引用本文： 丁昊, 邵顯昊, 楊強, 李卡, 李建民, 李振峰. LARS韌帶聯合3D打印假體在腫瘤切除橈側半腕關節重建術中的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(7): 822-827. doi: 10.7507/1002-1892.202202086 復制
臨床中橈骨遠端骨腫瘤以骨巨細胞瘤較為常見，其他骨腫瘤亦可侵及該部位，且腫瘤常侵犯腕關節，影響其功能。為減少病灶復發可能性，改善預后，多數橈骨遠端侵襲性、良性及惡性腫瘤需要進行整塊切除并重建。傳統橈側半腕關節重建多采用自體腓骨，存在一些弊端，包括進行性退變、腕關節不穩定和手術時間較長等[1-4]。此外，人工半腕關節假體在臨床初步使用，但亦存在腕關節半脫位和無菌性松動等常見并發癥，周圍軟組織支撐不穩定亦可導致假體植入失敗[1]。在此基礎上進一步改善假體周圍骨骼與關節重建條件，實現更可靠的生物固定，可提高植入物存活率，改善腕關節遠期功能。
與技術成熟且效果令人滿意的髖關節置換術[2，5]相比，半腕關節置換術需考慮到患者個體差異、復雜解剖結構、殘余關節囊重建、牢靠的骨和軟組織重建等方面，以實現更滿意的腕關節功能，故重建方法更復雜[1]。LARS韌帶是一種由聚對苯二甲酸乙二醇酯制成的人造織物，對細胞和結締組織的向內生長具有極好的生物相容性[3，6]。在既往研究中，LARS韌帶多用于肱骨、股骨和脛骨腫瘤保肢手術中的軟組織重建，可有效改善術后功能[6-9]。此外，3D打印假體作為一種用于修復重建的有效方法，已被初步證實是橈骨遠端切除術后半腕關節重建的合適選擇[10-11]。然而，目前尚無關于聯合應用LARS韌帶和3D打印假體行橈骨遠端半腕關節重建的研究，也沒有在其他附肢骨骼中進行此類研究。
基于這一臨床需求，我們設計了一種LARS韌帶及3D打印假體的聯合植入物，并進行了臨床初步應用。現回顧分析2017年9月—2021年3月我們對12例橈骨遠端腫瘤切除患者聯合應用LARS韌帶和3D打印假體行橈側半腕關節重建的臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女5例；年齡19～63歲，平均41.8歲。左側8例，右側4例。骨巨細胞瘤10例，骨肉瘤2例。病程1～20個月，平均8.1個月。患者一般資料詳見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 3D打印假體和LARS韌帶設計
3D打印假體（北京力達康科技有限公司）由3部分組成，包括定制高分子聚乙烯襯墊、3D打印鈦軸和近端髓內柄。以每例患者健側橈骨遠端為設計模板，結合患側橈骨CT三維重建數據進行調整，個性化設計聚乙烯襯墊的遠端、尺側和橈側邊緣，分別實現殘余橈腕關節、遠端橈尺關節和肱橈肌腱的精確匹配。同時聚乙烯襯墊邊緣存在預制孔，以供周圍軟組織、關節囊縫合固定，同時也為假體植入前LARS韌帶的固定提供錨點。基于患者的個體解剖特征及骨缺損面積和長度，一體定制鈦軸及近端髓內柄，同時髓內柄表面制備鈦顆粒涂層，可以更好地促進骨長入和骨整合。見圖1a。
圖1
3D打印假體及LARS韌帶術中應用
a. 3D打印假體 1：高分子聚乙烯襯墊 2：3D打印鈦軸 3：近端髓內柄；b. 術中LARS韌帶通過預制孔被緊密縫合到假體上
Figure1. 3D printed prosthesis and application of LARS ligament in surgerya. 3D printed prosthesis 1: Polymer polyethylene liner 2: 3D printed titanium shaft 3: Proximal intramedullary stem; b. LARS ligament was tightly sutured to the prosthesis through prefabricated holes
