7例，
8例。
引用本文： 歐昌良, 羅旭超, 周鑫, 鄒永根, 李迦宇, 楊迎秋. 游離旋髂淺動脈皮瓣聯合腹壁下動脈穿支皮瓣修復上肢大面積軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(9): 1150-1154. doi: 10.7507/1002-1892.202204071 復制
手部大面積軟組織缺損臨床修復困難。既往采用長時間負壓引流縮小創面后植皮修復，對手部功能和外觀影響較大。近年來，臨床上廣泛采用2個皮瓣串聯或者聯合修復大面積軟組織缺損[1-4]。為了克服單一源動脈供區切取面積不足、皮瓣邊緣血供欠佳的問題，在處理大面積軟組織缺損時可選用聯合皮瓣修復。基于旋髂淺動脈皮瓣（superficial circumflex iliac artery flap，SCIP）穿支豐富、恒定，腹壁下動脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP）切取面積較大，臍周穿支可以營養長度>42.0 cm的大面積皮瓣等優點，2017年2月—2021年1月，我們采用SCIP聯合DIEP修復15例上肢大面積軟組織缺損患者，取得較好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女3例；年齡34～52歲，中位年齡41歲。左上肢8例，右上肢7例。致傷原因：機械傷11例，交通事故傷4例。前臂環型缺損9例，上臂及肘關節周圍缺損6例；缺損范圍15.5 cm×10.5 cm～26.5 cm×15.5 cm；均伴有肌腱、骨骼等深部組織外露。合并開放性骨折7例，其中肱骨骨折伴肱動脈破裂2例，肱骨外髁骨折伴橈骨頭脫位1例，尺骨鷹嘴骨折伴尺神經挫傷2例，尺橈骨雙骨折2例；8例合并尺動脈、橈動脈、前臂伸肌腱、尺神經等不同程度損傷。受傷至手術時間7～14 d，平均7.5 d。
1.2 手術方法
患者入院后創面予以徹底清創，安置封閉式負壓引流裝置，同時修復血管、神經，骨折予以外固定支架臨時固定。待7～14 d肉芽組織清潔干燥時行游離聯合皮瓣修復。① 皮瓣設計：于腹壁下及腹股溝區，以術前多普勒超聲探測到的穿支為中心，根據創面大小、形狀和供區皮膚情況設計皮瓣。② 皮瓣切取：根據樣布大小，由腹股溝向腹壁下切取皮瓣。沿髂前上棘內側壁約0.5 cm處切開皮膚及皮下，暴露腹壁下較粗靜脈，見旋髂淺動脈位置較淺；暴露旋髂淺動脈主干，見主干穿支進入皮瓣后，切口向腹部延長；沿途仔細結扎分支及止血，在腹直肌與腹直肌后鞘之間暴露腹壁下動脈，將腹壁下動脈1根較粗穿支及2根較粗靜脈攜帶于皮瓣內，在腹壁下根據皮瓣受區近端蒂部長度斷蒂，斷蒂后將皮瓣向髂部掀起，根據皮瓣遠端血管蒂長度將旋髂淺動脈斷蒂。本組皮瓣切取范圍為16.0 cm×11.0 cm～27.0 cm×16.0 cm；皮瓣厚度0.8～1.3 cm，切取后均在顯微鏡下修除多余脂肪組織；近端血管蒂長度5.0～7.0 cm，遠端血管蒂長度3.0～5.0 cm。③ 皮瓣移植：將皮瓣移植至上肢創面，固定皮瓣邊緣后，顯微鏡下將皮瓣近端血管蒂與肱動脈行端側吻合，皮瓣遠端血管蒂與橈動脈或尺動脈分支端端吻合，皮瓣所攜帶的1根較粗靜脈與貴要靜脈吻合，其余靜脈與創面周圍淺靜脈吻合。④ 供區處理：在不影響麻醉的前提下，將手術臺適當調整為頭高、腳高、腹部呈凹陷狀體位，供區直接拉攏縫合，重建肚臍。
1.3 術后處理及隨訪
