引用本文： 褚祥軍, 管之也, 馬海龍, 李陽, 賈國強, 孫軍. 兩種手術方法治療大齡兒童跟骨關節內移位骨折的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(10): 1255-1260. doi: 10.7507/1002-1892.202204047 復制
臨床跟骨骨折患者以成人為主，兒童相對少見[1]。成人跟骨關節內移位骨折均需手術治療，切開復位鋼板內固定是常用術式。由于兒童跟骨骨折可塑性高，傳統以保守治療為主，但是隨著社會經濟發展，人們對于肢體活動及外觀要求越來越高，加之目前兒童生長發育普遍較快，部分大齡兒童體型和體質量已與成人無明顯差異，因此有學者提出對于大齡患兒可選擇手術治療，以恢復跟骨形態與功能[2]。但治療成人患者常用的切開復位鋼板內固定術式對于兒童來說創傷較大，而閉合撬撥復位克氏針內固定創傷相對小，但目前關于術式選擇缺少統一標準。2014年11月—2020年11月，我們收治35例（37足）大齡兒童跟骨關節內移位骨折，分別選擇切開復位鋼板內固定或閉合撬撥復位克氏針內固定治療。現比較兩種術式療效，以期為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡10～14歲；② 新鮮閉合性跟骨關節內骨折；③ 關節面移位≥2 mm或B?hler角丟失>5°，有明確手術指征且能耐受手術者；④ 采用切開復位鋼板內固定或閉合撬撥復位克氏針內固定。排除標準：合并同側足踝部其他骨折且影響踝關節功能者。
2014年11月—2020年11月，共35例（37足）患兒符合選擇標準納入研究。其中，19例（20足）行切開復位鋼板內固定（鋼板組），16例（17足）行閉合撬撥復位克氏針內固定（克氏針組）。
1.2 一般資料
鋼板組：男11例，女8例；年齡10～14歲，平均12歲。致傷原因：高處墜落傷15例，交通事故傷4例。單足18例，其中左足11例、右足7例；雙足1例。受傷至入院時間3～12 d，平均8 d。骨折根據Sanders分型：Ⅱ型16足，Ⅲ型4足。合并脊柱骨折1例，脛骨骨折1例，上肢骨折3例。
克氏針組：男14例，女2例；年齡10～14歲，平均11歲。致傷原因：高處墜落傷13例，交通事故傷3例。單足15例，其中左足6例、右足9例；雙足1例。受傷至入院時間2～14 d，平均8 d。骨折根據Sanders分型：Ⅱ型14足，Ⅲ型3足。合并股骨骨折1例，上肢骨折2例。
兩組患兒性別、年齡、致傷原因、骨折側別及類型、受傷至入院時間以及術前跟骨Gissane角、B?hler角比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。入院后評估病情，完善術前檢查，并給予抬高患肢、冷敷等消腫處理。
1.3 手術方法
兩組手術均在全身麻醉下進行，由同一組醫師完成。
鋼板組：除1例合并脊柱骨折患兒取仰臥位外，其余患兒均取側臥位，患側在上，常規使用止血帶。消毒、鋪巾后，作跟骨外側L形切口，銳性切開至骨膜，將骨膜、軟組織和腓骨肌腱一并掀向足背近端，保護腓腸神經和腓骨肌腱。分別在骰骨、距骨和腓骨遠端鉆入直徑1.8 mm克氏針，并向切口近端折彎，保持術野顯露，掀起跟骨外側壁并向下翻轉，即可清楚顯露后關節面。清除血腫，踝關節保持跖屈位，使用剝離器撬起跟骨后關節面，直視下復位骨折。骨折復位滿意后，克氏針臨時固定。C臂X線機透視跟骨軸位和側位，確定Gissane角及B?hler角恢復滿意后放置鋼板，螺釘固定時注意保護跟骨骨骺，禁止跨骺板固定，同時注意載距突螺釘的固定，維持載距突形態。本組6足骨折復位后骨缺損嚴重（>2 cm2）或鋼板螺釘難以維持后關節面，采用同種異體骨松質骨條（北京科健生物技術有限公司）植骨。切口內常規放置引流管后逐層關閉。
