引用本文： 宋達疆, 李贊, 章一新, 周波, 呂春柳, 唐園園, 易亮, 羅振華. 擴大股前外側肌皮瓣在超大面積胸壁缺損修復中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(7): 834-839. doi: 10.7507/1002-1892.202202001 復制
股前外側肌皮瓣是臨床上較為常用的游離皮瓣，血運豐富，組織充足，血管蒂解剖恒定[1-2]。本團隊既往研究顯示，單側股前外側肌皮瓣適用于大面積（200～300 cm2）胸壁缺損修復，超大面積（>300 cm2）胸壁缺損修復建議采用下腹部皮瓣或者雙側游離股前外側肌皮瓣[3-5]。但部分患者腹部供區無足夠組織量修復大面積胸壁缺損；而雙側股前外側肌皮瓣手術難度較大，耗時較長，需要2套受區血管，在臨床應用中限制較多。為此，我們對股前外側肌皮瓣進行改良，充分利用皮瓣、闊筋膜瓣和股外側肌瓣之間的移動度，最大程度擴大股前外側肌皮瓣的有效修復面積，僅犧牲一側股前外側供區即可完成超大面積胸壁缺損修復，效果滿意，安全性高。現回顧分析2018年8月—2020年12月湖南省腫瘤醫院采用擴大股前外側肌皮瓣移植修復胸壁腫瘤術后超大面積復雜胸壁缺損的12例患者臨床資料，為臨床治療此類缺損提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女8例；年齡28～72歲，平均54.9歲。葉狀細胞肉瘤4例，軟組織肉瘤2例，肺癌轉移胸壁腫瘤1例，乳腺癌復發5例。患者曾行2～7次腫瘤切除手術；其中3例既往行下腹部皮瓣移植手術失敗，余9例患者因消瘦不適合采用腹部作為皮瓣供區。
1.2 手術方法
術前積極加強營養支持治療和抗感染治療，最大程度改善患者全身和局部情況。
1.2.1 皮瓣設計及腫瘤切除、受區準備
術前常規以可聽式多普勒超聲初步評估股前外側區域穿支血管位置、數量及管徑情況。皮瓣設計：皮瓣設計線為髂前上棘至髕骨外上緣連線，通過皮膚夾捏試驗確定皮瓣寬度，在皮瓣后緣進一步設計切取全寬范圍的股外側肌瓣；皮瓣長度根據受區需要決定。患者采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，受區準備組行腫瘤切除、創面清創及受區血管制備；繼發胸壁缺損面積為300～600 cm2。
1.2.2 擴大股前外側肌皮瓣切取
皮瓣組根據胸壁繼發缺損面積設計切取肌皮瓣。首先沿皮瓣設計線前緣切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，到達股直肌表面；在股直肌表面從前向后掀起皮瓣至股前外側肌間隔區域，向前方牽開股直肌，顯露進入股外側肌的旋股外側動脈降支。進一步從皮瓣遠端預定范圍切斷股外側肌，掀起股外側肌瓣至股外側肌間隔區域；切開皮瓣設計線后緣的皮膚、皮下組織及闊筋膜，從股外側肌間隔表面完全掀起股外側肌瓣；分離股外側肌瓣至接近降支匯入股外側肌區域，小心離斷血管蒂深面的股外側肌，完成股前外側肌皮瓣的制備。充分利用股前外側皮瓣、闊筋膜瓣和股外側肌瓣之間的移動度，將肌皮瓣的不同結構盡量平鋪，同時要保證組織瓣內部之間相連的血管分支完整性，在不過分增加血管分支卡壓、扭轉、牽拉的前提下，最大程度增加肌皮瓣的有效修復面積。見圖1。本組切取皮瓣長（24.7±0.7）cm，皮島寬（10.6±0.7）cm，股外側肌瓣長（26.8±0.5）cm、寬（15.3±0.6）cm，血管蒂長度為（7.9±0.6）cm。供區直接閉合。
圖1
擴大股前外側肌皮瓣設計及切取
a. 設計皮瓣并切開前緣皮膚、皮下組織；b. 皮瓣切取；c、d. 皮瓣制備完畢后腹側觀和背側觀；e. 傳統股前外側肌皮瓣示意圖；f. 擴大股前外側肌皮瓣示意圖； g. 利用肌瓣與皮瓣之間的活動度來增加肌皮瓣有效修復面積示意圖
