引用本文： 莫小金, 常樹森, 魏在榮, 周健, 曾可為, 陳偉, 聶開瑜, 李書俊, 鄧呈亮. 顯微削薄胸背動脈穿支皮瓣修復糖尿病足潰瘍的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(10): 1266-1272. doi: 10.7507/1002-1892.202201037 復制
我國糖尿病患者高達 1.14 億，居全球首位（2017年）[1]。據估計19%～34%的糖尿病患者會受到糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcers，DFUs）的影響[2]，而全球DFUs患病率為6.3%[3]。DFUs不僅降低了患者生活質量[4]，還造成嚴重的經濟負擔[5]，是糖尿病患者截肢的主要原因之一[6-7]。目前DFUs問題越來越受到重視[8]。
對于糖尿病足的治療目前推薦多學科協作模式[9]，當DFUs存在軟組織大面積缺損，涉及骨、肌腱、血管和神經等重要結構暴露時，創面負壓治療、氧療、新型敷料等常規治療方法常不能很好閉合創面，此時需采用皮瓣修復DFUs創面[10-12]。然而，DFUs患者常合并周圍動脈疾病、糖尿病周圍神經病變等病理狀態[13-15]，其游離皮瓣術后并發癥發生率遠高于健康人群[12，16-17]。既往研究表明穿支皮瓣修復DFUs創面能降低截肢率和死亡率[10-11，16-17]。胸背動脈穿支皮瓣（thoracodorsal artery perforator flap，TDAP）因具有供區隱蔽[18-21]、血管恒定[20-21]、血管蒂長[22]、供區可直接縫合[23]等優點，已被廣泛應用于四肢[18-21，24]、軀干[25]、頭頸面部[26-28]等部位創面的修復以及乳房重建；近年來，該皮瓣也被用于修復DFUs創面[22，29]。為了進一步探索TDAP在DFUs創面修復中的應用價值，同時改善傳統穿支皮瓣修復術后臃腫的問題，我們采用顯微削薄TDAP修復DFUs創面，取得了較好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 1型或2型糖尿病，年齡18～70歲；② Wagner分級≥2級；③ 創面合并骨、肌腱、血管和神經等重要結構暴露。排除標準：① 不能耐受手術及麻醉者；② 低血容量或血流動力學不穩定；③ 終末期腎病（正接受透析治療或血肌酐>2.5 mg/dL或221 mmol/L）；④ 患肢主要動脈多發閉塞、嚴重狹窄，皮瓣血運不能保證；⑤ 臨床資料不完整者。2020年3月—2021年2月共11例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 臨床資料
本組男5例，女6例；年齡22～67歲，平均49.3歲。其中2型糖尿病10例，1型糖尿病1例；糖尿病病程3個月～25年，中位病程8個月。DFUs病程6 d～120個月，中位病程1個月；左足5例，右足6例；Wagner分級：3級6例，4級5例。潰瘍創面均有組織壞死及膿性分泌物，以及不同程度肌腱、骨外露；皮膚缺損范圍為5 cm×3 cm～17 cm×6 cm。
1.3 術前準備
① 血糖水平控制：術前1～2周將空腹血糖水平控制在3.9～8.0 mmol/L，必要時使用胰島素泵。② 血管檢查：術前行CT血管造影，探查患者下肢血管堵塞情況、病變部位和病變范圍，必要時聯合血管外科治療小組介入開通血管。本組術前受區動脈均存在不同程度硬化。③ 控制感染：患者入院后常規取創面分泌物進行微生物培養及藥敏試驗，早期經驗性給予抗生素治療，再依據微生物培養和藥敏試驗結果選用敏感抗生素。
1.4 手術方法
1.4.1 糖尿病足創面床準備
① 創面清創：徹底清除壞死肌腱、骨質、皮膚軟組織，足底需打開滑膜間隙徹底清創。本組患者清創2～4次。② 清創后創面處理：根據創面感染情況及深度，應用抗生素骨水泥填充或覆蓋7～28 d（填充次數為1～3次），期間積極換藥（換藥時可用生理鹽水沖洗創腔去除分泌物）。待局部創面清潔無明顯感染征象時，于全身麻醉下行顯微削薄TDAP修復術。
1.4.2 皮瓣設計、切取與轉移
