引用本文： 張玉紅, 田霖, 胡鵬, 蘆懷旺. 單側雙通道脊柱內鏡技術治療腰椎相關疾病的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(10): 1234-1240. doi: 10.7507/1002-1892.202205087 復制
腰椎是全身較易發生損傷及退變的結構之一，退變性疾病包括腰椎間盤突出癥、退變性腰椎管狹窄癥、退變性腰椎滑脫、退變性脊柱側彎等，其引起的疼痛、畸形、功能障礙等使患者生活質量嚴重下降[1]。經8～12周保守治療無效且逐漸加重者多需手術治療。臨床經典術式，如半椎板或全椎板切除術、后路開放椎管減壓成形術、椎間植骨融合術等，對腰椎結構過度損傷可致腰部生物力學應變增加，最終導致背部手術失敗綜合征[2]。隨著人們微創意識提高，顯微內鏡的出現及應用使手術創傷大大降低，但面臨視野狹小、在空氣介質下出血導致術野不清、視野霧化模糊、術后椎管周圍粘連等問題[3]。而后出現的椎間孔鏡技術以水為介質，但因單孔、單通道、同軸使減壓范圍受限，減壓效率低。黃韌帶增厚所致的椎管狹窄、中央型骨性狹窄、腰椎滑脫等被視為椎間孔鏡的相對禁忌，在需行腰椎融合的患者中，通過椎間孔鏡技術放置椎體間融合器，相對于開放手術對術者操作技巧的要求更高。近年來開展的單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術彌補了上述不足，在腰椎相關疾病治療中的應用日益廣泛。UBE技術在國內外文獻報道中還有其他有多種表達形式，包括BESS（biportal endoscopic spinal surgery）、BASS（biportal arthroscopic spinal surgery）、PBED（percutaneous biportal endoscopic decompression）等，本文統一以UBE表達。以下將對UBE技術的發展歷程、在治療腰椎相關疾病中的臨床應用、操作要點及注意事項、相關并發癥和不良反應以及優勢和不足等方面進行綜述。
1 UBE技術的發展歷程
脊柱內鏡發展于20世紀八九十年代，1983年Forst等[4]在術中使用關節鏡檢查處理后的椎間隙并錄像，明確了使用鏡下器械行髓核切除的可行性，這是關節鏡在椎間盤內的首次使用，為脊柱內鏡發展奠定了基礎。1996年，Kambin[5]首次采用單、雙通道兩種方式行腰椎椎間盤切除術；同年De Antoni等[6]行側臥位UBE下椎間盤切除術，得出UBE較顯微內鏡下手術有多種優勢的結論，被認為是首次對UBE技術的詳細介紹。1997年，Osman等[7]對L5、S1節段的解剖研究中也報道了UBE技術。而后由于椎間孔鏡技術迅速發展，UBE技術的相關研究相對減少。2013年，Soliman[8]通過UBE技術對43例腰椎間盤突出癥患者行椎間盤切除術，療效滿意，優勢明顯，使得此技術再一次風靡。2016年，Choi等[9]首次將UBE技術應用于腰椎管狹窄癥的治療；2017年，Heo等[10]將UBE技術首次應用于腰椎融合術。而后，隨著國內外醫師的研究深入，UBE技術得到飛速發展。
2 UBE技術在腰椎相關疾病中的臨床應用
2.1 腰椎管狹窄癥
腰椎管狹窄癥作為主要腰椎退變性疾病之一越來越受到關注，一項長達10年的隨訪研究表明，手術是治療約80%重癥腰椎管狹窄癥患者的良好方法[11]，大量文獻也證明了UBE技術治療腰椎管狹窄癥的臨床優勢。2019年，Heo等[12]報道了分別行UBE、單通道內鏡和顯微內鏡治療的患者，三組術后硬膜囊橫截面積、硬脊膜狹窄區均較術前顯著擴大，UBE組在硬脊膜擴張率、平均內側關節突切除角度方面具有優勢，且相關肌肉韌帶損傷發生率較低，術后早期疼痛較輕。因此，他們認為UBE技術可能是治療腰椎中央管狹窄的有效方法，也是常規顯微外科減壓術的替代方法。2021年，Kim等[13]描述了應用UBE技術通過健側入路處理不對稱椎管狹窄的手術操作，得出通過健側入路處理對側椎管和側隱窩，具有手術操作更容易、解剖結構識別更好、操作空間更寬敞、對硬膜囊損傷概率更小等諸多優勢，認為保留患側的椎旁肌肉及其骨附件是非融合脊柱內鏡手術需要重點關注的因素。同年，Aygun等[14]通過前瞻性研究對154例腰椎管狹窄癥患者分別行UBE和顯微內鏡手術，UBE組各項觀察指標均優于顯微內鏡組，認為UBE可作為顯微內鏡的有效替代，且臨床成功率更高。畢經緯等[15]對UBE和經皮椎間孔鏡技術治療的腰椎管狹窄癥患者至少隨訪1.5年，發現二者治療腰椎管狹窄癥均安全、有效，均可實現腰椎管顯著減壓，療效可靠。
