引用本文： 宋達疆, 李贊, 章一新, 周波, 呂春柳, 唐園園, 易亮, 羅振華. 肋間神經營養血管穿支在下腹部皮瓣中的作用研究. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(6): 770-775. doi: 10.7507/1002-1892.202201098 復制
下腹部皮瓣組織量豐富、血運穩定，已經成為自體乳房再造的重要皮瓣類型[1-2]。但是，我們在臨床實踐中發現直接來源于腹壁下血管主干的穿支血管位置及大小存在個體差異，不是所有下腹部皮瓣均能依靠該穿支獲得恒定可靠供血，部分患者下腹部優勢穿支血管來源于肋間神經營養血管。前期研究提示利用腹壁下血管和肋間動脈在腹直肌內的豐富血管吻合，可以采用肋間動脈穿支為下腹部皮瓣供血[3]。2017年6月—2020年12月，我們共對359例乳腺癌患者行游離下腹部皮瓣一期或二期乳房再造手術，術中發現22例腹壁下動脈穿支血管位置靠近皮瓣邊緣和臍旁，17例腹壁下動脈穿支血管較細（管徑<0.3 mm）。該39例患者下腹部優勢穿支血管來源于肋間神經營養血管，故選擇腹壁下血管主干聯合肋間神經營養血管穿支確保下腹部皮瓣血運。現根據術中觀察情況，總結腹壁下血管主干與肋間神經營養血管穿支之間的血管吻合解剖情況以及相應的手術策略，以期為臨床提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為女性；年齡28～52歲，平均38.6歲。左側16例，右側23例。乳腺癌病程3～32個月，平均21.8個月。病理分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期8例。其中，25例一期腫瘤切除及乳房再造；14例延期乳房再造，前次手術與本次手術間隔時間6～48個月，平均24.7個月。
1.2 手術方法
全身麻醉下，患者取仰臥位。手術分供區、受區兩組同時進行。受區組：一期手術者徹底切除腫瘤并準備受區胸廓內血管；延期手術者徹底松解攣縮瘢痕，去除明顯硬化瘢痕皮膚，準備受區胸廓內血管。供區組：根據乳房繼發缺損容積設計并切取下腹部皮瓣，行乳房再造。
1.2.1 皮瓣設計
術前以可聽式多普勒初步評估腹壁下動脈主干走行、分支情況以及穿支血管位置、數量及管徑。皮瓣下緣選擇陰阜上自然橫形皺襞，上緣以皮膚夾捏試驗確定腹部供區可以直接閉合為標準。皮瓣長度根據受區修復需要及下腹部脂肪自然分布情況決定。
1.2.2 皮瓣切取及乳房再造
根據皮瓣設計，從外側向內側于腹外斜肌腱膜表面掀起皮瓣，顯露腹壁下動脈穿支血管，本組患者因血管過于細小或位置不滿意，均作結扎離斷處理；進一步向內側分離，對沿途顯露的較粗大肋間動脈神經穿支血管予以保留，但不急于分離，直至顯露內側排仍無其他滿意腹壁下動脈穿支血管后，沿肋間動脈神經穿支外側緣打開前鞘，在腹直肌內逆行解剖至其自肋間神經發出平面，保留肋間動脈分支及其穿支與腹壁下動脈之間的交通吻合血管分支，在安全范圍內以腹壁下動脈為蒂切取部分腹直肌。
根據吻合情況將肋間神經營養血管穿支分為3種解剖類型：① 一支型，肋間神經營養血管主干直接與腹壁下血管主干吻合，無需攜帶腹直肌肌袖，直接將肋間神經及其營養血管穿支連同腹壁下血管蒂一并分離即可，供區損傷較小（圖1a）；② 一支+網狀型，肋間神經營養血管不僅有粗大交通支直接與腹壁下血管主干吻合，還有較多細小血管吻合，需要攜帶部分腹直肌肌袖于肋間神經及其營養血管穿支和腹壁下血管蒂之間，供區損傷中等（圖1b）；③ 網狀型，肋間神經營養血管與腹壁下血管主干無直接交通支吻合，僅通過較多細小血管吻合相連，需要攜帶較多腹直肌肌袖于肋間神經及其營養血管穿支和腹壁下血管蒂之間，供區損傷較大（圖1c）。
圖1
肋間神經營養血管穿支分型示意圖
黑色虛線表示肌袖切除范圍 a. 一支型；b. 一支+網狀型；c. 網狀型
