引用本文： 葉門勒漢·巴合蘇提漢, 范琛琛, 王鑫, 阿不來提·阿不拉, 任鵬, 艾合買提江·玉素甫. 橫向股薄肌皮瓣游離移植修復足踝部軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(6): 766-769. doi: 10.7507/1002-1892.202202065 復制
臨床上創傷、感染、腫瘤等因素導致的足踝部軟組織缺損常見[1]，通常伴有血管、肌腱及骨等重要組織外露，需皮瓣移植修復[2]。常用皮瓣類型包括小腿帶蒂皮瓣、腹部游離皮瓣及拱頂石皮瓣等[3-5]。但小腿帶蒂皮瓣、拱頂石皮瓣切取范圍有限，均不適用于較大創面[6]。腹部游離皮瓣雖可以修復大面積缺損，但血管存在較多變異，且供區會遺留較長瘢痕，對患者腹部外觀有一定影響[7]。1992年，Yousif等[8]首次提出了“橫向股薄肌皮瓣”概念。臨床應用顯示該皮瓣具有可切取面積大、血管解剖變異少、供區位置隱蔽等優勢[8-9]。2017年1月—2020年12月，我們采用橫向股薄肌皮瓣游離移植修復16例（17足）足踝部大面積軟組織缺損，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女6例；年齡 23～60歲，平均38歲。左足9例，右足6例；雙足1例。軟組織缺損原因：交通事故傷3例，重物砸傷4例，機器傷3例，感染4例，電燒傷1例；病程1～14 d，平均7 d；足跟部滑膜肉瘤術后1例。創面部位：足底遠端2例（2足），足跟及踝部6例（6足），足背7例（8足），第1跖趾關節至內踝部1例（1足）。創面范圍為6 cm×5 cm～18 cm×7 cm。創面合并神經、肌肉、血管等組織外露，跖骨骨折及骨缺損和/或跖趾關節脫位。
1.2 手術方法
本組交通事故傷、重物砸傷、機器傷及感染患者中，除1例一期行橫向股薄肌皮瓣游離移植修復外，其余患者入院后先徹底清創+封閉式負壓引流治療，待創面清潔、新鮮肉芽組織生長后擇期行皮瓣修復；復位骨折及關節脫位并固定。電燒傷患者入院后一期手術切除結痂、油紗布覆蓋創面，行抗炎、補液等對癥處理；二期行皮瓣修復術。
全身麻醉下，患者取仰臥位，屈膝并屈曲、外展、外旋髖關節。腫瘤患者術前按照“不切割、整塊切除、無瘤”原則，在原切緣基礎上再次切除0.5 cm組織，并送病理學檢查。皮瓣設計：沿大腿內后側恥骨結節與股骨內側髁連線為軸線、以坐骨結節下 8～10 cm 為軸心，設計橢圓形橫向股薄肌皮瓣。皮瓣上緣達大腿腹股溝交界處下方一橫指，前界達大腿前正中線、后界達大腿后正中線。皮瓣大小以在創面基礎上擴大5%左右。
皮瓣切取：沿軸線于大腿內后側切開皮膚、皮下組織，大隱靜脈保留在皮瓣內，分離股薄肌遠端，由遠端向近端解剖分離股薄肌，一般在坐骨結節下8 cm左右處可探查到股薄肌穿支血管和閉孔神經股薄肌肌支。游離股薄肌皮瓣、閉孔神經、穿支血管，保留血管蒂備用，保護并游離皮瓣近端大隱靜脈備用。本組皮瓣切取范圍11 cm×6 cm～21 cm×9 cm。供區直接縫合。
溫鹽水紗布覆蓋皮瓣給予保溫、觀察皮瓣血運30 min以上，若皮瓣邊緣滲血良好、無皮溫低或色澤蒼白等情況可斷蒂處理，否則建議局部給予保溫及血管解痙藥物后繼續觀察10～20 min。將皮瓣覆蓋缺損，手術顯微鏡下吻合皮瓣與受區動、靜脈。1例（1足）足背部大面積缺損患者，一期皮瓣移植覆蓋足內側及背側近端創面，于術后14 d行二期游離植皮覆蓋剩余創面。
1.3 術后處理
術后患者嚴格臥床、受區避免受壓，常規給予抗炎、抗凝、抗痙攣等對癥治療，同時注意保暖，密切觀察皮瓣血運。術后12～14 d受區間斷拆線，14 d時供區拆線。拆線后指導患者行踝關節功能鍛煉。
2 結果
