引用本文： 周鑫, 唐林, 劉安銘, 陳孝均, 王韶亮, 鄒永根. 腹壁下動脈穿支皮瓣修復膝關節大面積軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(7): 840-844. doi: 10.7507/1002-1892.202203046 復制
膝關節大面積軟組織缺損是臨床修復難題，一方面由于組織來源有限，供區選擇少，尤其是腫瘤根治術后遺留深部缺損，往往需要筋膜瓣或者肌瓣填充；另一方面在于美學修復及功能重建要求，臃腫的皮瓣限制了關節早期活動，造成患者術后功能恢復受限。近年來，以腹部為供區的游離皮瓣因具有位置隱蔽、易塑形、穿支搭配靈活等優點，成為自體組織移植的理想供區之一。其中，腹壁下動脈穿支（deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣因血管蒂長、解剖變異少、穿支口徑大、可切取面積大等優勢，逐漸成為修復四肢大面積軟組織缺損的主力皮瓣。
1977年，Mathes等首次報道“腹直肌肌皮瓣”，即攜帶腹壁下動脈穿支的肌皮瓣。隨著對該區域解剖認識的深入，20世紀80年代Taylor及Koshima等先后提出“胸臍皮瓣”和“不攜帶肌肉的腹直肌肌皮瓣”，其切取層面僅包括皮膚和淺筋膜，實現對DIEP皮瓣的減容削薄，最大程度地保留了腹直肌完整性。而Hallock[1]提出的“聯體皮瓣”理念，即通過攜帶相鄰血管體區的2套穿支以切取更大面積皮瓣，拓寬了DIEP皮瓣的安全面積。2017年6月—2018年12月我們以腹壁下動脈為血供，切取攜帶1～2條血管蒂的橫向DIEP皮瓣修復15例膝關節大面積軟組織缺損，獲得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女6例；年齡23～51歲，中位年齡36歲。交通事故傷7例，受傷至入院時間3～9 h，平均5 h；合并脛骨骨折（Gustilo Ⅲ型）3例。皮膚鱗狀細胞癌5例，病程1～12年。燒燙傷3例，病程分別為2、5、6個月，合并瘢痕攣縮2例。創面部位：左膝8例，右膝7例。
1.2 手術方法
外傷患者入院后急診徹底清創，探查膝關節周圍知名血管有無缺損斷裂，暫時封閉式負壓引流處理，2～3 d更換1次負壓引流敷料；合并骨折者予以鋼板內固定2例，臨時外固定支架固定1例。待創面感染控制及肉芽組織紅潤后，二期移植皮瓣修復缺損，入院至皮瓣修復時間3～14 d，平均10 d。腫瘤及瘢痕攣縮患者擇期手術，于術中切除腫瘤及瘢痕后即刻重建。1例燒傷患者一期行頭皮植皮縮小創面，皮片成活后行皮瓣修復術。軟組織缺損范圍為15 cm×10 cm～30 cm×20 cm，均合并血管、神經及肌腱等組織外露。
1.2.1 皮瓣設計與切取
① 術前行CT血管造影檢查，明確腹壁下動脈穿支走行、口徑及分布情況。② 于恥骨聯合與臍上緣之間依據創面形狀、大小初步設計雙側橫向皮瓣。③ 全身麻醉下，患者取仰臥位，先切開一側皮瓣外側緣，向內側切開皮膚、皮下組織至腹外斜肌腱膜，顯露優勢穿支；然后切開腹直肌前鞘，沿穿支在腹直肌內逆行分離至腹壁下血管主干，確保血管蒂足夠長度，同時保留1～2個Y形分叉于主干，沿途結扎肌支，切開對側皮緣，左右兩側解剖會師掀起皮瓣，同時保留2～3條粗大皮下靜脈。當皮瓣沿腹前外側壁兩側延伸時，則攜帶對側腹壁下動脈穿支，相同方法顯露及游離對側優勢穿支。④ 抬起皮瓣前，在腹直肌表面游離皮瓣并結扎腹壁淺動脈、旋髂淺動脈進入皮瓣的穿支血管，僅保留腹壁下動脈進入皮瓣的穿支血管；測量需要的血管蒂長度后結扎并剪斷，皮瓣游離完成。根據缺損深度選擇是否剔除皮下脂肪，本組10例皮瓣于顯微鏡下削薄。本組6例采用單蒂皮瓣，9例雙蒂聯體皮瓣。皮瓣切取范圍16 cm×10 cm～32 cm×20 cm；厚度0.8～1.8 cm，平均1.5 cm；血管蒂長度5.0～9.0 cm，平均7.5 cm。
