引用本文： 王輝, 霍永鑫, 王紅濤, 賈鑫瑋, 張一晗. 改良掌背動脈逆行島狀皮瓣修復手部較大面積皮膚缺損. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(10): 1273-1276. doi: 10.7507/1002-1892.202204131 復制
自1991年路來金等[1]報道以掌背動脈為血管蒂的手背逆行島狀皮瓣以來，各種掌背動脈皮瓣改良術式在臨床廣泛應用，主要適用于修復手指、手掌、手背等部位中小面積皮膚缺損[2-3]。雖然文獻報道[4-5]掌背動脈血供可支配最大寬度為動脈兩側各2.5 cm，但臨床應用中有時會因切取面積過大，造成皮瓣部分壞死。為提高皮瓣血運可靠性及手術安全性，2017年9月—2021年3月，我們設計以相鄰2條掌背動脈返支為血供的改良掌背動脈逆行島狀皮瓣，用于修復15例手部較大面積皮膚缺損，獲得了良好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男11例，女4例；年齡24～66歲，平均42歲。左手6例，右手9例。致傷原因：機器絞傷6例，砸傷5例，擠壓傷4例。受傷部位：手指皮膚缺損6例，手掌、手背遠端皮膚缺損9例；均存在肌腱、關節及骨外露。受傷至手術時間2～6 h，平均4 h。
1.2 手術方法
1.2.1 掌背動脈血管探測和皮瓣設計
術前初步評估皮膚缺損位置、大小和形狀，應用便攜式超聲多普勒血流探測儀探測掌背動脈及其返支、遠端指蹼動脈血管。設計皮瓣內包含相鄰2條掌背動脈（掌背動脈的體表投影是指蹼中點與相應掌骨的平行線），旋轉點為手背各指蹼游離緣近側約1.5 cm指蹼動脈發出部位；皮瓣主體切取平面位于指伸肌腱淺層。
1.2.2 皮瓣切取及創面修復
臂叢阻滯麻醉后，徹底清創，清創后皮膚缺損范圍為3.5 cm×3.0 cm～8.0 cm×4.5 cm；標記創面內感覺神經殘端。根據創面位置、大小及形狀，于術前預定的2條掌背動脈供區設計皮瓣，并沿設計線由近及遠切取皮瓣，攜帶1～2條手背皮神經，皮瓣主體不包含掌背動脈；于指伸肌腱腱聯合處可見淺出的掌背動脈，在此處用血管夾阻斷掌背動脈向皮瓣供血；松止血帶，確定皮瓣血運良好后，切斷并結扎掌背動脈；皮瓣蒂部包含遠端掌背動脈，切取至旋轉點；皮瓣切取過程中不必刻意顯露掌背動脈返支。通過開放隧道，皮瓣旋轉<180° 轉位至受區。本組皮瓣切取范圍為3.8 cm×3.3 cm～9.0 cm×5.0 cm。如創面內存在感覺神經殘端（本組7例），用10-0 Prolene線將其與皮瓣攜帶的手背皮神經無張力下端端吻合。皮瓣供區取上臂內側全厚皮片游離植皮并打包加壓包扎。
1.3 術后處理
術后抬高患肢，常規休息位支具保護2周，監測皮瓣血運1周。術后2周拆除縫線及支具，在康復師指導下開始行手部關節功能訓練。
2 結果
術后皮瓣全部順利成活，受區創面及供區植皮均Ⅰ期愈合。15例患者均獲隨訪，隨訪時間9～24個月，平均14個月。皮瓣外觀良好，質地、色澤與周圍正常組織接近。供區無明顯瘢痕攣縮、凹陷及色素沉著。末次隨訪時皮瓣靜態兩點辨別覺為8～20 mm，平均13.6 mm。按照Michigan手部功能問卷評定標準[6]，患者對皮瓣外觀非常滿意5例，滿意10例。
3 典型病例