術后常規予以抗凝、抗感染、預防血栓形成處理，維持補液量，積極糾正貧血，以維持足夠血容量及微循環。患者采用頭高腳低體位，盡量減小腹部張力，臥床休息7 d，皮瓣受區肢體抬高制動。術后24 h內每隔2 h觀察皮瓣1次，一旦出現血管危象，積極手術探查。術后前3天堅持每天換藥，保持切口清潔，預防切口周圍部分血痂壓迫導致靜脈危象。
2 結果
術后14例皮瓣順利成活，1例術后10 h出現動脈危象，經手術探查后皮瓣成活。供、受區創面均Ⅰ期愈合。15例患者均獲隨訪，隨訪時間3～14個月，平均10.5個月。皮瓣外形美觀，無明顯臃腫，質地彈性可，無攣縮、粘連。供區未見腹壁疝形成，重建肚臍外形美觀，可見線性瘢痕。末次隨訪時，上肢血供良好，5例環指、小指、小魚際肌稍感麻木，上肢肌腱無粘連，肘部、腕部及指屈伸功能無明顯障礙。按照中華醫學會顯微外科學分會皮瓣功能評定標準[5]評價，本組獲優12例、良3例。感覺恢復至 
7例， 
8例。
3 典型病例
患者 男，51歲。因煤炭機器絞傷致左前臂、上臂內側血管、神經、肌肉嚴重損傷，大面積皮膚脫套；創面缺損面積26.5 cm×15.5 cm。入院后急診一期行血管、神經、肌肉清創探查修復術，2次封閉式負壓引流治療后，待創面清潔、肉芽組織條件允許時，二期行游離SCIP聯合DIEP修復。術前于下腹部及右髂腹股溝部設計皮瓣，皮瓣切取面積27.0 cm×16.0 cm，旋髂淺血管蒂位于右側，腹壁下血管蒂位于臍下；切取后修薄皮瓣厚度至0.8 cm，近端血管蒂長度為5.5 cm，遠端血管蒂長度為4.5 cm。顯微鏡下將皮瓣腹壁下血管蒂與肱動脈行端側吻合，皮瓣旋髂淺血管蒂與尺動脈分支端端吻合，皮瓣所攜帶的1根較粗靜脈與貴要靜脈吻合，其余2根伴行靜脈與創面周圍淺靜脈吻合，共吻合2動脈3靜脈。皮瓣吻合血管后血供良好；供區重建臍部，直接縫合。術后6個月隨訪，皮瓣供、受區創面均Ⅰ期愈合，左上肢功能按照中華醫學會顯微外科學分會皮瓣功能評定標準[5]評價為優，感覺恢復至 
。見圖1。
圖1
典型病例
a. 一期術前創面；b. 二期術前創面；c. 皮瓣設計；d、e. 術中暴露血管穿支和蒂部，切取皮瓣；f. 皮瓣吻合后血供良好；g. 縫合供區，重建肚臍；h～j. 術后6個月皮瓣供區及前臂外觀
Figure1. A typical casea. The wound before primary surgery; b. The wound before secondary surgery; c. Flap design; d, e. The perforating branches and pedicle of blood vessels were exposed during operation, and the flap was cut; f. The blood supply of the flap was good after anastomosis; g. Sutured the donor site and reconstructed the navel; h-j. Appearance of flap donor site and forearm at 6 months after operation
4 討論
4.1 肢體大面積軟組織缺損的修復方法及策略
高能創傷所致肢體損傷往往具有缺損面積大、損傷程度較重、修復要求高等特點[6]，采用單一皮瓣無法滿足創面修復需要。既往多采用封閉式負壓引流縮小創面，再行植皮或單一源動脈皮瓣移植修復，但術后肢體功能恢復不理想，長期負壓引流易致炎性肉芽組織增生，后期導致肌腱粘連；大面積植皮覆蓋創面也容易導致瘢痕攣縮、不易耐磨等缺陷。游離單一皮瓣修復也存在多次手術、治療周期延長等問題。而對于手部大面積皮膚缺損，單一源動脈皮瓣因切取面積有限，不能完全覆蓋創面。近年來，多套血供的聯合皮瓣或多個皮瓣串聯修復肢體大面積軟組織缺損在臨床上廣泛應用，并取得了較好效果[2，7-8]。