1.2.2 創面修復與供區關閉
再次探查膝關節周圍血管，標記重建吻合需要的血管。受區血管可選擇膝降動脈、腘動脈、膝內外側動脈、旋股外側動脈降支等，視口徑匹配情況，皮瓣血管蒂動脈選擇端-端吻合或端-側吻合。皮瓣靜脈與受區周圍靜脈吻合，包括腘靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈等。再次清創受區，松開止血帶，創面徹底止血后，移植皮瓣覆蓋創面。
采用大量稀聚維酮碘溶液、生理鹽水沖洗皮瓣供區，再次止血。屈髖屈膝位下游離腹壁皮膚，橫向重置肚臍，皮下放置引流管，逐層縫合關閉供區。
1.3 術后處理
術后常規給予預防感染、止痛、充分補液等處理；嚴密觀察皮瓣毛細血管反應，發現血管危象，及時探查處理。術后維持屈髖屈膝位臥床休息，避免腹壁切口張力過大出現水皰、裂開等。術后1～3 d拔除引流管。患肢長腿石膏臨時固定7～10 d，皮瓣穩定拆線后即開始主被動功能訓練。
2 結果
本組術后1例單蒂皮瓣出現遠端壞死，經二期植皮修復后愈合；其余皮瓣全部成活，供受區創面均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間16～28個月，平均24個月。皮瓣外形滿意，質地柔軟，未出現異常毛發生長及明顯色素沉著。供區僅遺留線性瘢痕，未出現腹疝、腹壁膨隆等并發癥。膝關節功能重建滿意，屈伸功能恢復，腫瘤未見復發，瘢痕攣縮解除。末次隨訪時，膝關節學會評分系統（KSS）評分達優13例、良2例。
3 典型病例
患者 女，51歲。因“交通事故傷致右膝開放性損傷6 h”入院。查體：右膝大片組織脫套失活，脛骨結節、髕韌帶及脛骨平臺外露。入院后立即予以擴創探查，清創后遺留皮膚缺損面積為16 cm×11 cm，安置負壓引流敷料封閉創面，待創面分泌物細菌培養呈陰性及肉芽組織紅潤后行皮瓣修復。切取僅攜帶左側腹壁下動脈穿支的DIEP皮瓣，并于顯微鏡下剔除多余脂肪，厚度保留0.8 cm，皮瓣面積為17 cm×12 cm；血管蒂動、靜脈分別與膝降動脈隱支及伴行靜脈端-端吻合，攜帶的腹壁淺靜脈與小隱靜脈端-端吻合。供區直接拉攏縫合。術后皮瓣順利成活，供受區創面均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪18個月，皮瓣質地柔軟、外形平坦，功能重建滿意，KSS評分達優。見圖1。
圖1
典型病例
a. 術前創面外觀；b. 術中皮瓣設計；c、d. 術中皮瓣切取及削薄；e、f. 皮瓣修復術后即刻供受區外觀；g、h. 術后18個月供受區外觀
Figure1. A typical casea. Appearance of defect before operation; b. Flap design during operation; c, d. Flap dissection and thinning during operation; e, f. Appearance of donor and recipient sites at immediate after operation; g, h. Appearance of donor and recipient sites at 18 months after operation
4 討論
4.1 膝關節軟組織缺損治療策略
膝關節軟組織缺損多見于嚴重創傷、皮膚感染、瘢痕切除及腫瘤根治術后，常合并重要血管、神經、韌帶缺損或外露[2]。一期手術既要重建膝關節穩定結構的完整性，又要選擇合適的組織修復創面，同時應盡量減少后續手術次數，縮短制動時間，早期恢復膝關節活動，防止關節僵硬。
