引用本文： 楊柳, 李文, 祝佼, 鄭義濤, 魏波. 頸橫動脈皮瓣在下咽癌喉功能保存術中的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(9): 1144-1149. doi: 10.7507/1002-1892.202205020 復制
下咽癌是頭頸部常見惡性腫瘤，傳統采用全喉切除手術治療，術后部分患者可以依靠電子喉或食道發音訓練恢復發音功能，但部分患者會失去發音功能，生活質量嚴重下降。隨著下咽癌解剖學研究的深入、醫用材料的改良以及外科技術及腫瘤綜合治療方法的改進，目前手術已能在保證足夠安全切緣前提下，保留和修復喉解剖結構，重建喉呼吸和發音功能。有報道采用帶蒂胸大肌皮瓣、舌骨下皮瓣、頦下皮瓣、前臂皮瓣、股前外側皮瓣或上提管胃等方法行下咽-喉重建，保留了患者發音功能，提高了生活質量[1-6]；咽喉激光手術、機器人手術也開始用于下咽癌的喉功能保存術[7]。上述方法各有優缺點，可以根據患者病變范圍、頸淋巴結轉移等情況以及術者經驗酌情選擇。其中，游離皮瓣對術者及護理團隊要求較高，帶蒂軸型皮瓣要求相對較低。胸大肌皮瓣、前臂皮瓣、股前外側皮瓣和上提管胃方法供區創傷大，對供區外觀或功能有明顯影響。正常情況下，下咽部黏膜表面積不大，因而下咽癌切除后缺損修復所需皮瓣較小，但要求皮瓣易于折疊成形，以滿足下咽部狹小解剖空間重建要求。
頸橫動脈解剖恒定，能營養肩胛背區大面積皮膚及肌肉，既往常用于制備帶蒂軸型皮瓣修復頭頸部腫瘤術后缺損。以頸橫動脈分支及伴行靜脈為蒂的斜方肌皮瓣或肩胛背區皮瓣可以一期修復頜面頸部缺損，甚至用于皮瓣壞死后的二期挽救性手術[8-10]。因此，頸橫動脈皮瓣作為鄰近頸部術區的帶蒂軸型皮瓣，在下咽癌治療中具有明顯優勢和開發利用價值。 2013年1月—2019年12月，我們對18例下咽癌患者行喉功能保存術，術中采用頸橫動脈皮瓣修復下咽-喉缺損，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組18例患者均為男性；年齡48～77歲，中位年齡65歲。病程3～8個月，平均5個月。術前活檢病理診斷為鱗狀細胞癌。根據2017年第8版美國癌癥聯合委員會（AJCC）指南標準，TNM分期：T2N0M0 9例、T2N1M0 2例、T3N0M0 7例（其中3例累及病變側環杓關節），cTNM分期：Ⅱ期9例、Ⅲ期9例。
15例病變位于一側下咽梨狀窩，經術前纖維喉鏡、增強CT檢查及術中探查發現累及患側環杓關節或聲門旁間隙，但無聲帶固定，其中4例累及食道入口；3例病變位于下咽后壁，累及食道入口，增強CT檢查示病變呈局限軟組織強化影，喉內無累及。所有患者健側未見明顯腫大淋巴結；患側頸淋巴結直徑均小于3 cm，頸后三角未見明顯腫大淋巴結。所有患者術前均無放化療治療史。
1.2 手術方法
本組患者取平臥位，局部麻醉（6例）或全身麻醉（12例）下行氣管切開，然后全身麻醉下行部分下咽-喉腫瘤切除+雙側頸淋巴結清掃術。常規作頸部大U形皮膚切口，無明顯淋巴結腫大患者及淋巴結<2 cm的患者（15例）行雙側擇區性頸淋巴結清掃術；淋巴結>2 cm患者（3例）行患側根治性頸淋巴結清掃術，健側擇區性頸淋巴結清掃術。行清掃術同時探查患側頸橫動脈及伴行靜脈。將患側頸V區淋巴結送病理檢查，以評估皮瓣供區淋巴結轉移風險。徹底切除下咽腫瘤和累及的部分喉組織，術中送冰凍活檢明確獲得陰性切緣。本組腫瘤切除后遺留缺損范圍為4 cm×3 cm～6 cm×4 cm。
