引用本文： 洪顧麒, 呂天潤, 陳群, 宋李軍, 黃曉文, 左強. 分階段治療伴嚴重軟組織損傷的復雜脛骨平臺骨折近期療效. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(10): 1249-1254. doi: 10.7507/1002-1892.202205080 復制
復雜脛骨平臺骨折多由高能量損傷引起，往往伴有較嚴重軟組織損傷，如皮膚軟組織挫傷、皮下脫套傷等。既往對此類損傷認識不足，早期行切開復位內固定，術后軟組織壞死、感染，甚至骨髓炎等并發癥發生率高達50%～80%[1-3]，嚴重者需行膝關節融合甚至截肢手術[4-5]。隨著臨床對“創傷控制”理念理解的深入[6]，對于軟組織損傷的處理逐漸引起重視。有學者嘗試采用關節鏡輔助復位內固定來減少軟組織損傷[7-8]，但該技術主要用于相對簡單的Schatzker Ⅰ～Ⅲ型骨折患者，對于高能量損傷所致的復雜脛骨平臺骨折難以有效復位固定。環形外固定架固定技術是治療合并軟組織損傷的下肢骨折有效方法，可減少軟組織激惹并較好糾正下肢力線[9]，但難以對關節面進行精確復位，且長期帶架給患者生活帶來較多不便。
為此，兩階段治療策略逐漸成為復雜脛骨平臺骨折的常用治療方法，包括一期跨關節外固定支架固定、二期內固定，術后軟組織感染、壞死等并發癥較前明顯減少，取得較好療效[4, 10-11]。但隨著臨床應用增加，兩階段治療策略的不足也逐漸顯現。我們發現對于部分軟組織損傷較嚴重的患者，外固定支架固定至軟組織條件滿足內固定手術要求的時間較長，可達2～3周，此時骨折已接近或屬于陳舊性骨折，手術復位難度明顯增加，且外固定支架釘道感染等風險也明顯增加，影響預后。因此，我們嘗試在此基礎上結合骨水泥填充進行三階段治療策略，以期及早進行骨折復位。2017年7月—2021年3月，臨床應用該治療策略治療12例伴嚴重軟組織損傷的復雜脛骨平臺骨折患者，取得較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥18歲；② 新鮮脛骨平臺骨折患者，根據Schatzker分型為Ⅳ型及以上；③ 合并較嚴重的閉合性皮膚軟組織損傷；④ 術前無明顯血管、神經損傷表現；⑤ 無明顯手術禁忌證且能耐受手術；⑥ 術后隨訪時間≥6個月。
排除標準：① 開放性脛骨平臺骨折；② 下肢多發骨折影響膝關節后續康復鍛煉；③ 術后無法配合康復治療；④ 有膝骨關節炎或類風濕性關節炎等病史，影響術后膝關節功能評估。
2017年7月—2021年3月，共12例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男7例，女5例；年齡33～58歲，平均43.1歲。致傷原因均為交通事故傷，并于傷后24 h內入院。左側7例，右側5例。脛骨平臺骨折均為閉合骨折，按照Schatzker分型標準：Ⅳ型3例，Ⅴ型4例，Ⅵ型5例。軟組織損傷Tscherne分級：Ⅱ級（嚴重軟組織挫傷）4例，Ⅲ級（軟組織挫傷合并皮下脫套傷）8例。
1.3 治療方法
1.3.1 第1階段
所有患者入院后完善膝關節正側位X線片及CT檢查，其中3例疑有血管損傷（足背動脈或脛后動脈搏動微弱）者，聯合下肢CT血管造影檢查，明確無需急診手術探查血管。
排除手術禁忌證后，于全身麻醉或神經阻滯麻醉下行急診手術（入院24 h內），術中對骨折端行外固定支架跨關節固定，盡量恢復肢體長度，基本糾正下肢力線。注意跨關節固定時半螺紋針進針點盡量距骨折端5 cm以上，以保證二期內固定手術有充足空間。術后常規予以鎮痛、消腫及預防性抗凝治療，麻醉清醒后即可開始肌肉等長收縮及踝泵運動鍛煉。
1.3.2 第2階段
一期手術后5～7 d軟組織腫脹明顯改善，拆除外固定支架并膝關節MRI檢查評估軟組織結構損傷情況后，行二期內固定術。全身麻醉下，患肢大腿根部上止血帶但不驅血（止血帶按照使用標準及時放松）；采用單鋼板固定2例，雙鋼板固定10例。