斜外側腰椎椎間融合術（oblique lumbar inter-body fusion，OLIF）作為治療脊柱相關疾病的微創技術具有多種優勢，但嚴重的中央型椎管狹窄、后縱韌帶骨化是其禁忌證。Lee等[16]的研究比較了UBE技術聯合OLIF和單純經椎間孔入路腰椎椎間融合術治療重度中央型椎管狹窄患者的療效，前者出血量明顯低于后者，兩組術后疼痛視覺模擬評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數（ODI）均較術前顯著改善；通過應用UBE技術擴大了OLIF的適應證，以微創方式彌補了傳統OLIF的缺陷，減少了后縱韌帶損傷，認為UBE技術聯合OLIF是治療單節段腰椎中央管狹窄合并椎間孔狹窄或節段不穩的一種可替代微創手術。
腰椎椎間孔狹窄是腰椎管狹窄根據壓迫位置不同而分型的一種，是由于椎間盤間隙變窄致椎間孔高度降低、關節突前方結構過度增生、椎體終板后外側骨贅形成、纖維環或椎間盤側向膨出或突出等多種因素，使包括部分側隱窩和出口區的垂直椎弓根間區容積減小導致的狹窄[17]。Choi等[18]采用UBE技術對44例L5、S1節段椎間孔狹窄患者行椎間孔減壓治療，避免了髂嵴干擾，操作順利，術后影像學檢查顯示減壓良好，神經根癥狀改善，保持了L5、S1關節突的運動穩定性，降低了患者后期需要L5、S1椎間隙融合的可能性，是椎間孔狹窄時進行減壓的有效方法之一。
遠端綜合征是指L5神經根在椎間孔以外區域受增生的L5橫突與骶骨翼卡壓，是腰骶移行椎的表現之一，見于4%～30%成年人，保守治療無效者可行手術治療[19-20]。Heo等[21]報道了應用UBE技術切除椎板峽部外側部分骨質和橫突間韌帶，經椎間孔入路治療16例遠端綜合征患者，術后下肢VAS評分及ODI均明顯改。該術式對腰椎后方軟組織剝離小，術中出血量少，手術視野放大效果好，使術者可以清晰直觀地觀察病灶。UBE技術的諸多優勢使其成為治療遠端綜合征的優選方案之一。
由上可見，UBE技術治療多種類型腰椎管狹窄癥具有減壓徹底、創傷小、術后癥狀改善明顯等優勢，是微創治療腰椎管狹窄癥的良好選擇之一。
2.2 腰椎間盤突出癥
腰椎間盤突出癥是骨科常見病、多發病，也是引起腰腿痛較常見的原因。近年UBE技術已成功應用于此病的治療。2018年，Kim等[22]分別行單節段UBE技術和開放式腰椎間盤顯微切除術（open lumbar microdiscectomy，OLM）治療腰椎間盤突出癥患者，結果顯示UBE技術與OLM臨床結果類似，包括疼痛控制、功能障礙和患者滿意度，在術中失血量、超敏C反應蛋白和術后背痛程度方面UBE技術優勢明顯。Choi等[23]回顧性分析了565例腰椎間盤突出癥患者，其中140例行UBE手術治療，結果顯示與椎間盤鏡和顯微內鏡輔助下腰椎間盤切除術相比，UBE組在住院時間和治療費用方面均有明顯優勢，圍術期相關數據更好。
極外側型腰椎間盤突出癥多為椎間盤突出導致出口神經根受壓迫，患側下肢疼痛劇烈，多伴有感覺異常或運動障礙，患肢直腿抬高試驗多為陰性，約占腰椎間盤突出癥的7%，包括椎間孔內型、椎間孔外型和混合型，多發生于L4、5節段，當癥狀明顯時需手術治療[24-25]。2018年，Park等[26]介紹了椎間孔外入路UBE技術治療極外側腰椎間盤突出癥和L5、S1椎間孔狹窄，并描述了相關技術要點及注意事項，成為微創治療此類疾病的一種有效選擇。2022年，Zhu等[27]針對UBE技術和經皮內鏡腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥行Meta分析，結果顯示兩者臨床效果相似，但在出血量、手術時間、住院時間、術后即刻疼痛、總住院費用方面后者優于前者。因此，在評估患者腰椎間盤突出癥微創治療方法時，宜謹慎權衡各種相關術式的優缺點，選擇適合的術式。
2.3 腰椎滑脫癥
腰椎滑脫在脊柱滑脫中最為常見，與常規術式相比，UBE技術因具有對周圍肌肉及韌帶組織破壞小、手術相關炎癥反應小、創傷及出血量少、融合率高等優勢，得以廣泛開展。2017年，Heo等[10]報道了單節段UBE下腰椎融合術，術后VAS評分和ODI均較術前顯著提高，但未提及融合率，被認為是UBE技術在腰椎融合手術中的首次應用。2020年，Kim等[28]對采用UBE技術行腰椎椎間融合術的脊柱滑脫患者平均隨訪2年，結果顯示ODI和VAS評分均顯著改善，融合率達96%。Kim等認為通過UBE技術的觀察通道可以直觀顯露責任椎間隙的上、下軟骨終板，鏡下精細處理終板可以增加終板融合面積，從而提高了融合率；該研究還提出術者采用UBE技術行椎間融合手術時，學習曲線在第34例后趨于平穩的結論。孔凡國等[29]分別采用UBE技術與微創通道下經椎間孔行腰椎間融合治療腰椎滑脫癥患者，經1年以上隨訪，結果表明兩者椎間融合效果相似，療效滿意，與微創通道下手術相比，UBE技術具有切口小、術中出血少、住院周期短等優點。UBE技術雖用于腰椎滑脫癥患者治療的時間尚短，但目前研究顯示其融合效果好、創傷小、學習曲線平緩，遠期療效還需要大規模隨機對照試驗和長期隨訪驗證。
