引用本文： 馮星, 陳長健, 楊梁. 關節鏡下肩袖修復中肱二頭肌長頭肌腱固定術后近端切斷與否的臨床療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(7): 845-852. doi: 10.7507/1002-1892.202203056 復制
肩袖損傷和肱二頭肌長頭肌腱（long head of biceps tendon，LHBT）損傷是肩關節慢性疼痛的常見病因，常見于老年患者，表現為肩關節周圍疼痛伴活動障礙、外展乏力，癥狀持續不緩解將影響患者的生活質量[1-7]。有研究報道肩袖修復時若發現合并LHBT損傷，手術治療LHBT病損能有效緩解疼痛、改善患肩功能，而不予以處置或采取保守治療的患者術后可遺留頑固性疼痛[8-10]。目前LHBT損傷的主要處理方式包括LHBT切斷術和LHBT固定術。雖然有文獻報道兩種手術方法均能獲得良好手術效果，對緩解疼痛及恢復患肩功能沒有差異，但對兩種手術方式的選擇仍存在爭議[11-12]。
與LHBT切斷術相比，LHBT固定術因術后Popeye畸形發生率較低而成為LHBT病變的首選治療方式。目前臨床中LHBT固定術后均常規在盂上結節及上盂唇起始處切斷LHBT，其近端連續性被破壞，對肩關節的穩定作用是否會消失仍有爭議[13-14]。2017年Boutsiadis等[15]提出以LHBT轉位固定替代上關節囊重建的技術（Chinese Way SCR），手術利用LHBT近端轉位固定于岡上肌腱足印區重建上關節囊修補巨大肩袖撕裂，可獲得良好臨床療效，且該方法保留了LHBT近端結構。而在可修復的肩袖撕裂合并LHBT損傷患者中，LHBT原位固定后不切斷是否會影響術后效果，是否會增加肩關節前上方穩定性，目前尚不明確，也鮮見相關文獻報道。因此，本研究比較關節鏡下肩袖修復中LHBT固定術后近端切斷與否，對可修復肩袖撕裂伴LHBT損傷療效以及肩關節穩定性的影響，以期指導臨床工作。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 因肩部疼痛伴抬肩障礙行保守治療3～6個月，癥狀無明顯好轉；② 查體Jobe試驗、Hawkins試驗、Speed試驗和/或O’Brien試驗陽性；③ 術前MRI示LHBT近端病損合并岡上肌撕裂（撕裂寬度<5 cm），伴或不伴岡下肌部分損傷；④ 術中關節鏡下證實LHBT近端病損，如炎癥、充血水腫、撕裂、脫位等，合并岡上肌撕裂伴或不伴岡下肌部分損傷。
排除標準：① 合并肩周炎、鈣化性肌炎、肩鎖關節炎、肩胛下肌腱損傷等；② 患有臂叢損傷、頸椎病或老年性骨質疏松癥等疾病；③ 術中LHBT單純行清理或切斷術；④ 岡上肌巨大撕裂（≥5 cm）不能行岡上肌肌腱足印區固定；⑤ 術前有肩關節手術史、感染史或隨訪期間再次行患肩手術。
由2名研究者根據納入及排除標準篩選患者，2名研究者意見不一致時由第3名研究者決定該患者是否入選。2016年1月—2020年6月共68例患者符合選擇標準納入研究，根據術中LHBT近端切斷與否分為LHBT固定不切斷組（A組，32例）和LHBT固定切斷組（B組，36例）。
1.2 一般資料
A組：男12例，女20例；年齡34～70歲，平均59.8歲。左側13例，右側19例。術前MRI檢查示岡上肌撕裂寬度1.3～4.7 cm，平均3.1 cm；伴岡下肌部分損傷1例。合并糖尿病13例、高血壓病13例。
B組：男11例，女25例；年齡47～70歲，平均61.5歲。左側10例，右側26例。術前MRI檢查示岡上肌撕裂寬度1.1～4.7 cm，平均3.2 cm；伴岡下肌部分損傷1例。合并糖尿病18例、高血壓病20例。
兩組患者性別、年齡、手術側別、術前岡上肌撕裂寬度及Constant-Murley肩關節功能評分量表、美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者手術前后各時間點各功能評分比較［M（Q1，Q3）］
Table1.
