引用本文： 付豪, 胡宇童, 楊東方, 許衛兵. 單側雙通道脊柱內鏡下后方減壓聯合頸椎前路椎間盤切除融合術治療多節段混合型頸椎病二例. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(10): 1241-1243. doi: 10.7507/1002-1892.202205137 復制
近年來，單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術臨床應用逐漸增多，早期主要用于腰椎管減壓、融合術，之后開始用于治療頸椎和胸椎疾病。我們結合UBE技術以及傳統頸椎前路椎間盤切除融合術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）優點，提出了UBE下頸椎后路椎間孔切開減壓術（UBE-posterior cervical foraminotomy，UBE-PCF）聯合ACDF治療多節段混合型頸椎病，臨床應用2例，獲得滿意近期療效。報告如下。
1 病例介紹
例1 患者，男，59歲。因“左上肢麻木2個月”于2022年3月入院。查體：左上肢尺側三指以及前臂尺側針刺感覺減退，Hoffmann征陽性，疼痛視覺模擬評分（VAS）6分，日本骨科協會（JOA）評分12分，頸椎功能障礙指數（NDI）68%。X線片、CT及MRI檢查示C4、5節段不穩、C3、4及C4、5椎間盤突出、C6、7及C7、T1左側椎間孔狹窄。診斷為脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）、神經根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）及退行性頸椎滑脫（degenerative cervical spondylolisthesis，DCS）。
全身麻醉下，對C3～5行ACDF、C6～T1左側行UBE-PCF。ACDF手術操作參照文獻 ［1］。UBE-PCF：患者取俯臥位，Mayfield頭架固定使頸椎處于輕度前屈，手術床調整為輕度頭高腳低位。C臂X線機透視下體表定位C6、7側塊、棘突及椎板間窗。沿椎間隙畫1條水平線，正位透視下通過側塊中點作其垂線，以兩線交點上、下1 cm處分別作為觀察通道及操作通道入口；作長4 mm觀察通道切口，長6 mm操作通道切口。逐級套筒分離椎旁肌，置入觀察通道與工作通道。鏡下用射頻刀頭和髓核鉗處理椎板和關節突表面軟組織，依次顯露下椎板、上椎板、椎板間隙和小關節內側部分，暴露“V”點，依次打薄上位椎板下緣、關節突內側上半部分、關節突內側下半部分、下位椎板上緣，椎板咬骨鉗咬除剩余骨質。分離并用椎板咬骨鉗去除黃韌帶，利用神經根探子探明目標節段上、下椎弓根以確定椎間孔位置；顯露神經根后，探查神經根松解情況。注意術中盡量減小關節破壞，并盡可能保留小關節囊，以避免術后頸椎不穩發生。再次探查椎管，明確壓迫解除、無硬膜損傷后徹底止血。同法處理C7、T1。
本例手術時間186 min，術后切口Ⅰ期愈合。患者獲隨訪3個月。術后2 d及3個月VAS評分分別為5、3分，NDI為30%、29%，均較術前下降； JOA評分均為19分，較術前上升。影像學復查示治療節段神經減壓徹底，鈦板及螺釘位置良好，無頸椎不穩發生。見圖1。
圖1
例1手術前后影像學檢查
a～c. 術前過伸、過屈位X線片及CT、MRI；d. 術后3個月側位X線片及CT三維重建
例2 患者，女，66歲。因“頸肩痛伴左上肢放射痛6個月，加重2周”于2022年2月入院。檢查：左上肢外側及橈側三指針刺感覺減退，Hoffmann征陽性，走路不穩。VAS評分7分，JOA評分14分，NDI 63%。 X線片、CT以及MRI檢查示C4、5節段不穩、C5、6及C6、7左側椎間孔狹窄。診斷為CSM、CSR及DCS。全身麻醉下，對C4、5行ACDF、C5～7左側行UBE-PCF，具體操作步驟同例1。本例手術時間145 min，術后切口Ⅰ期愈合。患者獲隨訪3個月。術后2 d及3個月VAS評分均為4分，NDI為32%、31%，均較術前下降；JOA評分均為17分，較術前上升。影像學復查示治療節段神經減壓徹底，鈦板及螺釘位置良好，無頸椎不穩發生。
2 討論