腫瘤切除后在頸V區外側頸肩胛區設計與缺損區形態、大小相適應的頸橫動脈皮瓣。游離頸橫動脈及伴行靜脈，術中預先保留同側頸外靜脈[10-11]。皮瓣回流靜脈為頸橫動脈伴行靜脈（7例）、頸外靜脈（6例）、頸橫動脈伴行靜脈聯合頸外靜脈（5例）。術中皮瓣制備完成后，上提至下咽缺損區時有2例以頸外靜脈回流的皮瓣顏色稍暗，考慮為頸外靜脈遠心端回流壓力大于皮瓣靜脈壓所致，對其行頸外靜脈逆行回流鍛煉。具體方法：采用血管吻合時的勒血試驗方法，將皮瓣回流靜脈血驅趕至頸外靜脈遠心端（頭側），待驅趕段頸外靜脈排空后，再讓皮瓣回流靜脈血充盈驅趕段，促使原來順行頸外靜脈血流適應經其他吻合靜脈回流至心臟，重復該操作至皮瓣顏色變紅潤。經上述處理后，1例皮瓣血運恢復并修復缺損；另1例再次出現靜脈循環障礙，透過頸外靜脈壁發現有少量血栓形成，及時給予低分子肝素，同時繼續頸外靜脈逆行回流鍛煉后，將皮瓣移至缺損區，靜置觀察約30 min，皮瓣顏色未完全恢復正常，但皮瓣彈性尚好，仍用于修復缺損。其余16例皮瓣切取后無血運障礙，均順利修復缺損。本組皮瓣切取范圍為4 cm×3 cm～6 cm×4 cm。于皮瓣外側放置負壓引流管后關閉切口。供區直接拉攏縫合5例，作松弛切口縫合13例。
1.3 術后處理
術后給予低分子肝素或低分子右旋糖苷1周，待24 h 引流量約為10 mL且呈清亮液體時拔除引流管。術后1周內通過測量患者體溫、觀察頸部皮膚有無水腫、患者口腔有無異味、頸部引流量間接評估皮瓣成活情況，1周時采用纖維喉鏡檢查皮瓣成活情況。
術后采用帶氣囊氣管套管防止患者早期誤咽，避免圍術期嗆咳出血及吸入性肺炎發生。術后留置胃管，根據患者進食和誤咽情況決定拔管時間。術后3個月內給予調強放療（6 000 cGy/30次，每天1次）聯合順鉑化療（100 mg/m2，每3周1次，共2次）。隨訪時行頸部查體、纖維喉鏡檢查、頸部增強CT或MRI檢查等。
2 結果
本組手術時間4～6 h，平均4.5 h。術后病理檢查提示7例患側頸淋巴結轉移，頸Ⅴ區無淋巴結轉移；其余11例術中清掃頸淋巴結3～7枚，平均5枚，均無淋巴結轉移。術后16例皮瓣順利成活，無咽瘺發生。2例皮瓣（1例為術中頸外靜脈逆行回流鍛煉后血運仍欠佳者）頜下區腫脹明顯，頸部負壓引流管留置約10 d未發現明顯咽瘺，患者存在低熱（<38℃）癥狀，血常規檢查示白細胞（<13×109/L）及中性分葉核比例（<85%）稍高，給予喹諾酮類藥物抗感染治療及頸部外敷六合丹后腫脹逐漸消退；纖維喉鏡檢查發現皮瓣表面白色壞死假膜覆蓋，假膜脫落后未見皮瓣壞死。供區切口均Ⅰ期愈合。
本組患者均獲隨訪，隨訪時間1～5年，平均2年6個月。4例患者術后無明顯誤咽；14例術后1個月內有明顯誤咽，其中13例3個月后明顯減輕，1例6個月后誤咽仍明顯，但拔除胃管后誤咽明顯減輕。本組11例患者行食道造影，均發現不同程度誤咽。所有患者均未發生吸入性肺炎。術后留置胃管1～12個月，平均5個月。
1例術后1年2個月（放療后1年）出現上縱膈淋巴結轉移，未再手術，接受化療，術后1年3個月死于腫瘤復發及肺部感染。其余17例隨訪期間未見腫瘤復發或轉移。7例患者于術后2～5個月順利拔除氣管套管；其余患者因食道造影提示有誤咽，均保留氣管套管，由患者自行控制間斷堵管。18例患者發音功能均保留。供區肩頸部存在皮膚局限麻木癥狀，肩關節功能無明顯異常。見圖1。
圖1
患者，男，51歲，下咽鱗狀細胞癌（TNM分期T2N1M0，cTNM分期Ⅲ期）
a. 術前頸部增強CT示右側梨狀窩黏膜增厚（紅色箭頭），病變向聲門旁間隙有限擴展，同側頸部有腫大淋巴結（藍色箭頭）；b. 術中腫瘤切除后創面，部分喉及環后黏膜組織缺損（白色箭頭），經頸外靜脈（EJV）回流及多個頸淺神經分支（黃色箭頭）支配的頸橫動脈皮瓣（黑色虛線）；c. 以逆行頸外靜脈（EJV）及頸橫動脈伴行靜脈（黃色箭頭）為回流靜脈的頸橫動脈（白色箭頭）皮瓣（F）修復下咽及喉組織缺損 N：頸淺神經叢； d. 術后2年纖維喉鏡檢查示皮瓣（F）成活良好