Comparison of functional scores at each time point before and after operation in both groups [M (Q1, Q3)]
1.3 手術方法
關節腔清理術+肩峰成形術：患者于全身麻醉后取健側臥位，患肢通過牽引架懸吊3 kg重物行外展40°、前屈20° 位牽引，用2袋3 L生理鹽水（均配有0.5 mL 0.1%腎上腺素）通過Y形導管連接關節鏡裝置輔助打開肩關節間隙。在患肩體表標記常規后入路點，由后入路置入關節鏡，沿關節上表面、LHBT、腋囊至下盂唇順序進行鏡下觀察，確認岡上肌肌腱及LHBT損傷 ［包括上盂唇前后位（superior labrum anterior and posterior，SLAP）損傷］，伴或不伴關節內滑膜增生，肩胛下肌肌腱、關節韌帶及下方盂唇等結構無明顯損傷及炎癥。硬膜下穿刺針定位建立前方入路，刨刀進入關節腔并清理關節間隙內增生的滑膜，射頻止血保持鏡下視野清晰。鏡頭轉至肩峰下間隙，于肩峰前外角外緣以遠4 cm處再次定位并建立前外側入路，刨刀清理肩峰下滑囊，射頻在肩峰下前、后及外側緣灼燒并設計打磨邊界，打磨頭在邊界內進行肩峰成形至充分減壓。刨刀清理肩峰下滑囊及毛糙的腱性組織，充分擴大術區視野。硬膜下穿刺針定位建立后外側入路，關節鏡自后外側入路觀察，檢查肩峰成形是否滿意，并進一步確定肩袖撕裂范圍及LHBT損傷情況。
A組：行關節腔清理及肩峰成形后，從前方入路置入抓線鉗，將LHBT向內側牽拉暴露結節間溝。射頻清理結節間溝內組織，打磨頭在結節間溝近端新鮮化骨床，開路錐打孔后植入1枚雙線內排錨釘（聚醚醚酮釘、直徑4.5 mm；施樂輝公司，美國）。用抓線鉗將1根縫線的一端從肌腱下方穿過并環扎固定LHBT，鳥嘴鉗穿過LHBT中間后抓取另1根線的一端縫扎固定肌腱，2根線分別各自打結后穿出備用，LHBT關節內結構不予以切斷。探鉤探查見LHBT固定良好，無松動，張力適中。B組：射頻進入關節腔內從盂上結節及上盂唇處切斷LHBT肌腱，刨刀清理關節內殘端至進入結節間溝處，充分清理LHBT關節內損傷部分。其余處理同A組。
岡上肌肌腱足印區固定術：經外側入路進鏡至肩峰下，經前方入路用刨刀、射頻清理并灼燒肱骨大結節近端，打磨頭新鮮化骨面，開路錐打孔后植入1枚雙線內排錨釘。鳥嘴鉗或縫合鉤穿岡上肌肌腱，并抓取前一手術步驟中結節間溝及肱骨大結節近端共2枚內排錨釘的4根縫線，共8條線端，兩兩穿過岡上肌肌腱，均勻布線并打結。抓取其中4條線端由岡上肌肌腱上表面呈傘狀牽拉覆蓋，余4條線端剪除后取出。射頻灼燒肱骨大結節遠端1～2 cm處，刨刀清創，選點后開路錐開孔，植入1枚外排錨釘，穿上述4條縫線縫合固定岡上肌肌腱于大結節足印區。根據我們既往臨床經驗，1枚外排錨釘足夠將岡上肌肌腱（撕裂寬度<5 cm）固定于大結節足印區，達到和2枚外排錨釘縫線橋技術相同的臨床療效，同時還可以減少外排錨釘的數量。屆時LHBT與上關節囊將被固定在一起。見圖1、2。
圖1
手術過程
a. 關節鏡下打磨肩峰行肩峰成形術；b. 穿刺針定位后刨刀及射頻清理結節間溝近端組織；c. 開路錐于結節間溝近端打孔；d. 植入1枚內排錨釘以固定LHBT；e. 環扎及縫扎固定LHBT于結節間溝近端； f. LHBT固定后探查無松動并保留其近端結構；g. LHBT固定后于起始處切斷并清理LHBT關節內結構；h. 1枚外排錨釘固定岡上肌肌腱于大結節足印區
Figure1. Surgical proceduresa. Arthroscopic acromioplasty; b. Planer and radiofrequency clearance of tissue proximal to the intertubercular sulcus after puncture needle positioning; c. Open cone perforated at the proximal intertubercular sulcus; d. Placement of one internal anchor to fix LHBT; e. LHBT tenodesis was used in the proximal intertubercular sulcus; f. Exploration of the LHBT intra-articular structures without loosening and preservation of the proximal LHBT structure after LHBT tenodesis; g. LHBT tenodesis followed by severing and cleaning of the LHBT intra-articular structures; h. One external anchor was used to fix the supraspinatus tendon on the greater tuberosity footprint
圖2
兩組手術示意圖
a. A組LHBT固定術后保留LHBT關節內結構；b. B組LHBT固定術后切斷并清理關節內結構
Figure2. Surgical diagrams of 2 groupsa. Preservation of LHBT intra-articular structures after LHBT tenodesis in group A; b. Severing and cleaning of intra-articular structures after LHBT tenodesis in group B
1.4 術后康復計劃
術后康復分3個階段。第1階段（術后1～6周）：用支具將患肢固定于外展30° 位至術后6周，術后可進行患肢小關節及腕關節屈伸鍛煉，3周后開始肘關節主動屈曲活動（不負重）。第2階段（術后7～12周）：由健側通過滑輪牽拉患肩上舉及后抬，通過訓練棒推動患肩外旋，患肩于合適高度的桌面上行主動滑伸，訓練在疼痛可耐受范圍內進行。第3階段（術后4～12個月）：患肩行全范圍活動訓練，此階段患肢肩、肘關節開始在抗阻力下行內外旋、后伸及屈肘運動，此外可進行投籃動作、游泳或吊單杠運動鍛煉。后2個階段根據耐受程度逐漸增加訓練時間及頻率。