大腿或小腿帶蒂皮瓣已廣泛用于修復膝關節周圍淺表中小創面，常用皮瓣類型包括旋股外側動脈降支皮瓣、膝降動脈皮瓣、膝上外側動脈皮瓣、內側腓腸肌肌皮瓣、腓腸內外側動脈皮瓣等，具有質地相近、可恢復感覺、設計簡單等優點，不足之處在于增加患肢瘢痕、切取面積有限以及旋轉點位置受限等[3-4]。對于膝關節大面積復合缺損，游離皮瓣往往是首選。Hierner等[5]采用背闊肌肌皮瓣覆蓋假體植入后的膝前創面，Wong等[6]探索采用不同形式股前外側皮瓣修復膝關節復雜創面，Yamamoto等[7]游離嵌合DIEP肌皮瓣修復膝關節骨髓炎創面，均取得了較好療效。但是股前外側區域切取皮瓣常寬度受限，Pachón等[8]指出當缺損寬度超出大腿周徑32%時，供區無法直接關閉。而胸背部皮瓣修復術中需要更換體位，重新消毒鋪巾，增加了手術操作。
4.2 膝關節周圍血管網
膝關節包括前方、后方及內、外側四個面，其周圍知名血管包括膝前-脛前返動脈、膝后-腘動脈、膝內側-膝降動脈、膝上（下）內側動脈、膝外側-旋股外側動脈降支、膝上（下）外側動脈等[9]。區別于踝關節等表淺部位，膝關節周圍血管豐富，表面被覆肌肉，位置較深，一方面增加了受區血管選擇，另一方面也增加了吻合難度。不同的缺損位置往往也會影響受區血管選擇，如膝前方缺損常選擇膝降動脈關節支、旋股外側動脈降支等，膝后方缺損常選擇腘動脈、膝降動脈、膝下內外側動脈等。受區靜脈選擇包括伴行靜脈、大隱靜脈與小隱靜脈。
4.3 DIEP皮瓣的應用解剖
解剖研究表明，相較于旋髂淺動脈及腹壁淺動脈，腹壁下動脈穿支更粗，可游離的血管蒂更長，其起始處內徑為2.8～5.0 mm，血管蒂長度9～13 cm，進入腹直肌中段分為內、外側支；其中，外側支通常出現優勢穿支，在臍下4 cm及臍旁區域，往往有內徑超過0.8 mm的穿支，與膝關節周圍知名血管匹配度高[10]。Rozen等[11]的下腹壁血供相關研究表明，腹壁下動脈、腹壁淺動脈和旋髂淺動脈在腹前壁存在豐富交通支，同側互補，對側代償。同時真性吻合的存在使得兩側腹壁灌注聯系更為緊密。故單蒂DIEP皮瓣跨腹壁中線后，往往攜帶對側旋髂淺動脈或腹壁淺動脈分支保證皮瓣遠端Ⅳ區的成活，同時也增加了皮瓣切取長度。Satake等[12]通過攜帶對側腹壁淺動脈穿支，增加DIEP皮瓣遠端Ⅳ區的切取面積，重建單側乳房的同時，以多余組織量完成對側乳房增容，取得滿意效果。Yoshimatsu等[13]制備攜帶一側旋髂淺動脈分支的雙蒂DIEP聯體皮瓣修復下肢嚴重脫套傷，皮瓣橫軸長達72 cm。除此之外，Beugels 等[14]組合不同血管蒂制備DIEP聯體皮瓣，其中包括腹壁下動脈+肋間動脈、腹壁下動脈+旋髂深動脈等。當受區毀損嚴重，僅有1套吻合血管時，可通過皮瓣內吻合減少雙蒂DIEP皮瓣動脈吻合次數[15]。
相較于其他供區，腹部供區擁有淺、深2套回流系統，即伴行靜脈和皮下淺靜脈，彼此溝通，相互聯系，其中粗大的皮下靜脈網占據主導地位。Rozen等[16]強調DIEP皮瓣應盡可能攜帶皮下靜脈，與受區周圍靜脈吻合，形成“超回流”以減少術后靜脈危象發生，作用機制可能與伴行靜脈口徑偏小、皮下靜脈跨腹壁中線等因素有關。
以往皮下脂肪過多是限制DIEP皮瓣使用的因素之一，Taylor等[17]提出Scarpa筋膜層可以作為皮瓣削薄的安全層面，Rozen等[18]的研究進一步證實了這一解剖層面的正確性，并認為無需保留血管蒂周圍肌袖。但值得強調的是，顯微鏡下沿血管蒂走行剔除多余脂肪時，應充分保護真皮下血管網，注意結扎細小分支止血。
4.4 術式優缺點