患者取側臥位，臂外展、屈肘，將上肢固定于支架上。根據本課題組既往報道的“兩縱三橫法”定位胸背動脈穿支區域[20]，用便攜式超聲多普勒在梯形Ⅰ、Ⅱ區探索穿支點并標記（圖1a）。以穿支發出點為中心，根據創面大小及形狀設計皮瓣，皮瓣面積稍大于創面。于設計邊緣注射腎上腺素生理鹽水（1∶50萬U），手術時首先切開皮瓣前緣，在深筋膜淺面由前側向后側分離；探查到胸背動脈穿支后，標記穿支，切開皮瓣后側緣及上、下緣，同樣于深筋膜淺面分離；然后循穿支逐漸分離暴露穿支，在分離穿支蒂部時，注意保留部分筋膜組織，同時術中注意保護胸背神經（圖1b）。斷蒂前將皮瓣翻轉平鋪，于手術顯微鏡下順穿支血管分離解剖，在游離出Ⅰ級穿支后，肉眼去除大脂肪層，于顯微鏡下分離Ⅱ級穿支，同時小心去除Scarpa筋膜上的小脂肪層，根據創面需求保留一定厚度皮下脂肪（通常為 2～5 mm，可視受區需求適當增減），盡量保留Ⅲ、Ⅳ級穿支血管是顯微削薄穿支皮瓣成活的關鍵，不建議過分削薄[30]（圖1c）。本組患者共切取皮瓣6例，包括1例分葉皮瓣，范圍為10.0 cm×4.5 cm～26.0 cm×7.0 cm；嵌合穿支皮瓣5例，其中皮瓣范圍10.0 cm×4.5 cm～16.0 cm×5.5 cm，肌瓣范圍6 cm×2 cm～10 cm×3 cm。根據受區所需血管長度離斷血管蒂，手術顯微鏡下吻合皮瓣和受區血管，盡量去除血管腔內懸浮物，保證血管通暢，常規吻合1根動脈和2根靜脈，并閉合創面（圖1d、e）。供區徹底止血。逐層縫合背闊肌及筋膜后，采用“遵義縫合法”[31]縫合皮下組織及皮膚，放置引流管，連接引流球引流。
圖1
“兩縱三橫法”設計顯微削薄TDAP修復DFUs示意圖
a. 術前定位及皮瓣設計 x1：腋窩中點與髂后上棘突出點之間的連線 x2：腋窩中點和骶髂關節突出點之間的連線 y1、y2、y3：分別為x1和x2線上距腋窩中點5、10、15 cm處的點連成的3條水平線；b. 術中皮瓣切取；c. 顯微鏡下削薄皮瓣；d. 皮瓣轉移覆蓋創面，吻合動、靜脈；e. 術后即刻
Figure1. Schematic diagram of repairing DFUs with microdissected thin TDAP by “two longitudinal and three transverse method”a. Preoperative localization and flap design x1: The line between the midpoint of the axilla and the protrusion point of the posterior superior iliac spine x2: The line between the midpoint of the axilla and the protrusion point of the sacroiliac joint y1, y2, y3: Three horizontal lines connected by the points 5, 10, and 15 cm from the axillary midpoint on the x1 and x2 lines, respectively; b. Intraoperative flap dissection; c. The flap was thinned under microscope; d. Flap was transfered to cover the wound and anastomosed the artery and vein; e. Immediately after operation1.5 術后處理
術后常規行抗炎、抗凝、抗痙攣治療1周；持續控制空腹血糖水平為3.9～8.0 mmol/L，囑患者禁煙、臥床休息，患肢制動，防止皮瓣受壓；同時予以皮瓣烤燈照射保暖，監測皮瓣色澤、皮溫及血供。術后24～28 h拔除引流皮片，及時清除皮瓣邊緣血痂，可予以多黏菌素B軟膏或紅霉素眼膏涂抹皮瓣邊緣；換藥時予以溫生理鹽水清洗，疏松包扎，皮瓣蒂部嚴禁加壓。供區3～4 d換藥，保持術區清潔干燥及引流管通暢，引流量<10 mL/d時可拔除引流管。患者出院后定期隨訪，皮瓣受區于術后1周左右拆線，供區于術后10 d拆線。
2 結果
本組患者手術時間3.42～11.17 h，平均5.92 h。術后所有皮瓣均成活，無血管危象發生；1例患者出現皮瓣邊緣竇道形成，經換藥后術區愈合良好。11例患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9個月。皮瓣質地佳，受區外形良好，無臃腫；足部輪廓佳，鞋具穿戴舒適，活動良好，患者均無需二次整形。供區切口Ⅰ期愈合，僅遺留線性瘢痕且瘢痕隱蔽，無明顯凹陷畸形，肩關節功能良好。
3 典型病例