1例（1足）皮瓣術后2 h出現血管危象，手術探查見血管吻合口血栓形成，取出血栓后皮瓣成活；1例術后7 d供區切口發生局部裂開，1例（1足）皮瓣邊緣部分壞死，均經定期換藥后愈合。其余皮瓣全部成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合。術后患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均24個月。1例（1足）皮瓣外形臃腫，于術后12個月行皮瓣修整；其余皮瓣外形及質地良好、無臃腫，可穿鞋正常運動；皮瓣均恢復保護性感覺。末次隨訪時，足踝功能Kofoed評分[10]為73～98分，平均89.7分；優13例、良2例、差1例，優良率93.8%。雙足患者兩側評價均達優。供區遺留線性瘢痕，未對下肢功能產生不良影響。
3 典型病例
患者 女，55歲。交通事故傷致左側第1跖趾關節至內踝部皮膚軟組織缺損1 d入院。入院檢查：左足內側、足底、踇趾及第2趾大面積軟組織缺損，合并跖骨骨折及骨缺損、跖趾關節脫位、肌肉及肌腱外露。徹底清創后，復位跖骨骨折及跖趾關節脫位并克氏針固定，創面面積為18 cm×7 cm；于右大腿內后側設計大小為21 cm×9 cm的橫向股薄肌皮瓣修復創面，按照動、靜脈比例1∶2吻合皮瓣及受區血管。供區直接拉攏縫合。術后皮瓣成活，供、受區切口Ⅰ期愈合。患者隨訪12個月，皮瓣色澤、質地良好，恢復保護性感覺；足踝功能Kofoed評分為92分（優）；供區無并發癥發生。見圖1。
圖1
典型病例
a. 術前創面外觀； b. 術中清創修整創面后足踝部外觀，克氏針固定骨折、脫位；c. 術中皮瓣設計；d、e. 術后即刻足踝部外觀；f、g. 術后12個月足踝部外觀；h. 術后12個月供區外觀
Figure1. A typical casea. Preoperative wound appearance; b. Appearance of foot and ankle after debridement, the fracture and dislocation were fixed with Kirschner wire during operation; c. Flap design during operation; d, e. Appearance of the foot and ankle at immediate after operation; f, g. Appearance of the foot and ankle at 12 months after operation; h. Appearance of the donor site at 12 months after operation
4 討論
4.1 股薄肌皮瓣解剖特點及橫、縱向設計選擇
股薄肌皮瓣血供源于股深動脈第1穿支，血管蒂長度為6～8 cm，血管直徑約為2 mm，通常有2條靜脈伴行，在恥骨結節下8～10 cm為其入肌點，少有解剖變異[11]。股薄肌皮瓣可作縱向及橫向設計，其中縱向皮瓣切取長度有限，不能超過縫匠肌以遠[12]，主要用于修復臂叢損傷、重建肱二頭肌功能等[13]。橫向皮瓣在整形外科及口腔頜面外科應用較多[14]，可以切取至大腿后側中線，最大長度約為30 cm[15]，縱向皮瓣往往難以達到該長度。此外，橫向皮瓣最大優勢為只需切取4～5 cm股薄肌肌瓣即可攜帶大面積皮膚組織，對于足踝部無需大量肌肉修復的軟組織缺損，該皮瓣修復后外觀不臃腫。并且，橫向皮瓣可根據受區缺損形狀及大小進行調整，供區位置隱蔽，術后僅在“泳褲區”遺留線性瘢痕[16]；而縱向皮瓣切取后會遺留縱向長瘢痕、超出“泳褲區”，同時皮瓣切取面積較大時，為了保證充足血供需攜帶更多肌肉，導致受區外觀臃腫。