2.4 其他
UBE技術在腰椎其他疾病中也得以順利應用。2021年，Kang等[30]回顧性分析了18例下腰椎遲發性椎體塌陷相關的腰骶神經根病患者，行UBE后路腰椎減壓和椎體成形術，獲得了良好臨床療效。2020年，Quillo-Olvera等[31]報道了1例應用UBE技術治療L5椎體不完全爆裂骨折患者，術后疼痛及麻木癥狀明顯改善，CT檢查示減壓充分，認為可作為前外側入路L5椎體切除的另一種選擇。2019年，Kang等[32]報道了1例腰椎術后硬膜撕裂導致的假性脊膜膨出患者，采用UBE技術治療效果良好，認為可作為開放手術的有效替代方案，同時保留了脊柱微創手術的優勢。2021年，Kim等[33]應用UBE技術治療L4及L5節段椎體結核，闡述了椎體結核的相關解剖及手術操作要點，認為脊柱內鏡和經皮螺釘技術對脊柱結核的診斷和治療可行，此為UBE技術用于脊柱結核治療的首次系統性介紹。
3 UBE技術的操作要點及注意事項
3.1 操作要點
① 麻醉及體位：全身麻醉，俯臥位。② 定位及通道建立：透視定位責任椎間隙的上位椎板下緣，以此椎板下緣水平線與上、下椎弓根內側緣連線的交點為中心，上、下各作一長約12 mm的橫形切口，兩切口距離約30 mm，根據患者體型及具體手術方式適當調整，分別置入工作通道及觀察通道。③ 視野處理：去除上位椎板下緣與下位椎板上緣部分骨質至黃韌帶附著點處，游離硬膜囊與黃韌帶之間的粘連，去除黃韌帶，暴露硬膜囊、神經根及椎間盤。④ 鏡下關鍵操作：單側椎管狹窄需神經根通道減壓者，行單側上關節突腹側骨質及側隱窩減壓；雙側椎管狹窄者，需要通過“過頂減壓”技術完成對側側隱窩和椎管減壓；腰椎滑脫需椎體間融合者，處理椎間盤及軟骨終板，椎間隙植骨后放置合適大小融合器，后行經皮椎弓根釘植入完成內固定。⑤ 沖洗并縫合切口，無菌敷料包扎。
3.2 注意事項
① 術中生理鹽水灌注時保持水流通暢，注意水壓。Hwa Eum等[34]建議將水泵沖洗設置為2.66～3.99 kPa，保持水持續流動，不僅可以有效減少術中出血并形成清晰的鏡下視野，而且避免了過量灌注導致的硬膜外壓力過高，降低了高水壓誘發頭痛的風險。如通過懸掛生理鹽水袋進行灌注沖洗，建議懸掛高度在手術臺之上50～60 cm。② 術者行腰椎手術時需注意維持腰椎穩定性，故鏡下處理骨性結構時盡量減少關節突關節損傷，下關節突骨質切除范圍至關節面距離>4 mm，峽部骨質保留>5 mm，以保護脊柱穩定性。此外，處理骨性結構時也可用下關節突關節保留>50%來評估脊柱穩定性。蔣強等[35]使用有限元方法模擬全內鏡下椎板精準開窗，控制下關節突關節骨質切除范圍在50%以下，可有效降低醫源性節段不穩、延緩腰椎進一步退變。③ 處理黃韌帶時如需摘除髓核，需要去除部分黃韌帶，應盡量保留椎板骨質；椎管減壓時盡量在黃韌帶外操作，通過保護黃韌帶可減少硬脊膜和神經損傷風險，減壓完成后再決定是否保留黃韌帶。④ 應用神經拉鉤可以在保護神經根及硬脊膜免受刺激或損傷的同時，形成更廣闊的鏡下操作空間，但注意牽拉神經根時力度需合適，在L4、5不超過棘突中線，L1～3不超過1/3椎管距離；同時注意定期松開神經根拉鉤以恢復神經根松弛狀態，避免過長時間牽拉，以防止神經根麻痹或損傷。
4 UBE技術相關并發癥和不良反應
4.1 硬脊膜損傷
硬脊膜損傷是UBE術中最常見并發癥。Park等[36]通過回顧分析643例接受UBE技術治療的患者發現，硬脊膜撕裂發生率為4.5%，多數撕裂口<4 mm，保守治療即可；4～12 mm的撕裂口需行纖維蛋白密封貼片封閉；>12 mm的撕裂口需行顯微修復。Lee等[37]回顧分析53例接受UBE技術治療的患者發現，硬脊膜損傷發生率為13.2%，認為由于膜椎韌帶的存在，使得黃韌帶與硬脊膜粘連在一起，術者在擴大黃韌帶與硬脊膜間隙并移除黃韌帶時容易導致硬脊膜撕裂；此外，許多硬膜外血管存在于膜椎韌帶內，損傷后出血致使手術視野模糊也增加了硬脊膜損傷風險。當發生硬脊膜損傷后，術者應根據硬脊膜損傷的位置、大小，邊緣不規則性和神經根嵌頓風險，仔細考慮損傷修復方案。去除黃韌帶時可用軟板保護，如硬膜囊和黃韌帶間連接緊密，可只剝離黃韌帶外層以保持硬脊膜完整[38]。