患者 男，65歲。因“機器絞傷致左手中、環、小指近節基底及示指末節背側皮膚缺損3 h”入院。檢查：一般情況良好，左手中、環、小指近節基底掌背側皮膚缺損，示指甲床缺損，創緣周圍皮膚挫傷嚴重。入院后急診于臂叢阻滯麻醉下徹底清創，切除示指剩余甲床，標記環、小指指固有神經斷端。其中左手中、環、小指近節基底創面面積約6.5 cm×4.0 cm，示指末節背側創面面積約1.5 cm×1.0 cm。于手背第2～4掌骨間設計以第2、3掌背動脈返支為血供的改良掌背動脈逆行島狀皮瓣，面積約8.5 cm×4.5 cm，皮瓣內攜帶1條手背皮神經；切取皮瓣至指蹼游離緣以近約1.5 cm，翻轉約90°，通過開放隧道移位至中、環、小指近節基底受區；用10-0 Prolene線將皮瓣攜帶的皮神經與小指橈側指固有神經行端端吻合。示指末節背側創面取示指近節尺背側面積約1.8 cm×1.2 cm的指動脈背側支血管鏈皮瓣移位修復。2塊皮瓣供區創面取上臂內側全厚皮片分別游離植皮并打包加壓包扎。術后皮瓣順利成活，受區創面及供區植皮均Ⅰ期愈合。隨訪12個月，改良掌背動脈逆行島狀皮瓣及示指指動脈背側支血管鏈皮瓣外形美觀，質地、顏色與周圍組織接近；植皮區無明顯瘢痕攣縮、凹陷及色素沉著。改良掌背動脈逆行島狀皮瓣靜態兩點辨別覺為10 mm。按照Michigan手部功能問卷評定標準，患者對皮瓣外觀非常滿意。見圖1。
圖1
典型病例
a. 術前左手背側外觀；b. 術前左手掌側外觀；c. 改良掌背動脈逆行島狀皮瓣設計（紅色直線示第2、3掌背動脈體表投影）；d. 術后即刻皮瓣外觀；e. 術后12個月左手背皮瓣及植皮外觀；f. 術后12個月左手示指掌屈位外觀
Figure1. A typical casea. Appearance of the dorsal side of the left hand before operation; b. Appearance of the volar side of the left hand before operation; c. The design of the modified dorsal metacarpal artery reversed island flap (red lines showed the surface projection of the 2nd and 3rd dorsal metacarpal arteries); d. Appearance of the flap at immediate after operation; e. Appearance of the flap at the left hand and skin graft at 12 months after operation; f. Appearance of the left index finger in volar flexion at 12 months after operation
4 討論
手掌、手背遠端及手指較大面積皮膚缺損臨床上較常見。此類損傷治療方法較多，主要有掌背動脈皮瓣、尺動脈腕上皮支皮瓣、橈動脈鼻煙窩穿支皮瓣、髂腹股溝皮瓣、腹部隨意帶蒂皮瓣、胸臍皮瓣及各類游離皮瓣等[7-18]。尺動脈腕上皮支皮瓣、橈動脈鼻煙窩穿支皮瓣雖然切取方便，但距離手部創面較遠，術后遺留瘢痕較大，影響外觀；髂腹股溝皮瓣、腹部隨意帶蒂皮瓣及胸臍皮瓣雖然可修復手部各類創面，但需要二次手術斷蒂，延長患者治療時間，目前臨床應用較少。隨著顯微外科技術不斷提升，各類游離皮瓣如足內側皮瓣、前臂骨間背側動脈皮瓣等在手部創面修復中應用越來越多。但此類術式手術風險高、手術時間長、存在血管變異可能性，故多在亞急診或擇期手術應用。