1.5 觀測指標
1.5.1 臨床指標
記錄并比較兩組患者手術時間。術后定期隨訪，末次隨訪時記錄兩組患者有無術區感染、關節僵硬、三角肌萎縮、Popeye畸形、LHBT痙攣痛及肩袖再撕裂等并發癥發生。其中三角肌萎縮以視診、觸診雙側三角肌形態、肌張力和厚度發現明顯差別時予以診斷；肩袖再撕裂以超聲檢查提示岡上肌肌腱不連續或明顯變薄進行診斷。屈肘肌力以抗45 N重力下能完整屈肘90° 為正常，評為Ⅴ級；能夠抗45 N重力但屈肘低于90° 或僅能抗部分重力評為Ⅳ級；不能抗阻力屈肘評為Ⅲ級。術前及術后3、6、12個月采用Constant-Murley肩關節功能評分量表、UCLA評分、VAS評分評估患肩功能恢復情況。
1.5.2 影像學指標
術后即刻及末次隨訪時攝肩關節Y位X線片：患者中立位站立，患肢中立位下垂，患肩緊貼投照架，以肱骨頭為投照中心，身體冠狀面和投照架之間夾角為50°～60°，保證鎖骨水平、肩鎖關節對接、肩胛骨外側緣重疊，肩胛上角、肩峰和肩胛骨外側緣重疊面呈Y形，同時肱骨頭位于“Y”字中央偏下位置。投照并保存此時影像，在含比例尺圖像中測量3次肩峰間距（acromion-humeral distance，AHD），即肩峰下間隙第1間室內肩峰前下緣至肱骨頭上緣的最短垂直距離；取均值。見圖3a。
末次隨訪時行肌骨超聲檢查：患者頭、頸、軀干呈中立位坐于檢查椅上，雙上肢自然下垂于軀體兩側，雙手水平放置在大腿上，雙足自然放置于地面，檢查者面對患者行超聲檢查。觀察并記錄肩峰下滑囊厚度、肩峰下滑囊積液情況，LHBT殘端是否存在、Pulley結構內積液情況、結節間溝內LHBT厚度，以及岡上肌止點愈合情況。觀察結束后囑患者進行外展上舉活動：患肢自然下垂于軀體外側，肘關節屈曲90°，前臂旋前、手握拳，肩關節外展0°、30°、60°、90°，觸診肩峰前外側緣、LHBT結節間溝內縱切面外側緣并行體表標記，將超聲探頭置于兩處標記處，旋轉超聲探頭，當肩峰前外側緣與肱骨頭大結節上緣同時出現在超聲顯示屏時凍結圖像。測量每個位置下的AHD、肩峰-肱骨大結節距離（acromion-greater tubercle distance，AGT；即肩峰外側緣與大結節上緣之間的距離），各個位置均測3次并取均值。見圖3b。
圖3
影像學測量指標
a. 肩關節Y位X線片測量AHD；b. 動態超聲測量AHD及AGT
Figure3. Imaging measurement indexa. AHD measured by Y-view X-ray film of the shoulder; b. AHD and AGT measured by musculoskeletal ultrasound
1.6 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。不符合正態分布的數據以M（Q1，Q3）表示，其中年齡、隨訪時間、術后即刻和末次隨訪時肩關節Y位X線片所測AHD差值，以及肩關節外展上舉過程中肌骨超聲所測AHD和AGT減小程度組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；兩組多個時間點各功能評分比較采用廣義估計方程（GEE）。計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床指標
兩組患者手術順利完成，A、B組手術時間分別為（89.6±26.5）min和（85.8±13.6）min，差異無統計學意義（t=?0.740，P=0.463）。兩組患者均獲隨訪，A、B組隨訪時間分別為（13.0±0.7）個月和（13.1±0.8）個月，差異無統計學意義（t=0.127，P=0.899）。末次隨訪時，兩組患者屈肘肌力均達Ⅴ級。A組術后6例（18.75%）出現并發癥，其中患肩疼痛4例、三角肌萎縮1例、肩袖再撕裂1例；B組術后9例（25.00%）出現并發癥，其中患肩疼痛2例、三角肌萎縮3例、肩袖再撕裂5例；兩組均無神經血管損傷、術區感染、關節僵硬、LHBT痙攣痛及Popeye 畸形等并發癥發生。兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.385，P=0.535）。
兩組患者術后各時間點Constant-Murley肩關節功能評分量表、UCLA評分及VAS評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后3、6個月B組上述評分均優于A組，差異有統計學意義（P<0.05），術后12個月兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
2.2 影像學指標
肩關節Y位X線片示兩組末次隨訪時AHD均較術后即刻減少，但差值組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；末次隨訪時A組AHD大于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
兩組患者術后即刻及末次隨訪時基于肩關節Y位X線片測量AHD比較（mm）
Table2.
AHD measured by Y-view X-ray film of the shoulder at immediate postoperatively and last follow-up in both groups (mm)
末次隨訪時肌骨超聲示患者肩峰下滑囊厚度為（1.6±1.0）mm；6例肩關節疼痛患者可見肩峰下滑囊增厚、積液及Pulley結構內積液情況；6例患者岡上肌肌腱內出現不連續，其余患者可見岡上肌止點處完整愈合及縫線的高回聲信號。在外展抬肩過程中，外展0°-30° A組AHD和AGT減小程度與B組比較差異無統計學意義（P>0.05）；外展0°-60° A組AHD和AGT減小程度及外展0°-90° A組AGT減小程度與B組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。
表3
末次隨訪時兩組外展抬肩過程中AHD和AGT減小程度比較［M（Q1，Q3），mm］
Table3.