Figure1. Schematic diagram of intercostal neurovasular perforator classificationBlack dotted line indicated the scope of muscular cuff resection a. One branch type; b. One branch+reticular type; c. Reticular type
會師法完成腹壁下動脈穿支血管分離后，進一步分離皮瓣，確定沒有其他合適的腹壁下動脈穿支血管可用后，沿粗大的肋間神經營養血管穿支外側縱形切開前鞘，在腹直肌內逆行分離穿支并長段顯露其走行，肌內完整攜帶腹壁下動脈穿支以及肋間神經營養血管分支及其穿支，確保肋間神經營養血管分支與腹壁下動脈之間的血管交通吻合完整，進一步分離腹壁下血管至接近發出平面（圖2），完全掀起皮瓣，判斷皮瓣血運滿意后結扎離斷血管蒂，將皮瓣用肝素鹽水紗布包裹轉移至乳房缺損區域。供區留置2根負壓引流管，直接拉攏分層縫合。
圖2
根據肋間神經營養血管類型攜帶不同程度腹直肌肌袖于血管周圍
箭頭示肋間神經營養血管穿支位置 a. 一支型；b. 一支+網狀型；c. 網狀型
Figure2. According to anatomical type of intercostal nerve nutrient vessels, different degrees of rectus abdominis musclar cuff were carried around the vesselsArrow indicated the position of the intercostal neurovascular perforator a. One branch type; b. One branch+reticular type; c. Reticular type
將皮瓣轉移至乳房缺損區域，于顯微鏡下將腹壁下動脈及其伴行靜脈與受區胸廓內動靜脈吻合，確認皮瓣血運良好后再次徹底止血，完成皮瓣塑形后留置3根負壓引流管，創緣分層縫合。
1.3 術后處理
術后患者屈髖、屈膝位臥床休息，予以積極抗休克及營養支持治療。術后前2天每小時觀察皮瓣血運1次，第3天起每4小時觀察1次；如發生皮瓣淤血、腫脹或引流出血較多時，及時行血管危象探查及相應處理。術后第3天拔除導尿管，鼓勵患者開始床上雙下肢抬腿及膝、踝關節屈伸活動，預防下肢深靜脈血栓形成；第5天開始指導患者下床活動。根據引流液情況，于術后3～7 d拔除乳房引流管，術后3～6 d拔除腹壁引流管。術后7～14 d出院，出院后加強抗瘢痕治療和功能康復鍛煉。
2 結果
2.1 皮瓣制備情況
本組32例制備一側血管蒂下腹部皮瓣，均為腹壁下血管主干聯合肋間神經營養血管穿支供血；另外7例制備兩側血管蒂下腹部皮瓣，其中4例為一側腹壁下血管主干聯合肋間神經營養血管穿支聯合對側傳統腹壁下血管穿支供血， 3例兩側均為腹壁下血管主干聯合肋間神經營養血管穿支供血。
以腹壁下血管主干聯合肋間神經營養血管穿支供血皮瓣中，肋間神經營養血管穿支為一支型15側、一支+網狀型19側、網狀型8側。皮瓣切取范圍為26 cm×10 cm～31 cm×13 cm；厚2.5～5.5 cm，平均2.9 cm；血管蒂長度為7.0～11.5 cm，平均9.2 cm；皮瓣質量為350～420 g，平均390 g。
2.2 臨床隨訪結果
術后皮瓣均完全成活，切口均Ⅰ期愈合；供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間14～35個月，平均25.4個月。再造乳房外形可，質地滿意，無皮瓣攣縮變形。皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，腹壁功能無明顯影響。隨訪期間未出現乳腺癌復發。