本研究采用的以相鄰2條掌背動脈返支為血供的改良掌背動脈逆行島狀皮瓣擴大了傳統掌背動脈皮瓣切取范圍，提高了皮瓣血供可靠性。本術式適應證：① 手掌、手背遠端較大面積皮膚缺損；② 第2～5指較大面積皮膚缺損。絕對禁忌證：① 皮瓣供區皮膚挫傷嚴重；② 皮瓣內掌背動脈返支或蒂部掌背動脈主干損傷；③ 創面寬度<3.0 cm。相對禁忌證：① 對外觀要求高的年輕患者；② 瘢痕增生體質者。
本術式優點：① 皮瓣與創面相鄰，位于同一術野，操作簡便；② 掌背動脈解剖恒定，與指掌側總動脈、指固有動脈有豐富的吻合支，皮瓣血供可靠；③ 皮瓣可攜帶皮神經，與創面內神經吻合后重建皮瓣感覺；④ 皮瓣主體不攜帶掌背動脈主干，無需破壞手背伸肌腱及深層骨間背側肌，供區副損傷較傳統掌背動脈皮瓣小；⑤ 皮瓣無需吻合血管、手術時間短、風險低。缺點：① 供區無法直接閉合，需要植皮修復；② 相比手掌皮膚感覺，手背皮膚感覺較差，移位后皮瓣感覺恢復差[19]。
手術操作注意事項：① 為防止皮瓣蒂部過于臃腫，可以設計雙蒂，分別以每條掌背動脈作為蒂部軸線，僅保留軸線周圍寬0.5～0.8 cm筋膜組織。② 切取皮瓣時不必刻意暴露掌背動脈返支；為防止該血管損傷，一般在指伸肌腱腱聯合水平切斷并結扎掌背動脈，蒂部切取平面在掌背動脈深層。③ 皮瓣主體切取平面在伸肌腱腱膜淺層，不損傷伸肌腱及骨間背側肌，植皮后肌腱粘連及皮膚壞死發生率低。④ 建議選取上臂內側皮片作為供區，該部位全厚皮片較飽滿，植皮后皮瓣供區無明顯凹陷，外形更美觀；另外該部位較隱蔽，對患者外觀及伏案等各種動作影響小。
綜上述，相較于單一掌背動脈為血供的皮瓣，以相鄰2條掌背動脈返支為血供的改良掌背動脈逆行島狀皮瓣血供更可靠、切取面積更大、操作簡便、供區損傷小，適合急診修復手部較大面積皮膚缺損。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經唐山市第二醫院醫學倫理委員會批準（TSEY-LL-L20220011）
作者貢獻聲明 王輝：科研設計、手術實施及論文撰寫；霍永鑫：病例采集及隨訪；王紅濤、賈鑫瑋、張一晗：參與手術及療效評估
自1991年路來金等[1]報道以掌背動脈為血管蒂的手背逆行島狀皮瓣以來，各種掌背動脈皮瓣改良術式在臨床廣泛應用，主要適用于修復手指、手掌、手背等部位中小面積皮膚缺損[2-3]。雖然文獻報道[4-5]掌背動脈血供可支配最大寬度為動脈兩側各2.5 cm，但臨床應用中有時會因切取面積過大，造成皮瓣部分壞死。為提高皮瓣血運可靠性及手術安全性，2017年9月—2021年3月，我們設計以相鄰2條掌背動脈返支為血供的改良掌背動脈逆行島狀皮瓣，用于修復15例手部較大面積皮膚缺損，獲得了良好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男11例，女4例；年齡24～66歲，平均42歲。左手6例，右手9例。致傷原因：機器絞傷6例，砸傷5例，擠壓傷4例。受傷部位：手指皮膚缺損6例，手掌、手背遠端皮膚缺損9例；均存在肌腱、關節及骨外露。受傷至手術時間2～6 h，平均4 h。
1.2 手術方法
1.2.1 掌背動脈血管探測和皮瓣設計
術前初步評估皮膚缺損位置、大小和形狀，應用便攜式超聲多普勒血流探測儀探測掌背動脈及其返支、遠端指蹼動脈血管。設計皮瓣內包含相鄰2條掌背動脈（掌背動脈的體表投影是指蹼中點與相應掌骨的平行線），旋轉點為手背各指蹼游離緣近側約1.5 cm指蹼動脈發出部位；皮瓣主體切取平面位于指伸肌腱淺層。
1.2.2 皮瓣切取及創面修復