患者 女，43歲。2型糖尿病患者、左足DFUs，行徹底清創3次，骨水泥填充2次，第2次骨水泥填充術后20 d行創面修復。術前行CT血管造影示脛后動脈、腓動脈明顯變窄，脛前動脈通暢。術中拆除骨水泥后見創面無感染、肉芽組織新鮮紅潤，設計顯微削薄TDAP修復創面，皮瓣面積為11 cm×4 cm；皮瓣斷蒂后，于手術顯微鏡下順穿支血管分離解剖至血管網狀層面，剔除多余脂肪組織，覆蓋創面；供區按“遵義縫合法”直接閉合。術后隨訪6個月，皮瓣不臃腫，外形滿意，供區遺留線性瘢痕且瘢痕隱蔽，左上肢活動不受限。見圖2。
圖2
典型病例
a. DFU創面清創及骨水泥充填后；b. 皮瓣移植前下肢動脈CT血管造影；c. 皮瓣設計；d. 術中切取皮瓣；e. 皮瓣削薄后；f. 術后即刻外觀；g、h. 術后6個月受區外觀；i. 術后6個月供區外觀
Figure2. A typical casea. After debridement of DFUs and bone cement filling; b. CT angiography of lower limb artery before flap transplantation; c. Flap design; d. Intraoperative flap harvesting; e. Flap thinning; f. Appearance at immediate after operation; g, h. Appearance of the recipient site at 6 months after operation; i. Appearance of the donor site at 6 months after operation
4 討論
4.1 穿支皮瓣修復DFUs的可行性及適應證
游離組織移植早在上世紀就已被廣泛用于修復大且復雜的創面[32]，但在DFUs患者中的應用仍然有限[17]，原因在于DFUs患者常合并周圍動脈疾病、糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變等多種病理狀態[13-15，33-34]，皮瓣成活率低于正常人群，且圍術期并發癥發生率遠高于正常人群[12，16-17]。隨著顯微外科技術的進步、穿支皮瓣的應用以及多學科協作模式的推廣[9，11，35]，DFUs已不再視為禁忌證[10-12，16-17，22，29，36-39]。研究表明穿支皮瓣修復DFUs的成功率約為92%[11，17]，采用游離皮瓣修復能降低患者截肢率和死亡率[10-11，16-17，40]，保肢率達83.4%～93.7%[11，17，40]。因此，穿支皮瓣修復DFUs創面是可行的。本組11例患者通過TDAP成功修復DFUs創面，術后皮瓣均成活，1例出現皮瓣邊緣竇道形成，經換藥后愈合良好。
我們根據臨床經驗及既往文獻，總結了穿支皮瓣修復DFUs的適應證，包括：① Wagner分級為2～4級的DFUs，涉及骨、神經、肌腱等重要結構外露[10-11，41-42]；② 患者一般情況能耐受手術及麻醉，且同意行穿支皮瓣修復；③ 近期血糖水平控制良好，未發生過糖尿病性昏迷等急性并發癥；④ DFUs創面經前期清創處理后感染控制良好，創面床新鮮；⑤ 受區血管通暢，泵血功能良好。禁忌證：① 患者有其他系統或器官嚴重合并癥，不能耐受手術及麻醉；② 患有糖尿病腎病終末期、尿毒癥等需長期接受透析[43-45]，造成全身血容量不足；③ 患肢主要動脈高危閉塞或多發閉塞、嚴重狹窄，皮瓣血運不能保證；④ 服用免疫抑制劑者。
4.2 穿支皮瓣修復DFUs的注意事項
穿支皮瓣修復DFUs時，與修復其他創面的不同之處在于需要加強圍術期管理，應注意以下事項。① 嚴格控制患者血糖水平（糖化血紅蛋白6%～7.5%），不僅有利于創面愈合[46]，還能顯著降低截肢風險[47]；而血糖水平控制不良則是游離皮瓣保肢術后截肢的危險因素[16]。根據本課題組臨床經驗，患者空腹血糖水平控制在3.9～8.0 mmol/L較合適[48]，但缺乏前瞻性隨機對照試驗證據。② 評估患者下肢血管功能，充足血供是皮瓣成活的先決條件。下肢血管評估可通過CT血管造影、下肢血管造影等影像學方法實現[9]。當患者下肢動脈存在嚴重堵塞，可先采用介入或靜脈移植等方法開通血管[40，49-50]，待血供恢復后再考慮行皮瓣修復。此外，當遠端無可靠吻合動脈時，也可選擇踝關節以上血管作為吻合血管[22]。③ 調理患者全身狀況，營養不良、慢性腎臟疾病、高血壓以及免疫力低下是DFUs患者常見合并癥，這些均與患者康復和圍術期并發癥發生密切相關，應在術前進行調理。