有研究提出橫向股薄肌皮瓣術后可能出現下肢淋巴回流受阻情況[17]。本組16例患者術后均未出現上述情況，我們初步判斷皮瓣切取只影響了淺層淋巴結，未破壞深層淋巴結，故對淋巴回流未造成顯著影響；也有可能是皮瓣設計偏后避免了淋巴損傷，因為大腿內側淋巴位置接近長收肌前緣[18]。
4.2 橫向股薄肌皮瓣修復優缺點
優點：① 皮瓣可切取范圍大，能滿足較大面積創面修復需要；② 皮瓣主要血管蒂解剖位置較為恒定，血管較粗，與供區血管匹配良好；③ 皮瓣分離切取簡便，手術耗時較少；④ 皮瓣寬度<10 cm時，供區可直接縫合；⑤ 術中患者無需更換體位；⑥ 供區位置隱蔽，對下肢功能及外觀影響較小[8-9, 16, 19-21]；⑦ 攜帶的肌肉組織可填充組織缺損；⑧ 皮瓣具有較強的抗感染能力。
缺點：① 肥胖患者皮瓣較厚，修復術后可能需要二期修薄；② 血管蒂較短，部分軟組織損傷嚴重患者可能需行血管移植[18]；③ 存在破壞下肢淋巴系統，阻礙淋巴回流的可能[18]。
4.3 注意事項
① 雖然股薄肌主要血管蒂變異較少，但本組1例股薄肌皮瓣修復小腿遠端軟組織缺損術中，發現坐骨結節下方8 cm處股薄肌近端主要血管蒂缺如，術中進一步向遠端解剖分離，在其大腿遠端1/3處發現了其次要血供。因此需嚴格完善術前準備，以避免上述情況發生。② 創傷導致的足踝部軟組織缺損，受區血管條件不一，術前可借助血管超聲或血管造影等評估[22]；感染創面需嚴格清創、合理使用抗生素控制炎癥反應，良好創面血管條件是手術成功關鍵。③ 兩組醫師同時開展供、受區手術操作，可以減少手術時間，但應認真評估受區條件、做好溝通，測量和切取與缺損面積相當的皮瓣，避免出現與受區不匹配的情況發生。④ 吻合血管時應避免反復暴力牽拉血管，因血管內膜損傷是術后發生血管危象的因素之一。⑤ 術后避免皮瓣受壓、注意保溫，密切觀察皮瓣血運情況。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準
作者貢獻聲明 葉門勒漢·巴合蘇提漢：病例收集、論文撰寫；范琛琛、王鑫：文獻檢索、數據整理；阿不來提·阿不拉、任鵬：參與手術、提供相關資料；艾合買提江·玉素甫：手術指導、療效評估、論文修改
臨床上創傷、感染、腫瘤等因素導致的足踝部軟組織缺損常見[1]，通常伴有血管、肌腱及骨等重要組織外露，需皮瓣移植修復[2]。常用皮瓣類型包括小腿帶蒂皮瓣、腹部游離皮瓣及拱頂石皮瓣等[3-5]。但小腿帶蒂皮瓣、拱頂石皮瓣切取范圍有限，均不適用于較大創面[6]。腹部游離皮瓣雖可以修復大面積缺損，但血管存在較多變異，且供區會遺留較長瘢痕，對患者腹部外觀有一定影響[7]。1992年，Yousif等[8]首次提出了“橫向股薄肌皮瓣”概念。臨床應用顯示該皮瓣具有可切取面積大、血管解剖變異少、供區位置隱蔽等優勢[8-9]。2017年1月—2020年12月，我們采用橫向股薄肌皮瓣游離移植修復16例（17足）足踝部大面積軟組織缺損，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女6例；年齡 23～60歲，平均38歲。左足9例，右足6例；雙足1例。軟組織缺損原因：交通事故傷3例，重物砸傷4例，機器傷3例，感染4例，電燒傷1例；病程1～14 d，平均7 d；足跟部滑膜肉瘤術后1例。創面部位：足底遠端2例（2足），足跟及踝部6例（6足），足背7例（8足），第1跖趾關節至內踝部1例（1足）。創面范圍為6 cm×5 cm～18 cm×7 cm。創面合并神經、肌肉、血管等組織外露，跖骨骨折及骨缺損和/或跖趾關節脫位。
1.2 手術方法
本組交通事故傷、重物砸傷、機器傷及感染患者中，除1例一期行橫向股薄肌皮瓣游離移植修復外，其余患者入院后先徹底清創+封閉式負壓引流治療，待創面清潔、新鮮肉芽組織生長后擇期行皮瓣修復；復位骨折及關節脫位并固定。電燒傷患者入院后一期手術切除結痂、油紗布覆蓋創面，行抗炎、補液等對癥處理；二期行皮瓣修復術。