Comparison of the degree of reduction in AHD and AGT during abduction between the two groups at last follow-up [M (Q1, Q3), mm]
3 討論
創傷、撞擊、LHBT內側面與結節間溝磨損、退變、LHBT脫位或合并以上因素均可導致LHBT損傷，前肩痛是LHBT損傷最初癥狀[7]，當LHBT完全斷裂時，LHBT肌腹隆起出現Popeye畸形，這也是LHBT切斷術最常見術后并發癥[16]。由于LHBT的生物學功能尚未完全闡明、LHBT損傷常伴有肩袖損傷以及缺乏臨床治療指南的支持，目前選用哪種手術方法治療LHBT損傷仍存在爭議[17]。LHBT切斷術操作簡單，但術后存在較高的Popeye畸形發生率、屈肘和前臂旋后肌力減弱等并發癥[18-19]。LHBT固定術能夠維持肌肉正常長度和張力，但存在手術復雜、花費較高、術后康復周期長、螺釘松動及肩袖再撕裂等不足[20]。對于LHBT固定術而言，將LHBT起點及關節內部分清除，使得LHBT對肱骨頭的限制位移及下壓作用消失，肩關節的穩定性將會改變，這可能是導致患者術后出現肩袖再撕裂的原因[21]。因此，在肩袖修復中LHBT固定后近端是否切斷是值得研究的問題。
本研究中，兩組患者手術時間，術后Popeye畸形、術區感染、LHBT痙攣痛及肩袖再撕裂等并發癥發生率差異無統計學意義，均有良好預后。術后早期（3、6個月）B組Constant-Murley肩關節功能評分量表、UCLA評分及VAS評分較A組改善更明顯，術后12個月兩組各評分差異無統計學意義。A組術后疼痛可能與感覺神經纖維在肌腱近端分布不均勻有關，肌腱起點與近端的神經纖維明顯較遠端豐富[22]，B組離斷了近端結構，避免了炎癥反應引起的疼痛，肌骨超聲檢查結果也提示保留LHBT近端有肌腱炎發生的風險。
在肩關節前上方穩定性研究中[23-25]，尸體標本研究通過直接測量AHD在拉力器下各個方向位移前后的最大變化進行穩定性評估。活體研究測量AHD有多種方法，其中X線片檢測操作簡單，但受重疊影像、投照角度和距離的影響大；CT重建對于骨結構的觀察更全面，避免了重疊影像的干擾，但輻射劑量較X線片大；MRI保留了關節軟骨圖像，測量AHD更準確，無輻射，但花費高；超聲能在肩關節運動狀態下進行檢查，雖受骨性結構遮擋影響，但能觀察肩關節運動過程中 AHD的變化。我們選擇肩關節Y位X線片及肌骨超聲下測量，結合了兩種測量方法的優勢，具有簡單、低花費及可重復性高的優勢。本研究中，肩關節Y位X線片示兩組患者末次隨訪時AHD與術后即刻相比均有縮小，但差異無統計學意義；末次隨訪時A組AHD大于B組，差異有統計學意義。這可能是由于保留LHBT近端結構增加了肩峰下軟組織厚度，導致術后A組AHD短縮更小。我們分析在肩關節復雜運動中，肩峰下軟組織厚度可以影響AHD的短縮距離，因此保留LHBT近端結構可以預防肩峰下撞擊綜合征及骨關節炎的發生。肌骨超聲檢查中，B組在肩關節外展30°～60°時AHD減小程度較A組更大，雖然60° 以上的外展活動無法記錄AHD的改變，但AGT仍可被探查到，其變化規律和AHD一致。我們認為B組與A組相比，失去了對肱骨頭限制上移的作用，這可能是導致肩關節骨關節炎的危險因素。
LHBT固定術后LHBT近端切斷與否可以獲得不同的臨床療效，切斷LHBT近端結構能更好地改善早期疼痛，而保留LHBT近端結構可以獲得更強的肩關節穩定性。保留LHBT近端結構具有以下優勢：① 可以增強前上關節囊穩定性，限制肱骨頭前上位移；② 將LHBT與肩袖殘端縫合固定有利于肩袖修復；③ 術后避免發生Popeye畸形。但也存在以下不足：① 保留LHBT近端結構術后可能發生退變、變性及炎癥，導致術后痙攣痛，嚴重者影響手術效果；② 術后因早期疼痛而康復困難，可能導致肩袖修復術后肩關節僵硬的發生。此外，選擇手術方式時還要充分考慮到患者年齡、經濟能力、功能恢復、對于美觀的要求以及術者習慣等因素。對于運動要求高、年輕患者可以采用LHBT固定術并保留LHBT近端結構；對于疼痛明顯、老年患者可以采用主流的LHBT固定術或LHBT切斷術；對于LHBT近端結構存在部分撕裂、SLAP損傷的患者，LHBT固定術后將無法保留其近端結構。
