引用本文： 劉鑫, 韓愚弟, 崔蕾, 舒軍, 郭伶俐, 陶然, 雷永紅, 韓巖. 分階段游離背闊肌皮瓣移植及顱骨輪廓重建治療頭部鈦網外露合并軟組織感染. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(7): 828-833. doi: 10.7507/1002-1892.202202061 復制
顱腦去骨瓣手術治療后常伴有顱骨缺損，需行顱骨成形術修復重建。鈦網因質量輕、強度好、成本低，是目前常用的顱骨成形術修復材料[1-5]，但術后可能出現手術部位感染、頭皮皮瓣萎縮、鈦網外露等并發癥[6-9]。據統計，無軟組織缺損的單純顱骨成形術后鈦網暴露率高達4.6%，晚期感染率為9.7%[10-11]。針對顱骨成形術后出現的鈦網外露、感染，臨床常用治療方案包括創面抗生素灌洗、局部清創縫合以及局部皮瓣、擴張皮瓣修復等，但上述方案僅適用于感染程度較輕、頭皮軟組織缺損面積小的創面，無法用于合并有軟組織感染的較大面積復雜創面，且后期常有感染復發、鈦網再次外露等并發癥發生[6，11-13]。中國人民解放軍總醫院第一醫學中心整形修復科自2010年開始采用分階段游離背闊肌皮瓣移植及鈦網再次植入，在修復創面同時實現顱骨輪廓重建，獲得良好效果。現回顧分析2015年1月—2021年12月采用該方法治療的13例頭部鈦網外露合并軟組織感染患者臨床資料，總結治療經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女4例；年齡23～64歲，平均42.9歲。所有患者均接受顱腦去骨瓣術以及鈦網植入術；去骨瓣手術原因：外傷7例，顱內外腫瘤4例，腦血管破裂2例；創面部位：額部3例，頂部1例，枕部2例，額頂部1例，顳頂部4例，額顳部2例。術后13～938周出現鈦網外露以及創區周圍軟組織感染，中位時間50.4周；鈦網暴露時間22～609 d，中位時間102 d。
本組5例患者轉入我科前于神經外科取出鈦網，遺留創面下殘腔、顱骨缺損和外形塌陷。其中，2例創面有滲出物；3例創面已完全封閉，但仍有發熱、血液炎癥指標升高等感染指征。
1.2 術前處理
10例開放創面患者于術前行創口滲出物細菌培養和藥物敏感試驗，3例創面已封閉患者于術中取標本行上述檢測。本組7例細菌培養陽性，其中金黃色葡萄球菌3例、銅綠假單胞菌2例、肺炎克雷伯菌肺炎亞種1例，銅綠假單胞菌與陰溝腸桿菌混合感染1例；根據細菌培養和藥物敏感試驗結果，選擇相應抗生素治療。6例細菌培養陰性，由于創面有異常分泌物，仍考慮存在感染，經驗性使用抗生素。入院后開放創面患者行聚維酮碘溶液換藥處理，無菌敷料覆蓋創面擇期手術。
所有患者均行顱腦CT掃描和三維重建檢查，確定鈦網位置、顱骨缺損形態、創面面積以及鈦網下方有無死腔形成。本組顱骨缺損范圍為6 cm×5 cm～21 cm×17 cm，頭皮缺損范圍為1 cm×1 cm～15 cm×10 cm；軟組織感染深度：未侵及硬腦膜5例，侵及硬腦膜6例，侵及額竇2例。
常規應用多普勒血流探測儀檢查雙側顳淺血管、皮瓣供區血管，以確定吻合血管條件良好，并在皮膚表面用亞甲藍標記血管走行。
1.3 治療方法
1.3.1 第1階段
采用背闊肌皮瓣游離移植封閉創面。全身麻醉下，患者取半側臥位，術區充分消毒，常規鋪單。若鈦網仍在創區內，沿頭部原手術切口取出，以消除感染源。徹底清創，去除殘腔內壞死組織及肉芽組織，修剪創區邊緣以去除過薄或缺乏血運的頭皮。聚維酮碘溶液、雙氧水、生理鹽水反復沖洗創區。