臂叢阻滯麻醉后，徹底清創，清創后皮膚缺損范圍為3.5 cm×3.0 cm～8.0 cm×4.5 cm；標記創面內感覺神經殘端。根據創面位置、大小及形狀，于術前預定的2條掌背動脈供區設計皮瓣，并沿設計線由近及遠切取皮瓣，攜帶1～2條手背皮神經，皮瓣主體不包含掌背動脈；于指伸肌腱腱聯合處可見淺出的掌背動脈，在此處用血管夾阻斷掌背動脈向皮瓣供血；松止血帶，確定皮瓣血運良好后，切斷并結扎掌背動脈；皮瓣蒂部包含遠端掌背動脈，切取至旋轉點；皮瓣切取過程中不必刻意顯露掌背動脈返支。通過開放隧道，皮瓣旋轉<180° 轉位至受區。本組皮瓣切取范圍為3.8 cm×3.3 cm～9.0 cm×5.0 cm。如創面內存在感覺神經殘端（本組7例），用10-0 Prolene線將其與皮瓣攜帶的手背皮神經無張力下端端吻合。皮瓣供區取上臂內側全厚皮片游離植皮并打包加壓包扎。
1.3 術后處理
術后抬高患肢，常規休息位支具保護2周，監測皮瓣血運1周。術后2周拆除縫線及支具，在康復師指導下開始行手部關節功能訓練。
2 結果
術后皮瓣全部順利成活，受區創面及供區植皮均Ⅰ期愈合。15例患者均獲隨訪，隨訪時間9～24個月，平均14個月。皮瓣外觀良好，質地、色澤與周圍正常組織接近。供區無明顯瘢痕攣縮、凹陷及色素沉著。末次隨訪時皮瓣靜態兩點辨別覺為8～20 mm，平均13.6 mm。按照Michigan手部功能問卷評定標準[6]，患者對皮瓣外觀非常滿意5例，滿意10例。
3 典型病例
患者 男，65歲。因“機器絞傷致左手中、環、小指近節基底及示指末節背側皮膚缺損3 h”入院。檢查：一般情況良好，左手中、環、小指近節基底掌背側皮膚缺損，示指甲床缺損，創緣周圍皮膚挫傷嚴重。入院后急診于臂叢阻滯麻醉下徹底清創，切除示指剩余甲床，標記環、小指指固有神經斷端。其中左手中、環、小指近節基底創面面積約6.5 cm×4.0 cm，示指末節背側創面面積約1.5 cm×1.0 cm。于手背第2～4掌骨間設計以第2、3掌背動脈返支為血供的改良掌背動脈逆行島狀皮瓣，面積約8.5 cm×4.5 cm，皮瓣內攜帶1條手背皮神經；切取皮瓣至指蹼游離緣以近約1.5 cm，翻轉約90°，通過開放隧道移位至中、環、小指近節基底受區；用10-0 Prolene線將皮瓣攜帶的皮神經與小指橈側指固有神經行端端吻合。示指末節背側創面取示指近節尺背側面積約1.8 cm×1.2 cm的指動脈背側支血管鏈皮瓣移位修復。2塊皮瓣供區創面取上臂內側全厚皮片分別游離植皮并打包加壓包扎。術后皮瓣順利成活，受區創面及供區植皮均Ⅰ期愈合。隨訪12個月，改良掌背動脈逆行島狀皮瓣及示指指動脈背側支血管鏈皮瓣外形美觀，質地、顏色與周圍組織接近；植皮區無明顯瘢痕攣縮、凹陷及色素沉著。改良掌背動脈逆行島狀皮瓣靜態兩點辨別覺為10 mm。按照Michigan手部功能問卷評定標準，患者對皮瓣外觀非常滿意。見圖1。
圖1
典型病例
a. 術前左手背側外觀；b. 術前左手掌側外觀；c. 改良掌背動脈逆行島狀皮瓣設計（紅色直線示第2、3掌背動脈體表投影）；d. 術后即刻皮瓣外觀；e. 術后12個月左手背皮瓣及植皮外觀；f. 術后12個月左手示指掌屈位外觀
Figure1. A typical casea. Appearance of the dorsal side of the left hand before operation; b. Appearance of the volar side of the left hand before operation; c. The design of the modified dorsal metacarpal artery reversed island flap (red lines showed