綜上述，關節鏡下肩袖修復中LHBT固定術后近端切斷與否均可有效改善患者癥狀、促進肩關節功能恢復；LHBT固定術后切斷LHBT近端結構與保留LHBT近端結構相比，前者6個月內疼痛緩解更明顯，而后者肩關節上方穩定性更好。但本研究也存在一定不足，術中患者是在患肩外展40° 時固定LHBT，而肩關節外展角度僅選擇了30°、60° 和90°，并未對術中患肩外展角度對術后肩關節穩定性的影響進行分析，也未對影響肩袖愈合的因素進行分析。此外，本研究為回顧性分析，相較于大樣本隨機對照試驗，結論的參考價值存在局限性。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經大連醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準（大醫二院論快審［2021］138號）
作者貢獻聲明 馮星：研究設計、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；陳長健：研究實施；楊梁：研究設計、對文章的知識性內容作批評性審閱
肩袖損傷和肱二頭肌長頭肌腱（long head of biceps tendon，LHBT）損傷是肩關節慢性疼痛的常見病因，常見于老年患者，表現為肩關節周圍疼痛伴活動障礙、外展乏力，癥狀持續不緩解將影響患者的生活質量[1-7]。有研究報道肩袖修復時若發現合并LHBT損傷，手術治療LHBT病損能有效緩解疼痛、改善患肩功能，而不予以處置或采取保守治療的患者術后可遺留頑固性疼痛[8-10]。目前LHBT損傷的主要處理方式包括LHBT切斷術和LHBT固定術。雖然有文獻報道兩種手術方法均能獲得良好手術效果，對緩解疼痛及恢復患肩功能沒有差異，但對兩種手術方式的選擇仍存在爭議[11-12]。
與LHBT切斷術相比，LHBT固定術因術后Popeye畸形發生率較低而成為LHBT病變的首選治療方式。目前臨床中LHBT固定術后均常規在盂上結節及上盂唇起始處切斷LHBT，其近端連續性被破壞，對肩關節的穩定作用是否會消失仍有爭議[13-14]。2017年Boutsiadis等[15]提出以LHBT轉位固定替代上關節囊重建的技術（Chinese Way SCR），手術利用LHBT近端轉位固定于岡上肌腱足印區重建上關節囊修補巨大肩袖撕裂，可獲得良好臨床療效，且該方法保留了LHBT近端結構。而在可修復的肩袖撕裂合并LHBT損傷患者中，LHBT原位固定后不切斷是否會影響術后效果，是否會增加肩關節前上方穩定性，目前尚不明確，也鮮見相關文獻報道。因此，本研究比較關節鏡下肩袖修復中LHBT固定術后近端切斷與否，對可修復肩袖撕裂伴LHBT損傷療效以及肩關節穩定性的影響，以期指導臨床工作。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 因肩部疼痛伴抬肩障礙行保守治療3～6個月，癥狀無明顯好轉；② 查體Jobe試驗、Hawkins試驗、Speed試驗和/或O’Brien試驗陽性；③ 術前MRI示LHBT近端病損合并岡上肌撕裂（撕裂寬度<5 cm），伴或不伴岡下肌部分損傷；④ 術中關節鏡下證實LHBT近端病損，如炎癥、充血水腫、撕裂、脫位等，合并岡上肌撕裂伴或不伴岡下肌部分損傷。
排除標準：① 合并肩周炎、鈣化性肌炎、肩鎖關節炎、肩胛下肌腱損傷等；② 患有臂叢損傷、頸椎病或老年性骨質疏松癥等疾病；③ 術中LHBT單純行清理或切斷術；④ 岡上肌巨大撕裂（≥5 cm）不能行岡上肌肌腱足印區固定；⑤ 術前有肩關節手術史、感染史或隨訪期間再次行患肩手術。
由2名研究者根據納入及排除標準篩選患者，2名研究者意見不一致時由第3名研究者決定該患者是否入選。2016年1月—2020年6月共68例患者符合選擇標準納入研究，根據術中LHBT近端切斷與否分為LHBT固定不切斷組（A組，32例）和LHBT固定切斷組（B組，36例）。
1.2 一般資料
A組：男12例，女20例；年齡34～70歲，平均59.8歲。左側13例，右側19例。術前MRI檢查示岡上肌撕裂寬度1.3～4.7 cm，平均3.1 cm；伴岡下肌部分損傷1例。合并糖尿病13例、高血壓病13例。
B組：男11例，女25例；年齡47～70歲，平均61.5歲。左側10例，右側26例。術前MRI檢查示岡上肌撕裂寬度1.1～4.7 cm，平均3.2 cm；伴岡下肌部分損傷1例。合并糖尿病18例、高血壓病20例。
兩組患者性別、年齡、手術側別、術前岡上肌撕裂寬度及Constant-Murley肩關節功能評分量表、美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者手術前后各時間點各功能評分比較［M（Q1，Q3）］
Table1.