LARS韌帶（LARS公司，法國）是1條40 cm×6 cm的工業強度高韌性聚酯纖維（聚對苯二甲酸乙二醇酯），選取合適面積，通過預制孔將其緊密縫合到3D打印假體上，使LARS韌帶緊密包裹假體（圖1b），防止出現松動。
1.3 手術方法
患者于全身麻醉下取仰臥位。手術采用前臂遠端橈側入路，解剖淺表軟組織后，依據病變范圍及性質謹慎保留部分橈尺關節和橈腕關節囊以及肱橈肌腱，并盡可能保留旋前方肌、保護背側伸肌肌腱。根據術前影像學檢查，在安全范圍內切除病變并行橈骨近端截骨。橈骨擴髓，安裝假體，使用LARS韌帶包裹的3D打印假體進行骨與軟組織缺損修復，并妥善、牢固、準確地將腕關節囊、尺橈關節囊及肱橈肌腱等與假體周圍預制孔緊密縫合，確保其多向穩定性，防止出現周圍軟組織相對于LRAS韌帶及假體、LARS韌帶相對于假體的移位，同時減少潛在死腔。近端髓內柄根據具體情況采用骨水泥或者生物固定。所有步驟完成后，進行X線片檢查，以確保假體植入滿意。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后支具固定腕關節于過伸位14～21 d，拆除支具后建議患者進行多向運動，包括背屈、掌屈、橈偏、尺偏和旋轉。
記錄患者截骨長度、手術時間及術中出血量。術后前3個月每個月及之后每3個月進行1次影像學隨訪，觀察腕關節骨-假體界面上的骨長入及骨整合情況。手術前后采用Mayo腕關節功能評分和美國肌肉骨骼腫瘤學會（MSTS）評分，從疼痛、活動度等多方面共同評估重建后的腕關節功能[12-13]。以與健側上肢握力的百分比表示患肢握力，并測量腕關節活動度（range of motion，ROM），包括背伸、屈曲、橈偏、尺偏；記錄腕關節并發癥發生情況[3，14]。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
12例患者均順利完成手術，截骨長度為5.0～10.5 cm，平均6.8 cm；手術時間180～250 min，平均213.8 min；術中出血量30～150 mL，平均61.7 mL。患者均獲隨訪，隨訪時間11～52個月，平均30.8個月。影像學隨訪示所有患者均可觀察到骨-假體界面上的骨長入及骨整合現象，并逐漸實現生物固定。隨訪期間腕關節穩定性、運動功能及活動范圍良好，無關節炎、半脫位、假體松動、感染等并發癥發生，無腫瘤復發、轉移等。末次隨訪時，Mayo評分和MSTS評分分別為（82.1±5.4）、（27.5±1.5）分，較術前（48.8±13.5）、（16.4±1.4）分均顯著改善，差異有統計學意義（t=?10.761，P<0.001；t=?26.600，P<0.001）。患側握力達健側握力的59%～88%，平均70.5%。腕關節ROM分別為：背伸55°～80°，平均65.42°；屈曲35°～60°，平均44.58°；橈偏10°～25°，平均17.92°；尺偏10°～25°，平均18.33°。見表1，圖2。
圖2
患者，女，33歲，左側橈骨遠端骨巨細胞瘤
a. 術前X線片；b. 術中腫瘤切除和假體安裝；c、d. 術后即刻正側位X線片示假體植入滿意；e、f. 術后7個月正側位X線片示已有骨長入及骨整合；g～j. 術后11個月腕關節功能
Figure2. A 33-year-old female patient with giant cell tumor of left distal radiusa. Preoperative X-ray film; b. Tumor resection and prosthesis installation during operation; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation showed satisfactory prosthesis implantation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 months after operation showed bone ingrowth and osseointegration; g-j. Wrist function at 11 months after operation