克氏針組：患兒取仰臥位。術者擠壓跟骨兩側，以直徑3.0 mm斯氏針垂直鉆過跟骨結節處，雙手握釘持續向下牽拉跟骨結節，恢復跟骨寬度和高度。避開骨骺，C臂X線機引導下鉆入1～2枚直徑2.5 mm克氏針至塌陷的后關節面下。保持踝關節跖屈位，放松跟腱，透視下向上逐漸撬撥復位骨折，忌暴力復位；正側位透視下明確恢復正常Gissane角及B?hler角后，克氏針穿過骨折斷端進入跟骨前部或距骨、骰骨維持復位。選擇2～3枚直徑2.0 mm克氏針沿跟骨縱軸植入固定骨折。克氏針針尾留于皮外。術畢，患肢使用短腿石膏夾板固定。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組術后均適當抬高患肢，給予消腫對癥治療。鋼板組：術后24～48 h待引流量<10 mL時拔除引流管，切口愈合后開始足踝功能鍛煉，待骨折愈合后取出鋼板。克氏針組：患肢消腫后改為管型石膏固定4～6周，期間鼓勵患兒行足趾主動功能鍛煉；拆除石膏并拔除克氏針后，開始足踝功能康復鍛煉。兩組患兒均于術后8～10周開始部分負重行走，12周時可完全負重行走。
兩組術后1、2、3、6、12個月及之后每半年隨訪1次。記錄并發癥及骨折愈合情況，于側位及軸位X線片測量跟骨Gissane角、B?hler角，采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分標準評價患兒足踝功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后鋼板組1足發生切口皮膚壞死，經封閉式負壓引流、換藥后愈合；其余患兒切口均Ⅰ期愈合。兩組患兒均獲隨訪，隨訪時間12～39個月，平均19個月。X線片復查示兩組骨折均愈合，無延遲愈合；鋼板組愈合時間為（2.65±0.71）個月，克氏針組為（2.24±1.38）個月，差異無統計學意義（t=1.161，P=0.253）。X線片復查示，末次隨訪時跟骨Gissane角、B?hler角均恢復正常，組內手術前后比較差異均有統計學意義（P<0.05），組間手術前后差值比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。鋼板組于術后11～22個月，平均16.8個月取出鋼板。見圖1、2。
表1
兩組手術前后B?hler角及Gissane角比較（°，
）
Table1.
Comparison of B?hler angle and Gissane angle between the two groups before and after operation (°, 
)
圖1
鋼板組患兒，女，10歲，左足跟骨關節內骨折（Sanders Ⅲ型）
a～c. 術前側位X線片以及CT示左側跟骨骨折，后關節面塌陷；d. 術中見左側跟骨關節內骨折移位距離約2 mm；e、 f. 術后4個月側位及軸位X線片示骨折愈合，Gissane角及Böhler角恢復正常；g、h. 術后13個月取出鋼板后側位及軸位X線片。
Figure1. A 10-year-old girl with intra-articular fracture of the left calcaneus (Sanders type Ⅲ) in the plate groupa-c. Preoperative lateral X-ray film and CT showed the left calcaneal fracture and posterior articular surface collapse; d. The intra-articular fracture of the left calcaneus was displaced about 2 mm during operation; e, f. Lateral and axial X-ray films at 4 months after operation showed that the fracture healed, and the Gissane angle and Böhler angle returned to normal; g, h. Lateral and axial X-ray films after removing the plate at 13 months after operation
圖2
克氏針組患兒，男，12歲，左足跟骨關節內骨折（Sanders Ⅱ型）