清創后，根據顱骨缺損和頭皮缺損面積，預估肌瓣和皮瓣大小，要求肌瓣覆蓋顱骨邊緣1～2 cm，皮瓣面積與頭皮缺損大小相似，并用透明膜裁剪成模具。將模具置于供區皮膚表面，設計背闊肌皮瓣肌肉切取范圍和皮膚切口位置。切口以0.5%利多卡因（含0.1%腎上腺素）局部麻醉后，沿切口前緣切開皮膚至背闊肌表面，先向前方剝離分離背闊肌前緣，于前緣深面找到胸背動、靜脈，充分保護胸背血管，在深面向四周鈍性分離，在標記范圍內切取適當大小背闊肌瓣，向腋窩方向分離胸背血管，沿途結扎其細小分支，保留胸背神經，根據所需血管蒂長度解剖并離斷血管，保留血管周圍部分肌袖，獲得血運良好的包含肌肉和部分皮膚的肌皮瓣。背闊肌皮瓣切取范圍：肌瓣13.5 cm×4.0 cm～21.0 cm×17.0 cm，皮瓣7.0 cm×4.0 cm～15.0 cm×10.0 cm。供區放置引流管，間斷縫合皮下及皮膚。
將切取的背闊肌部分嵌入顱骨缺損處并填充死腔，將胸背血管與顳淺血管吻合，確定吻合血管血流通暢后，將肌肉與創面周圍組織間斷縫合，給予一定張力使肌肉平鋪于顱骨缺損處。將皮瓣置于頭皮缺損區并進行無張力對位縫合。皮瓣下放置引流管行負壓引流。
1.3.2 第2階段
待患者感染穩定控制、皮瓣血運良好且體積穩定后行第2階段手術，植入鈦網重建顱骨輪廓。第1、2階段手術間隔3.7～17.8個月，平均11.4個月。根據患者術前的CT三維成像定制個體化鈦網[14]，本組鈦網范圍為7.0 cm×6.0 cm～21.5 cm×17.5 cm。其中1例患者對外觀要求高，為保證重建術后創區毛發生長，在第2階段術前行頭皮擴張器植入，術中以擴張皮瓣替代無毛發生長的移植背闊肌皮瓣部分，其下襯墊移植的背闊肌肌瓣，肌瓣間植入鈦網。
全身麻醉下，根據缺損位置選取合適體位。充分消毒術區，常規鋪單。沿第1階段手術切口遠皮瓣軸型血管端切開，注意避開血管主干，翻起皮瓣，緊貼皮下層在皮瓣肌肉層中分離出口袋樣腔隙，注意在皮瓣軸型血管淺面游離肌肉平面，以防止損傷鈦網下方肌瓣血運；將鈦網置于游離的腔隙中并用鈦釘固定，形成肌肉-鈦網-肌肉“三明治”結構[15]，為腦組織提供更穩固保護。術畢，術區用線頭繃帶適當加壓包扎。
1.4 術后處理
兩次手術術后均常規行補液、抗凝、抗感染、改善微循環等對癥治療，觀察并記錄皮瓣受區皮膚溫度、顏色、張力、血運情況，術區每2天換藥1次，術后10～12 d切口拆線。
2 結果
第1階段術后2 d 1例患者出現皮瓣靜脈栓塞，經手術探查、沖洗并再次吻合靜脈后，皮瓣未見明顯異常；背闊肌皮瓣均全部成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口均Ⅰ期愈合。第2階段術后切口均Ⅰ期愈合。13例患者均獲隨訪，隨訪時間1～96個月，中位時間14個月；其中2例患者分別在隨訪1、7個月后失訪，其余患者隨訪均達1年以上。隨訪期間無鈦網外露、感染等情況發生。所有患者創區顱骨輪廓與健側無明顯差異。末次隨訪時，患者外觀主觀滿意率達92.31%（11/13）；2例患者對外觀不滿意，原因分別是術區無毛發生長及皮瓣臃腫。患者臨床資料詳見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
The clinical data of patients
3 典型病例
例5 男，59歲。因外傷致左側額顳頂枕硬膜下血腫，于外院先后行開顱血腫清除去骨瓣減壓術、顱骨缺損鈦網修補術，術后3個月額顳部出現修補處破潰，皮膚缺損面積6 cm×4 cm。2016年10月于我院神經外科就診，鈦網暴露15月余，創面滲出物細菌培養提示銅綠假單胞菌感染。完善術前檢查后行鈦網取出聯合清創縫合術，術后創面完全封閉。2019年10月患者再次出現發熱癥狀，伴創面皮溫升高，遂以“鈦網取出術后感染合并顱骨凹陷”入院。入院查體：左側額部局部凹陷，顱骨缺損面積12 cm×7 cm，頭皮缺損面積6 cm×4 cm。