④ 創面徹底清創是DFUs修復的關鍵[41，51]，清創后應及時使用敷料覆蓋創面。本課題組推薦使用骨水泥敷料覆蓋創面[48]，不僅抗感染，還會形成誘導膜利于DFUs創面愈合[52-53]。⑤ 穿支皮瓣的選擇。盡管有文獻報道了足部及小腿來源穿支皮瓣的應用[54-57]，但我們認為由于DFUs患者下肢血管病變在足部及小腿更加嚴重，因此選擇該部位皮瓣會進一步損傷下肢血管；另外，應盡量保留下肢主要血管[51]。⑥ 需加強術中麻醉監控及更精細的術中操作。⑦ 吻合血管的選擇。DFUs常伴下肢血管病變，如受區僅有1條動脈通暢，則采用端側吻合；如存在2條以上動脈通暢，可采用端端吻合；靜脈血管行端端吻合。血管吻合時對術者技術要求較高，吻合前需仔細清除管腔內懸浮物，吻合時注意解剖層次對齊，使血管內膜對內膜，避免內膜內翻導致血管栓塞[48]。若足部缺乏可吻合的動脈，可延長血管蒂，選擇踝關節以上動脈進行吻合[22]。⑧ 精細的術后護理，包括鎮痛、抗凝、抗感染、預防血管痙攣，以及血糖水平及全身狀態的調控等。
4.3 顯微削薄TDAP修復DFUs的必要性及優勢
修復DFUs的理想皮瓣應具有良好血供、足夠耐磨以及較強的抗感染能力和抗剪切力等特點[51]。TDAP由Angrigiani等[58]于1995年首次報道，其能切取肌肉、皮膚、筋膜和骨等形成嵌合皮瓣[59-60]，從而滿足上述需求[61]。Sung等[29]首先采用TDAP嵌合皮瓣修復糖尿病下肢及足部軟組織缺損，并認為其可作為重建該缺損的一種選擇，但該皮瓣修復術后外形明顯臃腫。Kim等[22]認為DFUs患者足部血管的動脈粥樣硬化改變和鈣化較其他血管更為嚴重，即使血管重建術成功，踝關節以上血管作為來源也比足遠端血管更可靠。為此，他們采用血管蒂較長（平均16.5 cm）的TDAP修復DFUs，取得了較好效果，但術后臃腫仍不可避免。
鑒于此，本課題組設計并使用顯微削薄TDAP修復DFUs。胸背動脈穿支通常具有2～4條穿支血管，穿支外徑為0.22～0.68 mm，供血范圍為25 cm×15 cm，背部淺筋膜深層與淺層之間間隙明顯；恒定的穿支、有效供血范圍及穿支之間形成的豐富三維立體吻合血管網，為顯微削薄TDAP的臨床應用提供了解剖學基礎[23，58]。因此，本課題組根據魏在榮教授提出的穿支血管分級方法[30]，提出了顯微削薄TDAP切分方法。該方法的解剖學基礎與Kim等[62]提出的TDAP削薄解剖學依據一致，但在直視下削薄，有時淺表筋膜不明顯，增加了尋找可靠穿支的難度，且可能損傷真皮下神經叢[62-63]，而在顯微鏡下進行Ⅱ級穿支的分離則能很好地避免這一問題[64-65]。顯微削薄TDAP修復DFUs除具備傳統TDAP的優勢外，其最大優勢在于避免了二次削薄手術以及患者二次麻醉和手術風險。
4.4 顯微削薄TDAP修復DFUs的注意事項
除上述穿支皮瓣修復DFUs的注意事項外，顯微削薄TDAP修復DFUs還需注意以下幾點：① 胸背動脈穿支有一定變異，應用本課題組提出的“兩縱三橫法”定位穿支，在梯形Ⅰ、Ⅱ區能恒定地發現穿支，縮短術前超聲尋找穿支區域的時間[20]。② 在皮瓣血管蒂分離時注意保留血管周圍部分筋膜組織，以保護穿支蒂。③ 皮瓣削薄后增加了皮瓣內血管痙攣風險，容易出現皮膚回縮、色素沉著等并發癥，故削薄時需保留少量脂肪組織。④ 皮瓣顯微削薄雖然避免了二次削薄手術，但延長了手術時間，增加了DFUs患者發生麻醉及手術風險的概率，需要加強術中麻醉監控和精細術中操作以及術后護理。
4.5 本研究的局限性
① 本研究是回顧性分析，樣本量少且缺乏對照組，需要設計前瞻性對照試驗進一步驗證顯微削薄TDAP在DFUs修復中的應用價值。② 隨訪時間較短，未能觀察到穿支皮瓣在DFUs修復中的遠期效果，需延長隨訪時間并統計DFUs復發率、截肢率和死亡率等相關數據。③ 觀察的結局指標較少，未能全面評價顯微削薄TDAP修復DFUs的臨床效果。
綜上述，在確保下肢血供充足及加強圍術期管理的前提下，顯微削薄TDAP能修復DFUs創面并取得良好效果。該皮瓣除具有TDAP的固有優點外，還能一期獲得較薄皮瓣，避免二次皮瓣削薄手術，但也延長了手術時間，增加了DFUs患者發生麻醉及手術風險的概率。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經遵義醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（KLLY-2020-067）