Figure1. Design and harvestion of the expanded anterolateral thigh myocutaneous flapa. The flap was designed and the anterior subcutaneous tissue was incised; b. Skin flap harvesting; c, d. Ventral view and dorsal view after flap preparation; e. Schematic diagram of traditional anterolateral thigh musculocutaneous flap; f. Schematic diagram of expanded anterolateral thigh musculocutaneous flap; g. Schematic diagram of increasing the effective repair area of myocutaneous flap by using the range of motion between the muscular flap and the skin flap
1.2.3 血管吻合及胸壁重建
將皮瓣轉移至胸壁缺損區域，于顯微鏡下將旋股外側動脈降支及其伴行靜脈與受區血管吻合，確認皮瓣血運良好后再次徹底止血；超出皮瓣覆蓋范圍的缺損區域以靈活移動的闊筋膜瓣和股外側肌瓣修復，胸壁留置3根負壓引流管，創緣分層縫合；肌瓣表面即刻植皮或延期植皮。本組12例肌皮瓣均為旋股外側動脈降支供血；受區血管采用胸廓內血管7例，胸背血管3例，胸肩峰血管2例。
1.3 術后處理
術后患者平臥臥床休息，積極抗休克及營養支持治療。術后前2天每小時觀察皮瓣血運1次，術后第3天起每4小時觀察1次，發生皮瓣淤血腫脹或引流出血較多時及時行血管危象探查及相應處理。術后第3天拔除導尿管，鼓勵患者開始床上雙下肢抬腿、膝踝關節屈伸活動，預防下肢深靜脈血栓形成；術后第5天指導患者開始下床活動。根據引流液情況，胸壁引流管于術后3～7 d拔除，大腿引流管于術后3～6 d拔除。7～14 d出院，出院后加強抗瘢痕治療和功能康復鍛煉。
2 結果
11例患者肌皮瓣完全成活，肌瓣表面植皮全部成活，供受區創面均Ⅰ期愈合；1例男性患者胸壁切口裂開，進一步采用大網膜聯合皮片移植修復。本組患者重建胸壁外形可，質地滿意，無皮瓣攣縮變形；皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，取皮區輕度增生瘢痕，大腿功能無明顯影響。所有患者均獲隨訪，隨訪時間9～15個月，平均12.6個月。未見腫瘤復發患者。
3 典型病例
例1 患者，女，32歲。行一期乳腺癌改良根治術后，置入擴張器預擴張皮膚；術后進一步放療過程中，胸壁皮膚出現廣泛紅斑，病理活檢示乳腺癌皮膚表面復發。于當地醫院行化療后效果不佳，轉入我院經多學科會診，進一步行化療后予以乳腺癌根治術+擴張器取出+雙側游離腹壁下動脈穿支皮瓣移植+胸壁重建術；術后皮瓣下積血導致皮瓣血運不佳，并發感染致皮瓣壞死。徹底清創后行左側游離擴大股前外側肌皮瓣移植胸壁重建手術，皮瓣長26.5 cm，皮島寬11.5 cm，血管蒂長度為5.1 cm；肌瓣表面行大張薄中厚皮片移植修復。術后肌皮瓣及皮片成活良好，術后13 d順利出院。隨訪12個月可見肌皮瓣成活良好，質地柔軟，植皮區域少許瘢痕增生；皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，取皮區輕度瘢痕增生；未見腫瘤復發。見圖2。
圖2
典型病例1
a. 術前外觀；b. 完成擴大股前外側肌皮瓣制備 1：皮島 2：皮下筋膜組織瓣 3：股外側肌瓣 4：股直肌；c. 擴大股前外側肌皮瓣修復胸壁缺損；d. 肌瓣表面植皮，肌皮瓣供區直接閉合；e. 術后12個月供受區外觀
Figure2. Typical case 1a. Preoperative appearance; b. Completed the preparation of expanded anterolateral thigh myocutaneous flap 1: Skin island 2: Subcutaneous fascia tissue flap 3: Lateral femoral muscular flap 4: Rectus femoris; c. Expanded anterolateral thigh myocutaneous flap to repair chest wall defect; d. Skin grafting was performed on the surface of the myocutaneous flap, and the donor site of the muscular flap was closed directly; e. The appearance of donor and recipient sites at 12 months after operation