完善檢查后，全身麻醉下行左側顱骨缺損清創+背闊肌皮瓣修復術，皮瓣面積為14 cm×4 cm、肌瓣為20 cm×10 cm；術后皮瓣成活，無皮瓣血管危象、感染等情況發生。皮瓣穩定后于2020年7月行頭皮擴張器植入術，術后定期注水。同年10月行左側額顳部顱骨缺損修復+擴張器取出術，術中取出擴張器，植入鈦網，鈦網面積13.0 cm×7.5 cm，同時去除皮瓣無毛發區皮膚。患者獲隨訪14個月，切口Ⅰ期愈合，未出現鈦網外露、局部感染等并發癥，顱骨輪廓與健側基本對稱，無異常瘢痕增生，患者對外觀滿意。見圖1。
圖1
典型病例
a～c. 術前外觀；d～f. 第1階段術中背闊肌皮瓣設計及創面外觀；g～j. 第1階段背闊肌皮瓣修復術后2周供受區外觀；k～m. 第2階段鈦網植入術后14個月受區外觀
Figure1. A typical casea-c. Preoperative appearance; d-f. The latissimus dorsi myocutaneous flap design and wound appearance in the first-stage operation; g-j. Appearance of the donor and recipient sites at 2 weeks after the first-stage latissimus dorsi myocutaneous flap repair; k-m. Appearance of the recipient site at 14 months after the second-stage titanium mesh implantation
4 討論
顱骨成形術后鈦網暴露是整形外科和神經外科常見損傷類型，發生機制目前仍未明確。有研究提出壓力梯度波動機制的假說[6-7, 16]，即顱骨成形術后顱內壓波動變大，皮下脂肪會隨顱內壓波動反復侵入鈦網網孔中，導致皮下軟組織因缺血出現變性和纖維化；鈦網上、下層反復施加壓力使網片周圍組織變薄，最終發生暴露。
基于該假說，為減少鈦網暴露的發生，必須在其周圍增加充足的軟組織緩沖內外壓力梯度變化，同時加固鈦網邊緣。當創面較小且周圍頭皮軟組織經評估能實現低張力修復缺損時，優先選用局部皮瓣或擴張皮瓣。由于頭部位置和解剖均較特殊，周圍能使用的軟組織無法滿足低張力修復缺損時，應選用游離皮瓣。既往已有文獻報道各種帶血管蒂的游離皮瓣或肌皮瓣修復頭部大面積軟組織缺損，例如背闊肌皮瓣、股前外側筋膜皮瓣、前臂橈側皮瓣、腹直肌皮瓣、耳前皮瓣等[17]。其中，背闊肌皮瓣具有可切取面積較大、皮瓣相對較薄、血管蒂較長、術中不需要大范圍改變體位、供區隱蔽且損傷較小等優點[18]。本組患者創面較大且合并感染，其他治療方案無效，結合患者意愿及供區條件，遂選用游離背闊肌皮瓣修復。
鈦網外露常規手術方式是在保留鈦網基礎上，一期清創并帶蒂或游離皮瓣修復創面。此類不移除鈦網的手術方式受限于受區條件，往往移植的皮瓣組織量有限或攜帶肌肉量不足，不能有效填充鈦網下死腔；術后鈦網會對移植皮瓣繼續產生應力作用，從而影響皮瓣局部血運，鈦網再次外露發生風險較高[11, 19]。另外，有研究表明，對于鈦網暴露且合并感染患者，單純充分沖洗創面聯合應用抗生素的保守治療方式難以有效去除鈦網表面細菌膜，感染常反復發作，此時應首選移除鈦網的治療方案，以達到徹底去除感染源的目的[20-21]。