① 單鋼板固定：患者取健側臥位，經Gerdy結節作前外側切口。打開關節囊顯露關節面，直視下復位使關節面恢復平整，克氏針臨時固定支撐關節面，選擇合適大小脛骨平臺外側解剖鋼板貼關節面放置，近端排釘固定，遠端2～3枚鎖釘固定。其中1例骨折累及干骺端者，僅顯露關節面及干骺端骨折，采用經皮微創鋼板固定技術（minimally invasive percutaneous plating osteosynthesis，MIPPO）植入鋼板，避免大范圍顯露軟組織。必要時結合螺釘、克氏針等對軟組織激惹較小的內固定物輔助固定，骨折復位后遺留骨缺損采用骨水泥填充。C臂X線機透視明確骨折復位固定、骨水泥填充滿意后沖洗切口，將外側半月板縫合于鋼板近端小孔，逐層閉合切口。
② 雙鋼板固定：采用前外側聯合內側入路。患者首先取側臥漂浮體位，前外側切口及手術方法同上；骨折復位固定后患者更換為平臥位，內側作一直切口（注意兩切口尖皮橋寬度超過7 cm），顯露內側平臺骨折端，復位后以重建鋼板（4例）或1/3管型鋼板（6例）固定。檢查膝關節穩定性，如有內、外側副韌帶損傷影響膝關節穩定性時應予以修復，本組患者骨折固定后膝關節穩定性均滿意，未行修復。術畢內側切口皮下放置引流管。
術后24～36 h后拔除引流管，定期換藥至切口愈合。術后即刻患者即可開始肌肉等長收縮及踝泵運動鍛煉，第3天開始在膝關節支具保護下行膝關節不負重活動。
1.3.3 第3階段
二期手術后約3個月，待皮膚軟組織愈合良好、患者血常規及炎癥指標恢復正常后，行三期植骨術。術中沿原前外側入路切口作長約6 cm切口，取出骨水泥填充物，去除增生瘢痕組織，取適量自體髂骨填充于骨缺損處，其中2例骨缺損較大者聯合同種異體骨（南京屹特博醫學科技發展有限公司）植骨，逐層閉合切口，不放置引流管。術后第2天患者開始部分負重行走，每4～6周復查1次X線片，根據骨折愈合情況逐漸增加負重直至完全負重活動。
1.4 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，術后兩時間點間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成三階段治療。術后均無神經損傷癥狀，切口均Ⅰ期愈合，未出現切口感染、壞死等并發癥。患者均獲隨訪，隨訪時間6～32個月，平均16.9個月。術后X線片復查示骨折均達解剖復位，隨訪期間無明顯復位丟失及內固定物松動、斷裂，關節面無塌陷；骨折均愈合，愈合時間14～20周，平均17.6周。第3階段植骨術后即刻脛骨平臺后傾角為（9.7±2.3）°、內翻角為（3.9±1.9）°，術后6個月時分別為（8.5±2.9）°、（4.3±1.9）°，兩時間點間比較差異均無統計學意義（t=0.658，P=0.514；t=?1.167，P=0.103）。末次隨訪時，美國特種外科醫院（HSS）評分為85～96分，平均91.2分；膝關節活動度為110°～135°，平均120.9°。見圖1。
圖1
患者，男，53歲，左膝脛骨平臺骨折（Schatzker Ⅵ型）合并軟組織挫傷（Tscherne Ⅲ級）
a. 術前下肢外觀；b. 第1階段行跨關節外固定架固定，術后2 d正側位X線片；c. 第1階段治療后7 d行第2階段內固定，術后2 d正側位X線片；d. 第2階段內固定術后3個月行第3階段植骨術，術后2 d正側位X線片；e. 第3階段植骨術后1年正側位X線片；f. 第3階段植骨術后1年左膝關節功能及外觀