例2 患者，男，55歲。因“左上肺鱗狀細胞癌術后1年余，復發2個月”入院。胸部CT示左上肺腫塊，行胸腔鏡下肺葉切除術+淋巴結清掃術；術后病理：中分化鱗狀細胞癌。術后未行化療及放療。術后2月余手術切口處出現質硬腫塊，考慮為肺癌轉移。行化療后復查CT腫塊增大。病理會診：符合中分化鱗狀細胞癌。綜合治療6個月后PET-CT示左前胸壁團塊狀異常放射性濃聚影，轉移性病變并鄰近肋骨受侵，胸骨轉移。進一步化療后行胸壁腫物擴大切除+游離擴大股前外側肌皮瓣移植修復+胸壁重建，皮瓣長24.5 cm，皮島寬10.5 cm，血管蒂長度為8.0 cm；大部分肌瓣填塞于胸壁缺損深部腔隙中，少部分肌瓣用于修復殘余胸壁軟組織缺損，表面行薄中厚皮片移植修復，周圍較小缺損間斷拉攏縫合。術后胸部切口有大量滲出物，切口愈合差導致內側切口裂開，行胸壁切口清創+帶蒂大網膜轉移+游離皮片移植術。術后進一步行綜合治療。隨訪13個月，重建胸壁可見肌皮瓣成活良好，質地柔軟，植皮區輕度瘢痕增生；皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，取皮區輕度瘢痕增生；腫瘤情況控制穩定。見圖3。
圖3
典型病例2
a. 術前外觀；b. 完成腫瘤根治性切除后以鈦合金支架重建胸壁骨性結構完整性；c. 切除的腫瘤病灶；d. 設計右側擴大股前外側肌皮瓣；e. 完成右側擴大股前外側肌皮瓣制備；f. 皮瓣血管蒂與胸肩峰血管吻合重建肌皮瓣血運；g. 完成胸壁缺損修復；h. 術后胸前區縫合區域切口裂開；i. 采用帶蒂大網膜移植填塞缺損區域并在表面植皮修復；j. 術后2個月外觀；k. 術后6個月外觀；l. 術后13個月外觀
Figure3. Typical case 2a. Preoperative appearance; b. After radical resection of the tumor, titanium alloy stent was used to reconstruct the integrity of the bony structure of the chest wall; c. Resected tumor lesions; d. The right expanded anterolateral thigh myocutaneous flap was designed; e. The right expanded anterolateral thigh myocutaneous flap was prepared; f. The vascular pedicle of the flap was anastomosed with the thoracic acromial vessels to reconstruct the blood supply of the myocutaneous flap; g. Completed the repair of chest wall defect; h. Wound dehiscence in the anterior chest area after operation; i. The defect was filled with pedicled greater omentum transplantation and repaired by skin grafting on the surface; j. Appearance at 2 months after operation; k. Appearance at 6 months after operation; l. Appearance at 13 months after operation
4 討論