優點：① 相較于攜帶雙側旋髂淺動脈或腹壁淺動脈的聯體皮瓣，攜帶雙側腹壁下動脈的聯體皮瓣能提供更多組織量，皮瓣切取寬度更寬，更適用于一期修復膝關節大面積軟組織環形缺損。② 應用形式多樣。合并主干血管缺損時，可攜帶腹壁下血管主干以Flow-through形式修復；還可攜帶腹直肌前鞘及部分腹直肌一期重建跟腱及皮膚缺損等[19]。③ 供區“比基尼”切口僅遺留線性瘢痕。
缺點：① 腹壁下動脈穿支在腹直肌內走行較長且曲折，需要精細游離，對術者顯微技術要求較高；② 攜帶雙側血管蒂或者保留較多皮穿支時，往往對腹直肌破壞較大，一定程度上降低了腹壁強度；③ 未攜帶肋間神經感覺支，術后受區僅恢復保護性感覺[20]。
4.5 注意事項
① 皮瓣跨肚臍后應廣泛游離上腹壁皮膚，原位保留肚臍位置，橫向擺放。② 保留一側腹壁下動脈穿支血管的Y形分叉，通過“Open-Y”技術，開大血管管徑，增加與膝關節周圍知名血管吻合后的通暢率[21]；另一方面便于皮瓣內的血管吻合，減少雙蒂聯體DIEP皮瓣與受區血管吻合的次數[22]。③ 注意保護肋間神經進入腹直肌的運動支，切斷后可能造成腹壁力量減弱。④ 吻合血管位置較深時，注意血管蒂擺放位置，避免出現折疊、扭轉等。⑤ 制備大面積超薄DIEP皮瓣時，為提高安全性，一側血管蒂盡量保留2～3條皮穿支。皮瓣修薄后需仔細止血，避免術后皮瓣下方血腫形成導致血管危象。⑥ 術前CT血管造影檢查充分評估下肢血管通暢度，提前選擇受區血管。
綜上述，DIEP皮瓣修復膝關節大面積軟組織缺損，近期療效滿意。但本研究病例數較少，隨訪時間有限，有待大樣本、多中心對照研究，延長隨訪時間，進一步探討該術式在下肢創傷及腫瘤修復整形中的應用價值。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經西南醫科大學附屬中醫醫院醫學實驗倫理委員會批準（KY2022169）
作者貢獻聲明 周鑫、劉安銘：研究設計及實施；陳孝均、王韶亮：數據收集整理及統計分析；唐林：起草文章；鄒永根：對文章的知識性內容作批評性審閱
膝關節大面積軟組織缺損是臨床修復難題，一方面由于組織來源有限，供區選擇少，尤其是腫瘤根治術后遺留深部缺損，往往需要筋膜瓣或者肌瓣填充；另一方面在于美學修復及功能重建要求，臃腫的皮瓣限制了關節早期活動，造成患者術后功能恢復受限。近年來，以腹部為供區的游離皮瓣因具有位置隱蔽、易塑形、穿支搭配靈活等優點，成為自體組織移植的理想供區之一。其中，腹壁下動脈穿支（deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣因血管蒂長、解剖變異少、穿支口徑大、可切取面積大等優勢，逐漸成為修復四肢大面積軟組織缺損的主力皮瓣。
1977年，Mathes等首次報道“腹直肌肌皮瓣”，即攜帶腹壁下動脈穿支的肌皮瓣。隨著對該區域解剖認識的深入，20世紀80年代Taylor及Koshima等先后提出“胸臍皮瓣”和“不攜帶肌肉的腹直肌肌皮瓣”，其切取層面僅包括皮膚和淺筋膜，實現對DIEP皮瓣的減容削薄，最大程度地保留了腹直肌完整性。而Hallock[1]提出的“聯體皮瓣”理念，即通過攜帶相鄰血管體區的2套穿支以切取更大面積皮瓣，拓寬了DIEP皮瓣的安全面積。2017年6月—2018年12月我們以腹壁下動脈為血供，切取攜帶1～2條血管蒂的橫向DIEP皮瓣修復15例膝關節大面積軟組織缺損，獲得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女6例；年齡23～51歲，中位年齡36歲。交通事故傷7例，受傷至入院時間3～9 h，平均5 h；合并脛骨骨折（Gustilo Ⅲ型）3例。皮膚鱗狀細胞癌5例，病程1～12年。燒燙傷3例，病程分別為2、5、6個月，合并瘢痕攣縮2例。創面部位：左膝8例，右膝7例。