3 典型病例
患者 女，32歲。2018年10月因左乳浸潤性導管癌于外院行改良根治術。2020年2月于我院行左側胸壁瘢痕松解+游離下腹部皮瓣移植+左側乳房再造術。受區組：完成左側胸壁攣縮瘢痕并充分游離皮袋，顯露并分離胸廓內動脈及其伴行靜脈備用。供區組：設計并切取雙側血管蒂的游離下腹部皮瓣，分離皮瓣過程中發現雙側下腹部均只有1支穿支血管較大，在腹直肌內分離確定兩穿支均直接來源于肋間神經營養血管，進一步分離雙側腹壁下血管，確定右側穿支為一支型、左側穿支為一支+網狀型，在穿支與腹壁下血管之間攜帶適當肌袖以確保兩者之間交通完整。皮瓣面積28 cm×11 cm，厚3.6 cm；血管蒂長度分別為8.5、8.0 cm，皮瓣質量為400 g。確定皮瓣血運良好后再造乳房，兩側腹壁下血管蒂分別與左側胸廓內動靜脈近心端以及遠心端吻合，共吻合1支動脈和1支靜脈。皮瓣供區直接拉攏閉合。術后皮瓣順利成活，供、受區切口均Ⅰ期愈合。隨訪14個月，腹壁供區外觀功能好，再造乳房外形滿意。見圖3。
圖3
典型病例
a. 術前外觀；b、c. 右側肋間神經營養血管穿支（箭頭），分離時肋間神經營養血管和腹壁下血管蒂之間攜帶較少肌袖；d、e. 左側肋間神經營養血管穿支（箭頭），分離時肋間神經營養血管和腹壁下血管蒂之間攜帶較寬肌袖；f. 皮瓣切取完畢；g. 左側腹壁下血管與胸廓內血管遠心端吻合（藍色箭頭），右側腹壁下血管與胸廓內血管近心端吻合（白色箭頭）；h. 術后7 d乳房外觀；i. 術后14個月乳房外觀
Figure3. A typical casea. Preoperative appaerance; b, c. The right intercostal neurovascular perforator (arrow), and some muscular cuff between the intercostal nerve nutrient vessel and the pedicle of the blood vessel under the abdominal wall maintained when dissection; d, e. The left intercostal neurovascular perforator (arrow), and a wide muscular cuff between the intercostal nerve nutrient vessel and the pedicle of the blood vessel under the abdominal wall were maintained when dissection; f. The flap was harvested; g. The left deep inferior epigastric vessels were anastomosed with the distal end of the internal mammary vessels (blue arrow), and the right deep inferior epigastric vessels were anastomosed with the proximal end of the internal mammary vessels (white arrow); h. Breast appearance at 7 days after operation; i. Breast appearance at 14 months after operation
4 討論