股前外側肌皮瓣常用于頭頸、軀干、四肢大面積缺損修復，被稱為“萬能皮瓣”[6-7]。嵌合股前外側肌皮瓣可以靈活調整切取方式，用于修復不同部位不同情況的缺損[8-9]。而在大面積復雜胸壁缺損的修復手術中，與穿支皮瓣和嵌合皮瓣相比，股前外側肌皮瓣適用范圍更廣，突出優勢在于不僅可以修復大面積軟組織缺損，還能提供充足的組織厚度，增加肌皮瓣的抗感染能力，有助于恢復胸壁外形[1-2，10-12]。在超大面積胸壁缺損修復手術中，下腹部皮瓣更優，而對于下腹部組織量很少的消瘦患者，股前外側肌皮瓣可以提供更加穩定的組織量，是為數不多的可用修復方法[13-15]；在下腹部皮瓣移植失敗患者中，股前外側肌皮瓣更是最佳挽救手段[16-17]。然而傳統股前外側肌皮瓣與下腹部皮瓣相比組織瓣面積較小，在超大面積胸壁缺損修復時仍顯不足[18-20]。我們既往采用雙側股前外側肌皮瓣一期修復超大面積胸壁缺損，但缺點也很明顯，同時游離移植2塊皮瓣手術難度大，風險增加，手術時間明顯延長，而且需要準備2套以上受區血管。我們對此進行了改良，進一步充分利用股前外側肌皮瓣的皮島、闊筋膜瓣和股外側肌瓣之間的靈活移動度，增加組織瓣有效修復面積，避免了多套血管吻合和多個皮瓣供區選擇，降低了手術難度。
擴大股前外側肌皮瓣技術的適應證：胸壁缺損面積與擴大股前外側肌皮瓣的面積接近；受區血管選擇有限，難以提供2套受區血管。優點：① 制備擴大股前外側肌皮瓣與傳統股前外側肌皮瓣相比操作基本相同，并未增加難度；② 無需增加其他皮瓣供區，縮短手術麻醉時間；③ 僅需1套受區血管，可以靈活調整；④ 絕大部分股外側肌隨皮瓣一并切取轉移，更加方便供區缺損閉合。其缺點是皮瓣設計難度增加，對術者的經驗、判斷力和操作水平要求非常高；如果延期植皮會增加手術次數，延長住院時間。
注意事項：① 分離股前外側肌皮瓣過程中無需顯露股前外側穿支血管，連同周圍筋膜組織一并攜帶；② 血管蒂解剖有變化，可以靈活選擇降支或者斜支的動靜脈完成血管吻合；③ 擴大肌皮瓣有效面積的同時要注意避免過度牽拉穿支血管；④ 肌瓣表面植皮的時機需要根據患者全身和局部情況判斷。
臨床實踐中皮瓣修復患者復查時，可能會出現將皮瓣組織與復發腫瘤混淆的情況，基本都與皮瓣血運不良產生硬結有關。而股前外側肌皮瓣由于血運非常豐富，極少發生脂肪液化壞死硬化，因此本組患者隨訪中未見皮瓣組織干擾腫瘤診斷的情況。
綜上述，采用擴大股前外側肌皮瓣有效增加了修復面積，是下腹部皮瓣修復失敗或組織量不足的超大面積胸壁缺損患者的挽救手段。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經湖南省腫瘤醫院倫理委員會批準（201701）；所有患者及家屬簽知情同意書
作者貢獻聲明 宋達疆：論文撰寫；周波、呂春柳、易亮：數據整理；唐園園、羅振華：統計學分析；李贊：研究指導；章一新：論文修改
股前外側肌皮瓣是臨床上較為常用的游離皮瓣，血運豐富，組織充足，血管蒂解剖恒定[1-2]。本團隊既往研究顯示，單側股前外側肌皮瓣適用于大面積（200～300 cm2）胸壁缺損修復，超大面積（>300 cm2）胸壁缺損修復建議采用下腹部皮瓣或者雙側游離股前外側肌皮瓣[3-5]。但部分患者腹部供區無足夠組織量修復大面積胸壁缺損；而雙側股前外側肌皮瓣手術難度較大，耗時較長，需要2套受區血管，在臨床應用中限制較多。為此，我們對股前外側肌皮瓣進行改良，充分利用皮瓣、闊筋膜瓣和股外側肌瓣之間的移動度，最大程度擴大股前外側肌皮瓣的有效修復面積，僅犧牲一側股前外側供區即可完成超大面積胸壁缺損修復，效果滿意，安全性高。現回顧分析2018年8月—2020年12月湖南省腫瘤醫院采用擴大股前外側肌皮瓣移植修復胸壁腫瘤術后超大面積復雜胸壁缺損的12例患者臨床資料，為臨床治療此類缺損提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女8例；年齡28～72歲，平均54.9歲。葉狀細胞肉瘤4例，軟組織肉瘤2例，肺癌轉移胸壁腫瘤1例，乳腺癌復發5例。患者曾行2～7次腫瘤切除手術；其中3例既往行下腹部皮瓣移植手術失敗，余9例患者因消瘦不適合采用腹部作為皮瓣供區。
1.2 手術方法
術前積極加強營養支持治療和抗感染治療，最大程度改善患者全身和局部情況。
1.2.1 皮瓣設計及腫瘤切除、受區準備
術前常規以可聽式多普勒超聲初步評估股前外側區域穿支血管位置、數量及管徑情況。皮瓣設計：皮瓣設計線為髂前上棘至髕骨外上緣連線，通過皮膚夾捏試驗確定皮瓣寬度，在皮瓣后緣進一步設計切取全寬范圍的股外側肌瓣；皮瓣長度根據受區需要決定。患者采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，受區準備組行腫瘤切除、創面清創及受區血管制備；繼發胸壁缺損面積為300～600 cm2。
1.2.2 擴大股前外側肌皮瓣切取