1.2 手術方法
外傷患者入院后急診徹底清創，探查膝關節周圍知名血管有無缺損斷裂，暫時封閉式負壓引流處理，2～3 d更換1次負壓引流敷料；合并骨折者予以鋼板內固定2例，臨時外固定支架固定1例。待創面感染控制及肉芽組織紅潤后，二期移植皮瓣修復缺損，入院至皮瓣修復時間3～14 d，平均10 d。腫瘤及瘢痕攣縮患者擇期手術，于術中切除腫瘤及瘢痕后即刻重建。1例燒傷患者一期行頭皮植皮縮小創面，皮片成活后行皮瓣修復術。軟組織缺損范圍為15 cm×10 cm～30 cm×20 cm，均合并血管、神經及肌腱等組織外露。
1.2.1 皮瓣設計與切取
① 術前行CT血管造影檢查，明確腹壁下動脈穿支走行、口徑及分布情況。② 于恥骨聯合與臍上緣之間依據創面形狀、大小初步設計雙側橫向皮瓣。③ 全身麻醉下，患者取仰臥位，先切開一側皮瓣外側緣，向內側切開皮膚、皮下組織至腹外斜肌腱膜，顯露優勢穿支；然后切開腹直肌前鞘，沿穿支在腹直肌內逆行分離至腹壁下血管主干，確保血管蒂足夠長度，同時保留1～2個Y形分叉于主干，沿途結扎肌支，切開對側皮緣，左右兩側解剖會師掀起皮瓣，同時保留2～3條粗大皮下靜脈。當皮瓣沿腹前外側壁兩側延伸時，則攜帶對側腹壁下動脈穿支，相同方法顯露及游離對側優勢穿支。④ 抬起皮瓣前，在腹直肌表面游離皮瓣并結扎腹壁淺動脈、旋髂淺動脈進入皮瓣的穿支血管，僅保留腹壁下動脈進入皮瓣的穿支血管；測量需要的血管蒂長度后結扎并剪斷，皮瓣游離完成。根據缺損深度選擇是否剔除皮下脂肪，本組10例皮瓣于顯微鏡下削薄。本組6例采用單蒂皮瓣，9例雙蒂聯體皮瓣。皮瓣切取范圍16 cm×10 cm～32 cm×20 cm；厚度0.8～1.8 cm，平均1.5 cm；血管蒂長度5.0～9.0 cm，平均7.5 cm。
1.2.2 創面修復與供區關閉
再次探查膝關節周圍血管，標記重建吻合需要的血管。受區血管可選擇膝降動脈、腘動脈、膝內外側動脈、旋股外側動脈降支等，視口徑匹配情況，皮瓣血管蒂動脈選擇端-端吻合或端-側吻合。皮瓣靜脈與受區周圍靜脈吻合，包括腘靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈等。再次清創受區，松開止血帶，創面徹底止血后，移植皮瓣覆蓋創面。
采用大量稀聚維酮碘溶液、生理鹽水沖洗皮瓣供區，再次止血。屈髖屈膝位下游離腹壁皮膚，橫向重置肚臍，皮下放置引流管，逐層縫合關閉供區。
1.3 術后處理
術后常規給予預防感染、止痛、充分補液等處理；嚴密觀察皮瓣毛細血管反應，發現血管危象，及時探查處理。術后維持屈髖屈膝位臥床休息，避免腹壁切口張力過大出現水皰、裂開等。術后1～3 d拔除引流管。患肢長腿石膏臨時固定7～10 d，皮瓣穩定拆線后即開始主被動功能訓練。
2 結果
本組術后1例單蒂皮瓣出現遠端壞死，經二期植皮修復后愈合；其余皮瓣全部成活，供受區創面均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間16～28個月，平均24個月。皮瓣外形滿意，質地柔軟，未出現異常毛發生長及明顯色素沉著。供區僅遺留線性瘢痕，未出現腹疝、腹壁膨隆等并發癥。膝關節功能重建滿意，屈伸功能恢復，腫瘤未見復發，瘢痕攣縮解除。末次隨訪時，膝關節學會評分系統（KSS）評分達優13例、良2例。
3 典型病例