下腹部是自體乳房再造常用皮瓣供區，隨著乳腺腫瘤整形外科不斷發展，越來越多的下腹部組織瓣形式被開發和應用，手術安全性也得到最大程度保證[4-7]。雖然，研究已明確僅通過1支優勢穿支就可以為較大組織量的下腹部皮瓣供血，但是如何確定穿支的供血能力仍然困難，穿支位置、管徑以及在皮下組織內的分布情況都是重要影響因素，因此皮瓣血運障礙仍然是常見并發癥之一[8-9]。
雖然術前CT血管造影和超聲多普勒都可以對血管情況初步評估，術中也有熱成像技術和熒光造影技術可以指導判斷皮瓣血供[10-12]，但是確保手術成功的最關鍵因素還是術者的技術和經驗。我們發現下腹部不僅有直接來源于腹壁下動脈的穿支血管，還有為數不少的肋間神經營養血管來源穿支。在臨床應用下腹部皮瓣早期，我們曾將肋間神經營養血管穿支誤判為腹壁下動脈直接穿支，操作缺乏經驗導致制備皮瓣失敗。但隨著臨床病例不斷積累，我們在腹直肌內逆行分離穿支，不僅能分辨出穿支具體來源于腹壁下動脈還是肋間神經營養血管，避免誤傷腹壁下動脈穿支，還可以充分利用肋間動脈穿支增加手術安全性。選擇肋間神經營養血管穿支導致早期手術失敗的主要原因是下腹部區域的肋間神經營養血管較細，無法完成血管吻合，然而基于我們進一步的解剖和臨床基礎研究發現，粗大的肋間神經營養血管穿支可以有效改進下腹部皮瓣血運，即使是直接來源于肋間神經營養血管，穿支本身對皮瓣的供血能力依然較強[3]。我們經過反復臨床論證，發現在一些極端情況下，整個下腹部均沒有合適的腹壁下動脈穿支可用時，可以充分利用腹壁下血管主干與肋間神經營養血管在腹直肌內的豐富血管吻合，以腹壁下血管主干為肋間神經營養血管穿支供血，從而在沒有合適腹壁下動脈穿支的情況下依然確保游離下腹部皮瓣的血運。
我們前期研究發現當直接來源于腹壁下動脈的穿支血管條件不滿意時，額外攜帶肋間神經營養血管穿支輔助增加腹壁下動脈穿支的供血能力，可以保證皮瓣血運[3]；經上述方法也不能成功制備皮瓣，且在沒有合適的腹壁下動脈穿支情況下，以腹壁下血管主干同時攜帶肋間神經營養血管及其穿支，可以制備血運可靠的游離下腹部皮瓣，肋間神經營養血管穿支不僅可以輔助供血，還可以為下腹部皮瓣獨立供血。
該皮瓣優點：① 逆行分離穿支至肋間神經營養血管平面后，即可在肋間神經及其營養血管和腹壁下血管周圍攜帶肌袖；② 降低手術操作難度，不必放棄腹部皮瓣而增加其他皮瓣供區；③ 是完全掀起下腹部皮瓣后確定沒有合適腹壁下動脈穿支可用情況下的唯一補救手段；④ 根據實際的解剖分型情況可以靈活調整攜帶肌袖組織量，減少對供區不必要損傷。缺點：與腹壁下動脈穿支皮瓣相比，實際制備的皮瓣攜帶了部分腹直肌，增加了供區損傷，且肋間神經營養血管穿支與腹壁下血管主干之間的交通情況并不十分恒定，增加了皮瓣設計和切取難度，對術者的經驗、判斷力和操作水平要求高。適應證：① 腹壁下動脈穿支位置過于靠近皮瓣邊緣，供血能力不可靠；② 整個下腹部除了粗大的肋間神經營養血管穿支以外無其他合適血管可用。
注意事項：① 判斷下腹部穿支血管來源時，仔細觀察穿支內有無肋間神經分支伴行，但不能根據穿支與神經伴行就認定穿支是來源于肋間神經營養血管，有很多情況下是肋間神經分支走行與腹壁下血管及其穿支較為緊密，并不影響制備傳統的游離腹壁下動脈穿支皮瓣。② 難以判斷穿支血管來源時應該打開前鞘，在腹直肌內分離穿支并探查其確切來源，如果確定是來自于肋間神經營養血管，即可直接制備以腹壁下血管主干為蒂的肋間神經營養血管穿支皮瓣。③ 制備以腹壁下血管主干為蒂的肋間神經營養血管穿支皮瓣，尤其要注意保留腹壁下血管主干和肋間神經營養血管之間血管交通吻合的完整性，適當增加攜帶的腹直肌肌袖組織量，有助于確保皮瓣血供安全。
綜上述，基于臨床實踐，我們對肋間神經營養血管及其穿支與腹壁下血管的交通吻合情況進行了明確分類，臨床應用顯示在腹壁下動脈直接穿支性狀情況不佳時可以作為理想的替補皮瓣。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經湖南省腫瘤醫院倫理委員會批準（201701），所有患者及家屬均簽知情同意書