作者貢獻聲明 莫小金、常樹森：撰寫文章；周健、曾可為、陳偉、聶開瑜、李書俊、鄧呈亮：患者治療及手術實施；魏在榮：治療方案設計及手術實施，文章校對
我國糖尿病患者高達 1.14 億，居全球首位（2017年）[1]。據估計19%～34%的糖尿病患者會受到糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcers，DFUs）的影響[2]，而全球DFUs患病率為6.3%[3]。DFUs不僅降低了患者生活質量[4]，還造成嚴重的經濟負擔[5]，是糖尿病患者截肢的主要原因之一[6-7]。目前DFUs問題越來越受到重視[8]。
對于糖尿病足的治療目前推薦多學科協作模式[9]，當DFUs存在軟組織大面積缺損，涉及骨、肌腱、血管和神經等重要結構暴露時，創面負壓治療、氧療、新型敷料等常規治療方法常不能很好閉合創面，此時需采用皮瓣修復DFUs創面[10-12]。然而，DFUs患者常合并周圍動脈疾病、糖尿病周圍神經病變等病理狀態[13-15]，其游離皮瓣術后并發癥發生率遠高于健康人群[12，16-17]。既往研究表明穿支皮瓣修復DFUs創面能降低截肢率和死亡率[10-11，16-17]。胸背動脈穿支皮瓣（thoracodorsal artery perforator flap，TDAP）因具有供區隱蔽[18-21]、血管恒定[20-21]、血管蒂長[22]、供區可直接縫合[23]等優點，已被廣泛應用于四肢[18-21，24]、軀干[25]、頭頸面部[26-28]等部位創面的修復以及乳房重建；近年來，該皮瓣也被用于修復DFUs創面[22，29]。為了進一步探索TDAP在DFUs創面修復中的應用價值，同時改善傳統穿支皮瓣修復術后臃腫的問題，我們采用顯微削薄TDAP修復DFUs創面，取得了較好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 1型或2型糖尿病，年齡18～70歲；② Wagner分級≥2級；③ 創面合并骨、肌腱、血管和神經等重要結構暴露。排除標準：① 不能耐受手術及麻醉者；② 低血容量或血流動力學不穩定；③ 終末期腎病（正接受透析治療或血肌酐>2.5 mg/dL或221 mmol/L）；④ 患肢主要動脈多發閉塞、嚴重狹窄，皮瓣血運不能保證；⑤ 臨床資料不完整者。2020年3月—2021年2月共11例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 臨床資料
本組男5例，女6例；年齡22～67歲，平均49.3歲。其中2型糖尿病10例，1型糖尿病1例；糖尿病病程3個月～25年，中位病程8個月。DFUs病程6 d～120個月，中位病程1個月；左足5例，右足6例；Wagner分級：3級6例，4級5例。潰瘍創面均有組織壞死及膿性分泌物，以及不同程度肌腱、骨外露；皮膚缺損范圍為5 cm×3 cm～17 cm×6 cm。
1.3 術前準備
① 血糖水平控制：術前1～2周將空腹血糖水平控制在3.9～8.0 mmol/L，必要時使用胰島素泵。② 血管檢查：術前行CT血管造影，探查患者下肢血管堵塞情況、病變部位和病變范圍，必要時聯合血管外科治療小組介入開通血管。本組術前受區動脈均存在不同程度硬化。③ 控制感染：患者入院后常規取創面分泌物進行微生物培養及藥敏試驗，早期經驗性給予抗生素治療，再依據微生物培養和藥敏試驗結果選用敏感抗生素。
1.4 手術方法
1.4.1 糖尿病足創面床準備
① 創面清創：徹底清除壞死肌腱、骨質、皮膚軟組織，足底需打開滑膜間隙徹底清創。本組患者清創2～4次。② 清創后創面處理：根據創面感染情況及深度，應用抗生素骨水泥填充或覆蓋7～28 d（填充次數為1～3次），期間積極換藥（換藥時可用生理鹽水沖洗創腔去除分泌物）。待局部創面清潔無明顯感染征象時，于全身麻醉下行顯微削薄TDAP修復術。
1.4.2 皮瓣設計、切取與轉移