a～c. 術前側位X線片以及CT示左側跟骨骨折，后關節面塌陷；d. 術后1個月側位X線片示Gissane角及Böhler角恢復正常，骨痂形成；e、f. 術后14個月側位及軸位X線片示Gissane角、Böhler角無丟失
Figure2. A 12-year-old boy in the K-wire group with intra-articular fracture of the left calcaneus (Sanders type Ⅱ)a-c. Preoperative lateral X-ray film and CT showed the left calcaneal fracture and the posterior articular surface collapse; d. Lateral X-ray film at 1 month after operation showed that the Gissane angle and Böhler angle returned to normal, and callus formed; e, f. Lateral and axial X-ray films at 14 months after operation showed that the Gissane angle and Böhler angle were normal
末次隨訪時，患兒發育基本成熟，其中鋼板組17足（85.0%）、克氏針組13足（76.5%）骨骺完全閉合。鋼板組AOFAS踝-后足評分為（91.2±5.1）分，高于克氏針組（86.9±6.1）分，差異有統計學意義（t=2.316，P=0.027）；其中鋼板組獲優15足、良4足、可1足（切口皮膚壞死者），克氏針組獲優14足、良3足，組間差異無統計學意義（Z=1.712，P=0.092）。
3 討論
兒童跟骨骨折有其自身生理、解剖特點和生物力學特性[3]。第一，跟骨結節次級骨化中心約在5歲出現，一般15歲前閉合，男性出現和閉合時間均晚于女性，閉合程度可能影響內固定物的選擇。跟骨生長主要是軟骨內骨化的擴展，跟骨后方盤狀骺板對跟骨長度和寬度均有貢獻，手術時應避免損傷。第二，兒童體質量小，跟骨軟骨和松質骨成分多，彈性大，可緩沖外力，加上距骨外側突小，后關節面較平，受力面積大，單位面積受力較小[4]。因此，兒童跟骨骨折在治療上與成人不同，10歲以下兒童基本上不需要手術治療，10歲以上大齡兒童可考慮手術治療恢復關節面、跟骨高度和寬度。
對于重度移位骨折，恢復正常跟骨Gissane角及B?hler角、跟骨整體外形以及后足負重力線，是治療基本目標和要求[5]。大多數學者建議手術治療跟骨關節內移位明顯骨折[6]。朱紹瑜等[7]提出兒童跟骨骨折中，關節面移位≥2 mm或B?hler角丟失>5°，外側壁膨出明顯的Sanders Ⅱ型、復雜的Sanders Ⅲ型及Ⅳ型，均應手術治療。本研究35例（37足）患兒骨折均為Sanders Ⅱ、Ⅲ型，術前B?hler角丟失>5°，關節面移位≥2 mm，符合手術適應證。
對關節面移位明顯的兒童跟骨骨折，臨床可選擇閉合撬撥復位克氏針或空心螺釘固定、切開復位鋼板內固定等。閉合撬撥復位克氏針內固定具有創傷小、恢復快、無切口并發癥的優勢。但該術式也存在一定缺點，包括：① 兒童跟骨骨質硬度低、彈性大，術中撬撥時動作需輕柔，否則可能加重骨折移位、甚至形成粉碎骨折；② 在跟骨后方骨骺處進針，如果置針次數過多或過于密集，有損傷骨骺的可能；③ 患兒術后配合度較差，克氏針固定穩定性有限，術后活動過多骨折有再移位可能，造成跟骨高度和寬度丟失[8]。本研究克氏針組術中在C臂X線機透視下輕柔操作，進針點避開跟骨后方骨骺，術后石膏夾板固定，消腫后改為管型石膏固定，末次隨訪時Gissane角、B?hler角無明顯丟失，跟骨形態基本正常，足部外形未見異常，與既往報道結果[6-7]一致。