作者貢獻聲明 宋達疆：論文撰寫；周波、呂春柳、易亮：數據整理；唐園園、羅振華：統計學分析；李贊：研究指導；章一新：論文修改
下腹部皮瓣組織量豐富、血運穩定，已經成為自體乳房再造的重要皮瓣類型[1-2]。但是，我們在臨床實踐中發現直接來源于腹壁下血管主干的穿支血管位置及大小存在個體差異，不是所有下腹部皮瓣均能依靠該穿支獲得恒定可靠供血，部分患者下腹部優勢穿支血管來源于肋間神經營養血管。前期研究提示利用腹壁下血管和肋間動脈在腹直肌內的豐富血管吻合，可以采用肋間動脈穿支為下腹部皮瓣供血[3]。2017年6月—2020年12月，我們共對359例乳腺癌患者行游離下腹部皮瓣一期或二期乳房再造手術，術中發現22例腹壁下動脈穿支血管位置靠近皮瓣邊緣和臍旁，17例腹壁下動脈穿支血管較細（管徑<0.3 mm）。該39例患者下腹部優勢穿支血管來源于肋間神經營養血管，故選擇腹壁下血管主干聯合肋間神經營養血管穿支確保下腹部皮瓣血運。現根據術中觀察情況，總結腹壁下血管主干與肋間神經營養血管穿支之間的血管吻合解剖情況以及相應的手術策略，以期為臨床提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為女性；年齡28～52歲，平均38.6歲。左側16例，右側23例。乳腺癌病程3～32個月，平均21.8個月。病理分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期8例。其中，25例一期腫瘤切除及乳房再造；14例延期乳房再造，前次手術與本次手術間隔時間6～48個月，平均24.7個月。
1.2 手術方法
全身麻醉下，患者取仰臥位。手術分供區、受區兩組同時進行。受區組：一期手術者徹底切除腫瘤并準備受區胸廓內血管；延期手術者徹底松解攣縮瘢痕，去除明顯硬化瘢痕皮膚，準備受區胸廓內血管。供區組：根據乳房繼發缺損容積設計并切取下腹部皮瓣，行乳房再造。
1.2.1 皮瓣設計
術前以可聽式多普勒初步評估腹壁下動脈主干走行、分支情況以及穿支血管位置、數量及管徑。皮瓣下緣選擇陰阜上自然橫形皺襞，上緣以皮膚夾捏試驗確定腹部供區可以直接閉合為標準。皮瓣長度根據受區修復需要及下腹部脂肪自然分布情況決定。
1.2.2 皮瓣切取及乳房再造
根據皮瓣設計，從外側向內側于腹外斜肌腱膜表面掀起皮瓣，顯露腹壁下動脈穿支血管，本組患者因血管過于細小或位置不滿意，均作結扎離斷處理；進一步向內側分離，對沿途顯露的較粗大肋間動脈神經穿支血管予以保留，但不急于分離，直至顯露內側排仍無其他滿意腹壁下動脈穿支血管后，沿肋間動脈神經穿支外側緣打開前鞘，在腹直肌內逆行解剖至其自肋間神經發出平面，保留肋間動脈分支及其穿支與腹壁下動脈之間的交通吻合血管分支，在安全范圍內以腹壁下動脈為蒂切取部分腹直肌。
根據吻合情況將肋間神經營養血管穿支分為3種解剖類型：① 一支型，肋間神經營養血管主干直接與腹壁下血管主干吻合，無需攜帶腹直肌肌袖，直接將肋間神經及其營養血管穿支連同腹壁下血管蒂一并分離即可，供區損傷較小（圖1a）；② 一支+網狀型，肋間神經營養血管不僅有粗大交通支直接與腹壁下血管主干吻合，還有較多細小血管吻合，需要攜帶部分腹直肌肌袖于肋間神經及其營養血管穿支和腹壁下血管蒂之間，供區損傷中等（圖1b）；③ 網狀型，肋間神經營養血管與腹壁下血管主干無直接交通支吻合，僅通過較多細小血管吻合相連，需要攜帶較多腹直肌肌袖于肋間神經及其營養血管穿支和腹壁下血管蒂之間，供區損傷較大（圖1c）。
圖1
肋間神經營養血管穿支分型示意圖
黑色虛線表示肌袖切除范圍 a. 一支型；b. 一支+網狀型；c. 網狀型