Figure1. A 53-year-old male patient with tibial plateau fracture (Schatzker type Ⅵ) of the left knee and soft tissue injury (Tscherne grade Ⅲ)a. Appearance of lower extremity before operation; b. The fracture was fixed with trans-articular external fixator, and the anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation; c. The second stage of internal fixation was performed at 7 days after the first stage of treatment, and the anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation; d. The third stage of bone grafting was performed at 3 months after the second stage of treatment, and the anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation; e. Anteroposterior and lateral X-ray films at1 year after the third stage of bone grafting; f. The function and appearance of left knee at 1 year after the third stage of bone grafting3 討論
我們在臨床工作中發現，對于伴有嚴重軟組織損傷的復雜脛骨平臺骨折，既往采用的一期跨關節外固定支架固定結合二期切開復位內固定的兩階段治療策略存在以下不足：① 一期外固定時間多為2周，但實際2周后部分合并嚴重挫傷、皮膚脫套傷等嚴重軟組織損傷患者，其軟組織恢復情況仍不理想，行內固定治療風險較大，需等待更長時間，延誤二期手術時機。而等待2周或以上時，因骨折端軟骨痂形成、肌肉軟組織攣縮等情況，二期手術時骨折復位難度較大，不僅手術時間、手術失血量及感染風險明顯增加，有時還難以達解剖復位。② 長時間外固定支架固定后釘道感染發生率較高，增加了二期內固定感染風險，此時往往需拆除外固定后再等待一段時間，待炎癥指標恢復正常后再行內固定治療，甚至以外固定支架作為終極固定方式，影響膝關節功能。③ 因軟組織條件差，二期內固定時如聯合植骨，感染等相關風險較大，但無植骨支撐易導致復位丟失、內固定失效、骨折不愈合等并發癥。近年，臨床廣泛應用誘導膜技術，即一期骨水泥填充聯合二期植骨治療開放及感染性大段骨缺損，取得了較好療效[12-14]。我們應用該技術時發現骨水泥具有較好抗感染能力，且有足夠強度可支撐關節面，能避免骨折復位丟失。因此，我們選擇在既往兩階段治療策略基礎上結合骨水泥填充，嘗試三階段治療，取得了較滿意效果。
3.1 分階段治療經驗總結
3.1.1 第1階段
第1階段為入院急診手術，該階段手術主要目的在于控制創傷，骨折端予以簡單跨關節外固定支架固定，術中恢復并維持下肢基本力線及肢體長度即可，以利于后期骨折進一步處理。在糾正肢體長度時可適當過牽（關節間隙較正常增寬1～2 mm），原因為外固定支架固定后常有一定長度回縮，適當過牽可充分保證下肢長度恢復至正常，同時可通過周圍韌帶、關節囊等軟組織對骨折進行一定程度間接復位，有利于第2階段進一步處理。外固定支架固定亦有利于肢體軟組織的觀察和護理，增加患者舒適程度。
3.1.2 第2階段
第2階段治療在一期手術后5～7 d進行，此時軟組織腫脹已明顯消退，而骨折仍屬于新鮮骨折，復位相對容易，且不易出現釘道感染。該階段手術為拆除外固定支架、切開復位內固定，盡量達關節內骨折解剖復位。但考慮患者軟組織條件仍較差，有一定壞死感染風險，選擇切口時盡量結合MIPPO技術作小切口，以減少對軟組織血供的破壞，作內、外側雙切口時需注意兩者間皮橋寬度。