Comparison of functional scores at each time point before and after operation in both groups [M (Q1, Q3)]
1.3 手術方法
關節腔清理術+肩峰成形術：患者于全身麻醉后取健側臥位，患肢通過牽引架懸吊3 kg重物行外展40°、前屈20° 位牽引，用2袋3 L生理鹽水（均配有0.5 mL 0.1%腎上腺素）通過Y形導管連接關節鏡裝置輔助打開肩關節間隙。在患肩體表標記常規后入路點，由后入路置入關節鏡，沿關節上表面、LHBT、腋囊至下盂唇順序進行鏡下觀察，確認岡上肌肌腱及LHBT損傷 ［包括上盂唇前后位（superior labrum anterior and posterior，SLAP）損傷］，伴或不伴關節內滑膜增生，肩胛下肌肌腱、關節韌帶及下方盂唇等結構無明顯損傷及炎癥。硬膜下穿刺針定位建立前方入路，刨刀進入關節腔并清理關節間隙內增生的滑膜，射頻止血保持鏡下視野清晰。鏡頭轉至肩峰下間隙，于肩峰前外角外緣以遠4 cm處再次定位并建立前外側入路，刨刀清理肩峰下滑囊，射頻在肩峰下前、后及外側緣灼燒并設計打磨邊界，打磨頭在邊界內進行肩峰成形至充分減壓。刨刀清理肩峰下滑囊及毛糙的腱性組織，充分擴大術區視野。硬膜下穿刺針定位建立后外側入路，關節鏡自后外側入路觀察，檢查肩峰成形是否滿意，并進一步確定肩袖撕裂范圍及LHBT損傷情況。
A組：行關節腔清理及肩峰成形后，從前方入路置入抓線鉗，將LHBT向內側牽拉暴露結節間溝。射頻清理結節間溝內組織，打磨頭在結節間溝近端新鮮化骨床，開路錐打孔后植入1枚雙線內排錨釘（聚醚醚酮釘、直徑4.5 mm；施樂輝公司，美國）。用抓線鉗將1根縫線的一端從肌腱下方穿過并環扎固定LHBT，鳥嘴鉗穿過LHBT中間后抓取另1根線的一端縫扎固定肌腱，2根線分別各自打結后穿出備用，LHBT關節內結構不予以切斷。探鉤探查見LHBT固定良好，無松動，張力適中。B組：射頻進入關節腔內從盂上結節及上盂唇處切斷LHBT肌腱，刨刀清理關節內殘端至進入結節間溝處，充分清理LHBT關節內損傷部分。其余處理同A組。
岡上肌肌腱足印區固定術：經外側入路進鏡至肩峰下，經前方入路用刨刀、射頻清理并灼燒肱骨大結節近端，打磨頭新鮮化骨面，開路錐打孔后植入1枚雙線內排錨釘。鳥嘴鉗或縫合鉤穿岡上肌肌腱，并抓取前一手術步驟中結節間溝及肱骨大結節近端共2枚內排錨釘的4根縫線，共8條線端，兩兩穿過岡上肌肌腱，均勻布線并打結。抓取其中4條線端由岡上肌肌腱上表面呈傘狀牽拉覆蓋，余4條線端剪除后取出。射頻灼燒肱骨大結節遠端1～2 cm處，刨刀清創，選點后開路錐開孔，植入1枚外排錨釘，穿上述4條縫線縫合固定岡上肌肌腱于大結節足印區。根據我們既往臨床經驗，1枚外排錨釘足夠將岡上肌肌腱（撕裂寬度<5 cm）固定于大結節足印區，達到和2枚外排錨釘縫線橋技術相同的臨床療效，同時還可以減少外排錨釘的數量。屆時LHBT與上關節囊將被固定在一起。見圖1、2。
圖1
手術過程
a. 關節鏡下打磨肩峰行肩峰成形術；b. 穿刺針定位后刨刀及射頻清理結節間溝近端組織；c. 開路錐于結節間溝近端打孔；d. 植入1枚內排錨釘以固定LHBT；e. 環扎及縫扎固定LHBT于結節間溝近端； f. LHBT固定后探查無松動并保留其近端結構；g. LHBT固定后于起始處切斷并清理LHBT關節內結構；h. 1枚外排錨釘固定岡上肌肌腱于大結節足印區
Figure1. Surgical proceduresa. Arthroscopic acromioplasty; b. Planer and radiofrequency clearance of tissue proximal to the intertubercular sulcus after puncture needle positioning; c. Open cone perforated at the proximal intertubercular sulcus; d. Placement of one internal anchor to fix LHBT; e. LHBT tenodesis was used in the proximal intertubercular sulcus; f. Exploration of the LHBT intra-articular structures without loosening and preservation of the proximal LHBT structure after LHBT tenodesis; g. LHBT tenodesis followed by severing and cleaning of the LHBT intra-articular structures; h. One external anchor was used to fix the supraspinatus tendon on the greater tuberosity footprint
圖2
兩組手術示意圖
a. A組LHBT固定術后保留LHBT關節內結構；b. B組LHBT固定術后切斷并清理關節內結構
Figure2. Surgical diagrams of 2 groupsa. Preservation of LHBT intra-articular structures after LHBT tenodesis in group A; b. Severing and cleaning of intra-articular structures after LHBT tenodesis in group B
1.4 術后康復計劃
術后康復分3個階段。第1階段（術后1～6周）：用支具將患肢固定于外展30° 位至術后6周，術后可進行患肢小關節及腕關節屈伸鍛煉，3周后開始肘關節主動屈曲活動（不負重）。第2階段（術后7～12周）：由健側通過滑輪牽拉患肩上舉及后抬，通過訓練棒推動患肩外旋，患肩于合適高度的桌面上行主動滑伸，訓練在疼痛可耐受范圍內進行。第3階段（術后4～12個月）：患肩行全范圍活動訓練，此階段患肢肩、肘關節開始在抗阻力下行內外旋、后伸及屈肘運動，此外可進行投籃動作、游泳或吊單杠運動鍛煉。后2個階段根據耐受程度逐漸增加訓練時間及頻率。