Figure1. Schematic diagram of intercostal neurovasular perforator classificationBlack dotted line indicated the scope of muscular cuff resection a. One branch type; b. One branch+reticular type; c. Reticular type
會師法完成腹壁下動脈穿支血管分離后，進一步分離皮瓣，確定沒有其他合適的腹壁下動脈穿支血管可用后，沿粗大的肋間神經營養血管穿支外側縱形切開前鞘，在腹直肌內逆行分離穿支并長段顯露其走行，肌內完整攜帶腹壁下動脈穿支以及肋間神經營養血管分支及其穿支，確保肋間神經營養血管分支與腹壁下動脈之間的血管交通吻合完整，進一步分離腹壁下血管至接近發出平面（圖2），完全掀起皮瓣，判斷皮瓣血運滿意后結扎離斷血管蒂，將皮瓣用肝素鹽水紗布包裹轉移至乳房缺損區域。供區留置2根負壓引流管，直接拉攏分層縫合。
圖2
根據肋間神經營養血管類型攜帶不同程度腹直肌肌袖于血管周圍
箭頭示肋間神經營養血管穿支位置 a. 一支型；b. 一支+網狀型；c. 網狀型
Figure2. According to anatomical type of intercostal nerve nutrient vessels, different degrees of rectus abdominis musclar cuff were carried around the vesselsArrow indicated the position of the intercostal neurovascular perforator a. One branch type; b. One branch+reticular type; c. Reticular type
將皮瓣轉移至乳房缺損區域，于顯微鏡下將腹壁下動脈及其伴行靜脈與受區胸廓內動靜脈吻合，確認皮瓣血運良好后再次徹底止血，完成皮瓣塑形后留置3根負壓引流管，創緣分層縫合。
1.3 術后處理
術后患者屈髖、屈膝位臥床休息，予以積極抗休克及營養支持治療。術后前2天每小時觀察皮瓣血運1次，第3天起每4小時觀察1次；如發生皮瓣淤血、腫脹或引流出血較多時，及時行血管危象探查及相應處理。術后第3天拔除導尿管，鼓勵患者開始床上雙下肢抬腿及膝、踝關節屈伸活動，預防下肢深靜脈血栓形成；第5天開始指導患者下床活動。根據引流液情況，于術后3～7 d拔除乳房引流管，術后3～6 d拔除腹壁引流管。術后7～14 d出院，出院后加強抗瘢痕治療和功能康復鍛煉。
2 結果
2.1 皮瓣制備情況
本組32例制備一側血管蒂下腹部皮瓣，均為腹壁下血管主干聯合肋間神經營養血管穿支供血；另外7例制備兩側血管蒂下腹部皮瓣，其中4例為一側腹壁下血管主干聯合肋間神經營養血管穿支聯合對側傳統腹壁下血管穿支供血， 3例兩側均為腹壁下血管主干聯合肋間神經營養血管穿支供血。
以腹壁下血管主干聯合肋間神經營養血管穿支供血皮瓣中，肋間神經營養血管穿支為一支型15側、一支+網狀型19側、網狀型8側。皮瓣切取范圍為26 cm×10 cm～31 cm×13 cm；厚2.5～5.5 cm，平均2.9 cm；血管蒂長度為7.0～11.5 cm，平均9.2 cm；皮瓣質量為350～420 g，平均390 g。
2.2 臨床隨訪結果
術后皮瓣均完全成活，切口均Ⅰ期愈合；供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間14～35個月，平均25.4個月。再造乳房外形可，質地滿意，無皮瓣攣縮變形。皮瓣供區僅遺留線性瘢痕，腹壁功能無明顯影響。隨訪期間未出現乳腺癌復發。
3 典型病例