Figure1. A 51-year-old male patient with hypopharyngeal squamous cell carcinoma (TNM staging, T2N1M0; cTNM staging, stage Ⅲ)a. Preoperative neck enhanced CT showed thickening of the mucosa of the right piriform fossa (red arrow), limited extension of the lesion to the paraglottic space, and enlarged lymph nodes（blue arrow）in the ipsilateral neck; b. The wound after tumor resection, partial laryngeal and postcricoid mucosal tissue defects (white arrow); transverse cervical artery flap (black dotted line) drained by external jugular vein (EJV) and innervated by multiple branches of superficial cervical nerve plexus (yellow arrow); c. Transverse cervical artery (white arrow) flap (F) drained by external jugular vein (EJV) and accompanying vein of transverse cervical artery (yellow arrow) to repair hypopharyngeal and laryngeal defects N: Superficial cervical nerve plexus; d. Fibrolaryngoscopy showed that the flap (F) survived at 2 years after operation
3 討論
3.1 頸橫動脈皮瓣解剖基礎
頸橫動脈起自甲狀頸干，向外走行于頸后三角底部后，再向外后走行進入斜方肌深面后轉入背段。頸橫動脈頸段發出的直接皮膚動脈走行于頸后三角脂肪結締組織內，約在鎖骨中點上方進入鎖骨上區皮下，營養鎖骨上、下區及前胸部皮膚，與胸肩峰動脈皮支、胸廓內動脈穿支間有豐富吻合。頸橫動脈伴行靜脈可能細小甚至缺如。正常情況下，頸橫動脈皮瓣可以經頸橫動脈伴行靜脈、頸外靜脈或頸前靜脈回流。
頸橫動脈及其延伸部分肩胛背動脈是以肩關節為中心的皮瓣的血供主力。利用頸橫動脈在頸后三角斜方肌前的頸淺動脈分支可以切取很薄的頸橫動脈皮瓣，利用其向肩后斜方肌的延伸部分可以切取大面積斜方肌肌皮瓣。因此，利用1條頸橫動脈可以制備一蒂雙瓣，而且雙瓣一厚一薄，能充分滿足頭頸部腫瘤術后組織缺損的修復要求[12-16]，如本組環后、下咽梨狀窩及喉入口聲門上區外側壁狹小空間。
文獻報道國人頸橫動脈出現率約為85.4%，其中以直接或與其他動脈共干方式起自甲狀頸干者最多，約為77.9%，其次是起于鎖骨下動脈[17]。前者意味著不是所有患者都可以利用頸橫動脈，后者意味著部分患者的頸橫動脈及伴行靜脈蒂長度可能小于頸橫動脈血管蒂起點至下咽癌切除術后缺損的距離。這從解剖學角度說明頸橫動脈皮瓣具有局限性[10]。本組術中未發現頸橫動脈缺如，但存在頸橫動脈細小情況。
3.2 頸橫動脈皮瓣修復下咽癌術后缺損經驗總結