對于單節段CSR，單通道內鏡下PCF是有效治療方法，可以實現神經根直接減壓，因不破壞椎間盤而避免了融合，同時減少頸部肌肉的破壞，術后頸部軸性癥狀少，對頸椎穩定性破壞小。研究表明UBE-PCF可以在保留頸椎活動度的同時實現神經充分減壓[2]。但對于伴有頸椎不穩及脊髓腹側壓迫巨大時，單純后路內鏡手術可能效果不佳。
DCS是由于退行性改變導致的脊柱區域性不穩定，可導致椎管變窄，甚至脊髓反復受壓[3]。一項研究指出[4]，頸椎后路減壓手術（單開門/雙開門/選擇性椎板切除）對于伴有DCS的CSM患者效果有限，尤其是前DCS同時伴有頸椎后凸（C2～C7中立位角度≤–5°）患者，術后滑脫進展發生率更高，因此此類患者為前路融合手術指征。Yuan等[5]報道采用單通道下切除椎板及肥厚黃韌帶治療可達到與ACDF相似的近期療效，但巨大椎間盤突出、后縱韌帶骨化和椎體后緣嚴重增生情況下不適宜該術式。
既往研究多局限于探討單一頸椎病變類型中應用某一種術式的療效，然而臨床中常見跨節段的多節段混合型頸椎病。在處理多個節段不同病變類型時，存在單一術式在某一節段并不適用以及在跨節段患者需犧牲正常節段的問題。本研究2例患者均為此類情況。例1 C3、4存在中央偏左椎間盤突出，對脊髓腹側造成壓迫，C4、5存在DCS，C5、6無手術指征，C6、7及C7、T1同時存在左側椎間孔狹窄。如采用傳統長節段ACDF，存在融合節段過長，術后遠期并發癥率高的風險，而且需犧牲無病變的C5、6節段。而對于C3、4前方壓迫以及C4、5 DCS，則不宜采用單純內鏡下PCF。故我們選擇ACDF聯合UBE-PCF，在解決前后病灶同時保留正常節段。例2 C4、5存在DCS與前方椎間盤壓迫，C5、6及C6、7左側椎間孔狹窄，我們同樣對頸椎滑脫和脊髓壓迫節段采取ACDF，聯合UBE-PCF行椎間孔減壓。術后影像學復查顯示2例患者頸椎滑脫均糾正，脊髓及神經根壓迫癥狀解除。
綜上述，對于多節段混合型頸椎病或CSR伴DCS患者，ACDF聯合UBE-PCF能最大限度保留頸椎活動度；但目前臨床應用僅2例且隨訪時間較短，確切療效尚有待進一步行大樣本研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經大連市中心醫院倫理委員會批準（YN-2022-045-01）
作者貢獻聲明 付豪：文獻查閱、文章撰寫及研究結果整理；胡宇童、楊東方：文章結構邏輯梳理、數據收集整理；許衛兵：文章整體設計、新問題提出和思考
近年來，單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術臨床應用逐漸增多，早期主要用于腰椎管減壓、融合術，之后開始用于治療頸椎和胸椎疾病。我們結合UBE技術以及傳統頸椎前路椎間盤切除融合術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）優點，提出了UBE下頸椎后路椎間孔切開減壓術（UBE-posterior cervical foraminotomy，UBE-PCF）聯合ACDF治療多節段混合型頸椎病，臨床應用2例，獲得滿意近期療效。報告如下。
1 病例介紹
例1 患者，男，59歲。因“左上肢麻木2個月”于2022年3月入院。查體：左上肢尺側三指以及前臂尺側針刺感覺減退，Hoffmann征陽性，疼痛視覺模擬評分（VAS）6分，日本骨科協會（JOA）評分12分，頸椎功能障礙指數（NDI）68%。X線片、CT及MRI檢查示C4、5節段不穩、C3、4及C4、5椎間盤突出、C6、7及C7、T1左側椎間孔狹窄。診斷為脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）、神經根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）及退行性頸椎滑脫（degenerative cervical spondylolisthesis，DCS）。