the surface projection of the 2nd and 3rd dorsal metacarpal arteries); d. Appearance of the flap at immediate after operation; e. Appearance of the flap at the left hand and skin graft at 12 months after operation; f. Appearance of the left index finger in volar flexion at 12 months after operation
4 討論
手掌、手背遠端及手指較大面積皮膚缺損臨床上較常見。此類損傷治療方法較多，主要有掌背動脈皮瓣、尺動脈腕上皮支皮瓣、橈動脈鼻煙窩穿支皮瓣、髂腹股溝皮瓣、腹部隨意帶蒂皮瓣、胸臍皮瓣及各類游離皮瓣等[7-18]。尺動脈腕上皮支皮瓣、橈動脈鼻煙窩穿支皮瓣雖然切取方便，但距離手部創面較遠，術后遺留瘢痕較大，影響外觀；髂腹股溝皮瓣、腹部隨意帶蒂皮瓣及胸臍皮瓣雖然可修復手部各類創面，但需要二次手術斷蒂，延長患者治療時間，目前臨床應用較少。隨著顯微外科技術不斷提升，各類游離皮瓣如足內側皮瓣、前臂骨間背側動脈皮瓣等在手部創面修復中應用越來越多。但此類術式手術風險高、手術時間長、存在血管變異可能性，故多在亞急診或擇期手術應用。
本研究采用的以相鄰2條掌背動脈返支為血供的改良掌背動脈逆行島狀皮瓣擴大了傳統掌背動脈皮瓣切取范圍，提高了皮瓣血供可靠性。本術式適應證：① 手掌、手背遠端較大面積皮膚缺損；② 第2～5指較大面積皮膚缺損。絕對禁忌證：① 皮瓣供區皮膚挫傷嚴重；② 皮瓣內掌背動脈返支或蒂部掌背動脈主干損傷；③ 創面寬度<3.0 cm。相對禁忌證：① 對外觀要求高的年輕患者；② 瘢痕增生體質者。
本術式優點：① 皮瓣與創面相鄰，位于同一術野，操作簡便；② 掌背動脈解剖恒定，與指掌側總動脈、指固有動脈有豐富的吻合支，皮瓣血供可靠；③ 皮瓣可攜帶皮神經，與創面內神經吻合后重建皮瓣感覺；④ 皮瓣主體不攜帶掌背動脈主干，無需破壞手背伸肌腱及深層骨間背側肌，供區副損傷較傳統掌背動脈皮瓣小；⑤ 皮瓣無需吻合血管、手術時間短、風險低。缺點：① 供區無法直接閉合，需要植皮修復；② 相比手掌皮膚感覺，手背皮膚感覺較差，移位后皮瓣感覺恢復差[19]。
手術操作注意事項：① 為防止皮瓣蒂部過于臃腫，可以設計雙蒂，分別以每條掌背動脈作為蒂部軸線，僅保留軸線周圍寬0.5～0.8 cm筋膜組織。② 切取皮瓣時不必刻意暴露掌背動脈返支；為防止該血管損傷，一般在指伸肌腱腱聯合水平切斷并結扎掌背動脈，蒂部切取平面在掌背動脈深層。③ 皮瓣主體切取平面在伸肌腱腱膜淺層，不損傷伸肌腱及骨間背側肌，植皮后肌腱粘連及皮膚壞死發生率低。④ 建議選取上臂內側皮片作為供區，該部位全厚皮片較飽滿，植皮后皮瓣供區無明顯凹陷，外形更美觀；另外該部位較隱蔽，對患者外觀及伏案等各種動作影響小。
綜上述，相較于單一掌背動脈為血供的皮瓣，以相鄰2條掌背動脈返支為血供的改良掌背動脈逆行島狀皮瓣血供更可靠、切取面積更大、操作簡便、供區損傷小，適合急診修復手部較大面積皮膚缺損。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經唐山市第二醫院醫學倫理委員會批準（TSEY-LL-L20220011）
作者貢獻聲明 王輝：科研設計、手術實施及論文撰寫；霍永鑫：病例采集及隨訪；王紅濤、賈鑫瑋、張一晗：參與手術及療效評估