鋼板堅強內固定有利于患兒早期功能鍛煉，恢復功能，本研究19例選擇該內固定方式。切開復位鋼板內固定術中可選擇L形切口以及跗骨竇入路。其中，跗骨竇入路切口創傷相對較小，能降低切口并發癥的發生風險，但往往存在顯露困難問題，骨折不能解剖復位[9-10]。雖然文獻報道L形切口相關并發癥較多[11]，但能清楚顯露距下關節和跟骨后關節面，術者能在直視下精準復位關節面，輕松處理跟骨外側壁，恢復跟骨高度和寬度。本研究鋼板組均選擇該切口入路，術中骨折順利復位。為避免切口并發癥的發生，我們認為需要注意以下事項：① 手術時機宜選擇在腫脹消退、皮膚皺紋試驗陽性時；② 術中銳性分離，避免使用電刀，使用克氏針無張力牽開技術，以避免拉鉤對組織瓣反復、過度牽拉造成損傷；③ 術中徹底止血，無張力縫合皮膚，放置引流，術后及時換藥，保持敷料干燥。鋼板組早期出現1例切口皮膚壞死，雖經封閉式負壓引流、換藥后愈合，但踝關節功能恢復較差，AOFAS踝-后足評分較低。目前關節鏡技術已用于治療跟骨關節內骨折，因無切口并發癥且能直視下觀察骨折復位情況，取得了較好療效[12-14]。但該技術有適應證，學習曲線較長，且兒童關節間隙較小，應用于兒童跟骨骨折技術難度大，目前尚未廣泛應用。
術后兩組患兒跟骨外形未見明顯異常，Gissane角、B?hler角差異無統計學意義，但鋼板組AOFAS踝-后足評分優于克氏針組，考慮與以下因素有關：① 克氏針撬撥復位術中跟骨后關節面不能直視下復位，關節面對合仍不夠整齊；② 克氏針內固定術后需石膏固定，不能早期行足踝功能鍛煉，而切開復位鋼板內固定術中可在直視下精準復位關節面，同時鋼板為框架結構，穩定性更好，術后無需石膏固定，患兒可早期進行功能鍛煉。
重度移位的跟骨關節內骨折可伴有關節面骨缺損，目前關于復位后骨缺損是否植骨尚無統一意見[15-17]。本研究鋼板組6足植入同種異體骨松質骨條，主要考慮骨折復位后遺留缺損和空腔較大，容易引起跟骨塌陷復位丟失，且空腔易導致較大血腫形成，增加切口并發癥發生率。
綜上述，對于大齡兒童跟骨關節內移位骨折，切開復位鋼板內固定和閉合撬撥復位克氏針內固定均能取得較好療效，而前者具有視野清晰、關節面復位準確、足踝關節功能恢復更好的優點，但需注意手術時機的選擇，高度重視切口并發癥的預防和管理。本研究樣本量較少，隨訪時間有限，遠期是否有關節退變，甚至距下關節炎的發生，有待進一步隨訪觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經安徽省兒童醫院醫學研究倫理委員會批準（EYLL-2020-018），患兒父母或監護人均知情同意
作者貢獻聲明 褚祥軍：研究設計、文章撰寫；馬海龍、管之也：研究實施；賈國強：數據收集整理及統計分析；李陽：研究設計、對文章的知識性內容作批評性審閱；孫軍：行政支持
臨床跟骨骨折患者以成人為主，兒童相對少見[1]。成人跟骨關節內移位骨折均需手術治療，切開復位鋼板內固定是常用術式。由于兒童跟骨骨折可塑性高，傳統以保守治療為主，但是隨著社會經濟發展，人們對于肢體活動及外觀要求越來越高，加之目前兒童生長發育普遍較快，部分大齡兒童體型和體質量已與成人無明顯差異，因此有學者提出對于大齡患兒可選擇手術治療，以恢復跟骨形態與功能[2]。但治療成人患者常用的切開復位鋼板內固定術式對于兒童來說創傷較大，而閉合撬撥復位克氏針內固定創傷相對小，但目前關于術式選擇缺少統一標準。2014年11月—2020年11月，我們收治35例（37足）大齡兒童跟骨關節內移位骨折，分別選擇切開復位鋼板內固定或閉合撬撥復位克氏針內固定治療。現比較兩種術式療效，以期為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡10～14歲；② 新鮮閉合性跟骨關節內骨折；③ 關節面移位≥2 mm或B?hler角丟失>5°，有明確手術指征且能耐受手術者；④ 采用切開復位鋼板內固定或閉合撬撥復位克氏針內固定。排除標準：合并同側足踝部其他骨折且影響踝關節功能者。
2014年11月—2020年11月，共35例（37足）患兒符合選擇標準納入研究。其中，19例（20足）行切開復位鋼板內固定（鋼板組），16例（17足）行閉合撬撥復位克氏針內固定（克氏針組）。
1.2 一般資料
鋼板組：男11例，女8例；年齡10～14歲，平均12歲。致傷原因：高處墜落傷15例，交通事故傷4例。單足18例，其中左足11例、右足7例；雙足1例。受傷至入院時間3～12 d，平均8 d。骨折根據Sanders分型：Ⅱ型16足，Ⅲ型4足。合并脊柱骨折1例，脛骨骨折1例，上肢骨折3例。