關于內植物的選擇，目前對于此類骨折采用單鋼板還是雙鋼板固定仍有一定爭議。Higgins等[15]的研究表明單純外側鎖定接骨板和傳統雙側非鎖定接骨板固定脛骨平臺雙髁骨折，在最大失效載荷方面無顯著差異。而Lee等[16]報道采用單純外側鎖定鋼板治療脛骨平臺雙髁骨折，后期關節面塌陷等并發癥發生率高達20%。我們認為采用單鋼板或雙鋼板固定取決于非主力側骨折端皮質鉸鏈是否完整。如皮質鉸鏈完整，復位后采用單一鎖定鋼板即可；如皮質鉸鏈破損，僅靠對側鋼板螺釘固定難以有效維持復位，易導致復位丟失，此時應考慮雙鋼板固定。選擇內植物時除主力鋼板外，宜選擇對軟組織激惹較小、切跡較低的內固定物，如重建鋼板、1/3管型鋼板等，同時因軟組織尚未完全消腫，選擇輕薄內植物可避免其體積過大造成的切口閉合困難。必要時可結合螺釘、克氏針等作為輔助固定。主力鋼板放置于內側時，可貼關節面打入數枚螺釘支撐關節面。考慮該階段仍有一定軟組織壞死感染風險，內固定后暫不植骨，而是選擇骨水泥植入。骨水泥可以填充復位后遺留的骨缺損部位，有足夠強度支撐關節面，避免復位丟失。但需要注意如評估患者軟組織較好、無明顯壞死風險，則直接行植骨內固定術，無需分三階段治療。
3.1.3 第3階段
第3階段手術在第2階段手術后3個月左右進行，此時軟組織損傷已完全修復，脛骨平臺關節面軟骨及軟骨下骨基本愈合，骨折斷端皮質形成有效連接，但很多復雜脛骨平臺骨折在復位后遺留骨缺損較大，難以自行修復，如不植骨后期極易導致復位丟失及膝關節內、外翻畸形等[17]。第3階段手術僅需在原切口基礎上作一小切口取出骨水泥并植骨，鋼板等內植物保留。
對于合并的半月板損傷，本組患者均在第2階段手術時予以縫合修復，并固定于鋼板近端小孔以增加膝關節穩定性，一般不建議直接切除[18-19]。如合并韌帶止點撕脫骨折，如軟組織情況允許，在行內固定時可同時予以固定[20]。內、外側副韌帶損傷影響膝關節穩定性者需同時修復。注意術中檢查膝關節穩定性時，如有膝關節不穩，應首先考慮骨性結構恢復是否滿意，然后再考慮軟組織結構造成的影響。而對于前、后交叉韌帶斷裂者，目前多不建議進行一期修復，后期視膝關節穩定性決定是否進一步處理[21]。
3.2 三階段治療優勢
總結本組治療經驗，我們認為三階段治療有以下優勢：① 雖然治療方案分為3個階段，總體治療周期較長，但每次手術時間相對較短，很大程度減少了手術麻醉相關風險以及單次手術中使用止血帶時間過長造成的不良反應。② 早期跨關節外固定支架的應用有利于創傷控制，避免了因搬動患者等造成的二次損傷，可更快速達到消腫目的，且與骨牽引等處理方法相比，增加了患者舒適度。③ 第1、2階段治療間隔時間較以往明顯縮短，有利于骨折端充分復位，本組12例患者骨折均達到解剖復位。④ 雖因軟組織條件限制，所選內植物較輕薄，但骨水泥強度較高，填充骨缺損后可有效維持復位，支撐關節面，后期取出骨水泥時關節面軟骨及軟骨下骨已基本愈合，再加上植骨填充支撐，本組術后均無明顯復位丟失及骨折不愈合發生。⑤ 本組患者自第2階段內固定術后即可開始行膝關節功能鍛煉，有利于膝關節功能恢復，避免了以往治療方案中因膝關節固定制動時間過長，導致膝關節僵硬、下肢靜脈血栓形成等并發癥的發生。
綜上述，對于合并較嚴重皮膚軟組織損傷的復雜脛骨平臺骨折，采用分階段策略治療的近期療效較滿意，尤其對于部分損傷嚴重患者，三階段方案較兩階段方案更有優勢。但本研究病例數較少、隨訪時間較短，需繼續積累總結并觀察遠期療效，以期對不同程度損傷患者制定個性化方案。另外，對于開放性脛骨平臺骨折，我們認為三階段方案同樣適用且具有一定優勢，但考慮其預后、手術時機及軟組織處理等與閉合性骨折區別較大，未將其納入本研究，有待后續臨床研究進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準（2020-SR-282）