在應用頸橫動脈皮瓣修復下咽-喉組織缺損時，需要重點關注頸淋巴結轉移情況[18-19]。頸后三角淋巴結腫大或明顯轉移患者，選用頸橫動脈皮瓣應該謹慎。因為頸橫動脈皮瓣制備過程中，患側頸后三角胸鎖關節至斜方肌前緣區域的頸淋巴結可能有腫瘤轉移。頸Ⅱ、Ⅲ區淋巴結轉移可能性大而頸Ⅳ、Ⅴ區無明顯淋巴結腫大患者，建議行患側根治性頸淋巴結清掃術，這樣可以最大程度清掃患側頸淋巴結及周圍脂肪結締組織，術后即使有淋巴結轉移，一般位于頸部切口線外側，有利于保護頸部大動脈在腫瘤復發時不受累及，便于后續手術或進行其他補充治療。另外，雖然頸橫動脈皮瓣可以制備成感覺皮瓣，但由于頸叢和副神經有豐富淋巴組織伴行，所以對于易發生頸淋巴結轉移的頭頸部鱗狀細胞癌患者，需要慎重選擇帶頸淺皮神經的感覺皮瓣。如患者存在肉眼可見淋巴結腫大，應該簡化皮瓣蒂部結構、盡量骨骼化血管蒂并妥善保護皮瓣血供、去除皮瓣及肌皮瓣下方脂肪結締組織，以轉移皮瓣至下咽-喉缺損區完成缺損修復為首要目標。如肉眼未發現明顯淋巴結腫大時，可以考慮制備感覺皮瓣，以提高下咽-喉修復區皮膚敏感性、減少術后誤咽發生。考慮到頸淋巴結轉移因素，我們認為頸橫動脈皮瓣尤其適用于頭頸部肉瘤或涎腺來源惡性腫瘤，因為這些病理類型腫瘤少見頸淋巴結轉移。需要注意的是，皮瓣制備完成后需明確其血供良好再置于缺損區并縫合，對于顏色發暗或蒼白、彈性明顯降低、動脈血管搏動不明顯、回流靜脈不充盈的皮瓣，建議更換手術方式。因為皮瓣壞死后，患者誤咽、肺部感染及咽瘺不可避免，不僅加重患者經濟、心理負擔，還可能使患者失去后續腫瘤科補充治療機會。
臨床實踐表明頸內靜脈切斷結扎后，頸外靜脈能通過頸內外靜脈交通支引流顱內靜脈血液[20]。當頸橫動脈伴行靜脈細小或缺如時，頸外靜脈由于皮瓣制備時向上掀起而變成了逆行，目前國內外文獻未見此類情況的臨床觀察總結。理論上，當皮瓣組織量足夠大時，皮瓣靜脈血壓力可以順利完成頸外靜脈血流逆行轉向；當皮瓣組織量小時，皮瓣靜脈血流逆行可能受到原來順行引流血液的阻擋，從而引起靜脈回流障礙。血流狀態改變、血液高凝狀態和血管壁損傷是血栓形成的三大主要因素。頸外靜脈皮瓣靜脈血逆行時改變了血流狀態，造成血液瘀滯，所以我們采用了術中頸外靜脈逆行回流鍛煉方法促使血流狀態改變。本組2例皮瓣切取后發現存在血運不良現象，采用勒血試驗方法進行鍛煉，鍛煉后可以即時觀察到頸外靜脈順行血液回流速度明顯慢于鍛煉前。這種快速代償適應現象，使依靠頸外靜脈逆行回流的頸橫動脈皮瓣獲得正常血循環。我們也發現其中1例頸外靜脈中出現新鮮血栓，經及時肝素處理后緩解。術后2例患者存在皮瓣表皮壞死假膜形成的臨床愈合過程，表明頸橫動脈皮瓣經頸外靜脈逆行時，即使術中通過鍛煉解決了靜脈回流障礙，術后也有可能反彈。基于此，我們認為術中短時間頸外靜脈逆行回流鍛煉效果有限，存在皮瓣修復失敗可能。此外，由于頸肩峰區的頸橫動脈皮瓣利用了皮瓣內以頸外靜脈和頸橫靜脈為主體的廣泛交通來完成皮瓣內靜脈血液的回流，這些交通支大多細小，在裁剪制備皮瓣時容易受傷引起血栓形成，這可能也會造成皮瓣部分壞死。
綜上述，頸橫動脈皮瓣具有皮瓣薄、可切取面積大且易于向背部擴展以滿足較大組織缺損需要、血管蒂可以骨骼化、旋轉方便、供區能直接縫合或作簡單松弛切口縫合且一般不會繼發肩頸功能障礙、在下咽癌同一術野無需開辟第2術區、頸淋巴結清掃同時已完成血管蒂解剖等優點，有望成為下咽癌保留喉功能術中的重要修復方法。但是該皮瓣也存在以下局限性：① 頸橫動脈存在缺如可能性；② 頭頸部惡性腫瘤淋巴結轉移，尤其是頸Ⅴ區轉移，難以在術中經冰凍病理檢查確定，術后存在腫瘤復發風險；③ 僅依靠頸外靜脈回流，尤其是術中通過鍛煉才獲得明顯回流的頸橫動脈皮瓣，靜脈血流障礙可能再次發生；④ 頸橫動脈皮瓣在頸肩峰區域動脈分支纖細，伴行靜脈不與動脈平行，皮瓣制備過程易損傷血管，從而影響皮瓣成活；⑤ 頸橫動脈伴行靜脈發育不良患者存在皮瓣壞死風險。基于上述局限性，臨床選用該皮瓣修復時仍需謹慎。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準［2022 年審（1139）號］