4.2 硬膜外血腫（spinal epidural hematoma，SEH）
SEH作為少見但嚴重的并發癥，是術后引起椎管再次受壓的最重要原因之一。Kim等[39]報道了310例接受UBE技術治療的患者，SEH總發生率為23.6%，并將SEH發生率增加的危險因素歸結為女性、年齡>70歲、術前使用抗凝藥物、術中使用水泵以及需更多骨性操作的手術（椎板切除或椎間融合）。Ahn等[40]對142例行傳統脊柱手術和95例行UBE手術的患者進行對比研究，發現術后癥狀性SEH發生率為8.4%，認為SEH與術中生理鹽水沖洗掩蓋的硬膜外血管出血、椎管減壓后形成的骨質創面滲血、血小板功能異常這3個因素有關。注意圍術期凝血指標，術前優化血小板功能，術中使用水泵控制水壓（無水泵時用可升降裝置將3 000 mL生理鹽水袋懸吊于合適高度），硬膜外及周圍軟組織出血使用射頻電凝止血，骨出血應用骨蠟止血等，均是減少SEH發生的有效措施。通常在麻醉過程中為降低術中出血會施行控制性低血壓，Yamada等[41]研究認為拔管后收縮壓升高50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或以上以及身體質量指數較高是術后SEH發生的重要獨立危險因素，拔管前低血壓必須恢復正常，觀察出血情況，確切止血。
4.3 減壓不全或復發
減壓不全多因術前判斷偏差或術中減壓范圍存在偏差所致，表現為患者術后仍存在持續腰腿痛等相關癥狀，是術后效果差、影響患者滿意度的常見原因；此外，30° 內窺鏡對視野顯露較常規手術充分，容易顯露神經根外緣，但其存在的視覺誤差易給術者造成減壓完全的假象。Kim等[42]將因腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、脊髓硬膜外脂肪增多癥等行UBE技術治療的797例患者納入研究，所有患者隨訪至1年，原病變部位復發者18例，其中16例需再次行手術治療；18例椎管減壓不全，這也是UBE技術初學者實施手術后患者療效欠佳的常見原因之一。Choi等[43]報道了經UBE技術治療的68例患者中，有4例術后MRI顯示椎管減壓不全，認為咬骨鉗不能足量切除黃韌帶，建議使用有角度的刮匙刮除椎板下黃韌帶以徹底減壓。術前對病變節段的充分認識與準確判斷，熟練的手術操作技巧，術中仔細、全面減壓并正確使用手術器械，可降低減壓不全或復發概率。
4.4 神經根刺激癥狀
神經根刺激癥狀是由各種因素作用于神經根引起的一系列癥狀表現。術后神經根刺激癥狀多由術中操作導致，臨床常見癥狀有局部燒灼感、一過性感覺異常、短暫神經支配區域感覺運動障礙等[44]。Torudom等[45]報道了30例行UBE技術治療的腰椎管狹窄癥患者，術后滿意率為83.3%，術后發生相關并發癥2例，均為神經根短暫感覺異常，認為鏡下熟練操作和嫻熟的手術技巧可能會降低此并發癥發生風險。手術過程中視野清晰是保證各項操作順利的關鍵。射頻刀頭在止血過程中存在損傷神經風險，神經周圍血管止血時需謹慎，應仔細辨認神經結構，適度調整射頻刀頭的電壓，以減少對神經根的刺激。此外，使用神經拉鉤時避免暴力或過長時間牽拉，水流灌注沖洗時避免水壓過大，亦是減少對神經根刺激的有效措施。
4.5 術后感染
得益于術中持續灌注沖洗，術后感染發生率相對常規手術有降低趨勢。Kim等[42]的研究中，797例患者僅有1例出現感染。
5 UBE技術的優勢和不足
隨著UBE技術的普及，越來越多研究證實了其在脊柱相關疾病治療中的臨床優勢。UBE技術較傳統手術保留骨質更多，肌肉損傷減少，維持了脊柱穩定性；手術工具和內鏡不受共同工作入口的限制，顯著降低了技術難度；對側顯露視野良好，利于對側減壓；使用普通關節鏡及脊柱器械，降低了醫療成本；操作時術者可應用熟悉的常規手術器械，且UBE術中視野與傳統手術及顯微鏡手術視野相似度高，術者可以較快適應鏡下操作，縮短了學習曲線，易于推廣[8，46-47]。但與椎間孔鏡技術相比，UBE技術造成的骨缺損量較大，通過椎板間入路處理黃韌帶也增加了硬脊膜損傷風險；UBE技術為全身麻醉下手術，患者手術體驗較椎間孔鏡技術好，但因術中不能及時得到患者的反饋信息，神經根受刺激或損傷的風險相對增加；且全身麻醉費用高，術中需要射頻、等離子刀頭和磨鉆等輔助器材，一定程度上也會增加手術費用。故針對需要手術的腰椎相關疾病患者，需綜合考慮多方面因素選擇合適的手術方式，后續可進行多中心大樣本的前瞻性隨機研究及長期隨訪，以探究UBE技術的遠期療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持不影響文章觀點