3 討論
3.1 既往橈側半腕關節重建方法的局限性
隨著腫瘤綜合治療的發展及手術技術的進步，骨腫瘤患者預后得到了顯著改善。在此基礎上，如何縮短手術時間、降低術后并發癥發生率、獲得更佳的肢體功能，已成為亟待解決的問題。在橈骨遠端骨腫瘤切除術后，使用傳統自體腓骨移植重建半腕關節時，常出現關節軟骨退變、遠端尺橈關節分離、骨不連等相關并發癥[3-4，15-16]。作為一種新型植入物，3D打印假體已初步應用于四肢腫瘤切除后骨與關節缺損修復重建[17-18]。Wang等[10]指出，應用3D打印假體進行橈骨遠端骨巨細胞瘤切除術后半腕關節重建，在改善腕關節功能方面具有不可替代的優勢。首先，根據對側橈骨制作相匹配的聚乙烯襯墊，形態吻合；第二，橈骨干的髓腔與定制假體柄相匹配，在植入時可以避免假體產生旋轉；第三，假體遠端邊緣有7～8個小孔，為關節及軟組織重建提供了足夠的空間及錨點。然而，3D打印假體重建如果沒有可靠的軟組織長入來提供足夠固定強度，也可能出現半脫位、無菌性松動等并發癥[6，8]。Wang等[10]的研究就觀察到了3例（20%）腕部半脫位和3例（20%）遠端尺橈關節分離。
而在假體上覆蓋生物相容性材料來改善軟組織穩定性，則是可行的改進方法之一。合成網片包括人造合成管、LARS韌帶等類型，主要以管狀方式包裹覆蓋假體，其已在肱骨近端腫瘤切除和假體重建中得到應用，對術后肩部功能的改善也得到了初步肯定的效果[8]。LARS韌帶可以重建關節囊，改善關節穩定性、增強軟組織強度、降低脫位率，使患者獲得更好的肢體功能和更大的運動范圍[7-9]。上述觀點為本研究中使用LARS韌帶提供了合理性和可行性。而在腕關節功能重建方面，雖然文獻報道了采用合成網片包裹自體腓骨移植的1例應用，結果顯示在防止術后腕關節脫位方面取得了積極進展[19]，但在橈骨遠端腫瘤切除和半腕關節重建中使用合成網片的研究仍然非常有限。
3.2 LARS韌帶和3D打印假體聯合重建的優勢
相較于其他重建方法，本研究中LARS韌帶的應用顯著增強了假體、關節囊及周圍軟組織的穩定性，對術后腕關節功能改善有較大促進作用，并有效減少了并發癥的發生。具體而言，通過殘余橈腕關節囊、殘余尺橈關節囊和肱橈肌腱的縫合，分別增強了遠端及前、后、內、外側軟組織結構穩定性，同時將病變周圍軟組織與LARS韌帶、假體進行遠端至近端的一圈嚴密縫合，形成一緊密集成的軟組織包裹，減少了不同方向軟組織穩固性的潛在差異，并降低了軟組織相對假體松動的可能性。
此外，個體化定制的聚乙烯襯墊與每例患者的殘余關節面完美匹配，避免了傳統重建方法術后出現的腕關節脫位、半脫位并發癥。聚乙烯襯墊及遠端鈦軸上的預制孔既可用于術中精確縫合假體上的殘余軟組織，也有助于術前將LARS韌帶和3D打印假體牢固結合，還為軟組織向內生長提供一簡單且有效的錨點。髓內柄3D鈦涂層的應用則提供了生物刺激及微孔結構的界面條件，可有效促進骨長入及骨整合，從而有效減少植入物不愈合及延遲愈合的發生。本研究中，可觀察到近端骨-假體界面上有利于生物固定的骨長入。
本研究基于全包裹結構、緊密縫合和聯合骨及軟組織內生等優點，在術后腕關節功能及并發癥發生率等方面都取得了較滿意的臨床療效，術后Mayo評分和MSTS評分分別為（82.1±5.4）、（27.5±1.5）分，與文獻報道的預后結果（Mayo評分和MSTS評分分別為平均71.0分和24.5分[10-11]）相似甚至更優，也驗證了3D打印假體在骨腫瘤缺損重建方面的優勢。與傳統重建方法相比，聯合應用LARS韌帶和3D打印假體，通過關節囊、周圍軟組織的緊密結合，腕關節的個性化重建，獲得了更好的關節穩定性和運動功能。