作者貢獻聲明 楊柳、李文：研究方案設計、指導研究實施及文章撰寫、修改；楊柳、鄭義濤、祝佼、魏波：資料收集、療效評估并參與手術
下咽癌是頭頸部常見惡性腫瘤，傳統采用全喉切除手術治療，術后部分患者可以依靠電子喉或食道發音訓練恢復發音功能，但部分患者會失去發音功能，生活質量嚴重下降。隨著下咽癌解剖學研究的深入、醫用材料的改良以及外科技術及腫瘤綜合治療方法的改進，目前手術已能在保證足夠安全切緣前提下，保留和修復喉解剖結構，重建喉呼吸和發音功能。有報道采用帶蒂胸大肌皮瓣、舌骨下皮瓣、頦下皮瓣、前臂皮瓣、股前外側皮瓣或上提管胃等方法行下咽-喉重建，保留了患者發音功能，提高了生活質量[1-6]；咽喉激光手術、機器人手術也開始用于下咽癌的喉功能保存術[7]。上述方法各有優缺點，可以根據患者病變范圍、頸淋巴結轉移等情況以及術者經驗酌情選擇。其中，游離皮瓣對術者及護理團隊要求較高，帶蒂軸型皮瓣要求相對較低。胸大肌皮瓣、前臂皮瓣、股前外側皮瓣和上提管胃方法供區創傷大，對供區外觀或功能有明顯影響。正常情況下，下咽部黏膜表面積不大，因而下咽癌切除后缺損修復所需皮瓣較小，但要求皮瓣易于折疊成形，以滿足下咽部狹小解剖空間重建要求。
頸橫動脈解剖恒定，能營養肩胛背區大面積皮膚及肌肉，既往常用于制備帶蒂軸型皮瓣修復頭頸部腫瘤術后缺損。以頸橫動脈分支及伴行靜脈為蒂的斜方肌皮瓣或肩胛背區皮瓣可以一期修復頜面頸部缺損，甚至用于皮瓣壞死后的二期挽救性手術[8-10]。因此，頸橫動脈皮瓣作為鄰近頸部術區的帶蒂軸型皮瓣，在下咽癌治療中具有明顯優勢和開發利用價值。 2013年1月—2019年12月，我們對18例下咽癌患者行喉功能保存術，術中采用頸橫動脈皮瓣修復下咽-喉缺損，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組18例患者均為男性；年齡48～77歲，中位年齡65歲。病程3～8個月，平均5個月。術前活檢病理診斷為鱗狀細胞癌。根據2017年第8版美國癌癥聯合委員會（AJCC）指南標準，TNM分期：T2N0M0 9例、T2N1M0 2例、T3N0M0 7例（其中3例累及病變側環杓關節），cTNM分期：Ⅱ期9例、Ⅲ期9例。
15例病變位于一側下咽梨狀窩，經術前纖維喉鏡、增強CT檢查及術中探查發現累及患側環杓關節或聲門旁間隙，但無聲帶固定，其中4例累及食道入口；3例病變位于下咽后壁，累及食道入口，增強CT檢查示病變呈局限軟組織強化影，喉內無累及。所有患者健側未見明顯腫大淋巴結；患側頸淋巴結直徑均小于3 cm，頸后三角未見明顯腫大淋巴結。所有患者術前均無放化療治療史。
1.2 手術方法
本組患者取平臥位，局部麻醉（6例）或全身麻醉（12例）下行氣管切開，然后全身麻醉下行部分下咽-喉腫瘤切除+雙側頸淋巴結清掃術。常規作頸部大U形皮膚切口，無明顯淋巴結腫大患者及淋巴結<2 cm的患者（15例）行雙側擇區性頸淋巴結清掃術；淋巴結>2 cm患者（3例）行患側根治性頸淋巴結清掃術，健側擇區性頸淋巴結清掃術。行清掃術同時探查患側頸橫動脈及伴行靜脈。將患側頸V區淋巴結送病理檢查，以評估皮瓣供區淋巴結轉移風險。徹底切除下咽腫瘤和累及的部分喉組織，術中送冰凍活檢明確獲得陰性切緣。本組腫瘤切除后遺留缺損范圍為4 cm×3 cm～6 cm×4 cm。