患者取側臥位，臂外展、屈肘，將上肢固定于支架上。根據本課題組既往報道的“兩縱三橫法”定位胸背動脈穿支區域[20]，用便攜式超聲多普勒在梯形Ⅰ、Ⅱ區探索穿支點并標記（圖1a）。以穿支發出點為中心，根據創面大小及形狀設計皮瓣，皮瓣面積稍大于創面。于設計邊緣注射腎上腺素生理鹽水（1∶50萬U），手術時首先切開皮瓣前緣，在深筋膜淺面由前側向后側分離；探查到胸背動脈穿支后，標記穿支，切開皮瓣后側緣及上、下緣，同樣于深筋膜淺面分離；然后循穿支逐漸分離暴露穿支，在分離穿支蒂部時，注意保留部分筋膜組織，同時術中注意保護胸背神經（圖1b）。斷蒂前將皮瓣翻轉平鋪，于手術顯微鏡下順穿支血管分離解剖，在游離出Ⅰ級穿支后，肉眼去除大脂肪層，于顯微鏡下分離Ⅱ級穿支，同時小心去除Scarpa筋膜上的小脂肪層，根據創面需求保留一定厚度皮下脂肪（通常為 2～5 mm，可視受區需求適當增減），盡量保留Ⅲ、Ⅳ級穿支血管是顯微削薄穿支皮瓣成活的關鍵，不建議過分削薄[30]（圖1c）。本組患者共切取皮瓣6例，包括1例分葉皮瓣，范圍為10.0 cm×4.5 cm～26.0 cm×7.0 cm；嵌合穿支皮瓣5例，其中皮瓣范圍10.0 cm×4.5 cm～16.0 cm×5.5 cm，肌瓣范圍6 cm×2 cm～10 cm×3 cm。根據受區所需血管長度離斷血管蒂，手術顯微鏡下吻合皮瓣和受區血管，盡量去除血管腔內懸浮物，保證血管通暢，常規吻合1根動脈和2根靜脈，并閉合創面（圖1d、e）。供區徹底止血。逐層縫合背闊肌及筋膜后，采用“遵義縫合法”[31]縫合皮下組織及皮膚，放置引流管，連接引流球引流。
圖1
“兩縱三橫法”設計顯微削薄TDAP修復DFUs示意圖
a. 術前定位及皮瓣設計 x1：腋窩中點與髂后上棘突出點之間的連線 x2：腋窩中點和骶髂關節突出點之間的連線 y1、y2、y3：分別為x1和x2線上距腋窩中點5、10、15 cm處的點連成的3條水平線；b. 術中皮瓣切取；c. 顯微鏡下削薄皮瓣；d. 皮瓣轉移覆蓋創面，吻合動、靜脈；e. 術后即刻
Figure1. Schematic diagram of repairing DFUs with microdissected thin TDAP by “two longitudinal and three transverse method”a. Preoperative localization and flap design x1: The line between the midpoint of the axilla and the protrusion point of the posterior superior iliac spine x2: The line between the midpoint of the axilla and the protrusion point of the sacroiliac joint y1, y2, y3: Three horizontal lines connected by the points 5, 10, and 15 cm from the axillary midpoint on the x1 and x2 lines, respectively; b. Intraoperative flap dissection; c. The flap was thinned under microscope; d. Flap was transfered to cover the wound and anastomosed the artery and vein; e. Immediately after operation1.5 術后處理
術后常規行抗炎、抗凝、抗痙攣治療1周；持續控制空腹血糖水平為3.9～8.0 mmol/L，囑患者禁煙、臥床休息，患肢制動，防止皮瓣受壓；同時予以皮瓣烤燈照射保暖，監測皮瓣色澤、皮溫及血供。術后24～28 h拔除引流皮片，及時清除皮瓣邊緣血痂，可予以多黏菌素B軟膏或紅霉素眼膏涂抹皮瓣邊緣；換藥時予以溫生理鹽水清洗，疏松包扎，皮瓣蒂部嚴禁加壓。供區3～4 d換藥，保持術區清潔干燥及引流管通暢，引流量<10 mL/d時可拔除引流管。患者出院后定期隨訪，皮瓣受區于術后1周左右拆線，供區于術后10 d拆線。
2 結果
本組患者手術時間3.42～11.17 h，平均5.92 h。術后所有皮瓣均成活，無血管危象發生；1例患者出現皮瓣邊緣竇道形成，經換藥后術區愈合良好。11例患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9個月。皮瓣質地佳，受區外形良好，無臃腫；足部輪廓佳，鞋具穿戴舒適，活動良好，患者均無需二次整形。供區切口Ⅰ期愈合，僅遺留線性瘢痕且瘢痕隱蔽，無明顯凹陷畸形，肩關節功能良好。
3 典型病例