為此，本團隊提出采用分階段手術方式。第1階段，通過清創和取出鈦網有效控制感染；游離背闊肌皮瓣具有充足血運，既可抵抗感染[22]，也能降低組織缺血壞死風險，肌瓣組織可增厚頭皮、填塞死腔，皮瓣部分可減小頭皮表面張力，促使切口無張力Ⅰ期愈合，同時可作為術后觀察背闊肌皮瓣成活情況的窗口。盡管術后早期皮瓣較周圍頭皮組織臃腫，但待其穩定后脂肪和肌肉組織會出現部分萎縮，皮瓣臃腫程度減輕，頭部輪廓即可顯現。第2階段，重新植入鈦網重建顱骨輪廓。術中在背闊肌肌肉層游離口袋樣腔隙，以保證鈦網與顱骨連接處有豐厚皮膚軟組織覆蓋，游離時將軸型血管保護在下層肌肉中，保證鈦網下肌瓣具有充足血運。
我們認為在游離腔隙中植入鈦網，形成肌肉-鈦網-肌肉“三明治”結構，重建頭部輪廓具有以下優勢：① 肌層填補鈦網下空腔，封閉斷骨間隙；② 肌層充分包裹鈦網，增加頭皮厚度，在鈦網周圍建立封閉緩沖屏障，既降低了鈦網應力對周圍組織的切割作用，又降低了鈦網上下壓力波動對創面的影響，從而減少鈦網再次外露可能；③ 肌瓣及周圍組織的豐富血運能降低再次感染的風險。
本組大多數患者除創區遺留小面積毛發缺失外，其余部分頭皮毛發正常。1例患者對外觀要求高，對于此類患者我們在第2階段手術前行頭皮擴張器植入[23]，第2階段手術時同期行擴張皮瓣轉移修復禿發區域，并使頭皮無張力縫合。但需要注意的是，頭皮擴張手術前應充分評估周圍毛發正常的頭皮組織范圍和質量，若組織量不充足，強行行頭皮擴張手術，有發生頭皮缺血性潰瘍的風險，增加鈦網暴露風險。這種情況下，我們推薦使用毛發移植術來治療皮瓣受區無毛發皮膚，改善外觀。
綜上述，采用分階段游離背闊肌皮瓣移植和顱骨重建方式治療頭部鈦網外露合并軟組織感染療效滿意，術后鈦網再次暴露、感染、硬膜外血腫等并發癥較少。但本研究為單中心回顧性研究，無對照組，樣本量較小，我們將繼續納入更多病例并采用前瞻性對照研究方式，進一步明確該方法療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準（S2022-010-01）
作者貢獻聲明 劉鑫、韓愚弟：數據整理分析、文章撰寫；崔蕾、舒軍：手術治療、對文章知識性內容作批評性審閱；郭伶俐、陶然、雷永紅：參與患者治療、對文章的知識性內容進行審閱；韓巖：臨床試驗設計、文章構思及修改
顱腦去骨瓣手術治療后常伴有顱骨缺損，需行顱骨成形術修復重建。鈦網因質量輕、強度好、成本低，是目前常用的顱骨成形術修復材料[1-5]，但術后可能出現手術部位感染、頭皮皮瓣萎縮、鈦網外露等并發癥[6-9]。據統計，無軟組織缺損的單純顱骨成形術后鈦網暴露率高達4.6%，晚期感染率為9.7%[10-11]。針對顱骨成形術后出現的鈦網外露、感染，臨床常用治療方案包括創面抗生素灌洗、局部清創縫合以及局部皮瓣、擴張皮瓣修復等，但上述方案僅適用于感染程度較輕、頭皮軟組織缺損面積小的創面，無法用于合并有軟組織感染的較大面積復雜創面，且后期常有感染復發、鈦網再次外露等并發癥發生[6，11-13]。中國人民解放軍總醫院第一醫學中心整形修復科自2010年開始采用分階段游離背闊肌皮瓣移植及鈦網再次植入，在修復創面同時實現顱骨輪廓重建，獲得良好效果。現回顧分析2015年1月—2021年12月采用該方法治療的13例頭部鈦網外露合并軟組織感染患者臨床資料，總結治療經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女4例；年齡23～64歲，平均42.9歲。所有患者均接受顱腦去骨瓣術以及鈦網植入術；去骨瓣手術原因：外傷7例，顱內外腫瘤4例，腦血管破裂2例；創面部位：額部3例，頂部1例，枕部2例，額頂部1例，顳頂部4例，額顳部2例。術后13～938周出現鈦網外露以及創區周圍軟組織感染，中位時間50.4周；鈦網暴露時間22～609 d，中位時間102 d。
本組5例患者轉入我科前于神經外科取出鈦網，遺留創面下殘腔、顱骨缺損和外形塌陷。其中，2例創面有滲出物；3例創面已完全封閉，但仍有發熱、血液炎癥指標升高等感染指征。