作者貢獻聲明 張玉紅：內容構思和設計、查閱文獻及論文撰寫；田霖：觀點補充；胡鵬：論文審閱和修改；蘆懷旺：文獻輔助收集
腰椎是全身較易發生損傷及退變的結構之一，退變性疾病包括腰椎間盤突出癥、退變性腰椎管狹窄癥、退變性腰椎滑脫、退變性脊柱側彎等，其引起的疼痛、畸形、功能障礙等使患者生活質量嚴重下降[1]。經8～12周保守治療無效且逐漸加重者多需手術治療。臨床經典術式，如半椎板或全椎板切除術、后路開放椎管減壓成形術、椎間植骨融合術等，對腰椎結構過度損傷可致腰部生物力學應變增加，最終導致背部手術失敗綜合征[2]。隨著人們微創意識提高，顯微內鏡的出現及應用使手術創傷大大降低，但面臨視野狹小、在空氣介質下出血導致術野不清、視野霧化模糊、術后椎管周圍粘連等問題[3]。而后出現的椎間孔鏡技術以水為介質，但因單孔、單通道、同軸使減壓范圍受限，減壓效率低。黃韌帶增厚所致的椎管狹窄、中央型骨性狹窄、腰椎滑脫等被視為椎間孔鏡的相對禁忌，在需行腰椎融合的患者中，通過椎間孔鏡技術放置椎體間融合器，相對于開放手術對術者操作技巧的要求更高。近年來開展的單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術彌補了上述不足，在腰椎相關疾病治療中的應用日益廣泛。UBE技術在國內外文獻報道中還有其他有多種表達形式，包括BESS（biportal endoscopic spinal surgery）、BASS（biportal arthroscopic spinal surgery）、PBED（percutaneous biportal endoscopic decompression）等，本文統一以UBE表達。以下將對UBE技術的發展歷程、在治療腰椎相關疾病中的臨床應用、操作要點及注意事項、相關并發癥和不良反應以及優勢和不足等方面進行綜述。
1 UBE技術的發展歷程
脊柱內鏡發展于20世紀八九十年代，1983年Forst等[4]在術中使用關節鏡檢查處理后的椎間隙并錄像，明確了使用鏡下器械行髓核切除的可行性，這是關節鏡在椎間盤內的首次使用，為脊柱內鏡發展奠定了基礎。1996年，Kambin[5]首次采用單、雙通道兩種方式行腰椎椎間盤切除術；同年De Antoni等[6]行側臥位UBE下椎間盤切除術，得出UBE較顯微內鏡下手術有多種優勢的結論，被認為是首次對UBE技術的詳細介紹。1997年，Osman等[7]對L5、S1節段的解剖研究中也報道了UBE技術。而后由于椎間孔鏡技術迅速發展，UBE技術的相關研究相對減少。2013年，Soliman[8]通過UBE技術對43例腰椎間盤突出癥患者行椎間盤切除術，療效滿意，優勢明顯，使得此技術再一次風靡。2016年，Choi等[9]首次將UBE技術應用于腰椎管狹窄癥的治療；2017年，Heo等[10]將UBE技術首次應用于腰椎融合術。而后，隨著國內外醫師的研究深入，UBE技術得到飛速發展。
2 UBE技術在腰椎相關疾病中的臨床應用
2.1 腰椎管狹窄癥
腰椎管狹窄癥作為主要腰椎退變性疾病之一越來越受到關注，一項長達10年的隨訪研究表明，手術是治療約80%重癥腰椎管狹窄癥患者的良好方法[11]，大量文獻也證明了UBE技術治療腰椎管狹窄癥的臨床優勢。2019年，Heo等[12]報道了分別行UBE、單通道內鏡和顯微內鏡治療的患者，三組術后硬膜囊橫截面積、硬脊膜狹窄區均較術前顯著擴大，UBE組在硬脊膜擴張率、平均內側關節突切除角度方面具有優勢，且相關肌肉韌帶損傷發生率較低，術后早期疼痛較輕。因此，他們認為UBE技術可能是治療腰椎中央管狹窄的有效方法，也是常規顯微外科減壓術的替代方法。2021年，Kim等[13]描述了應用UBE技術通過健側入路處理不對稱椎管狹窄的手術操作，得出通過健側入路處理對側椎管和側隱窩，具有手術操作更容易、解剖結構識別更好、操作空間更寬敞、對硬膜囊損傷概率更小等諸多優勢，認為保留患側的椎旁肌肉及其骨附件是非融合脊柱內鏡手術需要重點關注的因素。同年，Aygun等[14]通過前瞻性研究對154例腰椎管狹窄癥患者分別行UBE和顯微內鏡手術，UBE組各項觀察指標均優于顯微內鏡組，認為UBE可作為顯微內鏡的有效替代，且臨床成功率更高。畢經緯等[15]對UBE和經皮椎間孔鏡技術治療的腰椎管狹窄癥患者至少隨訪1.5年，發現二者治療腰椎管狹窄癥均安全、有效，均可實現腰椎管顯著減壓，療效可靠。