術后早期支具臨時固定和功能鍛煉的配合有利于軟組織再生。患者通常固定于過伸位，因為手掌側屈曲力量一般更強，掌側半脫位更常見[1，3]。術后功能鍛煉應結合多方向運動，包括背伸、屈曲、橈偏、尺偏和旋轉，以促進腕關節活動度多方向同步改善。根據患者假體固定方式不同，骨水泥固定及生物固定的患者術后鍛煉范圍存在差異，生物固定患者通常鍛煉范圍更局限，這就導致了其遠期腕關節功能相對欠佳。因患者數量較少，本研究未就此進行統計學分析。
3.3 局限性
本研究存在以下局限性。首先，由于橈骨遠端腫瘤患者較少，以及LARS韌帶和3D打印假體聯合應用時間較短，參與本研究的患者數量有限，作為一種新的重建方法，還需要進行多中心、大規模的長期研究。第二，本研究缺乏與其他半腕關節重建方式，如自體腓骨移植重建、單純3D打印假體重建等進行對照研究。第三，由于該重建方法復雜，因此需要具有熟練操作技術的外科醫生進行術中縫合重建。第四，納入患者均在術前被明確告知LARS韌帶和3D打印假體聯合重建方法的特性及與傳統術式的區別，從而導致了選擇偏倚。
綜上述，與傳統半腕關節重建方法比較，LARS韌帶和3D打印假體聯合應用獲得了更好的術后功能，減少了并發癥的發生。這一令人滿意的初步結果可能歸因于LARS韌帶和3D打印假體在重建骨骼、關節缺損方面的優勢以及特殊外科技術的應用。對于橈骨遠端侵襲性腫瘤引起的骨和關節缺損患者，這種新穎且有效的重建方式可能會廣泛改善總體預后，值得進一步探索。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫方面不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經山東大學齊魯醫院醫學倫理委員會批準（KYLL-202103-021）；所有患者均知情同意
作者貢獻聲明 丁昊、邵顯昊：參與研究設計及實施，收集臨床病例資料，數據收集整理及分析，文章撰寫；楊強、李卡：參與研究設計，患者圍術期管理及術后康復；李建民、李振峰：手術實施、收集數據資料，對研究設計和文章進行批評性審閱
臨床中橈骨遠端骨腫瘤以骨巨細胞瘤較為常見，其他骨腫瘤亦可侵及該部位，且腫瘤常侵犯腕關節，影響其功能。為減少病灶復發可能性，改善預后，多數橈骨遠端侵襲性、良性及惡性腫瘤需要進行整塊切除并重建。傳統橈側半腕關節重建多采用自體腓骨，存在一些弊端，包括進行性退變、腕關節不穩定和手術時間較長等[1-4]。此外，人工半腕關節假體在臨床初步使用，但亦存在腕關節半脫位和無菌性松動等常見并發癥，周圍軟組織支撐不穩定亦可導致假體植入失敗[1]。在此基礎上進一步改善假體周圍骨骼與關節重建條件，實現更可靠的生物固定，可提高植入物存活率，改善腕關節遠期功能。
與技術成熟且效果令人滿意的髖關節置換術[2，5]相比，半腕關節置換術需考慮到患者個體差異、復雜解剖結構、殘余關節囊重建、牢靠的骨和軟組織重建等方面，以實現更滿意的腕關節功能，故重建方法更復雜[1]。LARS韌帶是一種由聚對苯二甲酸乙二醇酯制成的人造織物，對細胞和結締組織的向內生長具有極好的生物相容性[3，6]。在既往研究中，LARS韌帶多用于肱骨、股骨和脛骨腫瘤保肢手術中的軟組織重建，可有效改善術后功能[6-9]。此外，3D打印假體作為一種用于修復重建的有效方法，已被初步證實是橈骨遠端切除術后半腕關節重建的合適選擇[10-11]。然而，目前尚無關于聯合應用LARS韌帶和3D打印假體行橈骨遠端半腕關節重建的研究，也沒有在其他附肢骨骼中進行此類研究。
基于這一臨床需求，我們設計了一種LARS韌帶及3D打印假體的聯合植入物，并進行了臨床初步應用。現回顧分析2017年9月—2021年3月我們對12例橈骨遠端腫瘤切除患者聯合應用LARS韌帶和3D打印假體行橈側半腕關節重建的臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女5例；年齡19～63歲，平均41.8歲。左側8例，右側4例。骨巨細胞瘤10例，骨肉瘤2例。病程1～20個月，平均8.1個月。患者一般資料詳見表1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 3D打印假體和LARS韌帶設計
