通道與操作通道相互獨立，互不干擾，術野范圍更大，操作空間更廣；② 手術操作更加靈活、便捷，可有效避免減壓不徹底或髓核殘留等；③ 手術入路與傳統開放手術一致，技術容易掌握，學習曲線平緩；④ 無需專用手術器械和儀器，常規脊柱開放手術和關節鏡器械即可完成，醫療成本顯著降低；⑤ 術中透視次數顯著少于椎間孔鏡技術，有利于減少醫護人員和患者的輻射暴露[15]。
3.2 纖維環縫合的有效性
腰椎間盤摘除術后殘留腰痛和復發的因素主要包括以下幾點：① 破裂的纖維環對神經根存在機械性刺激；② 椎間盤內的炎癥因子從纖維環破裂口向椎管內釋放，在神經根周圍形成化學性炎癥；③ 如果纖維環破裂口未有效愈合，椎間盤內殘留的髓核組織可能再次突入椎管壓迫神經，導致癥狀復發[4]。因此，纖維環裂口閉合具有重要臨床意義。Bailey等[16]在一項多中心研究中觀察了750例行髓核摘除術的LDH患者，縫合組術后3個月和6個月復發率均明顯低于未縫合組（1% vs. 5.9%，2% vs. 6.9%）。Suh等[17]對19例LDH患者在髓核摘除術后行纖維環縫合，隨訪3年均無復發；Parker等[18]應用Barricaid纖維封堵器進行纖維環修復，隨訪2年發現，不僅無復發發生，椎間隙高度還能得以維持。李振宙等[19]報道了50例全內鏡下纖維環縫合術，隨訪1年均無復發；朱召銀等[20]進行了顯微鏡下纖維環縫合術的對比研究，發現縫合組復發率和再手術率均低于不縫合組（2.54% vs. 8.14%，0.85% vs. 3.49%）。李鵬飛等[21]的研究則發現，纖維環縫合術不僅能維持椎間盤生物力學強度，還能促進椎間盤結構完整性的恢復。本研究中UBED行纖維環縫合術后半年無復發患者，術后VAS評分和ODI持續改善，早期療效良好。
3.3 UBE下纖維環縫合的技術要點
UBE下纖維環縫合理論上比傳統單孔同軸內鏡簡單、易操作，但實際應用中也存在設備和技術的雙重挑戰。首先，UBE鏡下術者不僅需要1位助手扶鏡以保證良好術野，還需要1位助手牽線幫助打結。因此，我們采用氣動自由臂幫助維持內鏡位置，較人工扶鏡更加穩定，而且能減少多位助手同臺操作的不便，有助于提升手術效率。其次，UBE下經操作通道使用神經拉鉤暴露纖維環裂口，同時再經該通道行纖維環縫合，使得操作通道十分擁擠，容易發生神經根牽拉傷。因此，在棘突同側內緣線與椎間隙水平線交界處，經皮穿刺1枚帶刻度的克氏針將神經根拉向內側，再經操作通道進行纖維環縫合，在解放助手的同時增加了手術安全性。再次，纖維環縫線打結時容易發生軟組織嵌頓于線結內，我們設計了適用于UBE的筋膜管，先用抓線器將縫線經同一軟組織通道抓出后，再沿縫線將筋膜管置入操作通道，有利于鏡下打結，同時不易發生出水不暢或渦流形成導致的視野模糊。最后，雖然后路UBE下減壓與纖維環方向垂直，作纖維環-纖維環的對合縫合比較簡單，但纖維環裂口周圍的纖維環薄弱、質量差，因此需選擇纖維環裂口周圍相對健康的纖維環進針，必要時可在椎體上植入錨釘新建止點，從而保證縫合質量。
綜上述，UBE手術操作范圍大、術野廣、效率高，聯合纖維環縫合技術能夠有效、安全地治療LDH。但本研究不足之處在于納入病例較少，隨訪時間較短，且未設置對照組；此外，殘留線結導致的瘢痕增生對神經根的刺激仍需密切觀察。因此，UBED聯合纖維環縫合術的療效仍有待大樣本、多中心、長期隨訪研究進一步證實。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院倫理審查委員會批準（2019KY006）
作者貢獻聲明 張偉：手術實施；朱承躍、張良平：數據收集整理、文章撰寫；程偉：研究設計及實施、文章撰寫；王棟：研究設計及論文審校；潘浩：論文審校