患者 女，51歲。因“交通事故傷致右膝開放性損傷6 h”入院。查體：右膝大片組織脫套失活，脛骨結節、髕韌帶及脛骨平臺外露。入院后立即予以擴創探查，清創后遺留皮膚缺損面積為16 cm×11 cm，安置負壓引流敷料封閉創面，待創面分泌物細菌培養呈陰性及肉芽組織紅潤后行皮瓣修復。切取僅攜帶左側腹壁下動脈穿支的DIEP皮瓣，并于顯微鏡下剔除多余脂肪，厚度保留0.8 cm，皮瓣面積為17 cm×12 cm；血管蒂動、靜脈分別與膝降動脈隱支及伴行靜脈端-端吻合，攜帶的腹壁淺靜脈與小隱靜脈端-端吻合。供區直接拉攏縫合。術后皮瓣順利成活，供受區創面均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪18個月，皮瓣質地柔軟、外形平坦，功能重建滿意，KSS評分達優。見圖1。
圖1
典型病例
a. 術前創面外觀；b. 術中皮瓣設計；c、d. 術中皮瓣切取及削薄；e、f. 皮瓣修復術后即刻供受區外觀；g、h. 術后18個月供受區外觀
Figure1. A typical casea. Appearance of defect before operation; b. Flap design during operation; c, d. Flap dissection and thinning during operation; e, f. Appearance of donor and recipient sites at immediate after operation; g, h. Appearance of donor and recipient sites at 18 months after operation
4 討論
4.1 膝關節軟組織缺損治療策略
膝關節軟組織缺損多見于嚴重創傷、皮膚感染、瘢痕切除及腫瘤根治術后，常合并重要血管、神經、韌帶缺損或外露[2]。一期手術既要重建膝關節穩定結構的完整性，又要選擇合適的組織修復創面，同時應盡量減少后續手術次數，縮短制動時間，早期恢復膝關節活動，防止關節僵硬。
大腿或小腿帶蒂皮瓣已廣泛用于修復膝關節周圍淺表中小創面，常用皮瓣類型包括旋股外側動脈降支皮瓣、膝降動脈皮瓣、膝上外側動脈皮瓣、內側腓腸肌肌皮瓣、腓腸內外側動脈皮瓣等，具有質地相近、可恢復感覺、設計簡單等優點，不足之處在于增加患肢瘢痕、切取面積有限以及旋轉點位置受限等[3-4]。對于膝關節大面積復合缺損，游離皮瓣往往是首選。Hierner等[5]采用背闊肌肌皮瓣覆蓋假體植入后的膝前創面，Wong等[6]探索采用不同形式股前外側皮瓣修復膝關節復雜創面，Yamamoto等[7]游離嵌合DIEP肌皮瓣修復膝關節骨髓炎創面，均取得了較好療效。但是股前外側區域切取皮瓣常寬度受限，Pachón等[8]指出當缺損寬度超出大腿周徑32%時，供區無法直接關閉。而胸背部皮瓣修復術中需要更換體位，重新消毒鋪巾，增加了手術操作。
4.2 膝關節周圍血管網
膝關節包括前方、后方及內、外側四個面，其周圍知名血管包括膝前-脛前返動脈、膝后-腘動脈、膝內側-膝降動脈、膝上（下）內側動脈、膝外側-旋股外側動脈降支、膝上（下）外側動脈等[9]。區別于踝關節等表淺部位，膝關節周圍血管豐富，表面被覆肌肉，位置較深，一方面增加了受區血管選擇，另一方面也增加了吻合難度。不同的缺損位置往往也會影響受區血管選擇，如膝前方缺損常選擇膝降動脈關節支、旋股外側動脈降支等，膝后方缺損常選擇腘動脈、膝降動脈、膝下內外側動脈等。受區靜脈選擇包括伴行靜脈、大隱靜脈與小隱靜脈。
4.3 DIEP皮瓣的應用解剖