克氏針組：男14例，女2例；年齡10～14歲，平均11歲。致傷原因：高處墜落傷13例，交通事故傷3例。單足15例，其中左足6例、右足9例；雙足1例。受傷至入院時間2～14 d，平均8 d。骨折根據Sanders分型：Ⅱ型14足，Ⅲ型3足。合并股骨骨折1例，上肢骨折2例。
兩組患兒性別、年齡、致傷原因、骨折側別及類型、受傷至入院時間以及術前跟骨Gissane角、B?hler角比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。入院后評估病情，完善術前檢查，并給予抬高患肢、冷敷等消腫處理。
1.3 手術方法
兩組手術均在全身麻醉下進行，由同一組醫師完成。
鋼板組：除1例合并脊柱骨折患兒取仰臥位外，其余患兒均取側臥位，患側在上，常規使用止血帶。消毒、鋪巾后，作跟骨外側L形切口，銳性切開至骨膜，將骨膜、軟組織和腓骨肌腱一并掀向足背近端，保護腓腸神經和腓骨肌腱。分別在骰骨、距骨和腓骨遠端鉆入直徑1.8 mm克氏針，并向切口近端折彎，保持術野顯露，掀起跟骨外側壁并向下翻轉，即可清楚顯露后關節面。清除血腫，踝關節保持跖屈位，使用剝離器撬起跟骨后關節面，直視下復位骨折。骨折復位滿意后，克氏針臨時固定。C臂X線機透視跟骨軸位和側位，確定Gissane角及B?hler角恢復滿意后放置鋼板，螺釘固定時注意保護跟骨骨骺，禁止跨骺板固定，同時注意載距突螺釘的固定，維持載距突形態。本組6足骨折復位后骨缺損嚴重（>2 cm2）或鋼板螺釘難以維持后關節面，采用同種異體骨松質骨條（北京科健生物技術有限公司）植骨。切口內常規放置引流管后逐層關閉。
克氏針組：患兒取仰臥位。術者擠壓跟骨兩側，以直徑3.0 mm斯氏針垂直鉆過跟骨結節處，雙手握釘持續向下牽拉跟骨結節，恢復跟骨寬度和高度。避開骨骺，C臂X線機引導下鉆入1～2枚直徑2.5 mm克氏針至塌陷的后關節面下。保持踝關節跖屈位，放松跟腱，透視下向上逐漸撬撥復位骨折，忌暴力復位；正側位透視下明確恢復正常Gissane角及B?hler角后，克氏針穿過骨折斷端進入跟骨前部或距骨、骰骨維持復位。選擇2～3枚直徑2.0 mm克氏針沿跟骨縱軸植入固定骨折。克氏針針尾留于皮外。術畢，患肢使用短腿石膏夾板固定。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組術后均適當抬高患肢，給予消腫對癥治療。鋼板組：術后24～48 h待引流量<10 mL時拔除引流管，切口愈合后開始足踝功能鍛煉，待骨折愈合后取出鋼板。克氏針組：患肢消腫后改為管型石膏固定4～6周，期間鼓勵患兒行足趾主動功能鍛煉；拆除石膏并拔除克氏針后，開始足踝功能康復鍛煉。兩組患兒均于術后8～10周開始部分負重行走，12周時可完全負重行走。
兩組術后1、2、3、6、12個月及之后每半年隨訪1次。記錄并發癥及骨折愈合情況，于側位及軸位X線片測量跟骨Gissane角、B?hler角，采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分標準評價患兒足踝功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后鋼板組1足發生切口皮膚壞死，經封閉式負壓引流、換藥后愈合；其余患兒切口均Ⅰ期愈合。兩組患兒均獲隨訪，隨訪時間12～39個月，平均19個月。X線片復查示兩組骨折均愈合，無延遲愈合；鋼板組愈合時間為（2.65±0.71）個月，克氏針組為（2.24±1.38）個月，差異無統計學意義（t=1.161，P=0.253）。X線片復查示，末次隨訪時跟骨Gissane角、B?hler角均恢復正常，組內手術前后比較差異均有統計學意義（P<0.05），組間手術前后差值比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。鋼板組于術后11～22個月，平均16.8個月取出鋼板。見圖1、2。
表1
兩組手術前后B?hler角及Gissane角比較（°，）
Table1.