全身麻醉下，患者取仰臥位，屈膝并屈曲、外展、外旋髖關節。腫瘤患者術前按照“不切割、整塊切除、無瘤”原則，在原切緣基礎上再次切除0.5 cm組織，并送病理學檢查。皮瓣設計：沿大腿內后側恥骨結節與股骨內側髁連線為軸線、以坐骨結節下 8～10 cm 為軸心，設計橢圓形橫向股薄肌皮瓣。皮瓣上緣達大腿腹股溝交界處下方一橫指，前界達大腿前正中線、后界達大腿后正中線。皮瓣大小以在創面基礎上擴大5%左右。
皮瓣切取：沿軸線于大腿內后側切開皮膚、皮下組織，大隱靜脈保留在皮瓣內，分離股薄肌遠端，由遠端向近端解剖分離股薄肌，一般在坐骨結節下8 cm左右處可探查到股薄肌穿支血管和閉孔神經股薄肌肌支。游離股薄肌皮瓣、閉孔神經、穿支血管，保留血管蒂備用，保護并游離皮瓣近端大隱靜脈備用。本組皮瓣切取范圍11 cm×6 cm～21 cm×9 cm。供區直接縫合。
溫鹽水紗布覆蓋皮瓣給予保溫、觀察皮瓣血運30 min以上，若皮瓣邊緣滲血良好、無皮溫低或色澤蒼白等情況可斷蒂處理，否則建議局部給予保溫及血管解痙藥物后繼續觀察10～20 min。將皮瓣覆蓋缺損，手術顯微鏡下吻合皮瓣與受區動、靜脈。1例（1足）足背部大面積缺損患者，一期皮瓣移植覆蓋足內側及背側近端創面，于術后14 d行二期游離植皮覆蓋剩余創面。
1.3 術后處理
術后患者嚴格臥床、受區避免受壓，常規給予抗炎、抗凝、抗痙攣等對癥治療，同時注意保暖，密切觀察皮瓣血運。術后12～14 d受區間斷拆線，14 d時供區拆線。拆線后指導患者行踝關節功能鍛煉。
2 結果
1例（1足）皮瓣術后2 h出現血管危象，手術探查見血管吻合口血栓形成，取出血栓后皮瓣成活；1例術后7 d供區切口發生局部裂開，1例（1足）皮瓣邊緣部分壞死，均經定期換藥后愈合。其余皮瓣全部成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合。術后患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均24個月。1例（1足）皮瓣外形臃腫，于術后12個月行皮瓣修整；其余皮瓣外形及質地良好、無臃腫，可穿鞋正常運動；皮瓣均恢復保護性感覺。末次隨訪時，足踝功能Kofoed評分[10]為73～98分，平均89.7分；優13例、良2例、差1例，優良率93.8%。雙足患者兩側評價均達優。供區遺留線性瘢痕，未對下肢功能產生不良影響。
3 典型病例
患者 女，55歲。交通事故傷致左側第1跖趾關節至內踝部皮膚軟組織缺損1 d入院。入院檢查：左足內側、足底、踇趾及第2趾大面積軟組織缺損，合并跖骨骨折及骨缺損、跖趾關節脫位、肌肉及肌腱外露。徹底清創后，復位跖骨骨折及跖趾關節脫位并克氏針固定，創面面積為18 cm×7 cm；于右大腿內后側設計大小為21 cm×9 cm的橫向股薄肌皮瓣修復創面，按照動、靜脈比例1∶2吻合皮瓣及受區血管。供區直接拉攏縫合。術后皮瓣成活，供、受區切口Ⅰ期愈合。患者隨訪12個月，皮瓣色澤、質地良好，恢復保護性感覺；足踝功能Kofoed評分為92分（優）；供區無并發癥發生。見圖1。
圖1
典型病例
a. 術前創面外觀； b. 術中清創修整創面后足踝部外觀，克氏針固定骨折、脫位；c. 術中皮瓣設計；d、e. 術后即刻足踝部外觀；f、g. 術后12個月足踝部外觀；h. 術后12個月供區外觀