腫瘤切除后在頸V區外側頸肩胛區設計與缺損區形態、大小相適應的頸橫動脈皮瓣。游離頸橫動脈及伴行靜脈，術中預先保留同側頸外靜脈[10-11]。皮瓣回流靜脈為頸橫動脈伴行靜脈（7例）、頸外靜脈（6例）、頸橫動脈伴行靜脈聯合頸外靜脈（5例）。術中皮瓣制備完成后，上提至下咽缺損區時有2例以頸外靜脈回流的皮瓣顏色稍暗，考慮為頸外靜脈遠心端回流壓力大于皮瓣靜脈壓所致，對其行頸外靜脈逆行回流鍛煉。具體方法：采用血管吻合時的勒血試驗方法，將皮瓣回流靜脈血驅趕至頸外靜脈遠心端（頭側），待驅趕段頸外靜脈排空后，再讓皮瓣回流靜脈血充盈驅趕段，促使原來順行頸外靜脈血流適應經其他吻合靜脈回流至心臟，重復該操作至皮瓣顏色變紅潤。經上述處理后，1例皮瓣血運恢復并修復缺損；另1例再次出現靜脈循環障礙，透過頸外靜脈壁發現有少量血栓形成，及時給予低分子肝素，同時繼續頸外靜脈逆行回流鍛煉后，將皮瓣移至缺損區，靜置觀察約30 min，皮瓣顏色未完全恢復正常，但皮瓣彈性尚好，仍用于修復缺損。其余16例皮瓣切取后無血運障礙，均順利修復缺損。本組皮瓣切取范圍為4 cm×3 cm～6 cm×4 cm。于皮瓣外側放置負壓引流管后關閉切口。供區直接拉攏縫合5例，作松弛切口縫合13例。
1.3 術后處理
術后給予低分子肝素或低分子右旋糖苷1周，待24 h 引流量約為10 mL且呈清亮液體時拔除引流管。術后1周內通過測量患者體溫、觀察頸部皮膚有無水腫、患者口腔有無異味、頸部引流量間接評估皮瓣成活情況，1周時采用纖維喉鏡檢查皮瓣成活情況。
術后采用帶氣囊氣管套管防止患者早期誤咽，避免圍術期嗆咳出血及吸入性肺炎發生。術后留置胃管，根據患者進食和誤咽情況決定拔管時間。術后3個月內給予調強放療（6 000 cGy/30次，每天1次）聯合順鉑化療（100 mg/m2，每3周1次，共2次）。隨訪時行頸部查體、纖維喉鏡檢查、頸部增強CT或MRI檢查等。
2 結果
本組手術時間4～6 h，平均4.5 h。術后病理檢查提示7例患側頸淋巴結轉移，頸Ⅴ區無淋巴結轉移；其余11例術中清掃頸淋巴結3～7枚，平均5枚，均無淋巴結轉移。術后16例皮瓣順利成活，無咽瘺發生。2例皮瓣（1例為術中頸外靜脈逆行回流鍛煉后血運仍欠佳者）頜下區腫脹明顯，頸部負壓引流管留置約10 d未發現明顯咽瘺，患者存在低熱（<38℃）癥狀，血常規檢查示白細胞（<13×109/L）及中性分葉核比例（<85%）稍高，給予喹諾酮類藥物抗感染治療及頸部外敷六合丹后腫脹逐漸消退；纖維喉鏡檢查發現皮瓣表面白色壞死假膜覆蓋，假膜脫落后未見皮瓣壞死。供區切口均Ⅰ期愈合。
本組患者均獲隨訪，隨訪時間1～5年，平均2年6個月。4例患者術后無明顯誤咽；14例術后1個月內有明顯誤咽，其中13例3個月后明顯減輕，1例6個月后誤咽仍明顯，但拔除胃管后誤咽明顯減輕。本組11例患者行食道造影，均發現不同程度誤咽。所有患者均未發生吸入性肺炎。術后留置胃管1～12個月，平均5個月。
1例術后1年2個月（放療后1年）出現上縱膈淋巴結轉移，未再手術，接受化療，術后1年3個月死于腫瘤復發及肺部感染。其余17例隨訪期間未見腫瘤復發或轉移。7例患者于術后2～5個月順利拔除氣管套管；其余患者因食道造影提示有誤咽，均保留氣管套管，由患者自行控制間斷堵管。18例患者發音功能均保留。供區肩頸部存在皮膚局限麻木癥狀，肩關節功能無明顯異常。見圖1。
圖1
患者，男，51歲，下咽鱗狀細胞癌（TNM分期T2N1M0，cTNM分期Ⅲ期）
a. 術前頸部增強CT示右側梨狀窩黏膜增厚（紅色箭頭），病變向聲門旁間隙有限擴展，同側頸部有腫大淋巴結（藍色箭頭）；b. 術中腫瘤切除后創面，部分喉及環后黏膜組織缺損（白色箭頭），經頸外靜脈（EJV）回流及多個頸淺神經分支（黃色箭頭）支配的頸橫動脈皮瓣（黑色虛線）；c. 以逆行頸外靜脈（EJV）及頸橫動脈伴行靜脈（黃色箭頭）為回流靜脈的頸橫動脈（白色箭頭）皮瓣（F）修復下咽及喉組織缺損 N：頸淺神經叢； d. 術后2年纖維喉鏡檢查示皮瓣（F）成活良好