患者 女，32歲。2018年10月因左乳浸潤性導管癌于外院行改良根治術。2020年2月于我院行左側胸壁瘢痕松解+游離下腹部皮瓣移植+左側乳房再造術。受區組：完成左側胸壁攣縮瘢痕并充分游離皮袋，顯露并分離胸廓內動脈及其伴行靜脈備用。供區組：設計并切取雙側血管蒂的游離下腹部皮瓣，分離皮瓣過程中發現雙側下腹部均只有1支穿支血管較大，在腹直肌內分離確定兩穿支均直接來源于肋間神經營養血管，進一步分離雙側腹壁下血管，確定右側穿支為一支型、左側穿支為一支+網狀型，在穿支與腹壁下血管之間攜帶適當肌袖以確保兩者之間交通完整。皮瓣面積28 cm×11 cm，厚3.6 cm；血管蒂長度分別為8.5、8.0 cm，皮瓣質量為400 g。確定皮瓣血運良好后再造乳房，兩側腹壁下血管蒂分別與左側胸廓內動靜脈近心端以及遠心端吻合，共吻合1支動脈和1支靜脈。皮瓣供區直接拉攏閉合。術后皮瓣順利成活，供、受區切口均Ⅰ期愈合。隨訪14個月，腹壁供區外觀功能好，再造乳房外形滿意。見圖3。
圖3
典型病例
a. 術前外觀；b、c. 右側肋間神經營養血管穿支（箭頭），分離時肋間神經營養血管和腹壁下血管蒂之間攜帶較少肌袖；d、e. 左側肋間神經營養血管穿支（箭頭），分離時肋間神經營養血管和腹壁下血管蒂之間攜帶較寬肌袖；f. 皮瓣切取完畢；g. 左側腹壁下血管與胸廓內血管遠心端吻合（藍色箭頭），右側腹壁下血管與胸廓內血管近心端吻合（白色箭頭）；h. 術后7 d乳房外觀；i. 術后14個月乳房外觀
Figure3. A typical casea. Preoperative appaerance; b, c. The right intercostal neurovascular perforator (arrow), and some muscular cuff between the intercostal nerve nutrient vessel and the pedicle of the blood vessel under the abdominal wall maintained when dissection; d, e. The left intercostal neurovascular perforator (arrow), and a wide muscular cuff between the intercostal nerve nutrient vessel and the pedicle of the blood vessel under the abdominal wall were maintained when dissection; f. The flap was harvested; g. The left deep inferior epigastric vessels were anastomosed with the distal end of the internal mammary vessels (blue arrow), and the right deep inferior epigastric vessels were anastomosed with the proximal end of the internal mammary vessels (white arrow); h. Breast appearance at 7 days after operation; i. Breast appearance at 14 months after operation
4 討論
下腹部是自體乳房再造常用皮瓣供區，隨著乳腺腫瘤整形外科不斷發展，越來越多的下腹部組織瓣形式被開發和應用，手術安全性也得到最大程度保證[4-7]。雖然，研究已明確僅通過1支優勢穿支就可以為較大組織量的下腹部皮瓣供血，但是如何確定穿支的供血能力仍然困難，穿支位置、管徑以及在皮下組織內的分布情況都是重要影響因素，因此皮瓣血運障礙仍然是常見并發癥之一[8-9]。