1.5 觀測指標
1.5.1 臨床指標
記錄并比較兩組患者手術時間。術后定期隨訪，末次隨訪時記錄兩組患者有無術區感染、關節僵硬、三角肌萎縮、Popeye畸形、LHBT痙攣痛及肩袖再撕裂等并發癥發生。其中三角肌萎縮以視診、觸診雙側三角肌形態、肌張力和厚度發現明顯差別時予以診斷；肩袖再撕裂以超聲檢查提示岡上肌肌腱不連續或明顯變薄進行診斷。屈肘肌力以抗45 N重力下能完整屈肘90° 為正常，評為Ⅴ級；能夠抗45 N重力但屈肘低于90° 或僅能抗部分重力評為Ⅳ級；不能抗阻力屈肘評為Ⅲ級。術前及術后3、6、12個月采用Constant-Murley肩關節功能評分量表、UCLA評分、VAS評分評估患肩功能恢復情況。
1.5.2 影像學指標
術后即刻及末次隨訪時攝肩關節Y位X線片：患者中立位站立，患肢中立位下垂，患肩緊貼投照架，以肱骨頭為投照中心，身體冠狀面和投照架之間夾角為50°～60°，保證鎖骨水平、肩鎖關節對接、肩胛骨外側緣重疊，肩胛上角、肩峰和肩胛骨外側緣重疊面呈Y形，同時肱骨頭位于“Y”字中央偏下位置。投照并保存此時影像，在含比例尺圖像中測量3次肩峰間距（acromion-humeral distance，AHD），即肩峰下間隙第1間室內肩峰前下緣至肱骨頭上緣的最短垂直距離；取均值。見圖3a。
末次隨訪時行肌骨超聲檢查：患者頭、頸、軀干呈中立位坐于檢查椅上，雙上肢自然下垂于軀體兩側，雙手水平放置在大腿上，雙足自然放置于地面，檢查者面對患者行超聲檢查。觀察并記錄肩峰下滑囊厚度、肩峰下滑囊積液情況，LHBT殘端是否存在、Pulley結構內積液情況、結節間溝內LHBT厚度，以及岡上肌止點愈合情況。觀察結束后囑患者進行外展上舉活動：患肢自然下垂于軀體外側，肘關節屈曲90°，前臂旋前、手握拳，肩關節外展0°、30°、60°、90°，觸診肩峰前外側緣、LHBT結節間溝內縱切面外側緣并行體表標記，將超聲探頭置于兩處標記處，旋轉超聲探頭，當肩峰前外側緣與肱骨頭大結節上緣同時出現在超聲顯示屏時凍結圖像。測量每個位置下的AHD、肩峰-肱骨大結節距離（acromion-greater tubercle distance，AGT；即肩峰外側緣與大結節上緣之間的距離），各個位置均測3次并取均值。見圖3b。
圖3
影像學測量指標
a. 肩關節Y位X線片測量AHD；b. 動態超聲測量AHD及AGT
Figure3. Imaging measurement indexa. AHD measured by Y-view X-ray film of the shoulder; b. AHD and AGT measured by musculoskeletal ultrasound
1.6 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。不符合正態分布的數據以M（Q1，Q3）表示，其中年齡、隨訪時間、術后即刻和末次隨訪時肩關節Y位X線片所測AHD差值，以及肩關節外展上舉過程中肌骨超聲所測AHD和AGT減小程度組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；兩組多個時間點各功能評分比較采用廣義估計方程（GEE）。計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床指標
兩組患者手術順利完成，A、B組手術時間分別為（89.6±26.5）min和（85.8±13.6）min，差異無統計學意義（t=?0.740，P=0.463）。兩組患者均獲隨訪，A、B組隨訪時間分別為（13.0±0.7）個月和（13.1±0.8）個月，差異無統計學意義（t=0.127，P=0.899）。末次隨訪時，兩組患者屈肘肌力均達Ⅴ級。A組術后6例（18.75%）出現并發癥，其中患肩疼痛4例、三角肌萎縮1例、肩袖再撕裂1例；B組術后9例（25.00%）出現并發癥，其中患肩疼痛2例、三角肌萎縮3例、肩袖再撕裂5例；兩組均無神經血管損傷、術區感染、關節僵硬、LHBT痙攣痛及Popeye 畸形等并發癥發生。兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.385，P=0.535）。
兩組患者術后各時間點Constant-Murley肩關節功能評分量表、UCLA評分及VAS評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后3、6個月B組上述評分均優于A組，差異有統計學意義（P<0.05），術后12個月兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
2.2 影像學指標
肩關節Y位X線片示兩組末次隨訪時AHD均較術后即刻減少，但差值組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；末次隨訪時A組AHD大于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
兩組患者術后即刻及末次隨訪時基于肩關節Y位X線片測量AHD比較（mm）
Table2.
AHD measured by Y-view X-ray film of the shoulder at immediate postoperatively and last follow-up in both groups (mm)
末次隨訪時肌骨超聲示患者肩峰下滑囊厚度為（1.6±1.0）mm；6例肩關節疼痛患者可見肩峰下滑囊增厚、積液及Pulley結構內積液情況；6例患者岡上肌肌腱內出現不連續，其余患者可見岡上肌止點處完整愈合及縫線的高回聲信號。在外展抬肩過程中，外展0°-30° A組AHD和AGT減小程度與B組比較差異無統計學意義（P>0.05）；外展0°-60° A組AHD和AGT減小程度及外展0°-90° A組AGT減小程度與B組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。
表3
末次隨訪時兩組外展抬肩過程中AHD和AGT減小程度比較［M（Q1，Q3），mm］
Table3.