4.2 SCIP聯合DIEP的解剖應用基礎
旋髂淺動脈自腹股溝韌帶中點下方起自股動脈外側壁，該動脈行于腹壁淺筋膜的淺、深兩層之間，向髂前上棘走行，分布于腹前外側壁的淺筋膜和皮膚。腹壁下動脈在近腹股溝韌帶中點稍內側處源于髂外動脈，在腹股溝管深環內側的腹膜外組織內斜向上內，穿腹橫筋膜上行于腹直肌與腹直肌鞘后層之間，至臍平面附近與發自胸廓內動脈的腹壁上動脈吻合，并與肋間動脈的終末支在腹直肌外側緣吻合。Koshima等[9]和Sinna等[10]對SCIP的血管穿支和走行作了詳細研究，其淺支穿出深筋膜在髂前上棘走行，淺支的終末支發出骨膜支，營養髂骨上棘；深支在深筋膜下向外上方走行。Taylor等[11]和Munhoz等[12]對DIEP的血管穿支及營養區域作了大量基礎研究，并報道了腹壁下動脈臍周穿支能為長度超出42.0 cm的大面積皮瓣提供安全可靠的血供。本研究將SCIP與DIEP聯合，將旋髂淺動脈主干作為血管蒂所切取的皮瓣延伸至腹壁下，將腹壁下動脈穿支或主干攜帶于皮瓣內，從而行成1個大面積聯合皮瓣。2個動脈源發出的穿支形成1個共同血供網，從而滋養大面積皮膚。
4.3 該術式優缺點
優點：① 與單個游離皮瓣相比，不僅可以修復肢體大面積軟組織缺損，還彌補了單一源動脈單一穿支跨區域所致皮瓣血供欠佳的缺點；② 設計靈活，皮瓣組合靈活，可以根據創面形態特點設計修復不規則且面積較大創面；③ 腹股溝及下腹部血管蒂部易于解剖，尤其是下腹部臍周穿支豐富，皮瓣血供可靠；④ 相對于雙側股前外側皮瓣，本研究皮瓣供區在腹部，不增加新的供區，皮膚延展性較好，供區可直接縫合；⑤ 穿支恒定，避免了股前外側穿支血管形式多變的缺點。
缺點：① 術前需要合理設計皮瓣，相對單一源動脈皮瓣而言，本研究皮瓣設計相對復雜，需要2套血供；② 串聯皮瓣需要吻合2條動脈，對肢體遠端血管有一定影響；③ 需要重建肚臍，肥胖患者因腹壁下脂肪較厚需二期修薄。
4.4 注意事項
① 本手術方式皮瓣切取面積較大，需根據供區條件及受區創面形態特點，術前合理設計皮瓣。② 皮瓣設計和切取時要顧及2條源動脈的穿支，且將穿支或主干攜帶在1個皮瓣內，在一定程度上增加了手術難度和風險。因此皮瓣切取過程中需仔細分離穿支，不損傷皮瓣攜帶穿支，保證皮瓣血供并減少供區損傷，是皮瓣成活的關鍵[13-15]。③ 旋髂淺動脈易于暴露，穿支恒定，腹壁下穿支豐富，術中先切取SCIP，再切取DIEP，易于將兩者聯合。④ 皮瓣移植時需要縫合2條動脈，且均為主干動脈，縫合時需要扎實的顯微外科基礎，避免導致血供不佳；血管縫合后需要將血管理直，避免血管迂曲或周圍組織卡壓導致血管危象，本組1例術后10 h發生動脈危象，探查后發現為遠端血管蒂迂曲被周圍組織壓迫導致。⑤ 對于皮瓣供區的處理，術中可采取頭高、腳高、腹部呈凹陷狀的體位，易于腹部供區直接縫合，便于重建肚臍。
綜上述，SCIP聯合DIEP來源于2個源動脈，均有穩定的穿支和血供，且在髂部、腹部隱蔽供區，皮膚延展性好，切取面積大，血管蒂部管徑較粗，是修復上肢大面積軟組織缺損的較好選擇。但本研究樣本量偏少，有待擴大臨床樣本量及延長隨訪時間，進一步明確該聯合皮瓣修復上肢大面積軟組織缺損的療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經西南醫科大學附屬中醫醫院醫學實驗倫理委員會批準（KY2022169）