雖然術前CT血管造影和超聲多普勒都可以對血管情況初步評估，術中也有熱成像技術和熒光造影技術可以指導判斷皮瓣血供[10-12]，但是確保手術成功的最關鍵因素還是術者的技術和經驗。我們發現下腹部不僅有直接來源于腹壁下動脈的穿支血管，還有為數不少的肋間神經營養血管來源穿支。在臨床應用下腹部皮瓣早期，我們曾將肋間神經營養血管穿支誤判為腹壁下動脈直接穿支，操作缺乏經驗導致制備皮瓣失敗。但隨著臨床病例不斷積累，我們在腹直肌內逆行分離穿支，不僅能分辨出穿支具體來源于腹壁下動脈還是肋間神經營養血管，避免誤傷腹壁下動脈穿支，還可以充分利用肋間動脈穿支增加手術安全性。選擇肋間神經營養血管穿支導致早期手術失敗的主要原因是下腹部區域的肋間神經營養血管較細，無法完成血管吻合，然而基于我們進一步的解剖和臨床基礎研究發現，粗大的肋間神經營養血管穿支可以有效改進下腹部皮瓣血運，即使是直接來源于肋間神經營養血管，穿支本身對皮瓣的供血能力依然較強[3]。我們經過反復臨床論證，發現在一些極端情況下，整個下腹部均沒有合適的腹壁下動脈穿支可用時，可以充分利用腹壁下血管主干與肋間神經營養血管在腹直肌內的豐富血管吻合，以腹壁下血管主干為肋間神經營養血管穿支供血，從而在沒有合適腹壁下動脈穿支的情況下依然確保游離下腹部皮瓣的血運。
我們前期研究發現當直接來源于腹壁下動脈的穿支血管條件不滿意時，額外攜帶肋間神經營養血管穿支輔助增加腹壁下動脈穿支的供血能力，可以保證皮瓣血運[3]；經上述方法也不能成功制備皮瓣，且在沒有合適的腹壁下動脈穿支情況下，以腹壁下血管主干同時攜帶肋間神經營養血管及其穿支，可以制備血運可靠的游離下腹部皮瓣，肋間神經營養血管穿支不僅可以輔助供血，還可以為下腹部皮瓣獨立供血。
該皮瓣優點：① 逆行分離穿支至肋間神經營養血管平面后，即可在肋間神經及其營養血管和腹壁下血管周圍攜帶肌袖；② 降低手術操作難度，不必放棄腹部皮瓣而增加其他皮瓣供區；③ 是完全掀起下腹部皮瓣后確定沒有合適腹壁下動脈穿支可用情況下的唯一補救手段；④ 根據實際的解剖分型情況可以靈活調整攜帶肌袖組織量，減少對供區不必要損傷。缺點：與腹壁下動脈穿支皮瓣相比，實際制備的皮瓣攜帶了部分腹直肌，增加了供區損傷，且肋間神經營養血管穿支與腹壁下血管主干之間的交通情況并不十分恒定，增加了皮瓣設計和切取難度，對術者的經驗、判斷力和操作水平要求高。適應證：① 腹壁下動脈穿支位置過于靠近皮瓣邊緣，供血能力不可靠；② 整個下腹部除了粗大的肋間神經營養血管穿支以外無其他合適血管可用。
注意事項：① 判斷下腹部穿支血管來源時，仔細觀察穿支內有無肋間神經分支伴行，但不能根據穿支與神經伴行就認定穿支是來源于肋間神經營養血管，有很多情況下是肋間神經分支走行與腹壁下血管及其穿支較為緊密，并不影響制備傳統的游離腹壁下動脈穿支皮瓣。② 難以判斷穿支血管來源時應該打開前鞘，在腹直肌內分離穿支并探查其確切來源，如果確定是來自于肋間神經營養血管，即可直接制備以腹壁下血管主干為蒂的肋間神經營養血管穿支皮瓣。③ 制備以腹壁下血管主干為蒂的肋間神經營養血管穿支皮瓣，尤其要注意保留腹壁下血管主干和肋間神經營養血管之間血管交通吻合的完整性，適當增加攜帶的腹直肌肌袖組織量，有助于確保皮瓣血供安全。
綜上述，基于臨床實踐，我們對肋間神經營養血管及其穿支與腹壁下血管的交通吻合情況進行了明確分類，臨床應用顯示在腹壁下動脈直接穿支性狀情況不佳時可以作為理想的替補皮瓣。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經湖南省腫瘤醫院倫理委員會批準（201701），所有患者及家屬均簽知情同意書
作者貢獻聲明 宋達疆：論文撰寫；周波、呂春柳、易亮：數據整理；唐園園、羅振華：統計學分析；李贊：研究指導；章一新：論文修改