解剖研究表明，相較于旋髂淺動脈及腹壁淺動脈，腹壁下動脈穿支更粗，可游離的血管蒂更長，其起始處內徑為2.8～5.0 mm，血管蒂長度9～13 cm，進入腹直肌中段分為內、外側支；其中，外側支通常出現優勢穿支，在臍下4 cm及臍旁區域，往往有內徑超過0.8 mm的穿支，與膝關節周圍知名血管匹配度高[10]。Rozen等[11]的下腹壁血供相關研究表明，腹壁下動脈、腹壁淺動脈和旋髂淺動脈在腹前壁存在豐富交通支，同側互補，對側代償。同時真性吻合的存在使得兩側腹壁灌注聯系更為緊密。故單蒂DIEP皮瓣跨腹壁中線后，往往攜帶對側旋髂淺動脈或腹壁淺動脈分支保證皮瓣遠端Ⅳ區的成活，同時也增加了皮瓣切取長度。Satake等[12]通過攜帶對側腹壁淺動脈穿支，增加DIEP皮瓣遠端Ⅳ區的切取面積，重建單側乳房的同時，以多余組織量完成對側乳房增容，取得滿意效果。Yoshimatsu等[13]制備攜帶一側旋髂淺動脈分支的雙蒂DIEP聯體皮瓣修復下肢嚴重脫套傷，皮瓣橫軸長達72 cm。除此之外，Beugels 等[14]組合不同血管蒂制備DIEP聯體皮瓣，其中包括腹壁下動脈+肋間動脈、腹壁下動脈+旋髂深動脈等。當受區毀損嚴重，僅有1套吻合血管時，可通過皮瓣內吻合減少雙蒂DIEP皮瓣動脈吻合次數[15]。
相較于其他供區，腹部供區擁有淺、深2套回流系統，即伴行靜脈和皮下淺靜脈，彼此溝通，相互聯系，其中粗大的皮下靜脈網占據主導地位。Rozen等[16]強調DIEP皮瓣應盡可能攜帶皮下靜脈，與受區周圍靜脈吻合，形成“超回流”以減少術后靜脈危象發生，作用機制可能與伴行靜脈口徑偏小、皮下靜脈跨腹壁中線等因素有關。
以往皮下脂肪過多是限制DIEP皮瓣使用的因素之一，Taylor等[17]提出Scarpa筋膜層可以作為皮瓣削薄的安全層面，Rozen等[18]的研究進一步證實了這一解剖層面的正確性，并認為無需保留血管蒂周圍肌袖。但值得強調的是，顯微鏡下沿血管蒂走行剔除多余脂肪時，應充分保護真皮下血管網，注意結扎細小分支止血。
4.4 術式優缺點
優點：① 相較于攜帶雙側旋髂淺動脈或腹壁淺動脈的聯體皮瓣，攜帶雙側腹壁下動脈的聯體皮瓣能提供更多組織量，皮瓣切取寬度更寬，更適用于一期修復膝關節大面積軟組織環形缺損。② 應用形式多樣。合并主干血管缺損時，可攜帶腹壁下血管主干以Flow-through形式修復；還可攜帶腹直肌前鞘及部分腹直肌一期重建跟腱及皮膚缺損等[19]。③ 供區“比基尼”切口僅遺留線性瘢痕。
缺點：① 腹壁下動脈穿支在腹直肌內走行較長且曲折，需要精細游離，對術者顯微技術要求較高；② 攜帶雙側血管蒂或者保留較多皮穿支時，往往對腹直肌破壞較大，一定程度上降低了腹壁強度；③ 未攜帶肋間神經感覺支，術后受區僅恢復保護性感覺[20]。
4.5 注意事項
① 皮瓣跨肚臍后應廣泛游離上腹壁皮膚，原位保留肚臍位置，橫向擺放。② 保留一側腹壁下動脈穿支血管的Y形分叉，通過“Open-Y”技術，開大血管管徑，增加與膝關節周圍知名血管吻合后的通暢率[21]；另一方面便于皮瓣內的血管吻合，減少雙蒂聯體DIEP皮瓣與受區血管吻合的次數[22]。③ 注意保護肋間神經進入腹直肌的運動支，切斷后可能造成腹壁力量減弱。④ 吻合血管位置較深時，注意血管蒂擺放位置，避免出現折疊、扭轉等。⑤ 制備大面積超薄DIEP皮瓣時，為提高安全性，一側血管蒂盡量保留2～3條皮穿支。皮瓣修薄后需仔細止血，避免術后皮瓣下方血腫形成導致血管危象。⑥ 術前CT血管造影檢查充分評估下肢血管通暢度，提前選擇受區血管。
綜上述，DIEP皮瓣修復膝關節大面積軟組織缺損，近期療效滿意。但本研究病例數較少，隨訪時間有限，有待大樣本、多中心對照研究，延長隨訪時間，進一步探討該術式在下肢創傷及腫瘤修復整形中的應用價值。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經西南醫科大學附屬中醫醫院醫學實驗倫理委員會批準（KY2022169）
作者貢獻聲明 周鑫、劉安銘：研究設計及實施；陳孝均、王韶亮：數據收集整理及統計分析；唐林：起草文章；鄒永根：對文章的知識性內容作批評性審閱