全身麻醉下，對C3～5行ACDF、C6～T1左側行UBE-PCF。ACDF手術操作參照文獻 ［1］。UBE-PCF：患者取俯臥位，Mayfield頭架固定使頸椎處于輕度前屈，手術床調整為輕度頭高腳低位。C臂X線機透視下體表定位C6、7側塊、棘突及椎板間窗。沿椎間隙畫1條水平線，正位透視下通過側塊中點作其垂線，以兩線交點上、下1 cm處分別作為觀察通道及操作通道入口；作長4 mm觀察通道切口，長6 mm操作通道切口。逐級套筒分離椎旁肌，置入觀察通道與工作通道。鏡下用射頻刀頭和髓核鉗處理椎板和關節突表面軟組織，依次顯露下椎板、上椎板、椎板間隙和小關節內側部分，暴露“V”點，依次打薄上位椎板下緣、關節突內側上半部分、關節突內側下半部分、下位椎板上緣，椎板咬骨鉗咬除剩余骨質。分離并用椎板咬骨鉗去除黃韌帶，利用神經根探子探明目標節段上、下椎弓根以確定椎間孔位置；顯露神經根后，探查神經根松解情況。注意術中盡量減小關節破壞，并盡可能保留小關節囊，以避免術后頸椎不穩發生。再次探查椎管，明確壓迫解除、無硬膜損傷后徹底止血。同法處理C7、T1。
本例手術時間186 min，術后切口Ⅰ期愈合。患者獲隨訪3個月。術后2 d及3個月VAS評分分別為5、3分，NDI為30%、29%，均較術前下降； JOA評分均為19分，較術前上升。影像學復查示治療節段神經減壓徹底，鈦板及螺釘位置良好，無頸椎不穩發生。見圖1。
圖1
例1手術前后影像學檢查
a～c. 術前過伸、過屈位X線片及CT、MRI；d. 術后3個月側位X線片及CT三維重建
例2 患者，女，66歲。因“頸肩痛伴左上肢放射痛6個月，加重2周”于2022年2月入院。檢查：左上肢外側及橈側三指針刺感覺減退，Hoffmann征陽性，走路不穩。VAS評分7分，JOA評分14分，NDI 63%。 X線片、CT以及MRI檢查示C4、5節段不穩、C5、6及C6、7左側椎間孔狹窄。診斷為CSM、CSR及DCS。全身麻醉下，對C4、5行ACDF、C5～7左側行UBE-PCF，具體操作步驟同例1。本例手術時間145 min，術后切口Ⅰ期愈合。患者獲隨訪3個月。術后2 d及3個月VAS評分均為4分，NDI為32%、31%，均較術前下降；JOA評分均為17分，較術前上升。影像學復查示治療節段神經減壓徹底，鈦板及螺釘位置良好，無頸椎不穩發生。
2 討論
對于單節段CSR，單通道內鏡下PCF是有效治療方法，可以實現神經根直接減壓，因不破壞椎間盤而避免了融合，同時減少頸部肌肉的破壞，術后頸部軸性癥狀少，對頸椎穩定性破壞小。研究表明UBE-PCF可以在保留頸椎活動度的同時實現神經充分減壓[2]。但對于伴有頸椎不穩及脊髓腹側壓迫巨大時，單純后路內鏡手術可能效果不佳。
DCS是由于退行性改變導致的脊柱區域性不穩定，可導致椎管變窄，甚至脊髓反復受壓[3]。一項研究指出[4]，頸椎后路減壓手術（單開門/雙開門/選擇性椎板切除）對于伴有DCS的CSM患者效果有限，尤其是前DCS同時伴有頸椎后凸（C2～C7中立位角度≤–5°）患者，術后滑脫進展發生率更高，因此此類患者為前路融合手術指征。Yuan等[5]報道采用單通道下切除椎板及肥厚黃韌帶治療可達到與ACDF相似的近期療效，但巨大椎間盤突出、后縱韌帶骨化和椎體后緣嚴重增生情況下不適宜該術式。
既往研究多局限于探討單一頸椎病變類型中應用某一種術式的療效，然而臨床中常見跨節段的多節段混合型頸椎病。在處理多個節段不同病變類型時，存在單一術式在某一節段并不適用以及在跨節段患者需犧牲正常節段的問題。本研究2例患者均為此類情況。例1 C3、4存在中央偏左椎間盤突出，對脊髓腹側造成壓迫，C4、5存在DCS，C5、6無手術指征，C6、7及C7、T1同時存在左側椎間孔狹窄。如采用傳統長節段ACDF，存在融合節段過長，術后遠期并發癥率高的風險，而且需犧牲無病變的C5、6節段。而對于C3、4前方壓迫以及C4、5 DCS，則不宜采用單純內鏡下PCF。故我們選擇ACDF聯合UBE-PCF，在解決前后病灶同時保留正常節段。例2 C4、5存在DCS與前方椎間盤壓迫，C5、6及C6、7左側椎間孔狹窄，我們同樣對頸椎滑脫和脊髓壓迫節段采取ACDF，聯合UBE-PCF行椎間孔減壓。術后影像學復查顯示2例患者頸椎滑脫均糾正，脊髓及神經根壓迫癥狀解除。
綜上述，對于多節段混合型頸椎病或CSR伴DCS患者，ACDF聯合UBE-PCF能最大限度保留頸椎活動度；但目前臨床應用僅2例且隨訪時間較短，確切療效尚有待進一步行大樣本研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經大連市中心醫院倫理委員會批準（YN-2022-045-01）
作者貢獻聲明 付豪：文獻查閱、文章撰寫及研究結果整理；胡宇童、楊東方：文章結構邏輯梳理、數據收集整理；許衛兵：文章整體設計、新問題提出和思考