作者貢獻聲明 歐昌良、周鑫：研究設計及實施；羅旭超、李迦宇、楊迎秋：數據收集整理及統計分析；歐昌良：起草文章；鄒永根：對文章的知識性內容作批評性審閱
手部大面積軟組織缺損臨床修復困難。既往采用長時間負壓引流縮小創面后植皮修復，對手部功能和外觀影響較大。近年來，臨床上廣泛采用2個皮瓣串聯或者聯合修復大面積軟組織缺損[1-4]。為了克服單一源動脈供區切取面積不足、皮瓣邊緣血供欠佳的問題，在處理大面積軟組織缺損時可選用聯合皮瓣修復。基于旋髂淺動脈皮瓣（superficial circumflex iliac artery flap，SCIP）穿支豐富、恒定，腹壁下動脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP）切取面積較大，臍周穿支可以營養長度>42.0 cm的大面積皮瓣等優點，2017年2月—2021年1月，我們采用SCIP聯合DIEP修復15例上肢大面積軟組織缺損患者，取得較好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女3例；年齡34～52歲，中位年齡41歲。左上肢8例，右上肢7例。致傷原因：機械傷11例，交通事故傷4例。前臂環型缺損9例，上臂及肘關節周圍缺損6例；缺損范圍15.5 cm×10.5 cm～26.5 cm×15.5 cm；均伴有肌腱、骨骼等深部組織外露。合并開放性骨折7例，其中肱骨骨折伴肱動脈破裂2例，肱骨外髁骨折伴橈骨頭脫位1例，尺骨鷹嘴骨折伴尺神經挫傷2例，尺橈骨雙骨折2例；8例合并尺動脈、橈動脈、前臂伸肌腱、尺神經等不同程度損傷。受傷至手術時間7～14 d，平均7.5 d。
1.2 手術方法
患者入院后創面予以徹底清創，安置封閉式負壓引流裝置，同時修復血管、神經，骨折予以外固定支架臨時固定。待7～14 d肉芽組織清潔干燥時行游離聯合皮瓣修復。① 皮瓣設計：于腹壁下及腹股溝區，以術前多普勒超聲探測到的穿支為中心，根據創面大小、形狀和供區皮膚情況設計皮瓣。② 皮瓣切取：根據樣布大小，由腹股溝向腹壁下切取皮瓣。沿髂前上棘內側壁約0.5 cm處切開皮膚及皮下，暴露腹壁下較粗靜脈，見旋髂淺動脈位置較淺；暴露旋髂淺動脈主干，見主干穿支進入皮瓣后，切口向腹部延長；沿途仔細結扎分支及止血，在腹直肌與腹直肌后鞘之間暴露腹壁下動脈，將腹壁下動脈1根較粗穿支及2根較粗靜脈攜帶于皮瓣內，在腹壁下根據皮瓣受區近端蒂部長度斷蒂，斷蒂后將皮瓣向髂部掀起，根據皮瓣遠端血管蒂長度將旋髂淺動脈斷蒂。本組皮瓣切取范圍為16.0 cm×11.0 cm～27.0 cm×16.0 cm；皮瓣厚度0.8～1.3 cm，切取后均在顯微鏡下修除多余脂肪組織；近端血管蒂長度5.0～7.0 cm，遠端血管蒂長度3.0～5.0 cm。③ 皮瓣移植：將皮瓣移植至上肢創面，固定皮瓣邊緣后，顯微鏡下將皮瓣近端血管蒂與肱動脈行端側吻合，皮瓣遠端血管蒂與橈動脈或尺動脈分支端端吻合，皮瓣所攜帶的1根較粗靜脈與貴要靜脈吻合，其余靜脈與創面周圍淺靜脈吻合。④ 供區處理：在不影響麻醉的前提下，將手術臺適當調整為頭高、腳高、腹部呈凹陷狀體位，供區直接拉攏縫合，重建肚臍。
1.3 術后處理及隨訪
術后常規予以抗凝、抗感染、預防血栓形成處理，維持補液量，積極糾正貧血，以維持足夠血容量及微循環。患者采用頭高腳低體位，盡量減小腹部張力，臥床休息7 d，皮瓣受區肢體抬高制動。術后24 h內每隔2 h觀察皮瓣1次，一旦出現血管危象，積極手術探查。術后前3天堅持每天換藥，保持切口清潔，預防切口周圍部分血痂壓迫導致靜脈危象。