皮瓣組根據胸壁繼發缺損面積設計切取肌皮瓣。首先沿皮瓣設計線前緣切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，到達股直肌表面；在股直肌表面從前向后掀起皮瓣至股前外側肌間隔區域，向前方牽開股直肌，顯露進入股外側肌的旋股外側動脈降支。進一步從皮瓣遠端預定范圍切斷股外側肌，掀起股外側肌瓣至股外側肌間隔區域；切開皮瓣設計線后緣的皮膚、皮下組織及闊筋膜，從股外側肌間隔表面完全掀起股外側肌瓣；分離股外側肌瓣至接近降支匯入股外側肌區域，小心離斷血管蒂深面的股外側肌，完成股前外側肌皮瓣的制備。充分利用股前外側皮瓣、闊筋膜瓣和股外側肌瓣之間的移動度，將肌皮瓣的不同結構盡量平鋪，同時要保證組織瓣內部之間相連的血管分支完整性，在不過分增加血管分支卡壓、扭轉、牽拉的前提下，最大程度增加肌皮瓣的有效修復面積。見圖1。本組切取皮瓣長（24.7±0.7）cm，皮島寬（10.6±0.7）cm，股外側肌瓣長（26.8±0.5）cm、寬（15.3±0.6）cm，血管蒂長度為（7.9±0.6）cm。供區直接閉合。
圖1
擴大股前外側肌皮瓣設計及切取
a. 設計皮瓣并切開前緣皮膚、皮下組織；b. 皮瓣切取；c、d. 皮瓣制備完畢后腹側觀和背側觀；e. 傳統股前外側肌皮瓣示意圖；f. 擴大股前外側肌皮瓣示意圖； g. 利用肌瓣與皮瓣之間的活動度來增加肌皮瓣有效修復面積示意圖
Figure1. Design and harvestion of the expanded anterolateral thigh myocutaneous flapa. The flap was designed and the anterior subcutaneous tissue was incised; b. Skin flap harvesting; c, d. Ventral view and dorsal view after flap preparation; e. Schematic diagram of traditional anterolateral thigh musculocutaneous flap; f. Schematic diagram of expanded anterolateral thigh musculocutaneous flap; g. Schematic diagram of increasing the effective repair area of myocutaneous flap by using the range of motion between the muscular flap and the skin flap
1.2.3 血管吻合及胸壁重建
將皮瓣轉移至胸壁缺損區域，于顯微鏡下將旋股外側動脈降支及其伴行靜脈與受區血管吻合，確認皮瓣血運良好后再次徹底止血；超出皮瓣覆蓋范圍的缺損區域以靈活移動的闊筋膜瓣和股外側肌瓣修復，胸壁留置3根負壓引流管，創緣分層縫合；肌瓣表面即刻植皮或延期植皮。本組12例肌皮瓣均為旋股外側動脈降支供血；受區血管采用胸廓內血管7例，胸背血管3例，胸肩峰血管2例。
1.3 術后處理
術后患者平臥臥床休息，積極抗休克及營養支持治療。術后前2天每小時觀察皮瓣血運1次，術后第3天起每4小時觀察1次，發生皮瓣淤血腫脹或引流出血較多時及時行血管危象探查及相應處理。術后第3天拔除導尿管，鼓勵患者開始床上雙下肢抬腿、膝踝關節屈伸活動，預防下肢深靜脈血栓形成；術后第5天指導患者開始下床活動。根據引流液情況，胸壁引流管于術后3～7 d拔除，大腿引流管于術后3～6 d拔除。7～14 d出院，出院后加強抗瘢痕治療和功能康復鍛煉。
2 結果
11例患者肌皮瓣完全成活，肌瓣表面植皮全部成活，供受區創面均Ⅰ期愈合；1例男性患者胸壁切口裂開，進一步采用大網膜聯合皮片移植修復。本組患者重建胸壁外形可，質地滿意，無皮瓣攣縮變形；皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，取皮區輕度增生瘢痕，大腿功能無明顯影響。所有患者均獲隨訪，隨訪時間9～15個月，平均12.6個月。未見腫瘤復發患者。
3 典型病例