斜外側腰椎椎間融合術（oblique lumbar inter-body fusion，OLIF）作為治療脊柱相關疾病的微創技術具有多種優勢，但嚴重的中央型椎管狹窄、后縱韌帶骨化是其禁忌證。Lee等[16]的研究比較了UBE技術聯合OLIF和單純經椎間孔入路腰椎椎間融合術治療重度中央型椎管狹窄患者的療效，前者出血量明顯低于后者，兩組術后疼痛視覺模擬評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數（ODI）均較術前顯著改善；通過應用UBE技術擴大了OLIF的適應證，以微創方式彌補了傳統OLIF的缺陷，減少了后縱韌帶損傷，認為UBE技術聯合OLIF是治療單節段腰椎中央管狹窄合并椎間孔狹窄或節段不穩的一種可替代微創手術。
腰椎椎間孔狹窄是腰椎管狹窄根據壓迫位置不同而分型的一種，是由于椎間盤間隙變窄致椎間孔高度降低、關節突前方結構過度增生、椎體終板后外側骨贅形成、纖維環或椎間盤側向膨出或突出等多種因素，使包括部分側隱窩和出口區的垂直椎弓根間區容積減小導致的狹窄[17]。Choi等[18]采用UBE技術對44例L5、S1節段椎間孔狹窄患者行椎間孔減壓治療，避免了髂嵴干擾，操作順利，術后影像學檢查顯示減壓良好，神經根癥狀改善，保持了L5、S1關節突的運動穩定性，降低了患者后期需要L5、S1椎間隙融合的可能性，是椎間孔狹窄時進行減壓的有效方法之一。
遠端綜合征是指L5神經根在椎間孔以外區域受增生的L5橫突與骶骨翼卡壓，是腰骶移行椎的表現之一，見于4%～30%成年人，保守治療無效者可行手術治療[19-20]。Heo等[21]報道了應用UBE技術切除椎板峽部外側部分骨質和橫突間韌帶，經椎間孔入路治療16例遠端綜合征患者，術后下肢VAS評分及ODI均明顯改。該術式對腰椎后方軟組織剝離小，術中出血量少，手術視野放大效果好，使術者可以清晰直觀地觀察病灶。UBE技術的諸多優勢使其成為治療遠端綜合征的優選方案之一。
由上可見，UBE技術治療多種類型腰椎管狹窄癥具有減壓徹底、創傷小、術后癥狀改善明顯等優勢，是微創治療腰椎管狹窄癥的良好選擇之一。
2.2 腰椎間盤突出癥
腰椎間盤突出癥是骨科常見病、多發病，也是引起腰腿痛較常見的原因。近年UBE技術已成功應用于此病的治療。2018年，Kim等[22]分別行單節段UBE技術和開放式腰椎間盤顯微切除術（open lumbar microdiscectomy，OLM）治療腰椎間盤突出癥患者，結果顯示UBE技術與OLM臨床結果類似，包括疼痛控制、功能障礙和患者滿意度，在術中失血量、超敏C反應蛋白和術后背痛程度方面UBE技術優勢明顯。Choi等[23]回顧性分析了565例腰椎間盤突出癥患者，其中140例行UBE手術治療，結果顯示與椎間盤鏡和顯微內鏡輔助下腰椎間盤切除術相比，UBE組在住院時間和治療費用方面均有明顯優勢，圍術期相關數據更好。
極外側型腰椎間盤突出癥多為椎間盤突出導致出口神經根受壓迫，患側下肢疼痛劇烈，多伴有感覺異常或運動障礙，患肢直腿抬高試驗多為陰性，約占腰椎間盤突出癥的7%，包括椎間孔內型、椎間孔外型和混合型，多發生于L4、5節段，當癥狀明顯時需手術治療[24-25]。2018年，Park等[26]介紹了椎間孔外入路UBE技術治療極外側腰椎間盤突出癥和L5、S1椎間孔狹窄，并描述了相關技術要點及注意事項，成為微創治療此類疾病的一種有效選擇。2022年，Zhu等[27]針對UBE技術和經皮內鏡腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥行Meta分析，結果顯示兩者臨床效果相似，但在出血量、手術時間、住院時間、術后即刻疼痛、總住院費用方面后者優于前者。因此，在評估患者腰椎間盤突出癥微創治療方法時，宜謹慎權衡各種相關術式的優缺點，選擇適合的術式。
2.3 腰椎滑脫癥
腰椎滑脫在脊柱滑脫中最為常見，與常規術式相比，UBE技術因具有對周圍肌肉及韌帶組織破壞小、手術相關炎癥反應小、創傷及出血量少、融合率高等優勢，得以廣泛開展。2017年，Heo等[10]報道了單節段UBE下腰椎融合術，術后VAS評分和ODI均較術前顯著提高，但未提及融合率，被認為是UBE技術在腰椎融合手術中的首次應用。2020年，Kim等[28]對采用UBE技術行腰椎椎間融合術的脊柱滑脫患者平均隨訪2年，結果顯示ODI和VAS評分均顯著改善，融合率達96%。Kim等認為通過UBE技術的觀察通道可以直觀顯露責任椎間隙的上、下軟骨終板，鏡下精細處理終板可以增加終板融合面積，從而提高了融合率；該研究還提出術者采用UBE技術行椎間融合手術時，學習曲線在第34例后趨于平穩的結論。孔凡國等[29]分別采用UBE技術與微創通道下經椎間孔行腰椎間融合治療腰椎滑脫癥患者，經1年以上隨訪，結果表明兩者椎間融合效果相似，療效滿意，與微創通道下手術相比，UBE技術具有切口小、術中出血少、住院周期短等優點。UBE技術雖用于腰椎滑脫癥患者治療的時間尚短，但目前研究顯示其融合效果好、創傷小、學習曲線平緩，遠期療效還需要大規模隨機對照試驗和長期隨訪驗證。