2 結果
術后14例皮瓣順利成活，1例術后10 h出現動脈危象，經手術探查后皮瓣成活。供、受區創面均Ⅰ期愈合。15例患者均獲隨訪，隨訪時間3～14個月，平均10.5個月。皮瓣外形美觀，無明顯臃腫，質地彈性可，無攣縮、粘連。供區未見腹壁疝形成，重建肚臍外形美觀，可見線性瘢痕。末次隨訪時，上肢血供良好，5例環指、小指、小魚際肌稍感麻木，上肢肌腱無粘連，肘部、腕部及指屈伸功能無明顯障礙。按照中華醫學會顯微外科學分會皮瓣功能評定標準[5]評價，本組獲優12例、良3例。感覺恢復至 7例， 8例。
3 典型病例
患者 男，51歲。因煤炭機器絞傷致左前臂、上臂內側血管、神經、肌肉嚴重損傷，大面積皮膚脫套；創面缺損面積26.5 cm×15.5 cm。入院后急診一期行血管、神經、肌肉清創探查修復術，2次封閉式負壓引流治療后，待創面清潔、肉芽組織條件允許時，二期行游離SCIP聯合DIEP修復。術前于下腹部及右髂腹股溝部設計皮瓣，皮瓣切取面積27.0 cm×16.0 cm，旋髂淺血管蒂位于右側，腹壁下血管蒂位于臍下；切取后修薄皮瓣厚度至0.8 cm，近端血管蒂長度為5.5 cm，遠端血管蒂長度為4.5 cm。顯微鏡下將皮瓣腹壁下血管蒂與肱動脈行端側吻合，皮瓣旋髂淺血管蒂與尺動脈分支端端吻合，皮瓣所攜帶的1根較粗靜脈與貴要靜脈吻合，其余2根伴行靜脈與創面周圍淺靜脈吻合，共吻合2動脈3靜脈。皮瓣吻合血管后血供良好；供區重建臍部，直接縫合。術后6個月隨訪，皮瓣供、受區創面均Ⅰ期愈合，左上肢功能按照中華醫學會顯微外科學分會皮瓣功能評定標準[5]評價為優，感覺恢復至 。見圖1。
圖1
典型病例
a. 一期術前創面；b. 二期術前創面；c. 皮瓣設計；d、e. 術中暴露血管穿支和蒂部，切取皮瓣；f. 皮瓣吻合后血供良好；g. 縫合供區，重建肚臍；h～j. 術后6個月皮瓣供區及前臂外觀
Figure1. A typical casea. The wound before primary surgery; b. The wound before secondary surgery; c. Flap design; d, e. The perforating branches and pedicle of blood vessels were exposed during operation, and the flap was cut; f. The blood supply of the flap was good after anastomosis; g. Sutured the donor site and reconstructed the navel; h-j. Appearance of flap donor site and forearm at 6 months after operation
4 討論
4.1 肢體大面積軟組織缺損的修復方法及策略
高能創傷所致肢體損傷往往具有缺損面積大、損傷程度較重、修復要求高等特點[6]，采用單一皮瓣無法滿足創面修復需要。既往多采用封閉式負壓引流縮小創面，再行植皮或單一源動脈皮瓣移植修復，但術后肢體功能恢復不理想，長期負壓引流易致炎性肉芽組織增生，后期導致肌腱粘連；大面積植皮覆蓋創面也容易導致瘢痕攣縮、不易耐磨等缺陷。游離單一皮瓣修復也存在多次手術、治療周期延長等問題。而對于手部大面積皮膚缺損，單一源動脈皮瓣因切取面積有限，不能完全覆蓋創面。近年來，多套血供的聯合皮瓣或多個皮瓣串聯修復肢體大面積軟組織缺損在臨床上廣泛應用，并取得了較好效果[2，7-8]。