Comparison of B?hler angle and Gissane angle between the two groups before and after operation (°, )
圖1
鋼板組患兒，女，10歲，左足跟骨關節內骨折（Sanders Ⅲ型）
a～c. 術前側位X線片以及CT示左側跟骨骨折，后關節面塌陷；d. 術中見左側跟骨關節內骨折移位距離約2 mm；e、 f. 術后4個月側位及軸位X線片示骨折愈合，Gissane角及Böhler角恢復正常；g、h. 術后13個月取出鋼板后側位及軸位X線片。
Figure1. A 10-year-old girl with intra-articular fracture of the left calcaneus (Sanders type Ⅲ) in the plate groupa-c. Preoperative lateral X-ray film and CT showed the left calcaneal fracture and posterior articular surface collapse; d. The intra-articular fracture of the left calcaneus was displaced about 2 mm during operation; e, f. Lateral and axial X-ray films at 4 months after operation showed that the fracture healed, and the Gissane angle and Böhler angle returned to normal; g, h. Lateral and axial X-ray films after removing the plate at 13 months after operation
圖2
克氏針組患兒，男，12歲，左足跟骨關節內骨折（Sanders Ⅱ型）
a～c. 術前側位X線片以及CT示左側跟骨骨折，后關節面塌陷；d. 術后1個月側位X線片示Gissane角及Böhler角恢復正常，骨痂形成；e、f. 術后14個月側位及軸位X線片示Gissane角、Böhler角無丟失
Figure2. A 12-year-old boy in the K-wire group with intra-articular fracture of the left calcaneus (Sanders type Ⅱ)a-c. Preoperative lateral X-ray film and CT showed the left calcaneal fracture and the posterior articular surface collapse; d. Lateral X-ray film at 1 month after operation showed that the Gissane angle and Böhler angle returned to normal, and callus formed; e, f. Lateral and axial X-ray films at 14 months after operation showed that the Gissane angle and Böhler angle were normal
末次隨訪時，患兒發育基本成熟，其中鋼板組17足（85.0%）、克氏針組13足（76.5%）骨骺完全閉合。鋼板組AOFAS踝-后足評分為（91.2±5.1）分，高于克氏針組（86.9±6.1）分，差異有統計學意義（t=2.316，P=0.027）；其中鋼板組獲優15足、良4足、可1足（切口皮膚壞死者），克氏針組獲優14足、良3足，組間差異無統計學意義（Z=1.712，P=0.092）。
3 討論
兒童跟骨骨折有其自身生理、解剖特點和生物力學特性[3]。第一，跟骨結節次級骨化中心約在5歲出現，一般15歲前閉合，男性出現和閉合時間均晚于女性，閉合程度可能影響內固定物的選擇。跟骨生長主要是軟骨內骨化的擴展，跟骨后方盤狀骺板對跟骨長度和寬度均有貢獻，手術時應避免損傷。第二，兒童體質量小，跟骨軟骨和松質骨成分多，彈性大，可緩沖外力，加上距骨外側突小，后關節面較平，受力面積大，單位面積受力較小[4]。因此，兒童跟骨骨折在治療上與成人不同，10歲以下兒童基本上不需要手術治療，10歲以上大齡兒童可考慮手術治療恢復關節面、跟骨高度和寬度。