2.4 其他
UBE技術在腰椎其他疾病中也得以順利應用。2021年，Kang等[30]回顧性分析了18例下腰椎遲發性椎體塌陷相關的腰骶神經根病患者，行UBE后路腰椎減壓和椎體成形術，獲得了良好臨床療效。2020年，Quillo-Olvera等[31]報道了1例應用UBE技術治療L5椎體不完全爆裂骨折患者，術后疼痛及麻木癥狀明顯改善，CT檢查示減壓充分，認為可作為前外側入路L5椎體切除的另一種選擇。2019年，Kang等[32]報道了1例腰椎術后硬膜撕裂導致的假性脊膜膨出患者，采用UBE技術治療效果良好，認為可作為開放手術的有效替代方案，同時保留了脊柱微創手術的優勢。2021年，Kim等[33]應用UBE技術治療L4及L5節段椎體結核，闡述了椎體結核的相關解剖及手術操作要點，認為脊柱內鏡和經皮螺釘技術對脊柱結核的診斷和治療可行，此為UBE技術用于脊柱結核治療的首次系統性介紹。
3 UBE技術的操作要點及注意事項
3.1 操作要點
① 麻醉及體位：全身麻醉，俯臥位。② 定位及通道建立：透視定位責任椎間隙的上位椎板下緣，以此椎板下緣水平線與上、下椎弓根內側緣連線的交點為中心，上、下各作一長約12 mm的橫形切口，兩切口距離約30 mm，根據患者體型及具體手術方式適當調整，分別置入工作通道及觀察通道。③ 視野處理：去除上位椎板下緣與下位椎板上緣部分骨質至黃韌帶附著點處，游離硬膜囊與黃韌帶之間的粘連，去除黃韌帶，暴露硬膜囊、神經根及椎間盤。④ 鏡下關鍵操作：單側椎管狹窄需神經根通道減壓者，行單側上關節突腹側骨質及側隱窩減壓；雙側椎管狹窄者，需要通過“過頂減壓”技術完成對側側隱窩和椎管減壓；腰椎滑脫需椎體間融合者，處理椎間盤及軟骨終板，椎間隙植骨后放置合適大小融合器，后行經皮椎弓根釘植入完成內固定。⑤ 沖洗并縫合切口，無菌敷料包扎。
3.2 注意事項
① 術中生理鹽水灌注時保持水流通暢，注意水壓。Hwa Eum等[34]建議將水泵沖洗設置為2.66～3.99 kPa，保持水持續流動，不僅可以有效減少術中出血并形成清晰的鏡下視野，而且避免了過量灌注導致的硬膜外壓力過高，降低了高水壓誘發頭痛的風險。如通過懸掛生理鹽水袋進行灌注沖洗，建議懸掛高度在手術臺之上50～60 cm。② 術者行腰椎手術時需注意維持腰椎穩定性，故鏡下處理骨性結構時盡量減少關節突關節損傷，下關節突骨質切除范圍至關節面距離>4 mm，峽部骨質保留>5 mm，以保護脊柱穩定性。此外，處理骨性結構時也可用下關節突關節保留>50%來評估脊柱穩定性。蔣強等[35]使用有限元方法模擬全內鏡下椎板精準開窗，控制下關節突關節骨質切除范圍在50%以下，可有效降低醫源性節段不穩、延緩腰椎進一步退變。③ 處理黃韌帶時如需摘除髓核，需要去除部分黃韌帶，應盡量保留椎板骨質；椎管減壓時盡量在黃韌帶外操作，通過保護黃韌帶可減少硬脊膜和神經損傷風險，減壓完成后再決定是否保留黃韌帶。④ 應用神經拉鉤可以在保護神經根及硬脊膜免受刺激或損傷的同時，形成更廣闊的鏡下操作空間，但注意牽拉神經根時力度需合適，在L4、5不超過棘突中線，L1～3不超過1/3椎管距離；同時注意定期松開神經根拉鉤以恢復神經根松弛狀態，避免過長時間牽拉，以防止神經根麻痹或損傷。
4 UBE技術相關并發癥和不良反應
4.1 硬脊膜損傷
硬脊膜損傷是UBE術中最常見并發癥。Park等[36]通過回顧分析643例接受UBE技術治療的患者發現，硬脊膜撕裂發生率為4.5%，多數撕裂口<4 mm，保守治療即可；4～12 mm的撕裂口需行纖維蛋白密封貼片封閉；>12 mm的撕裂口需行顯微修復。Lee等[37]回顧分析53例接受UBE技術治療的患者發現，硬脊膜損傷發生率為13.2%，認為由于膜椎韌帶的存在，使得黃韌帶與硬脊膜粘連在一起，術者在擴大黃韌帶與硬脊膜間隙并移除黃韌帶時容易導致硬脊膜撕裂；此外，許多硬膜外血管存在于膜椎韌帶內，損傷后出血致使手術視野模糊也增加了硬脊膜損傷風險。當發生硬脊膜損傷后，術者應根據硬脊膜損傷的位置、大小，邊緣不規則性和神經根嵌頓風險，仔細考慮損傷修復方案。去除黃韌帶時可用軟板保護，如硬膜囊和黃韌帶間連接緊密，可只剝離黃韌帶外層以保持硬脊膜完整[38]。
4.2 硬膜外血腫（spinal epidural hematoma，SEH）