1.2 術前處理
10例開放創面患者于術前行創口滲出物細菌培養和藥物敏感試驗，3例創面已封閉患者于術中取標本行上述檢測。本組7例細菌培養陽性，其中金黃色葡萄球菌3例、銅綠假單胞菌2例、肺炎克雷伯菌肺炎亞種1例，銅綠假單胞菌與陰溝腸桿菌混合感染1例；根據細菌培養和藥物敏感試驗結果，選擇相應抗生素治療。6例細菌培養陰性，由于創面有異常分泌物，仍考慮存在感染，經驗性使用抗生素。入院后開放創面患者行聚維酮碘溶液換藥處理，無菌敷料覆蓋創面擇期手術。
所有患者均行顱腦CT掃描和三維重建檢查，確定鈦網位置、顱骨缺損形態、創面面積以及鈦網下方有無死腔形成。本組顱骨缺損范圍為6 cm×5 cm～21 cm×17 cm，頭皮缺損范圍為1 cm×1 cm～15 cm×10 cm；軟組織感染深度：未侵及硬腦膜5例，侵及硬腦膜6例，侵及額竇2例。
常規應用多普勒血流探測儀檢查雙側顳淺血管、皮瓣供區血管，以確定吻合血管條件良好，并在皮膚表面用亞甲藍標記血管走行。
1.3 治療方法
1.3.1 第1階段
采用背闊肌皮瓣游離移植封閉創面。全身麻醉下，患者取半側臥位，術區充分消毒，常規鋪單。若鈦網仍在創區內，沿頭部原手術切口取出，以消除感染源。徹底清創，去除殘腔內壞死組織及肉芽組織，修剪創區邊緣以去除過薄或缺乏血運的頭皮。聚維酮碘溶液、雙氧水、生理鹽水反復沖洗創區。
清創后，根據顱骨缺損和頭皮缺損面積，預估肌瓣和皮瓣大小，要求肌瓣覆蓋顱骨邊緣1～2 cm，皮瓣面積與頭皮缺損大小相似，并用透明膜裁剪成模具。將模具置于供區皮膚表面，設計背闊肌皮瓣肌肉切取范圍和皮膚切口位置。切口以0.5%利多卡因（含0.1%腎上腺素）局部麻醉后，沿切口前緣切開皮膚至背闊肌表面，先向前方剝離分離背闊肌前緣，于前緣深面找到胸背動、靜脈，充分保護胸背血管，在深面向四周鈍性分離，在標記范圍內切取適當大小背闊肌瓣，向腋窩方向分離胸背血管，沿途結扎其細小分支，保留胸背神經，根據所需血管蒂長度解剖并離斷血管，保留血管周圍部分肌袖，獲得血運良好的包含肌肉和部分皮膚的肌皮瓣。背闊肌皮瓣切取范圍：肌瓣13.5 cm×4.0 cm～21.0 cm×17.0 cm，皮瓣7.0 cm×4.0 cm～15.0 cm×10.0 cm。供區放置引流管，間斷縫合皮下及皮膚。
將切取的背闊肌部分嵌入顱骨缺損處并填充死腔，將胸背血管與顳淺血管吻合，確定吻合血管血流通暢后，將肌肉與創面周圍組織間斷縫合，給予一定張力使肌肉平鋪于顱骨缺損處。將皮瓣置于頭皮缺損區并進行無張力對位縫合。皮瓣下放置引流管行負壓引流。
1.3.2 第2階段
待患者感染穩定控制、皮瓣血運良好且體積穩定后行第2階段手術，植入鈦網重建顱骨輪廓。第1、2階段手術間隔3.7～17.8個月，平均11.4個月。根據患者術前的CT三維成像定制個體化鈦網[14]，本組鈦網范圍為7.0 cm×6.0 cm～21.5 cm×17.5 cm。其中1例患者對外觀要求高，為保證重建術后創區毛發生長，在第2階段術前行頭皮擴張器植入，術中以擴張皮瓣替代無毛發生長的移植背闊肌皮瓣部分，其下襯墊移植的背闊肌肌瓣，肌瓣間植入鈦網。
全身麻醉下，根據缺損位置選取合適體位。充分消毒術區，常規鋪單。沿第1階段手術切口遠皮瓣軸型血管端切開，注意避開血管主干，翻起皮瓣，緊貼皮下層在皮瓣肌肉層中分離出口袋樣腔隙，注意在皮瓣軸型血管淺面游離肌肉平面，以防止損傷鈦網下方肌瓣血運；將鈦網置于游離的腔隙中并用鈦釘固定，形成肌肉-鈦網-肌肉“三明治”結構[15]，為腦組織提供更穩固保護。術畢，術區用線頭繃帶適當加壓包扎。
1.4 術后處理