患者 女，43歲。2型糖尿病患者、左足DFUs，行徹底清創3次，骨水泥填充2次，第2次骨水泥填充術后20 d行創面修復。術前行CT血管造影示脛后動脈、腓動脈明顯變窄，脛前動脈通暢。術中拆除骨水泥后見創面無感染、肉芽組織新鮮紅潤，設計顯微削薄TDAP修復創面，皮瓣面積為11 cm×4 cm；皮瓣斷蒂后，于手術顯微鏡下順穿支血管分離解剖至血管網狀層面，剔除多余脂肪組織，覆蓋創面；供區按“遵義縫合法”直接閉合。術后隨訪6個月，皮瓣不臃腫，外形滿意，供區遺留線性瘢痕且瘢痕隱蔽，左上肢活動不受限。見圖2。
圖2
典型病例
a. DFU創面清創及骨水泥充填后；b. 皮瓣移植前下肢動脈CT血管造影；c. 皮瓣設計；d. 術中切取皮瓣；e. 皮瓣削薄后；f. 術后即刻外觀；g、h. 術后6個月受區外觀；i. 術后6個月供區外觀
Figure2. A typical casea. After debridement of DFUs and bone cement filling; b. CT angiography of lower limb artery before flap transplantation; c. Flap design; d. Intraoperative flap harvesting; e. Flap thinning; f. Appearance at immediate after operation; g, h. Appearance of the recipient site at 6 months after operation; i. Appearance of the donor site at 6 months after operation
4 討論
4.1 穿支皮瓣修復DFUs的可行性及適應證
游離組織移植早在上世紀就已被廣泛用于修復大且復雜的創面[32]，但在DFUs患者中的應用仍然有限[17]，原因在于DFUs患者常合并周圍動脈疾病、糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變等多種病理狀態[13-15，33-34]，皮瓣成活率低于正常人群，且圍術期并發癥發生率遠高于正常人群[12，16-17]。隨著顯微外科技術的進步、穿支皮瓣的應用以及多學科協作模式的推廣[9，11，35]，DFUs已不再視為禁忌證[10-12，16-17，22，29，36-39]。研究表明穿支皮瓣修復DFUs的成功率約為92%[11，17]，采用游離皮瓣修復能降低患者截肢率和死亡率[10-11，16-17，40]，保肢率達83.4%～93.7%[11，17，40]。因此，穿支皮瓣修復DFUs創面是可行的。本組11例患者通過TDAP成功修復DFUs創面，術后皮瓣均成活，1例出現皮瓣邊緣竇道形成，經換藥后愈合良好。
我們根據臨床經驗及既往文獻，總結了穿支皮瓣修復DFUs的適應證，包括：① Wagner分級為2～4級的DFUs，涉及骨、神經、肌腱等重要結構外露[10-11，41-42]；② 患者一般情況能耐受手術及麻醉，且同意行穿支皮瓣修復；③ 近期血糖水平控制良好，未發生過糖尿病性昏迷等急性并發癥；④ DFUs創面經前期清創處理后感染控制良好，創面床新鮮；⑤ 受區血管通暢，泵血功能良好。禁忌證：① 患者有其他系統或器官嚴重合并癥，不能耐受手術及麻醉；② 患有糖尿病腎病終末期、尿毒癥等需長期接受透析[43-45]，造成全身血容量不足；③ 患肢主要動脈高危閉塞或多發閉塞、嚴重狹窄，皮瓣血運不能保證；④ 服用免疫抑制劑者。
4.2 穿支皮瓣修復DFUs的注意事項
穿支皮瓣修復DFUs時，與修復其他創面的不同之處在于需要加強圍術期管理，應注意以下事項。① 嚴格控制患者血糖水平（糖化血紅蛋白6%～7.5%），不僅有利于創面愈合[46]，還能顯著降低截肢風險[47]；而血糖水平控制不良則是游離皮瓣保肢術后截肢的危險因素[16]。根據本課題組臨床經驗，患者空腹血糖水平控制在3.9～8.0 mmol/L較合適[48]，但缺乏前瞻性隨機對照試驗證據。② 評估患者下肢血管功能，充足血供是皮瓣成活的先決條件。下肢血管評估可通過CT血管造影、下肢血管造影等影像學方法實現[9]。當患者下肢動脈存在嚴重堵塞，可先采用介入或靜脈移植等方法開通血管[40，49-50]，待血供恢復后再考慮行皮瓣修復。此外，當遠端無可靠吻合動脈時，也可選擇踝關節以上血管作為吻合血管[22]。③ 調理患者全身狀況，營養不良、慢性腎臟疾病、高血壓以及免疫力低下是DFUs患者常見合并癥，這些均與患者康復和圍術期并發癥發生密切相關，應在術前進行調理。④ 創面徹底清創是DFUs修復的關鍵[41，51]，清創后應及時使用敷料覆蓋創面。