3D打印假體（北京力達康科技有限公司）由3部分組成，包括定制高分子聚乙烯襯墊、3D打印鈦軸和近端髓內柄。以每例患者健側橈骨遠端為設計模板，結合患側橈骨CT三維重建數據進行調整，個性化設計聚乙烯襯墊的遠端、尺側和橈側邊緣，分別實現殘余橈腕關節、遠端橈尺關節和肱橈肌腱的精確匹配。同時聚乙烯襯墊邊緣存在預制孔，以供周圍軟組織、關節囊縫合固定，同時也為假體植入前LARS韌帶的固定提供錨點。基于患者的個體解剖特征及骨缺損面積和長度，一體定制鈦軸及近端髓內柄，同時髓內柄表面制備鈦顆粒涂層，可以更好地促進骨長入和骨整合。見圖1a。
圖1
3D打印假體及LARS韌帶術中應用
a. 3D打印假體 1：高分子聚乙烯襯墊 2：3D打印鈦軸 3：近端髓內柄；b. 術中LARS韌帶通過預制孔被緊密縫合到假體上
Figure1. 3D printed prosthesis and application of LARS ligament in surgerya. 3D printed prosthesis 1: Polymer polyethylene liner 2: 3D printed titanium shaft 3: Proximal intramedullary stem; b. LARS ligament was tightly sutured to the prosthesis through prefabricated holes
LARS韌帶（LARS公司，法國）是1條40 cm×6 cm的工業強度高韌性聚酯纖維（聚對苯二甲酸乙二醇酯），選取合適面積，通過預制孔將其緊密縫合到3D打印假體上，使LARS韌帶緊密包裹假體（圖1b），防止出現松動。
1.3 手術方法
患者于全身麻醉下取仰臥位。手術采用前臂遠端橈側入路，解剖淺表軟組織后，依據病變范圍及性質謹慎保留部分橈尺關節和橈腕關節囊以及肱橈肌腱，并盡可能保留旋前方肌、保護背側伸肌肌腱。根據術前影像學檢查，在安全范圍內切除病變并行橈骨近端截骨。橈骨擴髓，安裝假體，使用LARS韌帶包裹的3D打印假體進行骨與軟組織缺損修復，并妥善、牢固、準確地將腕關節囊、尺橈關節囊及肱橈肌腱等與假體周圍預制孔緊密縫合，確保其多向穩定性，防止出現周圍軟組織相對于LRAS韌帶及假體、LARS韌帶相對于假體的移位，同時減少潛在死腔。近端髓內柄根據具體情況采用骨水泥或者生物固定。所有步驟完成后，進行X線片檢查，以確保假體植入滿意。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后支具固定腕關節于過伸位14～21 d，拆除支具后建議患者進行多向運動，包括背屈、掌屈、橈偏、尺偏和旋轉。
記錄患者截骨長度、手術時間及術中出血量。術后前3個月每個月及之后每3個月進行1次影像學隨訪，觀察腕關節骨-假體界面上的骨長入及骨整合情況。手術前后采用Mayo腕關節功能評分和美國肌肉骨骼腫瘤學會（MSTS）評分，從疼痛、活動度等多方面共同評估重建后的腕關節功能[12-13]。以與健側上肢握力的百分比表示患肢握力，并測量腕關節活動度（range of motion，ROM），包括背伸、屈曲、橈偏、尺偏；記錄腕關節并發癥發生情況[3，14]。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