Figure1. A 51-year-old male patient with hypopharyngeal squamous cell carcinoma (TNM staging, T2N1M0; cTNM staging, stage Ⅲ)a. Preoperative neck enhanced CT showed thickening of the mucosa of the right piriform fossa (red arrow), limited extension of the lesion to the paraglottic space, and enlarged lymph nodes（blue arrow）in the ipsilateral neck; b. The wound after tumor resection, partial laryngeal and postcricoid mucosal tissue defects (white arrow); transverse cervical artery flap (black dotted line) drained by external jugular vein (EJV) and innervated by multiple branches of superficial cervical nerve plexus (yellow arrow); c. Transverse cervical artery (white arrow) flap (F) drained by external jugular vein (EJV) and accompanying vein of transverse cervical artery (yellow arrow) to repair hypopharyngeal and laryngeal defects N: Superficial cervical nerve plexus; d. Fibrolaryngoscopy showed that the flap (F) survived at 2 years after operation
3 討論
3.1 頸橫動脈皮瓣解剖基礎
頸橫動脈起自甲狀頸干，向外走行于頸后三角底部后，再向外后走行進入斜方肌深面后轉入背段。頸橫動脈頸段發出的直接皮膚動脈走行于頸后三角脂肪結締組織內，約在鎖骨中點上方進入鎖骨上區皮下，營養鎖骨上、下區及前胸部皮膚，與胸肩峰動脈皮支、胸廓內動脈穿支間有豐富吻合。頸橫動脈伴行靜脈可能細小甚至缺如。正常情況下，頸橫動脈皮瓣可以經頸橫動脈伴行靜脈、頸外靜脈或頸前靜脈回流。
頸橫動脈及其延伸部分肩胛背動脈是以肩關節為中心的皮瓣的血供主力。利用頸橫動脈在頸后三角斜方肌前的頸淺動脈分支可以切取很薄的頸橫動脈皮瓣，利用其向肩后斜方肌的延伸部分可以切取大面積斜方肌肌皮瓣。因此，利用1條頸橫動脈可以制備一蒂雙瓣，而且雙瓣一厚一薄，能充分滿足頭頸部腫瘤術后組織缺損的修復要求[12-16]，如本組環后、下咽梨狀窩及喉入口聲門上區外側壁狹小空間。
文獻報道國人頸橫動脈出現率約為85.4%，其中以直接或與其他動脈共干方式起自甲狀頸干者最多，約為77.9%，其次是起于鎖骨下動脈[17]。前者意味著不是所有患者都可以利用頸橫動脈，后者意味著部分患者的頸橫動脈及伴行靜脈蒂長度可能小于頸橫動脈血管蒂起點至下咽癌切除術后缺損的距離。這從解剖學角度說明頸橫動脈皮瓣具有局限性[10]。本組術中未發現頸橫動脈缺如，但存在頸橫動脈細小情況。
3.2 頸橫動脈皮瓣修復下咽癌術后缺損經驗總結