作者貢獻聲明 左強：構思并設計研究方案，形成觀點，文章審核；洪顧麒：收集病例資料并完成隨訪，文章撰寫；呂天潤、陳群、宋李軍：手術實施及圍術期治療；黃曉文：文獻查閱、文章校對
復雜脛骨平臺骨折多由高能量損傷引起，往往伴有較嚴重軟組織損傷，如皮膚軟組織挫傷、皮下脫套傷等。既往對此類損傷認識不足，早期行切開復位內固定，術后軟組織壞死、感染，甚至骨髓炎等并發癥發生率高達50%～80%[1-3]，嚴重者需行膝關節融合甚至截肢手術[4-5]。隨著臨床對“創傷控制”理念理解的深入[6]，對于軟組織損傷的處理逐漸引起重視。有學者嘗試采用關節鏡輔助復位內固定來減少軟組織損傷[7-8]，但該技術主要用于相對簡單的Schatzker Ⅰ～Ⅲ型骨折患者，對于高能量損傷所致的復雜脛骨平臺骨折難以有效復位固定。環形外固定架固定技術是治療合并軟組織損傷的下肢骨折有效方法，可減少軟組織激惹并較好糾正下肢力線[9]，但難以對關節面進行精確復位，且長期帶架給患者生活帶來較多不便。
為此，兩階段治療策略逐漸成為復雜脛骨平臺骨折的常用治療方法，包括一期跨關節外固定支架固定、二期內固定，術后軟組織感染、壞死等并發癥較前明顯減少，取得較好療效[4, 10-11]。但隨著臨床應用增加，兩階段治療策略的不足也逐漸顯現。我們發現對于部分軟組織損傷較嚴重的患者，外固定支架固定至軟組織條件滿足內固定手術要求的時間較長，可達2～3周，此時骨折已接近或屬于陳舊性骨折，手術復位難度明顯增加，且外固定支架釘道感染等風險也明顯增加，影響預后。因此，我們嘗試在此基礎上結合骨水泥填充進行三階段治療策略，以期及早進行骨折復位。2017年7月—2021年3月，臨床應用該治療策略治療12例伴嚴重軟組織損傷的復雜脛骨平臺骨折患者，取得較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥18歲；② 新鮮脛骨平臺骨折患者，根據Schatzker分型為Ⅳ型及以上；③ 合并較嚴重的閉合性皮膚軟組織損傷；④ 術前無明顯血管、神經損傷表現；⑤ 無明顯手術禁忌證且能耐受手術；⑥ 術后隨訪時間≥6個月。
排除標準：① 開放性脛骨平臺骨折；② 下肢多發骨折影響膝關節后續康復鍛煉；③ 術后無法配合康復治療；④ 有膝骨關節炎或類風濕性關節炎等病史，影響術后膝關節功能評估。
2017年7月—2021年3月，共12例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男7例，女5例；年齡33～58歲，平均43.1歲。致傷原因均為交通事故傷，并于傷后24 h內入院。左側7例，右側5例。脛骨平臺骨折均為閉合骨折，按照Schatzker分型標準：Ⅳ型3例，Ⅴ型4例，Ⅵ型5例。軟組織損傷Tscherne分級：Ⅱ級（嚴重軟組織挫傷）4例，Ⅲ級（軟組織挫傷合并皮下脫套傷）8例。
1.3 治療方法
1.3.1 第1階段
所有患者入院后完善膝關節正側位X線片及CT檢查，其中3例疑有血管損傷（足背動脈或脛后動脈搏動微弱）者，聯合下肢CT血管造影檢查，明確無需急診手術探查血管。
排除手術禁忌證后，于全身麻醉或神經阻滯麻醉下行急診手術（入院24 h內），術中對骨折端行外固定支架跨關節固定，盡量恢復肢體長度，基本糾正下肢力線。注意跨關節固定時半螺紋針進針點盡量距骨折端5 cm以上，以保證二期內固定手術有充足空間。術后常規予以鎮痛、消腫及預防性抗凝治療，麻醉清醒后即可開始肌肉等長收縮及踝泵運動鍛煉。
1.3.2 第2階段
一期手術后5～7 d軟組織腫脹明顯改善，拆除外固定支架并膝關節MRI檢查評估軟組織結構損傷情況后，行二期內固定術。全身麻醉下，患肢大腿根部上止血帶但不驅血（止血帶按照使用標準及時放松）；采用單鋼板固定2例，雙鋼板固定10例。