兩次手術術后均常規行補液、抗凝、抗感染、改善微循環等對癥治療，觀察并記錄皮瓣受區皮膚溫度、顏色、張力、血運情況，術區每2天換藥1次，術后10～12 d切口拆線。
2 結果
第1階段術后2 d 1例患者出現皮瓣靜脈栓塞，經手術探查、沖洗并再次吻合靜脈后，皮瓣未見明顯異常；背闊肌皮瓣均全部成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口均Ⅰ期愈合。第2階段術后切口均Ⅰ期愈合。13例患者均獲隨訪，隨訪時間1～96個月，中位時間14個月；其中2例患者分別在隨訪1、7個月后失訪，其余患者隨訪均達1年以上。隨訪期間無鈦網外露、感染等情況發生。所有患者創區顱骨輪廓與健側無明顯差異。末次隨訪時，患者外觀主觀滿意率達92.31%（11/13）；2例患者對外觀不滿意，原因分別是術區無毛發生長及皮瓣臃腫。患者臨床資料詳見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
The clinical data of patients
3 典型病例
例5 男，59歲。因外傷致左側額顳頂枕硬膜下血腫，于外院先后行開顱血腫清除去骨瓣減壓術、顱骨缺損鈦網修補術，術后3個月額顳部出現修補處破潰，皮膚缺損面積6 cm×4 cm。2016年10月于我院神經外科就診，鈦網暴露15月余，創面滲出物細菌培養提示銅綠假單胞菌感染。完善術前檢查后行鈦網取出聯合清創縫合術，術后創面完全封閉。2019年10月患者再次出現發熱癥狀，伴創面皮溫升高，遂以“鈦網取出術后感染合并顱骨凹陷”入院。入院查體：左側額部局部凹陷，顱骨缺損面積12 cm×7 cm，頭皮缺損面積6 cm×4 cm。完善檢查后，全身麻醉下行左側顱骨缺損清創+背闊肌皮瓣修復術，皮瓣面積為14 cm×4 cm、肌瓣為20 cm×10 cm；術后皮瓣成活，無皮瓣血管危象、感染等情況發生。皮瓣穩定后于2020年7月行頭皮擴張器植入術，術后定期注水。同年10月行左側額顳部顱骨缺損修復+擴張器取出術，術中取出擴張器，植入鈦網，鈦網面積13.0 cm×7.5 cm，同時去除皮瓣無毛發區皮膚。患者獲隨訪14個月，切口Ⅰ期愈合，未出現鈦網外露、局部感染等并發癥，顱骨輪廓與健側基本對稱，無異常瘢痕增生，患者對外觀滿意。見圖1。
圖1
典型病例
a～c. 術前外觀；d～f. 第1階段術中背闊肌皮瓣設計及創面外觀；g～j. 第1階段背闊肌皮瓣修復術后2周供受區外觀；k～m. 第2階段鈦網植入術后14個月受區外觀
Figure1. A typical casea-c. Preoperative appearance; d-f. The latissimus dorsi myocutaneous flap design and wound appearance in the first-stage operation; g-j. Appearance of the donor and recipient sites at 2 weeks after the first-stage latissimus dorsi myocutaneous flap repair; k-m. Appearance of the recipient site at 14 months after the second-stage titanium mesh implantation
4 討論
顱骨成形術后鈦網暴露是整形外科和神經外科常見損傷類型，發生機制目前仍未明確。有研究提出壓力梯度波動機制的假說[6-7, 16]，即顱骨成形術后顱內壓波動變大，皮下脂肪會隨顱內壓波動反復侵入鈦網網孔中，導致皮下軟組織因缺血出現變性和纖維化；鈦網上、下層反復施加壓力使網片周圍組織變薄，最終發生暴露。