Comparison of the degree of reduction in AHD and AGT during abduction between the two groups at last follow-up [M (Q1, Q3), mm]
3 討論
創傷、撞擊、LHBT內側面與結節間溝磨損、退變、LHBT脫位或合并以上因素均可導致LHBT損傷，前肩痛是LHBT損傷最初癥狀[7]，當LHBT完全斷裂時，LHBT肌腹隆起出現Popeye畸形，這也是LHBT切斷術最常見術后并發癥[16]。由于LHBT的生物學功能尚未完全闡明、LHBT損傷常伴有肩袖損傷以及缺乏臨床治療指南的支持，目前選用哪種手術方法治療LHBT損傷仍存在爭議[17]。LHBT切斷術操作簡單，但術后存在較高的Popeye畸形發生率、屈肘和前臂旋后肌力減弱等并發癥[18-19]。LHBT固定術能夠維持肌肉正常長度和張力，但存在手術復雜、花費較高、術后康復周期長、螺釘松動及肩袖再撕裂等不足[20]。對于LHBT固定術而言，將LHBT起點及關節內部分清除，使得LHBT對肱骨頭的限制位移及下壓作用消失，肩關節的穩定性將會改變，這可能是導致患者術后出現肩袖再撕裂的原因[21]。因此，在肩袖修復中LHBT固定后近端是否切斷是值得研究的問題。
本研究中，兩組患者手術時間，術后Popeye畸形、術區感染、LHBT痙攣痛及肩袖再撕裂等并發癥發生率差異無統計學意義，均有良好預后。術后早期（3、6個月）B組Constant-Murley肩關節功能評分量表、UCLA評分及VAS評分較A組改善更明顯，術后12個月兩組各評分差異無統計學意義。A組術后疼痛可能與感覺神經纖維在肌腱近端分布不均勻有關，肌腱起點與近端的神經纖維明顯較遠端豐富[22]，B組離斷了近端結構，避免了炎癥反應引起的疼痛，肌骨超聲檢查結果也提示保留LHBT近端有肌腱炎發生的風險。
在肩關節前上方穩定性研究中[23-25]，尸體標本研究通過直接測量AHD在拉力器下各個方向位移前后的最大變化進行穩定性評估。活體研究測量AHD有多種方法，其中X線片檢測操作簡單，但受重疊影像、投照角度和距離的影響大；CT重建對于骨結構的觀察更全面，避免了重疊影像的干擾，但輻射劑量較X線片大；MRI保留了關節軟骨圖像，測量AHD更準確，無輻射，但花費高；超聲能在肩關節運動狀態下進行檢查，雖受骨性結構遮擋影響，但能觀察肩關節運動過程中 AHD的變化。我們選擇肩關節Y位X線片及肌骨超聲下測量，結合了兩種測量方法的優勢，具有簡單、低花費及可重復性高的優勢。本研究中，肩關節Y位X線片示兩組患者末次隨訪時AHD與術后即刻相比均有縮小，但差異無統計學意義；末次隨訪時A組AHD大于B組，差異有統計學意義。這可能是由于保留LHBT近端結構增加了肩峰下軟組織厚度，導致術后A組AHD短縮更小。我們分析在肩關節復雜運動中，肩峰下軟組織厚度可以影響AHD的短縮距離，因此保留LHBT近端結構可以預防肩峰下撞擊綜合征及骨關節炎的發生。肌骨超聲檢查中，B組在肩關節外展30°～60°時AHD減小程度較A組更大，雖然60° 以上的外展活動無法記錄AHD的改變，但AGT仍可被探查到，其變化規律和AHD一致。我們認為B組與A組相比，失去了對肱骨頭限制上移的作用，這可能是導致肩關節骨關節炎的危險因素。
LHBT固定術后LHBT近端切斷與否可以獲得不同的臨床療效，切斷LHBT近端結構能更好地改善早期疼痛，而保留LHBT近端結構可以獲得更強的肩關節穩定性。保留LHBT近端結構具有以下優勢：① 可以增強前上關節囊穩定性，限制肱骨頭前上位移；② 將LHBT與肩袖殘端縫合固定有利于肩袖修復；③ 術后避免發生Popeye畸形。但也存在以下不足：① 保留LHBT近端結構術后可能發生退變、變性及炎癥，導致術后痙攣痛，嚴重者影響手術效果；② 術后因早期疼痛而康復困難，可能導致肩袖修復術后肩關節僵硬的發生。此外，選擇手術方式時還要充分考慮到患者年齡、經濟能力、功能恢復、對于美觀的要求以及術者習慣等因素。對于運動要求高、年輕患者可以采用LHBT固定術并保留LHBT近端結構；對于疼痛明顯、老年患者可以采用主流的LHBT固定術或LHBT切斷術；對于LHBT近端結構存在部分撕裂、SLAP損傷的患者，LHBT固定術后將無法保留其近端結構。
綜上述，關節鏡下肩袖修復中LHBT固定術后近端切斷與否均可有效改善患者癥狀、促進肩關節功能恢復；LHBT固定術后切斷LHBT近端結構與保留LHBT近端結構相比，前者6個月內疼痛緩解更明顯，而后者肩關節上方穩定性更好。但本研究也存在一定不足，術中患者是在患肩外展40° 時固定LHBT，而肩關節外展角度僅選擇了30°、60° 和90°，并未對術中患肩外展角度對術后肩關節穩定性的影響進行分析，也未對影響肩袖愈合的因素進行分析。此外，本研究為回顧性分析，相較于大樣本隨機對照試驗，結論的參考價值存在局限性。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經大連醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準（大醫二院論快審［2021］138號）
作者貢獻聲明 馮星：研究設計、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；陳長健：研究實施；楊梁：研究設計、對文章的知識性內容作批評性審閱