① 單鋼板固定：患者取健側臥位，經Gerdy結節作前外側切口。打開關節囊顯露關節面，直視下復位使關節面恢復平整，克氏針臨時固定支撐關節面，選擇合適大小脛骨平臺外側解剖鋼板貼關節面放置，近端排釘固定，遠端2～3枚鎖釘固定。其中1例骨折累及干骺端者，僅顯露關節面及干骺端骨折，采用經皮微創鋼板固定技術（minimally invasive percutaneous plating osteosynthesis，MIPPO）植入鋼板，避免大范圍顯露軟組織。必要時結合螺釘、克氏針等對軟組織激惹較小的內固定物輔助固定，骨折復位后遺留骨缺損采用骨水泥填充。C臂X線機透視明確骨折復位固定、骨水泥填充滿意后沖洗切口，將外側半月板縫合于鋼板近端小孔，逐層閉合切口。
② 雙鋼板固定：采用前外側聯合內側入路。患者首先取側臥漂浮體位，前外側切口及手術方法同上；骨折復位固定后患者更換為平臥位，內側作一直切口（注意兩切口尖皮橋寬度超過7 cm），顯露內側平臺骨折端，復位后以重建鋼板（4例）或1/3管型鋼板（6例）固定。檢查膝關節穩定性，如有內、外側副韌帶損傷影響膝關節穩定性時應予以修復，本組患者骨折固定后膝關節穩定性均滿意，未行修復。術畢內側切口皮下放置引流管。
術后24～36 h后拔除引流管，定期換藥至切口愈合。術后即刻患者即可開始肌肉等長收縮及踝泵運動鍛煉，第3天開始在膝關節支具保護下行膝關節不負重活動。
1.3.3 第3階段
二期手術后約3個月，待皮膚軟組織愈合良好、患者血常規及炎癥指標恢復正常后，行三期植骨術。術中沿原前外側入路切口作長約6 cm切口，取出骨水泥填充物，去除增生瘢痕組織，取適量自體髂骨填充于骨缺損處，其中2例骨缺損較大者聯合同種異體骨（南京屹特博醫學科技發展有限公司）植骨，逐層閉合切口，不放置引流管。術后第2天患者開始部分負重行走，每4～6周復查1次X線片，根據骨折愈合情況逐漸增加負重直至完全負重活動。
1.4 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，術后兩時間點間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成三階段治療。術后均無神經損傷癥狀，切口均Ⅰ期愈合，未出現切口感染、壞死等并發癥。患者均獲隨訪，隨訪時間6～32個月，平均16.9個月。術后X線片復查示骨折均達解剖復位，隨訪期間無明顯復位丟失及內固定物松動、斷裂，關節面無塌陷；骨折均愈合，愈合時間14～20周，平均17.6周。第3階段植骨術后即刻脛骨平臺后傾角為（9.7±2.3）°、內翻角為（3.9±1.9）°，術后6個月時分別為（8.5±2.9）°、（4.3±1.9）°，兩時間點間比較差異均無統計學意義（t=0.658，P=0.514；t=?1.167，P=0.103）。末次隨訪時，美國特種外科醫院（HSS）評分為85～96分，平均91.2分；膝關節活動度為110°～135°，平均120.9°。見圖1。
圖1
患者，男，53歲，左膝脛骨平臺骨折（Schatzker Ⅵ型）合并軟組織挫傷（Tscherne Ⅲ級）
a. 術前下肢外觀；b. 第1階段行跨關節外固定架固定，術后2 d正側位X線片；c. 第1階段治療后7 d行第2階段內固定，術后2 d正側位X線片；d. 第2階段內固定術后3個月行第3階段植骨術，術后2 d正側位X線片；e. 第3階段植骨術后1年正側位X線片；f. 第3階段植骨術后1年左膝關節功能及外觀