在應用頸橫動脈皮瓣修復下咽-喉組織缺損時，需要重點關注頸淋巴結轉移情況[18-19]。頸后三角淋巴結腫大或明顯轉移患者，選用頸橫動脈皮瓣應該謹慎。因為頸橫動脈皮瓣制備過程中，患側頸后三角胸鎖關節至斜方肌前緣區域的頸淋巴結可能有腫瘤轉移。頸Ⅱ、Ⅲ區淋巴結轉移可能性大而頸Ⅳ、Ⅴ區無明顯淋巴結腫大患者，建議行患側根治性頸淋巴結清掃術，這樣可以最大程度清掃患側頸淋巴結及周圍脂肪結締組織，術后即使有淋巴結轉移，一般位于頸部切口線外側，有利于保護頸部大動脈在腫瘤復發時不受累及，便于后續手術或進行其他補充治療。另外，雖然頸橫動脈皮瓣可以制備成感覺皮瓣，但由于頸叢和副神經有豐富淋巴組織伴行，所以對于易發生頸淋巴結轉移的頭頸部鱗狀細胞癌患者，需要慎重選擇帶頸淺皮神經的感覺皮瓣。如患者存在肉眼可見淋巴結腫大，應該簡化皮瓣蒂部結構、盡量骨骼化血管蒂并妥善保護皮瓣血供、去除皮瓣及肌皮瓣下方脂肪結締組織，以轉移皮瓣至下咽-喉缺損區完成缺損修復為首要目標。如肉眼未發現明顯淋巴結腫大時，可以考慮制備感覺皮瓣，以提高下咽-喉修復區皮膚敏感性、減少術后誤咽發生。考慮到頸淋巴結轉移因素，我們認為頸橫動脈皮瓣尤其適用于頭頸部肉瘤或涎腺來源惡性腫瘤，因為這些病理類型腫瘤少見頸淋巴結轉移。需要注意的是，皮瓣制備完成后需明確其血供良好再置于缺損區并縫合，對于顏色發暗或蒼白、彈性明顯降低、動脈血管搏動不明顯、回流靜脈不充盈的皮瓣，建議更換手術方式。因為皮瓣壞死后，患者誤咽、肺部感染及咽瘺不可避免，不僅加重患者經濟、心理負擔，還可能使患者失去后續腫瘤科補充治療機會。
臨床實踐表明頸內靜脈切斷結扎后，頸外靜脈能通過頸內外靜脈交通支引流顱內靜脈血液[20]。當頸橫動脈伴行靜脈細小或缺如時，頸外靜脈由于皮瓣制備時向上掀起而變成了逆行，目前國內外文獻未見此類情況的臨床觀察總結。理論上，當皮瓣組織量足夠大時，皮瓣靜脈血壓力可以順利完成頸外靜脈血流逆行轉向；當皮瓣組織量小時，皮瓣靜脈血流逆行可能受到原來順行引流血液的阻擋，從而引起靜脈回流障礙。血流狀態改變、血液高凝狀態和血管壁損傷是血栓形成的三大主要因素。頸外靜脈皮瓣靜脈血逆行時改變了血流狀態，造成血液瘀滯，所以我們采用了術中頸外靜脈逆行回流鍛煉方法促使血流狀態改變。本組2例皮瓣切取后發現存在血運不良現象，采用勒血試驗方法進行鍛煉，鍛煉后可以即時觀察到頸外靜脈順行血液回流速度明顯慢于鍛煉前。這種快速代償適應現象，使依靠頸外靜脈逆行回流的頸橫動脈皮瓣獲得正常血循環。我們也發現其中1例頸外靜脈中出現新鮮血栓，經及時肝素處理后緩解。術后2例患者存在皮瓣表皮壞死假膜形成的臨床愈合過程，表明頸橫動脈皮瓣經頸外靜脈逆行時，即使術中通過鍛煉解決了靜脈回流障礙，術后也有可能反彈。基于此，我們認為術中短時間頸外靜脈逆行回流鍛煉效果有限，存在皮瓣修復失敗可能。此外，由于頸肩峰區的頸橫動脈皮瓣利用了皮瓣內以頸外靜脈和頸橫靜脈為主體的廣泛交通來完成皮瓣內靜脈血液的回流，這些交通支大多細小，在裁剪制備皮瓣時容易受傷引起血栓形成，這可能也會造成皮瓣部分壞死。
綜上述，頸橫動脈皮瓣具有皮瓣薄、可切取面積大且易于向背部擴展以滿足較大組織缺損需要、血管蒂可以骨骼化、旋轉方便、供區能直接縫合或作簡單松弛切口縫合且一般不會繼發肩頸功能障礙、在下咽癌同一術野無需開辟第2術區、頸淋巴結清掃同時已完成血管蒂解剖等優點，有望成為下咽癌保留喉功能術中的重要修復方法。但是該皮瓣也存在以下局限性：① 頸橫動脈存在缺如可能性；② 頭頸部惡性腫瘤淋巴結轉移，尤其是頸Ⅴ區轉移，難以在術中經冰凍病理檢查確定，術后存在腫瘤復發風險；③ 僅依靠頸外靜脈回流，尤其是術中通過鍛煉才獲得明顯回流的頸橫動脈皮瓣，靜脈血流障礙可能再次發生；④ 頸橫動脈皮瓣在頸肩峰區域動脈分支纖細，伴行靜脈不與動脈平行，皮瓣制備過程易損傷血管，從而影響皮瓣成活；⑤ 頸橫動脈伴行靜脈發育不良患者存在皮瓣壞死風險。基于上述局限性，臨床選用該皮瓣修復時仍需謹慎。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準［2022 年審（1139）號］
作者貢獻聲明 楊柳、李文：研究方案設計、指導研究實施及文章撰寫、修改；楊柳、鄭義濤、祝佼、魏波：資料收集、療效評估并參與手術