12例患者均順利完成手術，截骨長度為5.0～10.5 cm，平均6.8 cm；手術時間180～250 min，平均213.8 min；術中出血量30～150 mL，平均61.7 mL。患者均獲隨訪，隨訪時間11～52個月，平均30.8個月。影像學隨訪示所有患者均可觀察到骨-假體界面上的骨長入及骨整合現象，并逐漸實現生物固定。隨訪期間腕關節穩定性、運動功能及活動范圍良好，無關節炎、半脫位、假體松動、感染等并發癥發生，無腫瘤復發、轉移等。末次隨訪時，Mayo評分和MSTS評分分別為（82.1±5.4）、（27.5±1.5）分，較術前（48.8±13.5）、（16.4±1.4）分均顯著改善，差異有統計學意義（t=?10.761，P<0.001；t=?26.600，P<0.001）。患側握力達健側握力的59%～88%，平均70.5%。腕關節ROM分別為：背伸55°～80°，平均65.42°；屈曲35°～60°，平均44.58°；橈偏10°～25°，平均17.92°；尺偏10°～25°，平均18.33°。見表1，圖2。
圖2
患者，女，33歲，左側橈骨遠端骨巨細胞瘤
a. 術前X線片；b. 術中腫瘤切除和假體安裝；c、d. 術后即刻正側位X線片示假體植入滿意；e、f. 術后7個月正側位X線片示已有骨長入及骨整合；g～j. 術后11個月腕關節功能
Figure2. A 33-year-old female patient with giant cell tumor of left distal radiusa. Preoperative X-ray film; b. Tumor resection and prosthesis installation during operation; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation showed satisfactory prosthesis implantation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 months after operation showed bone ingrowth and osseointegration; g-j. Wrist function at 11 months after operation
3 討論
3.1 既往橈側半腕關節重建方法的局限性
隨著腫瘤綜合治療的發展及手術技術的進步，骨腫瘤患者預后得到了顯著改善。在此基礎上，如何縮短手術時間、降低術后并發癥發生率、獲得更佳的肢體功能，已成為亟待解決的問題。在橈骨遠端骨腫瘤切除術后，使用傳統自體腓骨移植重建半腕關節時，常出現關節軟骨退變、遠端尺橈關節分離、骨不連等相關并發癥[3-4，15-16]。作為一種新型植入物，3D打印假體已初步應用于四肢腫瘤切除后骨與關節缺損修復重建[17-18]。Wang等[10]指出，應用3D打印假體進行橈骨遠端骨巨細胞瘤切除術后半腕關節重建，在改善腕關節功能方面具有不可替代的優勢。首先，根據對側橈骨制作相匹配的聚乙烯襯墊，形態吻合；第二，橈骨干的髓腔與定制假體柄相匹配，在植入時可以避免假體產生旋轉；第三，假體遠端邊緣有7～8個小孔，為關節及軟組織重建提供了足夠的空間及錨點。然而，3D打印假體重建如果沒有可靠的軟組織長入來提供足夠固定強度，也可能出現半脫位、無菌性松動等并發癥[6，8]。Wang等[10]的研究就觀察到了3例（20%）腕部半脫位和3例（20%）遠端尺橈關節分離。
而在假體上覆蓋生物相容性材料來改善軟組織穩定性，則是可行的改進方法之一。合成網片包括人造合成管、LARS韌帶等類型，主要以管狀方式包裹覆蓋假體，其已在肱骨近端腫瘤切除和假體重建中得到應用，對術后肩部功能的改善也得到了初步肯定的效果[8]。LARS韌帶可以重建關節囊，改善關節穩定性、增強軟組織強度、降低脫位率，使患者獲得更好的肢體功能和更大的運動范圍[7-9]。上述觀點為本研究中使用LARS韌帶提供了合理性和可行性。而在腕關節功能重建方面，雖然文獻報道了采用合成網片包裹自體腓骨移植的1例應用，結果顯示在防止術后腕關節脫位方面取得了積極進展[19]，但在橈骨遠端腫瘤切除和半腕關節重建中使用合成網片的研究仍然非常有限。