SEH作為少見但嚴重的并發癥，是術后引起椎管再次受壓的最重要原因之一。Kim等[39]報道了310例接受UBE技術治療的患者，SEH總發生率為23.6%，并將SEH發生率增加的危險因素歸結為女性、年齡>70歲、術前使用抗凝藥物、術中使用水泵以及需更多骨性操作的手術（椎板切除或椎間融合）。Ahn等[40]對142例行傳統脊柱手術和95例行UBE手術的患者進行對比研究，發現術后癥狀性SEH發生率為8.4%，認為SEH與術中生理鹽水沖洗掩蓋的硬膜外血管出血、椎管減壓后形成的骨質創面滲血、血小板功能異常這3個因素有關。注意圍術期凝血指標，術前優化血小板功能，術中使用水泵控制水壓（無水泵時用可升降裝置將3 000 mL生理鹽水袋懸吊于合適高度），硬膜外及周圍軟組織出血使用射頻電凝止血，骨出血應用骨蠟止血等，均是減少SEH發生的有效措施。通常在麻醉過程中為降低術中出血會施行控制性低血壓，Yamada等[41]研究認為拔管后收縮壓升高50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或以上以及身體質量指數較高是術后SEH發生的重要獨立危險因素，拔管前低血壓必須恢復正常，觀察出血情況，確切止血。
4.3 減壓不全或復發
減壓不全多因術前判斷偏差或術中減壓范圍存在偏差所致，表現為患者術后仍存在持續腰腿痛等相關癥狀，是術后效果差、影響患者滿意度的常見原因；此外，30° 內窺鏡對視野顯露較常規手術充分，容易顯露神經根外緣，但其存在的視覺誤差易給術者造成減壓完全的假象。Kim等[42]將因腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、脊髓硬膜外脂肪增多癥等行UBE技術治療的797例患者納入研究，所有患者隨訪至1年，原病變部位復發者18例，其中16例需再次行手術治療；18例椎管減壓不全，這也是UBE技術初學者實施手術后患者療效欠佳的常見原因之一。Choi等[43]報道了經UBE技術治療的68例患者中，有4例術后MRI顯示椎管減壓不全，認為咬骨鉗不能足量切除黃韌帶，建議使用有角度的刮匙刮除椎板下黃韌帶以徹底減壓。術前對病變節段的充分認識與準確判斷，熟練的手術操作技巧，術中仔細、全面減壓并正確使用手術器械，可降低減壓不全或復發概率。
4.4 神經根刺激癥狀
神經根刺激癥狀是由各種因素作用于神經根引起的一系列癥狀表現。術后神經根刺激癥狀多由術中操作導致，臨床常見癥狀有局部燒灼感、一過性感覺異常、短暫神經支配區域感覺運動障礙等[44]。Torudom等[45]報道了30例行UBE技術治療的腰椎管狹窄癥患者，術后滿意率為83.3%，術后發生相關并發癥2例，均為神經根短暫感覺異常，認為鏡下熟練操作和嫻熟的手術技巧可能會降低此并發癥發生風險。手術過程中視野清晰是保證各項操作順利的關鍵。射頻刀頭在止血過程中存在損傷神經風險，神經周圍血管止血時需謹慎，應仔細辨認神經結構，適度調整射頻刀頭的電壓，以減少對神經根的刺激。此外，使用神經拉鉤時避免暴力或過長時間牽拉，水流灌注沖洗時避免水壓過大，亦是減少對神經根刺激的有效措施。
4.5 術后感染
得益于術中持續灌注沖洗，術后感染發生率相對常規手術有降低趨勢。Kim等[42]的研究中，797例患者僅有1例出現感染。
5 UBE技術的優勢和不足
隨著UBE技術的普及，越來越多研究證實了其在脊柱相關疾病治療中的臨床優勢。UBE技術較傳統手術保留骨質更多，肌肉損傷減少，維持了脊柱穩定性；手術工具和內鏡不受共同工作入口的限制，顯著降低了技術難度；對側顯露視野良好，利于對側減壓；使用普通關節鏡及脊柱器械，降低了醫療成本；操作時術者可應用熟悉的常規手術器械，且UBE術中視野與傳統手術及顯微鏡手術視野相似度高，術者可以較快適應鏡下操作，縮短了學習曲線，易于推廣[8，46-47]。但與椎間孔鏡技術相比，UBE技術造成的骨缺損量較大，通過椎板間入路處理黃韌帶也增加了硬脊膜損傷風險；UBE技術為全身麻醉下手術，患者手術體驗較椎間孔鏡技術好，但因術中不能及時得到患者的反饋信息，神經根受刺激或損傷的風險相對增加；且全身麻醉費用高，術中需要射頻、等離子刀頭和磨鉆等輔助器材，一定程度上也會增加手術費用。故針對需要手術的腰椎相關疾病患者，需綜合考慮多方面因素選擇合適的手術方式，后續可進行多中心大樣本的前瞻性隨機研究及長期隨訪，以探究UBE技術的遠期療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持不影響文章觀點
作者貢獻聲明 張玉紅：內容構思和設計、查閱文獻及論文撰寫；田霖：觀點補充；胡鵬：論文審閱和修改；蘆懷旺：文獻輔助收集