例1 患者，女，32歲。行一期乳腺癌改良根治術后，置入擴張器預擴張皮膚；術后進一步放療過程中，胸壁皮膚出現廣泛紅斑，病理活檢示乳腺癌皮膚表面復發。于當地醫院行化療后效果不佳，轉入我院經多學科會診，進一步行化療后予以乳腺癌根治術+擴張器取出+雙側游離腹壁下動脈穿支皮瓣移植+胸壁重建術；術后皮瓣下積血導致皮瓣血運不佳，并發感染致皮瓣壞死。徹底清創后行左側游離擴大股前外側肌皮瓣移植胸壁重建手術，皮瓣長26.5 cm，皮島寬11.5 cm，血管蒂長度為5.1 cm；肌瓣表面行大張薄中厚皮片移植修復。術后肌皮瓣及皮片成活良好，術后13 d順利出院。隨訪12個月可見肌皮瓣成活良好，質地柔軟，植皮區域少許瘢痕增生；皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，取皮區輕度瘢痕增生；未見腫瘤復發。見圖2。
圖2
典型病例1
a. 術前外觀；b. 完成擴大股前外側肌皮瓣制備 1：皮島 2：皮下筋膜組織瓣 3：股外側肌瓣 4：股直肌；c. 擴大股前外側肌皮瓣修復胸壁缺損；d. 肌瓣表面植皮，肌皮瓣供區直接閉合；e. 術后12個月供受區外觀
Figure2. Typical case 1a. Preoperative appearance; b. Completed the preparation of expanded anterolateral thigh myocutaneous flap 1: Skin island 2: Subcutaneous fascia tissue flap 3: Lateral femoral muscular flap 4: Rectus femoris; c. Expanded anterolateral thigh myocutaneous flap to repair chest wall defect; d. Skin grafting was performed on the surface of the myocutaneous flap, and the donor site of the muscular flap was closed directly; e. The appearance of donor and recipient sites at 12 months after operation
例2 患者，男，55歲。因“左上肺鱗狀細胞癌術后1年余，復發2個月”入院。胸部CT示左上肺腫塊，行胸腔鏡下肺葉切除術+淋巴結清掃術；術后病理：中分化鱗狀細胞癌。術后未行化療及放療。術后2月余手術切口處出現質硬腫塊，考慮為肺癌轉移。行化療后復查CT腫塊增大。病理會診：符合中分化鱗狀細胞癌。綜合治療6個月后PET-CT示左前胸壁團塊狀異常放射性濃聚影，轉移性病變并鄰近肋骨受侵，胸骨轉移。進一步化療后行胸壁腫物擴大切除+游離擴大股前外側肌皮瓣移植修復+胸壁重建，皮瓣長24.5 cm，皮島寬10.5 cm，血管蒂長度為8.0 cm；大部分肌瓣填塞于胸壁缺損深部腔隙中，少部分肌瓣用于修復殘余胸壁軟組織缺損，表面行薄中厚皮片移植修復，周圍較小缺損間斷拉攏縫合。術后胸部切口有大量滲出物，切口愈合差導致內側切口裂開，行胸壁切口清創+帶蒂大網膜轉移+游離皮片移植術。術后進一步行綜合治療。隨訪13個月，重建胸壁可見肌皮瓣成活良好，質地柔軟，植皮區輕度瘢痕增生；皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，取皮區輕度瘢痕增生；腫瘤情況控制穩定。見圖3。
圖3
典型病例2
a. 術前外觀；b. 完成腫瘤根治性切除后以鈦合金支架重建胸壁骨性結構完整性；c. 切除的腫瘤病灶；d. 設計右側擴大股前外側肌皮瓣；e. 完成右側擴大股前外側肌皮瓣制備；f. 皮瓣血管蒂與胸肩峰血管吻合重建肌皮瓣血運；g. 完成胸壁缺損修復；h. 術后胸前區縫合區域切口裂開；i. 采用帶蒂大網膜移植填塞缺損區域并在表面植皮修復；j. 術后2個月外觀；k. 術后6個月外觀；l. 術后13個月外觀