3.2 LARS韌帶和3D打印假體聯合重建的優勢
相較于其他重建方法，本研究中LARS韌帶的應用顯著增強了假體、關節囊及周圍軟組織的穩定性，對術后腕關節功能改善有較大促進作用，并有效減少了并發癥的發生。具體而言，通過殘余橈腕關節囊、殘余尺橈關節囊和肱橈肌腱的縫合，分別增強了遠端及前、后、內、外側軟組織結構穩定性，同時將病變周圍軟組織與LARS韌帶、假體進行遠端至近端的一圈嚴密縫合，形成一緊密集成的軟組織包裹，減少了不同方向軟組織穩固性的潛在差異，并降低了軟組織相對假體松動的可能性。
此外，個體化定制的聚乙烯襯墊與每例患者的殘余關節面完美匹配，避免了傳統重建方法術后出現的腕關節脫位、半脫位并發癥。聚乙烯襯墊及遠端鈦軸上的預制孔既可用于術中精確縫合假體上的殘余軟組織，也有助于術前將LARS韌帶和3D打印假體牢固結合，還為軟組織向內生長提供一簡單且有效的錨點。髓內柄3D鈦涂層的應用則提供了生物刺激及微孔結構的界面條件，可有效促進骨長入及骨整合，從而有效減少植入物不愈合及延遲愈合的發生。本研究中，可觀察到近端骨-假體界面上有利于生物固定的骨長入。
本研究基于全包裹結構、緊密縫合和聯合骨及軟組織內生等優點，在術后腕關節功能及并發癥發生率等方面都取得了較滿意的臨床療效，術后Mayo評分和MSTS評分分別為（82.1±5.4）、（27.5±1.5）分，與文獻報道的預后結果（Mayo評分和MSTS評分分別為平均71.0分和24.5分[10-11]）相似甚至更優，也驗證了3D打印假體在骨腫瘤缺損重建方面的優勢。與傳統重建方法相比，聯合應用LARS韌帶和3D打印假體，通過關節囊、周圍軟組織的緊密結合，腕關節的個性化重建，獲得了更好的關節穩定性和運動功能。
術后早期支具臨時固定和功能鍛煉的配合有利于軟組織再生。患者通常固定于過伸位，因為手掌側屈曲力量一般更強，掌側半脫位更常見[1，3]。術后功能鍛煉應結合多方向運動，包括背伸、屈曲、橈偏、尺偏和旋轉，以促進腕關節活動度多方向同步改善。根據患者假體固定方式不同，骨水泥固定及生物固定的患者術后鍛煉范圍存在差異，生物固定患者通常鍛煉范圍更局限，這就導致了其遠期腕關節功能相對欠佳。因患者數量較少，本研究未就此進行統計學分析。
3.3 局限性
本研究存在以下局限性。首先，由于橈骨遠端腫瘤患者較少，以及LARS韌帶和3D打印假體聯合應用時間較短，參與本研究的患者數量有限，作為一種新的重建方法，還需要進行多中心、大規模的長期研究。第二，本研究缺乏與其他半腕關節重建方式，如自體腓骨移植重建、單純3D打印假體重建等進行對照研究。第三，由于該重建方法復雜，因此需要具有熟練操作技術的外科醫生進行術中縫合重建。第四，納入患者均在術前被明確告知LARS韌帶和3D打印假體聯合重建方法的特性及與傳統術式的區別，從而導致了選擇偏倚。
綜上述，與傳統半腕關節重建方法比較，LARS韌帶和3D打印假體聯合應用獲得了更好的術后功能，減少了并發癥的發生。這一令人滿意的初步結果可能歸因于LARS韌帶和3D打印假體在重建骨骼、關節缺損方面的優勢以及特殊外科技術的應用。對于橈骨遠端侵襲性腫瘤引起的骨和關節缺損患者，這種新穎且有效的重建方式可能會廣泛改善總體預后，值得進一步探索。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫方面不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經山東大學齊魯醫院醫學倫理委員會批準（KYLL-202103-021）；所有患者均知情同意
作者貢獻聲明 丁昊、邵顯昊：參與研究設計及實施，收集臨床病例資料，數據收集整理及分析，文章撰寫；楊強、李卡：參與研究設計，患者圍術期管理及術后康復；李建民、李振峰：手術實施、收集數據資料，對研究設計和文章進行批評性審閱