Figure1. A typical casea. Preoperative wound appearance; b. Appearance of foot and ankle after debridement, the fracture and dislocation were fixed with Kirschner wire during operation; c. Flap design during operation; d, e. Appearance of the foot and ankle at immediate after operation; f, g. Appearance of the foot and ankle at 12 months after operation; h. Appearance of the donor site at 12 months after operation
4 討論
4.1 股薄肌皮瓣解剖特點及橫、縱向設計選擇
股薄肌皮瓣血供源于股深動脈第1穿支，血管蒂長度為6～8 cm，血管直徑約為2 mm，通常有2條靜脈伴行，在恥骨結節下8～10 cm為其入肌點，少有解剖變異[11]。股薄肌皮瓣可作縱向及橫向設計，其中縱向皮瓣切取長度有限，不能超過縫匠肌以遠[12]，主要用于修復臂叢損傷、重建肱二頭肌功能等[13]。橫向皮瓣在整形外科及口腔頜面外科應用較多[14]，可以切取至大腿后側中線，最大長度約為30 cm[15]，縱向皮瓣往往難以達到該長度。此外，橫向皮瓣最大優勢為只需切取4～5 cm股薄肌肌瓣即可攜帶大面積皮膚組織，對于足踝部無需大量肌肉修復的軟組織缺損，該皮瓣修復后外觀不臃腫。并且，橫向皮瓣可根據受區缺損形狀及大小進行調整，供區位置隱蔽，術后僅在“泳褲區”遺留線性瘢痕[16]；而縱向皮瓣切取后會遺留縱向長瘢痕、超出“泳褲區”，同時皮瓣切取面積較大時，為了保證充足血供需攜帶更多肌肉，導致受區外觀臃腫。
有研究提出橫向股薄肌皮瓣術后可能出現下肢淋巴回流受阻情況[17]。本組16例患者術后均未出現上述情況，我們初步判斷皮瓣切取只影響了淺層淋巴結，未破壞深層淋巴結，故對淋巴回流未造成顯著影響；也有可能是皮瓣設計偏后避免了淋巴損傷，因為大腿內側淋巴位置接近長收肌前緣[18]。
4.2 橫向股薄肌皮瓣修復優缺點
優點：① 皮瓣可切取范圍大，能滿足較大面積創面修復需要；② 皮瓣主要血管蒂解剖位置較為恒定，血管較粗，與供區血管匹配良好；③ 皮瓣分離切取簡便，手術耗時較少；④ 皮瓣寬度<10 cm時，供區可直接縫合；⑤ 術中患者無需更換體位；⑥ 供區位置隱蔽，對下肢功能及外觀影響較小[8-9, 16, 19-21]；⑦ 攜帶的肌肉組織可填充組織缺損；⑧ 皮瓣具有較強的抗感染能力。
缺點：① 肥胖患者皮瓣較厚，修復術后可能需要二期修薄；② 血管蒂較短，部分軟組織損傷嚴重患者可能需行血管移植[18]；③ 存在破壞下肢淋巴系統，阻礙淋巴回流的可能[18]。
4.3 注意事項
① 雖然股薄肌主要血管蒂變異較少，但本組1例股薄肌皮瓣修復小腿遠端軟組織缺損術中，發現坐骨結節下方8 cm處股薄肌近端主要血管蒂缺如，術中進一步向遠端解剖分離，在其大腿遠端1/3處發現了其次要血供。因此需嚴格完善術前準備，以避免上述情況發生。② 創傷導致的足踝部軟組織缺損，受區血管條件不一，術前可借助血管超聲或血管造影等評估[22]；感染創面需嚴格清創、合理使用抗生素控制炎癥反應，良好創面血管條件是手術成功關鍵。③ 兩組醫師同時開展供、受區手術操作，可以減少手術時間，但應認真評估受區條件、做好溝通，測量和切取與缺損面積相當的皮瓣，避免出現與受區不匹配的情況發生。④ 吻合血管時應避免反復暴力牽拉血管，因血管內膜損傷是術后發生血管危象的因素之一。⑤ 術后避免皮瓣受壓、注意保溫，密切觀察皮瓣血運情況。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準
作者貢獻聲明 葉門勒漢·巴合蘇提漢：病例收集、論文撰寫；范琛琛、王鑫：文獻檢索、數據整理；阿不來提·阿不拉、任鵬：參與手術、提供相關資料；艾合買提江·玉素甫：手術指導、療效評估、論文修改