基于該假說，為減少鈦網暴露的發生，必須在其周圍增加充足的軟組織緩沖內外壓力梯度變化，同時加固鈦網邊緣。當創面較小且周圍頭皮軟組織經評估能實現低張力修復缺損時，優先選用局部皮瓣或擴張皮瓣。由于頭部位置和解剖均較特殊，周圍能使用的軟組織無法滿足低張力修復缺損時，應選用游離皮瓣。既往已有文獻報道各種帶血管蒂的游離皮瓣或肌皮瓣修復頭部大面積軟組織缺損，例如背闊肌皮瓣、股前外側筋膜皮瓣、前臂橈側皮瓣、腹直肌皮瓣、耳前皮瓣等[17]。其中，背闊肌皮瓣具有可切取面積較大、皮瓣相對較薄、血管蒂較長、術中不需要大范圍改變體位、供區隱蔽且損傷較小等優點[18]。本組患者創面較大且合并感染，其他治療方案無效，結合患者意愿及供區條件，遂選用游離背闊肌皮瓣修復。
鈦網外露常規手術方式是在保留鈦網基礎上，一期清創并帶蒂或游離皮瓣修復創面。此類不移除鈦網的手術方式受限于受區條件，往往移植的皮瓣組織量有限或攜帶肌肉量不足，不能有效填充鈦網下死腔；術后鈦網會對移植皮瓣繼續產生應力作用，從而影響皮瓣局部血運，鈦網再次外露發生風險較高[11, 19]。另外，有研究表明，對于鈦網暴露且合并感染患者，單純充分沖洗創面聯合應用抗生素的保守治療方式難以有效去除鈦網表面細菌膜，感染常反復發作，此時應首選移除鈦網的治療方案，以達到徹底去除感染源的目的[20-21]。
為此，本團隊提出采用分階段手術方式。第1階段，通過清創和取出鈦網有效控制感染；游離背闊肌皮瓣具有充足血運，既可抵抗感染[22]，也能降低組織缺血壞死風險，肌瓣組織可增厚頭皮、填塞死腔，皮瓣部分可減小頭皮表面張力，促使切口無張力Ⅰ期愈合，同時可作為術后觀察背闊肌皮瓣成活情況的窗口。盡管術后早期皮瓣較周圍頭皮組織臃腫，但待其穩定后脂肪和肌肉組織會出現部分萎縮，皮瓣臃腫程度減輕，頭部輪廓即可顯現。第2階段，重新植入鈦網重建顱骨輪廓。術中在背闊肌肌肉層游離口袋樣腔隙，以保證鈦網與顱骨連接處有豐厚皮膚軟組織覆蓋，游離時將軸型血管保護在下層肌肉中，保證鈦網下肌瓣具有充足血運。
我們認為在游離腔隙中植入鈦網，形成肌肉-鈦網-肌肉“三明治”結構，重建頭部輪廓具有以下優勢：① 肌層填補鈦網下空腔，封閉斷骨間隙；② 肌層充分包裹鈦網，增加頭皮厚度，在鈦網周圍建立封閉緩沖屏障，既降低了鈦網應力對周圍組織的切割作用，又降低了鈦網上下壓力波動對創面的影響，從而減少鈦網再次外露可能；③ 肌瓣及周圍組織的豐富血運能降低再次感染的風險。
本組大多數患者除創區遺留小面積毛發缺失外，其余部分頭皮毛發正常。1例患者對外觀要求高，對于此類患者我們在第2階段手術前行頭皮擴張器植入[23]，第2階段手術時同期行擴張皮瓣轉移修復禿發區域，并使頭皮無張力縫合。但需要注意的是，頭皮擴張手術前應充分評估周圍毛發正常的頭皮組織范圍和質量，若組織量不充足，強行行頭皮擴張手術，有發生頭皮缺血性潰瘍的風險，增加鈦網暴露風險。這種情況下，我們推薦使用毛發移植術來治療皮瓣受區無毛發皮膚，改善外觀。
綜上述，采用分階段游離背闊肌皮瓣移植和顱骨重建方式治療頭部鈦網外露合并軟組織感染療效滿意，術后鈦網再次暴露、感染、硬膜外血腫等并發癥較少。但本研究為單中心回顧性研究，無對照組，樣本量較小，我們將繼續納入更多病例并采用前瞻性對照研究方式，進一步明確該方法療效。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準（S2022-010-01）
作者貢獻聲明 劉鑫、韓愚弟：數據整理分析、文章撰寫；崔蕾、舒軍：手術治療、對文章知識性內容作批評性審閱；郭伶俐、陶然、雷永紅：參與患者治療、對文章的知識性內容進行審閱；韓巖：臨床試驗設計、文章構思及修改