對于重度移位骨折，恢復正常跟骨Gissane角及B?hler角、跟骨整體外形以及后足負重力線，是治療基本目標和要求[5]。大多數學者建議手術治療跟骨關節內移位明顯骨折[6]。朱紹瑜等[7]提出兒童跟骨骨折中，關節面移位≥2 mm或B?hler角丟失>5°，外側壁膨出明顯的Sanders Ⅱ型、復雜的Sanders Ⅲ型及Ⅳ型，均應手術治療。本研究35例（37足）患兒骨折均為Sanders Ⅱ、Ⅲ型，術前B?hler角丟失>5°，關節面移位≥2 mm，符合手術適應證。
對關節面移位明顯的兒童跟骨骨折，臨床可選擇閉合撬撥復位克氏針或空心螺釘固定、切開復位鋼板內固定等。閉合撬撥復位克氏針內固定具有創傷小、恢復快、無切口并發癥的優勢。但該術式也存在一定缺點，包括：① 兒童跟骨骨質硬度低、彈性大，術中撬撥時動作需輕柔，否則可能加重骨折移位、甚至形成粉碎骨折；② 在跟骨后方骨骺處進針，如果置針次數過多或過于密集，有損傷骨骺的可能；③ 患兒術后配合度較差，克氏針固定穩定性有限，術后活動過多骨折有再移位可能，造成跟骨高度和寬度丟失[8]。本研究克氏針組術中在C臂X線機透視下輕柔操作，進針點避開跟骨后方骨骺，術后石膏夾板固定，消腫后改為管型石膏固定，末次隨訪時Gissane角、B?hler角無明顯丟失，跟骨形態基本正常，足部外形未見異常，與既往報道結果[6-7]一致。
鋼板堅強內固定有利于患兒早期功能鍛煉，恢復功能，本研究19例選擇該內固定方式。切開復位鋼板內固定術中可選擇L形切口以及跗骨竇入路。其中，跗骨竇入路切口創傷相對較小，能降低切口并發癥的發生風險，但往往存在顯露困難問題，骨折不能解剖復位[9-10]。雖然文獻報道L形切口相關并發癥較多[11]，但能清楚顯露距下關節和跟骨后關節面，術者能在直視下精準復位關節面，輕松處理跟骨外側壁，恢復跟骨高度和寬度。本研究鋼板組均選擇該切口入路，術中骨折順利復位。為避免切口并發癥的發生，我們認為需要注意以下事項：① 手術時機宜選擇在腫脹消退、皮膚皺紋試驗陽性時；② 術中銳性分離，避免使用電刀，使用克氏針無張力牽開技術，以避免拉鉤對組織瓣反復、過度牽拉造成損傷；③ 術中徹底止血，無張力縫合皮膚，放置引流，術后及時換藥，保持敷料干燥。鋼板組早期出現1例切口皮膚壞死，雖經封閉式負壓引流、換藥后愈合，但踝關節功能恢復較差，AOFAS踝-后足評分較低。目前關節鏡技術已用于治療跟骨關節內骨折，因無切口并發癥且能直視下觀察骨折復位情況，取得了較好療效[12-14]。但該技術有適應證，學習曲線較長，且兒童關節間隙較小，應用于兒童跟骨骨折技術難度大，目前尚未廣泛應用。
術后兩組患兒跟骨外形未見明顯異常，Gissane角、B?hler角差異無統計學意義，但鋼板組AOFAS踝-后足評分優于克氏針組，考慮與以下因素有關：① 克氏針撬撥復位術中跟骨后關節面不能直視下復位，關節面對合仍不夠整齊；② 克氏針內固定術后需石膏固定，不能早期行足踝功能鍛煉，而切開復位鋼板內固定術中可在直視下精準復位關節面，同時鋼板為框架結構，穩定性更好，術后無需石膏固定，患兒可早期進行功能鍛煉。
重度移位的跟骨關節內骨折可伴有關節面骨缺損，目前關于復位后骨缺損是否植骨尚無統一意見[15-17]。本研究鋼板組6足植入同種異體骨松質骨條，主要考慮骨折復位后遺留缺損和空腔較大，容易引起跟骨塌陷復位丟失，且空腔易導致較大血腫形成，增加切口并發癥發生率。
綜上述，對于大齡兒童跟骨關節內移位骨折，切開復位鋼板內固定和閉合撬撥復位克氏針內固定均能取得較好療效，而前者具有視野清晰、關節面復位準確、足踝關節功能恢復更好的優點，但需注意手術時機的選擇，高度重視切口并發癥的預防和管理。本研究樣本量較少，隨訪時間有限，遠期是否有關節退變，甚至距下關節炎的發生，有待進一步隨訪觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經安徽省兒童醫院醫學研究倫理委員會批準（EYLL-2020-018），患兒父母或監護人均知情同意
作者貢獻聲明 褚祥軍：研究設計、文章撰寫；馬海龍、管之也：研究實施；賈國強：數據收集整理及統計分析；李陽：研究設計、對文章的知識性內容作批評性審閱；孫軍：行政支持