本課題組推薦使用骨水泥敷料覆蓋創面[48]，不僅抗感染，還會形成誘導膜利于DFUs創面愈合[52-53]。⑤ 穿支皮瓣的選擇。盡管有文獻報道了足部及小腿來源穿支皮瓣的應用[54-57]，但我們認為由于DFUs患者下肢血管病變在足部及小腿更加嚴重，因此選擇該部位皮瓣會進一步損傷下肢血管；另外，應盡量保留下肢主要血管[51]。⑥ 需加強術中麻醉監控及更精細的術中操作。⑦ 吻合血管的選擇。DFUs常伴下肢血管病變，如受區僅有1條動脈通暢，則采用端側吻合；如存在2條以上動脈通暢，可采用端端吻合；靜脈血管行端端吻合。血管吻合時對術者技術要求較高，吻合前需仔細清除管腔內懸浮物，吻合時注意解剖層次對齊，使血管內膜對內膜，避免內膜內翻導致血管栓塞[48]。若足部缺乏可吻合的動脈，可延長血管蒂，選擇踝關節以上動脈進行吻合[22]。⑧ 精細的術后護理，包括鎮痛、抗凝、抗感染、預防血管痙攣，以及血糖水平及全身狀態的調控等。
4.3 顯微削薄TDAP修復DFUs的必要性及優勢
修復DFUs的理想皮瓣應具有良好血供、足夠耐磨以及較強的抗感染能力和抗剪切力等特點[51]。TDAP由Angrigiani等[58]于1995年首次報道，其能切取肌肉、皮膚、筋膜和骨等形成嵌合皮瓣[59-60]，從而滿足上述需求[61]。Sung等[29]首先采用TDAP嵌合皮瓣修復糖尿病下肢及足部軟組織缺損，并認為其可作為重建該缺損的一種選擇，但該皮瓣修復術后外形明顯臃腫。Kim等[22]認為DFUs患者足部血管的動脈粥樣硬化改變和鈣化較其他血管更為嚴重，即使血管重建術成功，踝關節以上血管作為來源也比足遠端血管更可靠。為此，他們采用血管蒂較長（平均16.5 cm）的TDAP修復DFUs，取得了較好效果，但術后臃腫仍不可避免。
鑒于此，本課題組設計并使用顯微削薄TDAP修復DFUs。胸背動脈穿支通常具有2～4條穿支血管，穿支外徑為0.22～0.68 mm，供血范圍為25 cm×15 cm，背部淺筋膜深層與淺層之間間隙明顯；恒定的穿支、有效供血范圍及穿支之間形成的豐富三維立體吻合血管網，為顯微削薄TDAP的臨床應用提供了解剖學基礎[23，58]。因此，本課題組根據魏在榮教授提出的穿支血管分級方法[30]，提出了顯微削薄TDAP切分方法。該方法的解剖學基礎與Kim等[62]提出的TDAP削薄解剖學依據一致，但在直視下削薄，有時淺表筋膜不明顯，增加了尋找可靠穿支的難度，且可能損傷真皮下神經叢[62-63]，而在顯微鏡下進行Ⅱ級穿支的分離則能很好地避免這一問題[64-65]。顯微削薄TDAP修復DFUs除具備傳統TDAP的優勢外，其最大優勢在于避免了二次削薄手術以及患者二次麻醉和手術風險。
4.4 顯微削薄TDAP修復DFUs的注意事項
除上述穿支皮瓣修復DFUs的注意事項外，顯微削薄TDAP修復DFUs還需注意以下幾點：① 胸背動脈穿支有一定變異，應用本課題組提出的“兩縱三橫法”定位穿支，在梯形Ⅰ、Ⅱ區能恒定地發現穿支，縮短術前超聲尋找穿支區域的時間[20]。② 在皮瓣血管蒂分離時注意保留血管周圍部分筋膜組織，以保護穿支蒂。③ 皮瓣削薄后增加了皮瓣內血管痙攣風險，容易出現皮膚回縮、色素沉著等并發癥，故削薄時需保留少量脂肪組織。④ 皮瓣顯微削薄雖然避免了二次削薄手術，但延長了手術時間，增加了DFUs患者發生麻醉及手術風險的概率，需要加強術中麻醉監控和精細術中操作以及術后護理。
4.5 本研究的局限性
① 本研究是回顧性分析，樣本量少且缺乏對照組，需要設計前瞻性對照試驗進一步驗證顯微削薄TDAP在DFUs修復中的應用價值。② 隨訪時間較短，未能觀察到穿支皮瓣在DFUs修復中的遠期效果，需延長隨訪時間并統計DFUs復發率、截肢率和死亡率等相關數據。③ 觀察的結局指標較少，未能全面評價顯微削薄TDAP修復DFUs的臨床效果。
綜上述，在確保下肢血供充足及加強圍術期管理的前提下，顯微削薄TDAP能修復DFUs創面并取得良好效果。該皮瓣除具有TDAP的固有優點外，還能一期獲得較薄皮瓣，避免二次皮瓣削薄手術，但也延長了手術時間，增加了DFUs患者發生麻醉及手術風險的概率。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經遵義醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（KLLY-2020-067）
作者貢獻聲明 莫小金、常樹森：撰寫文章；周健、曾可為、陳偉、聶開瑜、李書俊、鄧呈亮：患者治療及手術實施；魏在榮：治療方案設計及手術實施，文章校對