4.2 SCIP聯合DIEP的解剖應用基礎
旋髂淺動脈自腹股溝韌帶中點下方起自股動脈外側壁，該動脈行于腹壁淺筋膜的淺、深兩層之間，向髂前上棘走行，分布于腹前外側壁的淺筋膜和皮膚。腹壁下動脈在近腹股溝韌帶中點稍內側處源于髂外動脈，在腹股溝管深環內側的腹膜外組織內斜向上內，穿腹橫筋膜上行于腹直肌與腹直肌鞘后層之間，至臍平面附近與發自胸廓內動脈的腹壁上動脈吻合，并與肋間動脈的終末支在腹直肌外側緣吻合。Koshima等[9]和Sinna等[10]對SCIP的血管穿支和走行作了詳細研究，其淺支穿出深筋膜在髂前上棘走行，淺支的終末支發出骨膜支，營養髂骨上棘；深支在深筋膜下向外上方走行。Taylor等[11]和Munhoz等[12]對DIEP的血管穿支及營養區域作了大量基礎研究，并報道了腹壁下動脈臍周穿支能為長度超出42.0 cm的大面積皮瓣提供安全可靠的血供。本研究將SCIP與DIEP聯合，將旋髂淺動脈主干作為血管蒂所切取的皮瓣延伸至腹壁下，將腹壁下動脈穿支或主干攜帶于皮瓣內，從而行成1個大面積聯合皮瓣。2個動脈源發出的穿支形成1個共同血供網，從而滋養大面積皮膚。
4.3 該術式優缺點
優點：① 與單個游離皮瓣相比，不僅可以修復肢體大面積軟組織缺損，還彌補了單一源動脈單一穿支跨區域所致皮瓣血供欠佳的缺點；② 設計靈活，皮瓣組合靈活，可以根據創面形態特點設計修復不規則且面積較大創面；③ 腹股溝及下腹部血管蒂部易于解剖，尤其是下腹部臍周穿支豐富，皮瓣血供可靠；④ 相對于雙側股前外側皮瓣，本研究皮瓣供區在腹部，不增加新的供區，皮膚延展性較好，供區可直接縫合；⑤ 穿支恒定，避免了股前外側穿支血管形式多變的缺點。
缺點：① 術前需要合理設計皮瓣，相對單一源動脈皮瓣而言，本研究皮瓣設計相對復雜，需要2套血供；② 串聯皮瓣需要吻合2條動脈，對肢體遠端血管有一定影響；③ 需要重建肚臍，肥胖患者因腹壁下脂肪較厚需二期修薄。
4.4 注意事項
① 本手術方式皮瓣切取面積較大，需根據供區條件及受區創面形態特點，術前合理設計皮瓣。② 皮瓣設計和切取時要顧及2條源動脈的穿支，且將穿支或主干攜帶在1個皮瓣內，在一定程度上增加了手術難度和風險。因此皮瓣切取過程中需仔細分離穿支，不損傷皮瓣攜帶穿支，保證皮瓣血供并減少供區損傷，是皮瓣成活的關鍵[13-15]。③ 旋髂淺動脈易于暴露，穿支恒定，腹壁下穿支豐富，術中先切取SCIP，再切取DIEP，易于將兩者聯合。④ 皮瓣移植時需要縫合2條動脈，且均為主干動脈，縫合時需要扎實的顯微外科基礎，避免導致血供不佳；血管縫合后需要將血管理直，避免血管迂曲或周圍組織卡壓導致血管危象，本組1例術后10 h發生動脈危象，探查后發現為遠端血管蒂迂曲被周圍組織壓迫導致。⑤ 對于皮瓣供區的處理，術中可采取頭高、腳高、腹部呈凹陷狀的體位，易于腹部供區直接縫合，便于重建肚臍。
綜上述，SCIP聯合DIEP來源于2個源動脈，均有穩定的穿支和血供，且在髂部、腹部隱蔽供區，皮膚延展性好，切取面積大，血管蒂部管徑較粗，是修復上肢大面積軟組織缺損的較好選擇。但本研究樣本量偏少，有待擴大臨床樣本量及延長隨訪時間，進一步明確該聯合皮瓣修復上肢大面積軟組織缺損的療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經西南醫科大學附屬中醫醫院醫學實驗倫理委員會批準（KY2022169）
作者貢獻聲明 歐昌良、周鑫：研究設計及實施；羅旭超、李迦宇、楊迎秋：數據收集整理及統計分析；歐昌良：起草文章；鄒永根：對文章的知識性內容作批評性審閱