Figure1. A 53-year-old male patient with tibial plateau fracture (Schatzker type Ⅵ) of the left knee and soft tissue injury (Tscherne grade Ⅲ)a. Appearance of lower extremity before operation; b. The fracture was fixed with trans-articular external fixator, and the anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation; c. The second stage of internal fixation was performed at 7 days after the first stage of treatment, and the anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation; d. The third stage of bone grafting was performed at 3 months after the second stage of treatment, and the anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation; e. Anteroposterior and lateral X-ray films at1 year after the third stage of bone grafting; f. The function and appearance of left knee at 1 year after the third stage of bone grafting3 討論
我們在臨床工作中發現，對于伴有嚴重軟組織損傷的復雜脛骨平臺骨折，既往采用的一期跨關節外固定支架固定結合二期切開復位內固定的兩階段治療策略存在以下不足：① 一期外固定時間多為2周，但實際2周后部分合并嚴重挫傷、皮膚脫套傷等嚴重軟組織損傷患者，其軟組織恢復情況仍不理想，行內固定治療風險較大，需等待更長時間，延誤二期手術時機。而等待2周或以上時，因骨折端軟骨痂形成、肌肉軟組織攣縮等情況，二期手術時骨折復位難度較大，不僅手術時間、手術失血量及感染風險明顯增加，有時還難以達解剖復位。② 長時間外固定支架固定后釘道感染發生率較高，增加了二期內固定感染風險，此時往往需拆除外固定后再等待一段時間，待炎癥指標恢復正常后再行內固定治療，甚至以外固定支架作為終極固定方式，影響膝關節功能。③ 因軟組織條件差，二期內固定時如聯合植骨，感染等相關風險較大，但無植骨支撐易導致復位丟失、內固定失效、骨折不愈合等并發癥。近年，臨床廣泛應用誘導膜技術，即一期骨水泥填充聯合二期植骨治療開放及感染性大段骨缺損，取得了較好療效[12-14]。我們應用該技術時發現骨水泥具有較好抗感染能力，且有足夠強度可支撐關節面，能避免骨折復位丟失。因此，我們選擇在既往兩階段治療策略基礎上結合骨水泥填充，嘗試三階段治療，取得了較滿意效果。
3.1 分階段治療經驗總結
3.1.1 第1階段
第1階段為入院急診手術，該階段手術主要目的在于控制創傷，骨折端予以簡單跨關節外固定支架固定，術中恢復并維持下肢基本力線及肢體長度即可，以利于后期骨折進一步處理。在糾正肢體長度時可適當過牽（關節間隙較正常增寬1～2 mm），原因為外固定支架固定后常有一定長度回縮，適當過牽可充分保證下肢長度恢復至正常，同時可通過周圍韌帶、關節囊等軟組織對骨折進行一定程度間接復位，有利于第2階段進一步處理。外固定支架固定亦有利于肢體軟組織的觀察和護理，增加患者舒適程度。
3.1.2 第2階段
第2階段治療在一期手術后5～7 d進行，此時軟組織腫脹已明顯消退，而骨折仍屬于新鮮骨折，復位相對容易，且不易出現釘道感染。該階段手術為拆除外固定支架、切開復位內固定，盡量達關節內骨折解剖復位。但考慮患者軟組織條件仍較差，有一定壞死感染風險，選擇切口時盡量結合MIPPO技術作小切口，以減少對軟組織血供的破壞，作內、外側雙切口時需注意兩者間皮橋寬度。