Figure3. Typical case 2a. Preoperative appearance; b. After radical resection of the tumor, titanium alloy stent was used to reconstruct the integrity of the bony structure of the chest wall; c. Resected tumor lesions; d. The right expanded anterolateral thigh myocutaneous flap was designed; e. The right expanded anterolateral thigh myocutaneous flap was prepared; f. The vascular pedicle of the flap was anastomosed with the thoracic acromial vessels to reconstruct the blood supply of the myocutaneous flap; g. Completed the repair of chest wall defect; h. Wound dehiscence in the anterior chest area after operation; i. The defect was filled with pedicled greater omentum transplantation and repaired by skin grafting on the surface; j. Appearance at 2 months after operation; k. Appearance at 6 months after operation; l. Appearance at 13 months after operation
4 討論
股前外側肌皮瓣常用于頭頸、軀干、四肢大面積缺損修復，被稱為“萬能皮瓣”[6-7]。嵌合股前外側肌皮瓣可以靈活調整切取方式，用于修復不同部位不同情況的缺損[8-9]。而在大面積復雜胸壁缺損的修復手術中，與穿支皮瓣和嵌合皮瓣相比，股前外側肌皮瓣適用范圍更廣，突出優勢在于不僅可以修復大面積軟組織缺損，還能提供充足的組織厚度，增加肌皮瓣的抗感染能力，有助于恢復胸壁外形[1-2，10-12]。在超大面積胸壁缺損修復手術中，下腹部皮瓣更優，而對于下腹部組織量很少的消瘦患者，股前外側肌皮瓣可以提供更加穩定的組織量，是為數不多的可用修復方法[13-15]；在下腹部皮瓣移植失敗患者中，股前外側肌皮瓣更是最佳挽救手段[16-17]。然而傳統股前外側肌皮瓣與下腹部皮瓣相比組織瓣面積較小，在超大面積胸壁缺損修復時仍顯不足[18-20]。我們既往采用雙側股前外側肌皮瓣一期修復超大面積胸壁缺損，但缺點也很明顯，同時游離移植2塊皮瓣手術難度大，風險增加，手術時間明顯延長，而且需要準備2套以上受區血管。我們對此進行了改良，進一步充分利用股前外側肌皮瓣的皮島、闊筋膜瓣和股外側肌瓣之間的靈活移動度，增加組織瓣有效修復面積，避免了多套血管吻合和多個皮瓣供區選擇，降低了手術難度。
擴大股前外側肌皮瓣技術的適應證：胸壁缺損面積與擴大股前外側肌皮瓣的面積接近；受區血管選擇有限，難以提供2套受區血管。優點：① 制備擴大股前外側肌皮瓣與傳統股前外側肌皮瓣相比操作基本相同，并未增加難度；② 無需增加其他皮瓣供區，縮短手術麻醉時間；③ 僅需1套受區血管，可以靈活調整；④ 絕大部分股外側肌隨皮瓣一并切取轉移，更加方便供區缺損閉合。其缺點是皮瓣設計難度增加，對術者的經驗、判斷力和操作水平要求非常高；如果延期植皮會增加手術次數，延長住院時間。
注意事項：① 分離股前外側肌皮瓣過程中無需顯露股前外側穿支血管，連同周圍筋膜組織一并攜帶；② 血管蒂解剖有變化，可以靈活選擇降支或者斜支的動靜脈完成血管吻合；③ 擴大肌皮瓣有效面積的同時要注意避免過度牽拉穿支血管；④ 肌瓣表面植皮的時機需要根據患者全身和局部情況判斷。
臨床實踐中皮瓣修復患者復查時，可能會出現將皮瓣組織與復發腫瘤混淆的情況，基本都與皮瓣血運不良產生硬結有關。而股前外側肌皮瓣由于血運非常豐富，極少發生脂肪液化壞死硬化，因此本組患者隨訪中未見皮瓣組織干擾腫瘤診斷的情況。
綜上述，采用擴大股前外側肌皮瓣有效增加了修復面積，是下腹部皮瓣修復失敗或組織量不足的超大面積胸壁缺損患者的挽救手段。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經湖南省腫瘤醫院倫理委員會批準（201701）；所有患者及家屬簽知情同意書
作者貢獻聲明 宋達疆：論文撰寫；周波、呂春柳、易亮：數據整理；唐園園、羅振華：統計學分析；李贊：研究指導；章一新：論文修改