關于內植物的選擇，目前對于此類骨折采用單鋼板還是雙鋼板固定仍有一定爭議。Higgins等[15]的研究表明單純外側鎖定接骨板和傳統雙側非鎖定接骨板固定脛骨平臺雙髁骨折，在最大失效載荷方面無顯著差異。而Lee等[16]報道采用單純外側鎖定鋼板治療脛骨平臺雙髁骨折，后期關節面塌陷等并發癥發生率高達20%。我們認為采用單鋼板或雙鋼板固定取決于非主力側骨折端皮質鉸鏈是否完整。如皮質鉸鏈完整，復位后采用單一鎖定鋼板即可；如皮質鉸鏈破損，僅靠對側鋼板螺釘固定難以有效維持復位，易導致復位丟失，此時應考慮雙鋼板固定。選擇內植物時除主力鋼板外，宜選擇對軟組織激惹較小、切跡較低的內固定物，如重建鋼板、1/3管型鋼板等，同時因軟組織尚未完全消腫，選擇輕薄內植物可避免其體積過大造成的切口閉合困難。必要時可結合螺釘、克氏針等作為輔助固定。主力鋼板放置于內側時，可貼關節面打入數枚螺釘支撐關節面。考慮該階段仍有一定軟組織壞死感染風險，內固定后暫不植骨，而是選擇骨水泥植入。骨水泥可以填充復位后遺留的骨缺損部位，有足夠強度支撐關節面，避免復位丟失。但需要注意如評估患者軟組織較好、無明顯壞死風險，則直接行植骨內固定術，無需分三階段治療。
3.1.3 第3階段
第3階段手術在第2階段手術后3個月左右進行，此時軟組織損傷已完全修復，脛骨平臺關節面軟骨及軟骨下骨基本愈合，骨折斷端皮質形成有效連接，但很多復雜脛骨平臺骨折在復位后遺留骨缺損較大，難以自行修復，如不植骨后期極易導致復位丟失及膝關節內、外翻畸形等[17]。第3階段手術僅需在原切口基礎上作一小切口取出骨水泥并植骨，鋼板等內植物保留。
對于合并的半月板損傷，本組患者均在第2階段手術時予以縫合修復，并固定于鋼板近端小孔以增加膝關節穩定性，一般不建議直接切除[18-19]。如合并韌帶止點撕脫骨折，如軟組織情況允許，在行內固定時可同時予以固定[20]。內、外側副韌帶損傷影響膝關節穩定性者需同時修復。注意術中檢查膝關節穩定性時，如有膝關節不穩，應首先考慮骨性結構恢復是否滿意，然后再考慮軟組織結構造成的影響。而對于前、后交叉韌帶斷裂者，目前多不建議進行一期修復，后期視膝關節穩定性決定是否進一步處理[21]。
3.2 三階段治療優勢
總結本組治療經驗，我們認為三階段治療有以下優勢：① 雖然治療方案分為3個階段，總體治療周期較長，但每次手術時間相對較短，很大程度減少了手術麻醉相關風險以及單次手術中使用止血帶時間過長造成的不良反應。② 早期跨關節外固定支架的應用有利于創傷控制，避免了因搬動患者等造成的二次損傷，可更快速達到消腫目的，且與骨牽引等處理方法相比，增加了患者舒適度。③ 第1、2階段治療間隔時間較以往明顯縮短，有利于骨折端充分復位，本組12例患者骨折均達到解剖復位。④ 雖因軟組織條件限制，所選內植物較輕薄，但骨水泥強度較高，填充骨缺損后可有效維持復位，支撐關節面，后期取出骨水泥時關節面軟骨及軟骨下骨已基本愈合，再加上植骨填充支撐，本組術后均無明顯復位丟失及骨折不愈合發生。⑤ 本組患者自第2階段內固定術后即可開始行膝關節功能鍛煉，有利于膝關節功能恢復，避免了以往治療方案中因膝關節固定制動時間過長，導致膝關節僵硬、下肢靜脈血栓形成等并發癥的發生。
綜上述，對于合并較嚴重皮膚軟組織損傷的復雜脛骨平臺骨折，采用分階段策略治療的近期療效較滿意，尤其對于部分損傷嚴重患者，三階段方案較兩階段方案更有優勢。但本研究病例數較少、隨訪時間較短，需繼續積累總結并觀察遠期療效，以期對不同程度損傷患者制定個性化方案。另外，對于開放性脛骨平臺骨折，我們認為三階段方案同樣適用且具有一定優勢，但考慮其預后、手術時機及軟組織處理等與閉合性骨折區別較大，未將其納入本研究，有待后續臨床研究進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準（2020-SR-282）
作者貢獻聲明 左強：構思并設計研究方案，形成觀點，文章審核；洪顧麒：收集病例資料并完成隨訪，文章撰寫；呂天潤、陳群、宋李軍：手術實施及圍術期治療；黃曉文：文獻查閱、文章校對
